Классификация заболеваний вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система (ВНC) – это одна из основных систем управления организмом. Она неуправляема волей человека, контролирует деятельность гладких мышц органов и тканей (стенки сосудов, бронхов, секреции желез, функции ЖКТ, мочевыводящих путей и т.д.).

ВНС поддерживает кровяное давление и кровоток (барорецептор и ортостатический рефлекс), координирует функции внутренних органов в соответствии с потребностями организма (напр., моторикой и секрецией ЖКТ), участвует в терморегуляции, помогает поддерживать гомеостаз в сложных условиях (повышенный стресс, изменения в гомеостазе). Любое расстройство вегетативной нервной системы (МКБ-10 – C10.177) приводит к нарушению этих функций.

Нарушения вегетативной нервной системы

Расстройства и болезни вегетативной нервной системы могут возникать в любом возрасте, некоторые из которых являются наследственными (диагностируются уже у новорожденных или у подростков). В более старшем возрасте они нередко являются частью нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона или метаболические болезни, в частности, сахарный диабет. В целом, их можно разделить на несколько схем.

С точки зрения происхождения:

Первичные расстройства. Включает различные виды дисавтономии, синдром Шай-Драггера или множественную системную атрофию, вегетативную дегенерацию, связанную с болезнью Паркинсона.
Вторичные расстройства. Вызываются аутоиммунным воспалением при синдроме Гийена-Барре, метаболическим заболеванием, хронической почечной недостаточностью, травмой и т.д.

С точки зрения обширности:

Локализованные нарушения, такие как синдром Хорнера, расстройства потоотделения на верхней половине тела при диабете, расстройства глотания у диабетиков, алкоголиков, страдающих болезнью Паркинсона.
Обобщенные нарушения, например, обмороки при временном снижении симпатической активности у молодых девушек, в жаркой среде и т.д.

Дисфункция нервной системы может возникнуть из-за разных механизмов, на разных уровнях. РВНС делятся на несколько групп в зависимости от доминирующей проблемы.

Соматоформная вегетативная дисфункция

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – это расстройство, при котором человек испытывает симптомы, схожие с проявлениями системных или органных заболеваний. Признаки в значительной степени или полностью находятся под вегетативной иннервацией и контролем.

Наиболее часто затрагивается система кровообращения (невроз сердца), дыхательные пути (психогенная гипервентиляция и икота), ЖКТ (желудочный невроз, нервная диарея).

Симптомы соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы обычно бывают двух видов, ни один из которых не указывает на физическое нарушение соответствующего органа или системы:

При первом типе расстройства имеются жалобы на объективные симптомы вегетативного раздражения, такие как сердцебиение, потоотделение, покраснение, дрожь.
Второй тип нарушения характеризуется более необычными и нетипичными признаками физического заболевания, такими как боль, жжение, тяжесть, вздутие.

Симптомы не находятся под сознательным контролем человека. Это не симуляция. О ней можно было бы говорить, если бы его действия были целенаправленно направлены на получение какой-либо выгоды или прибыли. Но здесь это бессознательный процесс.

Рекомендации по эффективному лечению соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы:

стабильное лечение с одним психиатром и одним терапевтом;
признание истинности симптомов пациента;
регулярные посещения врача;
использование альтернативных и инструментальных методов и средств;
психотерапевтическая помощь для переключения внимания пациента с симптомов на личные проблемы, отслеживание семейной истории в этом направлении;
попытки интерпретировать признаки как способы эмоционального общения, а не как новое заболевание.

Синдром Ади

Синдром Ади – это заболевание нервной системы, имеющее многочисленные проявления. Оно не очень распространено. Синдром Ади редко бывает врожденным, обычно возникает в течение жизни.

Причина синдрома Ади до конца не изучена, считается, что к повреждению нервной системы, особенно ее вегетативного компонента, приводит инфекция (бактериальная или вирусная).

