Критерии оценки речи и неречевых функций праксиса гнозиса и др при афазии

Уникальная способность человека к речи и мышлению, предметному восприятию (гнозис) и действиям с предметами (праксис), а также их расстройства при очаговых поражениях мозга всегда были в поле зрения неврологов. По мере совершенствования структурно‑функциональных представлений о мозге, законах нервной деятельности, биолого‑социальной природе человека, законах человеческой психики, языка представления о гнозисе, праксисе, речи и мышлении усложнялись, перестраивались и получали освещение в смежных научных дисциплинах, в первую очередь физиологии, психологии и лингвистике. Соответственно клиническая семиотика агнозий, апраксий и афазий расширялась, а представления о принципах классификации этих расстройств, значении соответствующих синдромов для топической и нозологической диагностики, целесообразных методах исследования больных изменялись.

Условнорефлекторный механизм высших психических функций. Большой вклад в учение о высших психических функциях внесла отечественная физиология. В трудах И.М. Сеченова, И. П. Павлова и их последователей о высшей нервной деятельности человека освещен условнорефлекторный механизм высших психических функций. Такой механизм, формирующийся на основе врожденных безусловных рефлексов, объясняет индивидуальную вариабельность высших психических функций. Особенностью психической деятельности человека являются также способности к творчеству, открытиям, умению ориентироваться в новой ситуации, планированию и прогнозированию своих действий, приспособлению к жизни в обществе.

Роль социальных факторов в происхождении высших психических функций. По своему происхождению эти функции являются общественно‑историческими, а в индивидуальном развитии ребенка формируются после его рождения и только под воздействием социальной среды: общекультурной и языковой, приобретая при этом национально‑специфические черты. Специальными исследованиями установлено, что среди 6‑месячных детей, т.е. задолго до начала языкового развития, уже можно узнать соотечественников по характеру звуков гудения. Национальную специфику высших психических функций тоже нельзя недоучитывать в диагностической практике.

Значение возраста больного для оценки состояния высших психических функций. Личность овладевает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняющиеся виды деятельности (эмоциональное общение со взрослыми, игра с предметами, социально‑ролевая игра, школьное обучение, производственно‑профессиональная активность, эстетическое творчество и др.), поэтому нормальная для современного взрослого человека структура высших психических функций формируется не сразу. Поэтому то, что является отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто может быть этапом развития высших психических функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность пространственных ориентировок или фонематического анализа слов, которые у школьников и тем более у взрослых указывают на очаговую патологию коры мозга.

Функциональная система высших психических функций. Постепенно формируясь при разных видах деятельности, эти функции образуют одну из сложнейших функциональных систем, общие закономерности которых были изложены в трудах П. К. Анохина и Н.А. Бернштейна. Психологически содержательными элементами системы высших психических функций служат различные целевые действия и адекватные условиям их выполнения операции.

Диагностируя расстройства высших психических функций, необходимо определить топику очагового поражения мозга, приведшего к той или иной патологии, применяя системный анализ патологических синдромов высших психических функций.

Метод системного анализа высших психических функций был введен в неврологию А.Р. Лурия. Этот метод предполагает, во‑первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во‑вторых, системный анализ высших психических функций требует использования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвистических. Согласно современным представлениям, высшие психические функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общественно‑историческое происхождение и развиваются у каждого индивидуума после рождения и только в социальной среде под воздействием культуры данного общества, в том числе языковой. Для клинического исследования высших психических функций необходимо применять специальные нейропсихолкнгвистические методики.

Задачи неврологической практики конца XX – начала XXI века требуют более высокой точности топической диагностики и более глубокого понимания патогенеза расстройств высших психических функций при очаговых поражениях мозга. Эти требования времени делают необходимым дальнейшее изучение структурно‑функциональной организации высших психинеских функций и разработки такой классификационной системы, в которой были бы представлены как иерархический, так и анализаторный принципы.