Разрушение нервных волокон зрачка приводит к нарушению его реакции (пупилотония). У нормального человека зрачок расширяется в темноте и сужается на свету. Больной зрачок медленно и неэффективно реагирует на световые изменения – он может сужаться в темноте (редко) или расширяться на свету (чаще). Обычно поражается только один глаз. Человек может испытывать расстройство остроты зрения, неспособность сфокусировать зрительное внимание так, как здоровые люди.

Кроме нарушений зрения, у пациента возникает повышенное потоотделение, также связанное с дисфункцией вегетативной нервной системы. И последнее, но не менее важное: при синдроме Ади также присутствуют нарушения сухожильных рефлексов. Наиболее выражено расстройство ахиллова сухожилия. Пациенты страдают от неприятных приступов внезапного падения артериального давления, имеют более высокую склонность к коллапсу.

Варианты лечения ограничены. Возможные нарушения зрения можно корректировать с помощью очков; иногда применяются специальные капли, содержащие пилокарпин. Пилокарпин – это соединение с возможностью временно сужать зрачок. Других терапевтических методов РВНС практически не существует.

Автономная дисрефлексия

Автономная дисрефлексия – это серьезное осложнение, поражающее более 50% пациентов с повреждением спинного мозга выше 6-го грудного отдела. При расстройстве вегетативной нервной системы раздражение ниже уровня поражения спинного мозга является источником тяжелой вазоконстрикции, вызывающей пароксизмальную гипертензию.

Обострение АД может проявляться одним или несколькими из следующих симптомов:

Внезапное и значительное увеличение систолического и диастолического артериального давления выше нормального уровня пациента, обычно связанное с брадикардией.
Пульсирующая головная боль.
Значительная потливость выше уровня поражения, особенно на лице, шее и плечах (редко ниже уровня поражения).
Гусиная кожа выше и ниже уровня поражения.
Затуманенное зрение, пятна в поле зрения.
Гиперемия и отек слизистой оболочки носа, чувство заложенности носа.
Плохое предчувствие, страх, тревога из-за надвигающейся непреодолимой физической проблемы.
Минимальные или отсутствующие симптомы гипертонии, несмотря на повышение давления.
Сердечно-сосудистые признаки (аритмии, экстрасистолы).

Симптомы могут быть выражены в минимальной степени или даже отсутствовать, несмотря на гипертоническое состояние.

Автономная дисрефлексия имеет много потенциальных причин. Для устранения приступа необходимо провести диагностику, направленную на выявление конкретного причинного фактора. Наиболее распространенные причины:

инфекции мочевыводящих путей;
цистоскопия, уродинамическое исследование, неправильная катетеризация;
воспаление яичек или их угнетение;
расширение полной толстой кишки во время запора;
кишечная непроходимость;
камни в желчном пузыре;
язвы желудка или воспаление слизистой желудка;
геморрой;
аппендицит или другая патология брюшной полости, травма;
менструация;
беременность, особенно роды;
вагинит;
половой акт, оргазм;
эякуляция;
глубокий тромбоз;
легочная эмболия;
обморожение;
тугая одежда, обувь;
ожоги (в т.ч. солнечные);
перелом или другая травма;
хирургические или диагностические процедуры;
боль;
остеохондроз;
колебания температуры;
любые болезненные или раздражающие чувства ниже уровня травмы;
наркотики, большое количество алкоголя и др.

Процедура лечения эпизода вегетативной дисрефлексии начинается с изменения положения пациента с использованием ортостатического снижения артериального давления. Следующее важное условие – расслабление жмущих частей одежды, снятие компрессионных средств. Цель состоит в облегчении симптомов и профилактике осложнений, связанных с неконтролируемой гипертонией.

Нифедипин (Кордипин) – блокатор кальциевых каналов, избирательно ингибирующий проникновение ионов кальция через клеточную мембрану сердечной мышцы и через мембрану гладких мышц сосудов без изменения концентрации кальция в сыворотке крови.
Нитраты (нитроглицерин, динитрат изосорбида) – препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов, с сосудорасширяющим действием на периферические артерии и вены.
Теразозин – препарат длительного действия, избирательно блокирующий альфа-1-адренорецепторы. Селективная альфа-1-блокада вызывает расслабление гладких мышц сосудов.
Празозин – селективный антагонист альфа-адренергических рецепторов, снижающий общее периферическое сопротивление, связанное с симпатической активностью.
Каптоприл – специфический ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокирующий систему ренин-ангиотензин-альдостерон и вызывающий снижение периферического артериального сопротивления без изменения сердечного выброса.

Сложный регионарный болевой синдром

Сложный регионарный болевой синдром (СРБС) – это формулировка, используемая для обозначения различных болевых состояний с региональной локализацией, являющихся преимущественно результатом травмы. Они характеризуются клиническими изменениями с максимальным удалением от первичного пораженного участка.

Процесс СРБС делится на 3 стадии, каждая из которых имеет свою клиническую картину.

Острая стадия (снижение симпатической активности):

усиление кровообращения;
повышение температуры;
потливость;
ускорение роста волос на теле и ногтей;
локальный отек;
покраснение;
уменьшение подвижности.

Дистрофическая стадия (повышение симпатической активности):

снижение кровообращения и температуры кожи;
замедление роста волос, ломкость ногтей;
расширение отека;
более выраженное ограничение диапазона подвижности;
пятнистый остеопороз.

Атрофическая фаза (необратимая):

углубление изменения тканей;
поражение всех тканей, приводящее к необратимому нарушению конфигурации и положения суставов;
деформации суставов с сильным нарушением подвижности;
некроз.

Эта дисфункция нервной системы имеет как внешние, так и внутренние причины.

травмы (скелета, мягких тканей, нервов);
операции;
ожоги;
обморожения;
перегрузки мышц и связок;
несоответствующие и болезненные способы лечения (плотный гипс, болезненная реабилитация, неправильно назначенная физиотерапия), особенно у ребенка.

воспаление (неспецифическое, специфическое);
инфаркт;
инсульт;
опухолевая гиперемия;
интоксикация барбитуратами;
противотуберкулезная терапия.

Лечение СРБС должно быть комплексным, включать режимные меры, реабилитацию, физиотерапию, фармакотерапию и инвазивные средства. Лечение запущенного заболевания всегда требует специализированного подхода в области неврологии. Хороший прогноз (надежда на положительный функциональный результат) имеют только 1-2 стадии заболевания.

Основной принцип – обезболивание анальгетиками и физическими средствами. Пораженный сегмент не должен перегружаться даже при реабилитации.

Сегодня нет общепринятых критериев для лечения этого серьезного заболевания, основанных на медицинских доказательствах. Это отражает тот факт, что до настоящего времени в этой области было опубликовано лишь несколько рандомизированных исследований лечения.

Синдром Хорнера

Синдром Хорнера – это невротический синдром, совокупность 3-х признаков, возникающих при нарушениях симпатической нервной системы в области шеи. Симпатическая нервная система – это набор нервов и нервных ганглиев, регулирующих определенные функции организма, не зависящие от воли человека. Шейная симпатическая система также контролирует глаза.

Причин повреждения шейного симпатического нерва много. Кроме травм шеи, в генезе участвуют некоторые локально растущие опухоли, такие как рак щитовидной железы и легких, растущий на верхней доле легкого (опухоль Панкоста). Симптомы, соответствующие синдрому Хорнера, могут также возникать при таких расстройствах, как:

рассеянный склероз;
поражение спинного мозга при сирингомиелии;
тромбоз кавернозного канала;
мигрень (временно).

Наиболее частые признаки поражения симпатика:

сужение зрачка (миоз);
падение века (птоз);
видимая легкая рецессия глаза в глазную ямку (энофтальм).

Наиболее заметно сужение одного зрачка. Также на пораженной стороне может присутствовать покраснение лица. Это явление вызвано расширением подкожных кровеносных сосудов в данной области кожи.

Пациент с синдромом Хорнера должен быть обследован неврологом; в рамках постановки диагноза важно исключить заболевание головного мозга (КТ или МРТ), сжатие нервных структур в области шеи (УЗИ, КТ).

Лечение синдрома зависит от основного заболевания. Если эта болезнь поддается лечению, повреждение нерва не является необратимым, состояние может быть скорректировано с помощью методов укрепления, применения лекарств.