Если принять систему топически значимых взаимоотношений, то можно осуществлять нейропсихолингвистическую дифференциацию очаговых поражений коры левого полушария большого мозга различного функционального уровня.

Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь – самая сложная форма психической деятельности, выступающая в двух формах: как самостоятельная функция и как функция связывания всех психических процессов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение человека.

Различают области доминантного полушария большого мозга, при повреждении которых возникает афазия: премоторная – задняя часть нижней лобной извилины – корковые поля 44, 45; постцентральная – нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично поля 40; верхняя височная извилина – корковое поле 22; нижняя теменная долька – корковые поля 39, 40: задние отделы височной доли – корковое поле 37; префронтальная – передние отделы лобной доли – корковые поля 9, 10, 11, 46. Перечисленные поля являются вторичными полями анализаторов, а префронтальные отделы и поля 39, 40 – третичными полями, которые координируют сложную системную работу целой группы анализаторов. В отличие от первичных полей корковых анализаторов эти области непосредственно не связаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты у них ассоциативные слои; эти зоны коры имеют многочисленные связи с окружающими их областями. Таким образом, функциональная система речи соединяет различные отделы полушарий большого мозга. Роль звеньев этой сложной функциональной системы, включающей речедвигательный и слуховой анализаторы, неодинакова, что проявляется при органическом повреждении какой‑либо из речевых зон. В этих случаях нарушается один из факторов (предпосылка), необходимых для нормального процесса речи. С учетом подобного фактора как основы нарушений речи и создана классификация афазии А.Р. Лурия, которую можно применять для топической диагностики и восстановительного обучения.

Структура речи прежде всего складывается из двух процессов: произнесения слов и восприятия речи. Нарушение процесса произнесения слов называется моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприятия речи – импрессивной афазией.

Различают три формы нарушений экспрессивной речи, афферентная, эфферентная и динамическая моторная афазия.

Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны, области Брока, полей 44 и 45. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Нарушается кинетика речевого процесса вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи – персеверации (повторения слов и фраз). Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом.

Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных, содержит очень малоглаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо.

Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии – нарушение активной продуктивной речь. При этом репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основными функциями которой являются программирование и структурирование предложения.

Нарушения импрессивной речипроявляются двумя основными формами: сенсорной и семантической афазией.

Методика исследования. Нейропсихологическое обследование больного с афазией проводят по следующей схеме.

Экспрессивная речь

• Спонтанная речь. Больному предлагают подробно рассказать о своем заболевании, работе или семье. Если он не может выполнить это задание, обследование ведется с помощью диалога: больной должен давать краткий ответ на конкретный вопрос, касающийся его болезни, работы или семьи.

• Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке).

• Называние показываемых предметов по картинкам с их изображениями , называние действий на картинках.

Импрессивная речь

В обоих случаях, как при дизартрии, так и при апраксии, речь становится невнятной, малоразборчивой; при этом понимание речи окружающих, процессы чтения и письма, внутренняя речь совсем не нарушаются при дизартрии и почти не изменяются при апраксии. В случае афазии нарушения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собственная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь). Они вариабельны, нестойки, но не ведут к невнятности речи, так как смешиваются языковые обобщения – фонемы, а не единицы их моторного воплощения в звуковом потоке.

Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела.

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно‑пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении подобных факторов, составляющих основу нарушений, и базируется классификация апраксий по А.Р. Лурия. Так, выделяются апраксия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) и, наконец, лобная апраксия, возникающая при повреждении полюсов лобных долей мозга.

Каждое движение и тем более действие представляют собой цепь последовательно сменяющих друг друга двигательных актов, требующих постоянного переключения иннервации с одних мышц на другие, т.е. денервации предыдущего двигательного стереотипа. Эти иннерваторно‑денерваторные механизмы обеспечиваются премоторными отделами коры.

При повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затруднено выполнение серии движений (например, кулак – ладонь – ребро). Вследствие возникающих при этом персевераций проявляется динамическая апраксия, сочетающаяся с эфферентной моторной афазией и эфферентной аграфией при поражениях левого полушария.