Повреждение вегетативной системы при отравлении

Вегетативное расстройство могут вызвать органофосфаты – вещества, блокирующие действие ацетилхолистеразы, фермента, расщепляющего ацетилхолин. Таким образом, в синапсах накапливается большое количество ацетилхолина, который, связываясь с рецепторами, способен вызвать долгосрочные эффекты, различные проявления.

Органофосфаты были первоначально разработаны в качестве боевого газа под названием зарин, зоман и табун. Сегодня они широко используются в качестве инсектицидов. Эффекты органофосфатов можно разделить в зависимости от рецепторов, на которые они действуют:

Никотиновые. Возникают вследствие активации симпатических и парасимпатических ганглиев, проявляются изменениями артериального давления, сердечной деятельности, метаболическими нарушениями, судорогами из-за присутствия никотиновых рецепторов на нервно-мышечном диске.
Мускариновые – периферически-парасимпатические. Проявления включают слюноотделение, слезотечение, диарею, повышенную моторику, рвоту, бронхоспазм.
Ацетилхолин встречается в качестве медиатора преимущественно с возбуждающими эффектами в ЦНС. Сначала эффекты раздражающие, затем затухающие. Проявляются головными болями, головокружением, чувством страха, миозом, потерей сознания.

Расстройства ВНС, вызванные травмой

Кроме влияния на ВНС, повреждение спинного мозга выше T6 может также проявляться разными формами нарушения дыхания. Это серьезное расстройство – причина отсрочки службы в армии для молодых мужчин.

В результате генерализованной вазодилатации, вызванной расстройством спинного мозга в грудном отделе, возникает нейрогенный шок. Вследствие удара чаще всего травмируется симпатическая или грудно-поясничная система, чаще всего во время травм вокруг Т5; в ЖКТ теряется сосудистый тонус. Это уменьшает венозный возврат, относительно снижает объем циркулирующей крови. Ткани гиперперфузированы, компенсаторные механизмы активированы, но симпатические механизмы не могут быть вовлечены. Развивается шок.

РВНС – это состояние, требующее специализированного лечебного подхода. Домашнее лечение и народные методы могут использоваться только как дополнение к терапии, исключительно, с разрешения врача.

Вегетативная (автономная) нервная система регулирует основные физиологические процессы организма, такие, как АД, частота дыхания и др. Эта система работает автоматически (автономно), без персонального осознанного контроля. Расстройства вегетативной нервной системы могут приводить к нарушению любого физиологического процесса организма. Вегетативные расстройства бывают результатом многочисленных заболеваний, поражающих вегетативные волокна (например, диабет), и возникать в результате самостоятельного патологического процесса в структурах вегетативной нервной системы. Вегетативные расстройства могут быть обратимыми или прогрессирующими.

Классификация вегетативных расстройств

Вегетативные нарушения бывают результатом поражения вегетативной нервной системы на различных уровнях, различными патологическими процессами. Классификация вегетативных расстройств до сих пор находится в стадии активной разработки и пока не может претендовать на полноту и завершённость. Академик А.М. Вейн и сотр. (1991) разработали дихотомическую классификацию вегетативных нарушений (разделение на сегментарные и надсегментарные расстройства, а также на первичные и вторичные расстройства в зависимости от этиологии) . Эта классификация стала важным этапом изучения патологии вегетативной нервной системы в России.

Международным при знанием в настоящее время пользуется классификация, разработанная Американским обществом по изучению автономной нервной системы. Согласно этой классификации выделяют такие виды расстройств:

• катехоламиновые расстройства;
• центральные вегетативные расстройства:
- мультисистемная атрофия - синдром Шая-Дрейджера;
- изолированная (чистая) вегетативная недостаточность;
- болезнь Паркинсона;
• расстройства ортостатической толерантности:
- ортостатическая гипотензия;
- синдром постуральной тахикардии;
- нейрогенно обусловленные синкопе (вегетативные синкопе);
• периферические вегетативные расстройства (вегетативные невропатии):
- СГБ;
- диабетические вегетативные нарушения;
- семейная дизавтономия;
• другие состояния.