Движения и действия совершаются в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия, которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксий больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком, как погрозить пальцем, как пригласить жестом, как помахать рукой при прощании. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной стпени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии. Однако при поражении поля 39 наблюдается изолированная алексия, иногда совместно с аграфией.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой.

Распад целенаправленных движений и действий характеризует так называемую лобную апраксиюпри поражении полюсов лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.

Дифференциальная диагностика апраксий.

• Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия).

• Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости.

• Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменно‑затылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно‑ориентированных движений и действий, например в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.

• Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменно‑затылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок и т.д.

Агнозия – отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия.

Дифференциальная диагностика агнозий.

• Предметная зрительная агнозия (двуполушарные, нередко обширные височно‑затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга.

• Слуховая агнозия (преимущественно очаговые поражения верхней височной извилины справа). Характерны трудности узнавания предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения.

• Тактильно‑кинестетическая агнозия, или астереогнозия (преимущественно левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких предметов (ключ, пуговица, монета).

• Агнозия на лица (правополушарные или преимущественно правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий.

Методика исследования. Исследование праксиса и гностических функций проводят по следующей схеме.

1. Воспроизведение поз пальцами рук.

2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы).

3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак–ладонь–ребро, I палец–II–I–V. Нарисовать по образцу.

4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур.

5. Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе.

6. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами.

7. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей разных национальностей, цветов, букв, изображений, составленных из двух половин разных животных.

С одной стороны, в основе формирования речевой функции ле­жит разнообразная предметная и символическая деятельность чело­века, с другой — овладение видами неречевой деятельности требует участия речи.

Взаимоотношение нарушения речевой деятельности (афазии) и неречевых функций (агнозии, апраксии) может быть двояким:

1. Расстройства неречевой функции могут лежать в основе той или иной формы афазии. Так, например, оральная апраксия обу­словливает синдром моторной афазии, а нарушение сложных форм симультанного синтеза — семантическую афазию.

2. Расстройства неречевых функций могут выступать самостоя­тельно или в качестве сочетающихся с афазией, т.е. быть в рядоположенных, а не причинно-следственных отношениях. Их наличие в синдроме определяется размером и местом положения очага.

Поэтому при определенной форме афазии одни неречевые рас­стройства являются закономерными, другие— нет (при условии, что у больного нет другого очага, не связанного с тем, который вы­звал афазию).

В работе описаны расстройства неречевых функций, наиболее часто сочетающихся с той или иной формой афазии, а также основ­ные принципы их преодоления.

Основные виды нарушений неречевых функций.

Работа по восстановлению нарушенных неречевых функций требует соблюдения общих принципов восстановительного обуче­ния:

Ø опоры на интактные (сохранные) анализаторы и, следовательно, на непо­страдавшие звенья деятельности

с целью осуществления функции на новых, компенсаторных началах.

Восстановление функции предметного гнозиса.

Основной задачей этого раздела обучения является восстанов­ление обобщенного оптического образа предмета. Для этой цели прежде всего проводится анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисованных изображений). Подобная деятельность требует выделения существенных признаков предмета, обусловли­вающих его категориальную принадлежность, а также его функ­циональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета, как стул, необходимо выделение следующих дета­лей: четыре ножки, спинка, горизонтальная поверхность для сиде­ния. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изображен другой предмет или же того, что изображение дефектно. Так, отсутствие у стула спинки позволяет принять решение о том, что изображен не стул, а табуретка, тогда как отсутствие одной из ножек свидетельствует о ненормативности изображения. Функциональный признак предмета отрабатывается параллельно.

Эффективны также методы:

Ø сравнительного анализа зрительных образов предметов одно­го класса с выделением дифференциальных признаков, напри­мер, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.;

Ø идентификации зрительных изображений, разностильных по способу изображения. Например, выбрать из набора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также предполагает выделение существенных деталей предме­та, уточнение функциональной роли предмета и его деталей, подробный анализ формы, предмета и детали, места ее распо­ложения и т.д. Например, больному предъявляют два различ­ных по способу изображения рисунка чайника и предлагают решить, нарисован один и тот же предмет, или разные. В том случае, когда больной способен идентифицировать предъяв­ленные ему изображения, дается задание указать идентичные детали (носик, ручку, крышку) обоих изображений, описать словами, для чего каждая из них предназначена. В случае оши­бочного ответа со стороны больного подобный анализ прово­дится специалистом с соответствующими пояснениями. Затем проводится разбор классификационных ошибок, допущенных больным. Фиксируется его внимание на форме той или иной детали, на расположении снизу, сверху, сбоку и т.д.;

Ø срисовывания предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных при­знаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа предмета;

Ø автоматизации слов-названий предметов путем их смыслового обыгрывания

1) - конструирование по образцу;

2) - конструирование по названию. Вначале используются дискрет­ные изображения — например, предъявляются детали фигуры человека или животного и детали предмета транспорта, затемвводятся более близкие изображения, например, стол и стул. Для этого больному даются изолированные изображения: 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадрат­ная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Больной должен самостоятельно принять решение о том, какому предмету принадлежит та или иная деталь. С тече­нием времени задания усложняются. На поздних этапах восста­новительная работа может вестись на таких трудно дифферен­цируемых изображениях, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д. Выделение дифференцированных признаков этих предметов требует доста­точно тонкого анализа, способствующего выработке сложного обобщенного образа предмета;

Ø выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на друга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стадиях восстановительного обучения, когда у больных уже сформированы обобщенные образы тех предметов, которые ис­пользуются в фигурах Поппельрейтера. В случаях неудачных попыток больного выполнить задание ему предъявляется каж­дый из наложенных и перечеркнутых предметов, отдельно, без помех, проводится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепен­ного усложнения задания: от простого способа зашумления — к сложному; от малого количества наложенных друг на друга предметов — к большему;

Для преодоления предметной агнозии по субдоминантному типу используются те же упражнения, однако акцент делается на восстановление способности к симультанному схватыванию зрительного образа.

Для решения этой задачи вводится тахистоскопическое опознание больным предметных изображений. В начале курса занятий предъявляются простые обиходные предметы, сугу­бо реалистические по способу изображения. Каждое последующее изображение должно быть дискретно по отношению к предъяв­ляемому до него (например, яблоко, стул, собака).

На последую­щих этапах обучения могут предъявляться менее дискретные изо­бражения, а время экспозиции — все более укорачиваться. Кроме того рекомендуется постепенный переход от меньших размеров изображения к большим, поскольку более мелкий рисунок дос­тупнее симультанному охвату взором.

Восстановление функции буквенного гнозиса.

Этот вид обучения является по существу главным видом рабо­ты по восстановлению чтения при первичной оптической алексии.

Восстановление функции лицевого гнозиса

В качестве приема, стимулирующего оживление лиц людей, знакомых больному до болезни, рекомендуется рассматривание се­мейных альбомов фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей.

Восстановление функции цветового гнозиса

Данный раздел восстановительного обучения предполагает вы­работку у больного обобщенного категориального отношения к цве­ту. С этой целью используются следующие виды работы с больным:

Ø предъявление контурных изображений тех же предметов с за­данием раскрасить их по соответствующим образцам, т.е. пере­нести цвет с одного рисунка на другой;

Ø предъявление контурных изображений тех же предметов с за­данием раскрасить их самостоятельно, а не по образцу;

Ø нахождение заданного цвета в серии разноцветных предмет­ных изображений и абстрактных, например, геометрических фигур;

Ø классификация цветов и их оттенков:

1) - самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, впле­тенной в определенный сюжет. Например, предъявляется серия ри­сунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается разло­жить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенного потем­нения неба;