Катехоламины - группа биогенных аминов (допамин, норадреналин, адреналин) , выполняющих роль нейрональных трансмиттеров. Нарушение баланса катехоламинов может быть причиной вегетативной дисфункции, проявляющейся в основном в сфере регуляции системного АД. Большинство катехоламиновых расстройств относят к группе гормонально-активных опухолей и генетических нарушений синтеза катехоламинов. К этой группе заболеваний относят следующие:

• барорефлекторную несостоятельность;
• дефицит допамин- β -гидроксилазы;
• феохромоцитому;
• нейробластому;
• хемодектому и синдром семейной параганглиомы;
• дефицит тетрагидробиоптерина;
• дефицит ароматической L-аминоацид-декарбоксилазы;
• заболевание Менкеса;
• нарушения метаболизма допамина и др.

БАРОРЕФЛЕКТОРНАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ

Барорефлекс играет приоритетную роль в регуляции АД. Билатеральное повреждение структур афферентной дуги барорефлекса приводит к барорефлекторной несостоятельности. У большинства больных с этим заболеванием повреждение афферентной дуги барорефлекса ассоциируется с повреждением эфферентных нейронов блуждающего нерва. В результате может возникать частичная или полная парасимпатическая денервация сердца (неселективная барорефлекторная недостаточность) . У некоторых больных эфферентные парасимпатические нейроны остаются интактными (селективная барорефлекторная недостаточность).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДОПАМИН- β -ГИДРОКСИЛАЗЫ

Допамин- β -гидроксилаза - фермент, необходимый для превращения допамина в норадреналин. Недостаточность допамин- β -гидроксилазы характеризуется симпатической норадренергической денервацией и адреномедуллярной недостаточностью при интактности вагальной и симпатической холинергической функций.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома - обычно доброкачественная, хорошо инкапсулированная васкулярная опухоль с массой в среднем около 70 г. Опухоль содержит хромаффинную ткань мозгового вещества надпочечников или симпатических параганглиев. Большинство симптомов феохромоцитомы обусловлено повышением секреции адреналина и норадреналина.

НЕЙРОБЛАСТОМА

Нейробластома представляет собой саркому, содержащую малигнизированные нейробласты, характерные для вегетативной нервной системы или мозгового вещества надпочечников. Эта нейроэпителиальная опухоль чаще всего возникает у детей не старше 10 лет, в 85% всех случаев - до 6 лет. Опухоль происходит из незрелых, недифференцированных нейробластов. Две трети всех нейробластом происходит из надпочечников, треть может локализоваться в любом месте, где есть симпатическая нервная система (шея, грудная клетка, брюшная полость, таз).

ДЕФИЦИТ ТЕТРАГИДРОБИОПТЕРИНА

Тетрагидробиоптерин необходим для синтеза катехоламинов, поэтому его дефицит приводит к дефициту нейротрансмиттеров. Заболевание начинается между 2-м и 8-м месяцами жизни. Клиническая картина включает нестабильную температуру тела, гиперсаливацию, нарушение глотания, точечные зрачки, полуптоз, уменьшение двигательной активности, сонливость, раздражительность.

ХЕМОДЕКТОМА И СИНДРОМ СЕМЕЙНОЙ ПАРАГАНГЛИОМЫ

Хемодектома - любая доброкачественная хромаффиннегативная опухоль хеморецепторной системы. Эта опухоль известна также под названием нехромаффинна я параганглиома. Локализуется в каротидных артериях и яремных венах (гломусная опухоль) . Семейная параганглиома - очень редкая опухоль: с 1980 г. в литературе описано не более 1000 случаев. Клинически шейная параганглиома проявляется диспноэ, аспирацией, дисфагией, нарушением слуха, звоном в ушах, болью, хроническим кашлем и слабостью проксимальных отделов верхних конечностей (если опухоль прорастает соматические нервы).

Вегетативные нарушения - характерная клиническая характеристика двух типов нейродегенеративных расстройств:

• синуклеинопатии (мультисистемная атрофия и синдром телец Леви, включающий болезнь Паркинсона, чистую вегетативную недостаточность и деменцию с тельцами Леви);
• таупатии (болезнь Альцгеймера, прогрессирующий супрануклеарный паралич, фронтотемпоральная деменция, спорадическая и наследственная атаксии и прионовые болезни).

Таупатии значительно реже, чем первая группа заболеваний, вызывают клинически значимые вегетативные расстройства.

Клинические проявления центральных вегетативных расстройств включают следующие симптомы:

• ортостатическую гипотензию;
• фиксированный пульс (тахикардия в покое и неучащающийся при вставании пульс);
• артериальную гипертензию в положении лёжа;
• гипогидроз;
• гастропарез;
• импотенцию;
• недержание мочи;
• запор;
• диарею;
• ухудшение зрения в сумерках;
• апноэ во сне.

МУЛЬТИСИСТЕМНАЯ АТРОФИЯ И СИНДРОМ ШАЯ-ДРЕЙДЖЕРА

В 1960 г. два исследователя, Milton Shy и Glen Drager, описали комплекс неврологических нарушений, ассоциирующихся с вегетативными расстройствами, в настоящее время известный как мультисистемная атрофия. Это спорадическое прогрессирующее заболевание с поздним началом, характеризующееся вегетативной дисфункцией, синдромом паркинсонизма и атаксией в различных комбинациях.

ЧИСТАЯ (ИЗОЛИРОВАННАЯ ) ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Чистая (изолированная) вегетативная недостаточность, или синдром Брэдбери-Эгглестона, - спорадическое, манифестирующее в среднем возрасте, медленно прогрессирующее заболевание, включающее дегенерацию катехоламиновых систем.

Поддержание вертикальной позы требует от кардиоваскулярной системы поддержания адекватного церебрального кровотока. Вертикальное положение - результат комплекса последовательных реакций в ответ на депонирование 500- 1000 мл крови в сосудах ног и чревных венах. Снижение венозного возврата к сердцу и редукция вентрикулярного давления в конечном счёте приводят к уменьшению кардиального выброса и снижению АД. Эти гемодинамические изменения активируют барорефлекс - компенсаторный рефлекс, находящийся под контролем ЦНС. Недостаточность барорефлекса может быть хронической, например, при центральном или периферическом нейродегенеративном процессе или транзиторной как в случае с нейрогенно обусловленными обмороками. Нормальный ответ на вертикальное положение со стороны сердечно-сосудистой системы заключается в снижении систолического давления (на 5-10 мм рт.ст.), повышении диастолического давления (на 5-10 мм рт.ст.) и учащении пульса (на 10-25 сердечных сокращений в минуту). При нарушении рефлекторного ответа могут возникнуть симптомы ортостатической интолерантности и артериальной гипотензии.

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕН3ИЯ

Ортостатическая гипотензия - снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. И диастолического давления более чем на 10 мм рт.ст. во время стояния или нахождения в вертикальной позиции на поворотном столе, сопровождающееся симптомами церебральной гипоперфузии. Это главный симптом, обусловливающий инвалидизацию больных с вегетативной недостаточностью.

СИНДРОМ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ИНТОЛЕРАНТНОСТИ

Синдром включает три клинические единицы.

• Синдром постуральной тахикардии.
• Пролапс митрального клапана с вегетативной недостаточностью.
• Идиопатическую гиповолемию.

Эти состояния имеют схожую клиническую картину и близкие терапевтические подходы.

НЕЙРОНАЛЬНО ОПОСРЕДОВАННЫЕ СИНКОПЕ

Нейронально-опосредованные синкопе (вегетативные синкопе) - симптомокомплекс, характеризующийся транзиторной потерей сознания и сопровождающийся утратой постурального тонуса. Восстановление происходит спонтанно, без медицинского вмешательства. Синкопе не при водят к какому-либо неврологическому дефициту.