Восстановление оптико-пространственной функции, нарушенной по доминантному типу

Данный вид работы подчинен главной задаче восстановления высших, обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности. Эта работа включает следующие направления:

Ø восстановление схематических представлений о пространст­венных соотношениях объектов действительности. С этой це­лью предлагаются такие упражнения, как поворот фигуры в пространстве. Сначала эта работа проводится на материале, оформленном ситуативно, сюжетно: больному предъявляют макет комнаты с фигуркой стоящего посредине человека и про­сят повернуть ее лицом к двери. Затем дается инструкция по­вернуть фигуру к себе и от себя. С течением времени опора на ситуацию устраняется и осуществляется переход к оперирова­нию геометрическими фигурами — реальными, затем — рисо­ванными;

Ø работа с географической картой, которая включает:

1) — нахождение сторон и частей света;

2) — нахождение тех или иных объектов — стран, городов, рек и т.д.;

3) — перенос географических объектов с обычной карты на немую;

4) — самостоятельное заполнение немой карты с предваритель­ным ознакомлением с данной местностью по обычной карте;

Ø работа с часами:

2) — расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;

3) — анализ различий при симметричном расположении стрелок в правой и левой части циферблата;

4) — списывание с циферблата цифр по расставленным стрелкам; — самостоятельное обозначение заданного времени на немых часах и т.д.;

5) — схематическое изображение пространственных ситуаций на чертеже-плане пути, комнаты и т.п. В дальнейшем пространствен­ные ситуации предъявляются вне вербального контекста;

Ø идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга па столе, книга в ящике, собака под стулом, лампа над столом, посуда в буфете, тапочки под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен указать те ри­сунки, на которых изображены аналогичные пространствен­ные ситуации;

Ø уточнение значений слов с пространственным значением (внизу, вверху, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, на­право, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собст­венной речи больного.

Восстановление конструктивной деятельности

Ø выработки дифференцированного восприятия размера, неза­висимо от формы (идентификация различных предметов и гео­метрических фигур, неодинаковых по размеру);

Ø срисовывания предметов и геометрических фигур;

Ø дорисовывания предметов;

Ø рисования предметов и геометрических фигур из элементов (кубики Кооса и т.д.);

Ø конструирования различных деталей.

Восстановление представлений о схеме тела.

Схема тела восстанавливается с использованием таких мето­дов, как:

Ø складывание фигуры человека и животных из частей;

Ø складывание лица человека из частей;

Ø показ частей тела на другом человеке, на рисунке и на себе;

Ø срисовывание и самостоятельное рисование людей и жи­вотных.

Восстановление праксических и гностических функций, нарушенных по субдоминантному типу.

Этот раздел восстановительного обучения предлагает включе­ние следующих видов работы:

Ø выработка умения непосредственной ориентации в окружаю­щем. В качестве главной компенсаторной опоры здесь исполь­зуется речь. Больному предлагается запомнить путь от палаты до кабинета врача, от дома до поликлиники с помощью его подробного словесного описания, оживляются в памяти извест­ные приемы ориентации на местности по солнцу, звездам, рас­тительности и т.п.;

Ø восстановление способности к симультанному восприятию предмета:

1) — восприятие реальных предметов с привлечением различных компенсаторных опор, например, ощупывания;

2) — восприятие рисованных изображений предметов, на кото­рых специально выделены их дифференциальные признаки, на­пример, у кружки ручка (в отличие от изображенного рядом ста­кана без ручки);

Ø преодоление игнорирования правой стороны зрительных об­разов:

1) — работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая — окрашенная, пра­вая — белая);

2) — рисование или письмо с правой стороны листа с предвари­тельной установкой на это;

3) — анализ изображений предметов имеющих симметричные правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д.

Ø фиксация внимания больного на том, что обе стороны изо­бражения идентичны:

1) — дорисовывание недостающих деталей изображений — справа;

2) — верификация специально искаженных изображений, устра­нение обнаруженных искажений;