Периферические вегетативные расстройства (вегетативные, или автономные, невропатии) - группа заболеваний, при которых селективно страдают вегетативные нервные волокна или вегетативные ганглии. Сахарный диабет - самая частая причина вегетативной невропатии. Вегетативные невропатии также возникают под воздействием токсичных веществ, в том числе лекарственных средств, аутоиммунных и паранеопластических состояний. В основе некоторых вегетативных невропатий лежит генная мутация. Периферические вегетативные расстройства классифицируют в зависимости от временного фактора (острые, хронические) и этиологии (табл. 37-2).

АУТОИММУННАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕВРОПАТИЯ И ГАНГЛИОПАТИЯ

Общие сведения

Руководство по заболеваниям вегетативной нервной системы определяет пароксизмы как приступообразные проявления вегетативных, эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств за относительно короткий промежуток времени.

Вегетативная нервная система регулирует работу внутренних органов, желёз внешней и внутренней секреции, лимфатических и кровеносных сосудов. Автономный отдел нервной системы отвечает за деятельность всех органов и системы в целом. Воля человека неспособна повлиять на работу вегетативного отдела. Абсолютно все вегетативные функции находятся в подчинении центральной нервной системы и в первую очередь – коры больших полушарий.

Основные функции вегетативного отдела:

регуляция метаболизма, обмена веществ;
регуляция на нервном уровне всех тканей и органов (исключение – скелетная мускулатура);
обеспечение приспособительных реакций;
поддержание нормального гомеостаза в организме.

Функционально и анатомически вегетативная нервная система подразделяется на несколько отделов:

симпатический;
метасимпатический;
парасимпатический.

Пароксизмальная активность головного мозга — это электрическая активность коры больших полушарий, при которой регистрируется превышение процессов возбуждения над процессами торможения на одном из участков головного мозга. Пароксизмальное состояние характеризуется внезапным, резким началом, крайне быстрым течением и таким же внезапным завершением.

Пароксизмальные расстройства подразделяют на 2 вида пароксизмальной активности:

эпилептическая (связана с эпилепсией);
неэпилептическая (связана с вегетативным отделом).

Периодический паралич (пароксизмальная миоплегия) это нервно-мышечная патология, для которой характерны периодически запускающиеся приступы (пароксизмы) преходящего паралича.

Патогенез

Классификация

По течению принято выделять:

пароксизмальная вегето-сосудистая дистония (симптомы проявляются эпизодически, при пароксизмах и приступах);
перманентная вегето-сосудистая дистония (симптомы присутствуют постоянно).

Если присутствуют признаки, характерные для обоих типов, то говорят о перманентно-пароксизмальном течении, при котором на фоне вяло текущей симптоматики происходят пароксизмы.

Принято выделять несколько типов кризов:

Вагоинсулярные пароксизмы. Характерно снижение уровня кровяного давления, замедление или ускорение сердечного ритма (брадикардия/тахикардия), головокружения, гипергидроз. Обмороки являются разновидностью вагоинсулярного пароксизма.
Симпатико-адреналовые пароксизмы. Характерна гипертермия, учащённое сердцебиение, подъём уровня кровяного давления, ознобоподобный гиперкинез, боль в области сердца. Приступы обычно завершаются выделением светлой мочи в большом объёме.
Смешанные пароксизмы. Сочетает признаки двух предыдущих вариантов. Симптомы могут закономерно сменять друг друга. У определённой группы пациентов кризы бывают только в дневное время суток, у других – в ночное.

Причины

Пароксизмы чаще всего — это лишь проявление некоторых заболеваний. Пароксизмы могут быть отражением дисфункции вегетативного отдела нервной системы.

Пароксизмы запускаются на фоне неврозов и некоторых органических поражений головного мозга:

дисфункция вестибулярного аппарата;
гипоталамические расстройства.

В некоторых случаях приступы сопровождают мигрень и височную эпилепсию. Индуцируют пароксизмальную аффекцию и аллергические реакции.

Симптомы заболеваний вегетативной нервной системы

Для симпато-адреналовых пароксизмов характерно внезапное начало, без предвестников. Чаще всего приступ случается после бессонной ночи или перенапряжения (эмоциональное, физическое, умственное). Основные проявления:

бледность кожных покровов;
мидриаз;
полиурия;
дрожь, озноб в теле;
сухость во рту;
похолодание конечностей;
гипергликемия (редко).

Пароксизм начинается и завершается выраженными нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы (нестабильность кровяного давления, тахикардия, одышка). Пациент выходит из пароксизма медленно, в течение нескольких часов.

Для ваго-инсулярных пароксизмов характерно:

затруднённое дыхание;
падение кровяного давления;
чувство нехватки воздуха;
вялость;
гипогликемия;
тошнота;
нарушения в работе пищеварительного тракта;
гипергидроз;
сонливость.

Пациенты довольно быстро выходят из пароксизма и восстанавливаются после приступа. В течение первых двух часов после криза может быть адинамия, сонливость, потливость и сосудодвигательные расстройства.

При смешанной форме регистрируются симптомы, характерные для двух вышеописанных приступов.
Гипоталамическое происхождение приступов определяется такими проявлениями, как:

полиурия;
булимия;
гипертермия.

В межприступном периоде могут регистрироваться эндокринологические заболевания и невротическая симптоматика. К нерезко выраженным неврологическим симптомам относятся:

вялость брюшных рефлексов;
анизорефлексия;
асимметрия носогубных складок;
анизокория.

Поведенческий статус пациента во время приступа зависит от его социального облика, культуры и структуры личности. У каждого пациента выраженность вегетативных нарушений разная. У некоторых лиц отмечается углубление невротических симптомов во время пароксизма и после него. При гипоталамической дисфункции (динамическая и морфологическая форма) чаще регистрируются симпатико-адреналовые и крайне редко – смешанные пароксизмы.

Анализы и диагностика

Крайне важно провести дифференциальную диагностику между пароксизмом вегетативной нервной системы и диэнцефальной (гипоталамической) эпилепсией или другой патологией гипоталамуса. В некоторых случаях это бывает крайне сложно, необходимо учитывать сразу несколько факторов и обстоятельств.

Во время гипоталамической эпилепсии наблюдаются судороги, происходит потеря сознания (даже кратковременная). Для эпилептических приступов характерны частые и короткие повторы, обычно в ночное время суток. Они не связаны с переутомлением, перенапряжением.

Важное значение в дифференциальной диагностике имеет проведение электроэнцефалографии. У лиц с гипоталамической эпилепсией на ЭЭГ в межприступном периоде выявляются специфические изменения в виде эпилептических разрядов в оральном отделе ствола головного мозга. Описанный электро-энцефалографический критерий считается основным для подтверждения гипоталамической эпилепсии.

Вегетативный пароксизм может случиться в результате вовлечения лимбической системы при височной эпилепсии и быть аурой. В таких случаях приступы стереотипны, кратковременны и часто проявляются изолированными нарушениями какой-либо висцеральной функции. Также диагностика вегетативных приступов требует исключения патологии внутренних органов (особенно в работе сердца). Важно исключить истерию и артериальную гипертензию.

Лечение

Пароксизмы требуют комплексного подхода и плохо поддаются терапии. Важно не только своевременное оказание медицинской помощи, но и ведение пациента между приступами. Для пароксизмов как правило характерна определённая периодичность, зная её легче подобрать адекватную комплексную терапию.

Учитывая клиническую картину, патогенез, данные нейрофункциональной диагностики терапия пароксизмов вегетативной нервной системы должна включать основные направления:

применение стресс-протекторов и других методов коррекции психоэмоционального состояния пациента;
терапия неврологической симптоматики остеохондроза позвоночника;
профилактика и лечение патологии внутренних органов;
устранение патологических очагов афферентной импульсации;
создание метаболически благоприятных условий для работы головного мозга во время лечения;
устранение чрезмерного напряжения в работе внутренних органов;
использование дифференциального подхода при подборе лекарственных средств, учитывая тяжесть и тип вегетативного пароксизма;
восстановление изменённого вегетативного баланса;
устранение очагов циркуляции и возбуждения импульсов в лимбической системе.

Читайте также: