Медицинская реабилитация неврита лицевого нерва
Переохлаждение, на которое часто указывают больные, может явиться пусковым моментом. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва, относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет.
Нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, как проникающая, так и закрытая.
Клинические признаки, сопровождающие периферическую прозоплегию, зависят от уровня поражения лицевого нерва: сухость глаза, слезотечение, расстройство слуха и вкуса.
Основным синдромом поражения лицевого нерва является слабость мимической мускулатуры.
Из-за пареза мимических мышц речь может становиться невнятной. Во время жевания больной иногда прикусывает щекой и десной, жидкая пища выливается из угла рта.
Цель исследования
Восстановление коррекции, функции жевания и речи при помощи немедикаментозных методов лечения.
Материалы и методы исследования
Исследования и клинические наблюдения больных проводились в отделении немедикаментозной терапии Республиканской клинической больницы (г. Махачкала).
Для решения поставленных задач обследовано 100 больных в остром периоде заболевания. Из них: мужчин - 55, женщин - 45. Возраст - 35-45 лет.
Клиническое обследование включало: изучение жалоб, анамнеза и объективных данных.
При осмотре отмечались степень пареза, нарушение чувствительности, слуха, вкуса, состояния секреции слезных желез.
Лабораторное обследование: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, коогулограмма, кровь на RW, ВИЧ, рентгенография черепа, МРТ головного мозга.
Результаты исследования
Начало реабилитации на 7-10 день от начала заболевания. Программы реабилитации включали лечение положением, лечебную гимнастику, рефлексотерапию, физиотерапию, мануальные воздействия (массаж и постизометрическая релаксация).
Лечебная гимнастика преследует следующие цели: улучшение кровообращения на пораженной половине лица, восстановление нарушенной функции мимических мышц, предотвращение контрактур и содружественных движений, воспитание осанки и оздоровление организма.
Использовали специальный комплекс упражнений по К.Г. Уманскому для мимических и жевательных мышц и артикулярную гимнастику.
Массаж при неврите лицевого нерва применяли для стимуляции проводимости, улучшения трофических процессов и укрепления мимической мускулатуры на пораженной стороне. Массаж при данном заболевании имеет и косметическое значение. Приступать к массажу следует при некотором сглаживании острых проявлений заболевания. Вначале массаж воротниковой зоны. Приемы массажа не должны быть грубыми, энергичный массаж допустим лишь в более позднем периоде, при формировании контрактур, и лишь при благоприятной реакции больного на данную процедуру. Массируя парализованную сторону, применяли преимущественно поглаживание, растирание, вибрацию, но не разминание.
Физиотерапия применялась через 7-10 дней от начала заболевания и являлась необходимым компонентом восстановительного лечения. Цель физиотерапии - усилить противовоспалительный, дегидратирующий эффект комплексной терапии, крово- и лимфообращение в области лица, способствовать улучшению проводимости лицевого нерва, восстановить функцию мимических мышц, предупредить развитие мышечной контрактуры.
Со 2-3 недели заболевания в курс лечения включали ультразвук, фонофорез гидрокортизона.
Рефлексотерапия применялась на разных этапах лечения больных невропатией лицевого нерва в сочетании с другими немедикаментозными методами лечения. Высокая терапевтическая эффективность рефлексотерапии обусловлена ее положительным влиянием на основные патогенетические механизмы заболевания (расстройство микроциркуляции, ишемия, гипоксия нерва, нарушение тканевого метаболизма, отек), а также наличием других лечебных эффектов - миорелаксирующего, миотонизирующего, аналгетического, седативного и иммуномодулирующего. Существенным достоинством иглорефлексотерапии является возможность ее применения в остром периоде. Обычно иглорефлексотерапию начинают через 7-10 дней от начала заболевания.
К концу лечения больной может наморщить лоб, зажмурить глаза, несколько оттянуть угол рта.
Выводы
Раннее применение рефлексотерапии, лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии ускоряет выздоровление больных, сокращает сроки временной нетрудоспособности.
Восстанавливает коррекцию, функции речи и жевания.
Рецензенты:
Мугутдинов Т.М., д.м.н., профессор ФПК ДГМА, г. Махачкала;
Асиятилов А.Х., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО ДГМА, г. Махачкала.
В большинстве случаев возможной причиной считается вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус простого герпеса. Среди других причин упоминается ишемия нерва в месте прохождения его через фаллопиев канал, при патологических процессах среднего уха (гнойные отиты и опухоли). Часто наблюдается картина поражения лицевого нерва у больных с артериальной гипертензией, с сахарным диабетом. Возможно поражение лицевого нерва и при оперативных вмешательствах, в частности при пластических операциях по круговой подтяжке лица. Также известно, что определенную роль в возникновении заболеваний имеет переохлаждение.
Клиническая картина неврита лицевого нерва в основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Даже при легком парезе сразу же нарушается равновесие между правой и левой сторонами лица, здоровые мышцы растягивают и тем самым ослабляют и без того ослабленные паретичные мышцы, создают резкую асимметрию лица. Пораженная сторона становится дряблой, вялой, носогубная складка сглажена, больной не может наморщить лоб, насупить брови, глаз не полностью или совсем не закрывается, нарушается мигание век, в связи с чем роговица и конъюнктива высыхают. Движение губ на стороне пареза отсутствует, больной не может удержать во рту слюну и пищу, речь становится неразборчивой.
Задачи физической реабилитации:
- улучшение кровообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны;
- восстановление функции мимических мышц, правильного произношения звуков;
- предотвращение развития контрактур и содружественных движений.
В раннем периоде(1-10-й день болезни) применяют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику.
Лечение положением включает следующие рекомендации:
1) спать на боку (на стороне поражения);
2) в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти с опорой руки на локоть;
3) подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.
Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис.5.4). При этом коррекция мышц здоровой стороны должна осуществляться так, чтобы мышцы антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих движениях. Для уменьшения глазной щели полоску лейкопластыря прикрепляют посередине глазной щели на верхнее и нижнее веко и мягко натягивают кнаружи вверх. Сила натяжения определяется по появлению двоения при бинокулярном зрении. При этом, чем легче глазная щель смыкается, тем больше глаз увлажняется слезой. Такая коррекция мышц лица облегчает пережевывание пищи, предупреждает вытекание жидкости изо рта, улучшает речь. При использовании лейкопластырного натяжения важно следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, и своевременно обрабатывать кожу очистительными и питательными средствами для предупреждения раздражения.
Лечение положением осуществляется в дневное время. В первые сутки по 30-60 мин. 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа). Затем время увеличивают до 2-3 часов в день.
Массаж способствует улучшению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. С помощью приемов массажа снижают тонус мышц при начинающихся контрактурах и повышают тонус паретичных мышц. Массаж может способствовать уменьшению отечности и соответственно раздражения лицевого нерва. Больному рекомендуется перед каждой процедурой массажа выполнить несколько несложных общетонизирующих упражнений, а также наклоны и повороты головы. Начинают массаж с воротниковой зоны, шеи и затылка. После этого проводится массаж лица. Больной садится перед зеркалом, а массажист располагается напротив больного (массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения). Приемы массажа - поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация - проводят по щадящей методике. На первой неделе, массаж паретичных мышц поверхностный и ограничивается легким поглаживанием, а основное внимание уделяется здоровой стороне лица, где приемы должны способствовать расслаблению мышц. Воздействие на костные выступы: сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок - способствует увеличению объема мимических движений.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся строго индивидуально, 2 раза в день по 10-12 минут. Помимо общетопизирующих упражнений используют специальные упражнения с акцентом на мышцы здоровой стороны лица: изолированное напряжение и расслабление мышечных групп, обеспечивающих мимику (улыбку, смех, печаль и др.) или активно участвующих в артикуляции некоторых звуков (у, о, м, п, б, ф и др.), и дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц и мышечных групп.
В основном периоде (с 10-12-го дня до 2-3 мес.) происходит спонтанное восстановление функций. Продолжают занятия лечебной гимнастикой, процедуры массажа, лечение положением.
Продолжительность лечения положением увеличивается до 4-6 ч в день. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления силы здоровых мышц.
Массаж мышц лица проводится легкими и глубокими поглаживаниями, растиранием и вибрациями по точкам (приемы точечного массажа), так чтобы смещения кожи были незначительны и не растягивали кожу ослабленной половины лица. Основной же массаж проводится изнутри рта, усиливая кровообращение в паретичных тканях, растяжение и расслабление мышц здоровой стороны лица.
Занятие лечебной гимнастикой проводится перед зеркалом для активного участия больного и его самоконтроля. Методист объясняет и показывает упражнения и приемы, помогающие в освоении отсутствующих движений (Н.А. Белая, В.А. Епифанов):
- предварительное расслабление мышц легкими массажными движениями, с последующим выполнением отдельных упражнений;
- индикация (указательное движение). Осуществляемое методистом, короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц, направление которого соответствует мимическому движению, что дает больному представление о направлении движения и помогает его осуществить;
- помощь методиста при выполнении комплексных мимических движений (закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др.). Методист руками регулирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает лишние движения, помогает ослабленным мышцам включаться в работу.
- сопротивление руками методиста основному движению для увеличения силы паретичных мышц (ПИР). Предварительное растяжение лицевой мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполняемого движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы (рис.5.5).
В качестве специальных упражнений в занятиях лечебной гимнастикой используют следующие упражнения для мимических мышц:
1. Поднять и опустить брови.
2. Свести брови (нахмуриться) и развести.
3. Надувать щеки свободно и с сопротивлением.
4. Закрыть и открыть глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз, закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения и держать глаза закрытыми в течение минуты).
5. Сложить губы трубочкой, посвистеть.
6. Улыбнуться с закрытым ртом.
8. Расширять ноздри.
9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
11. Улыбаться с открытым ртом.
12. Погасить зажженную свечу.
14. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
16. Перемещать воздух с одной половины рта на другую.
17. Опускать углы рта вниз при закрытом рте.
18. Высунуть язык и сделать его узким.
19. Открыв рот, двигать языком вперед - назад.
20. Открыв рот, двигать языком вправо, влево.
21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
22. Втягивать щеки при закрытом рте.
23. Опускать верхнюю губу на нижнюю.
24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.
Специальные упражнения для улучшения артикуляции:
1. Произносить буквы о, а, и, у.
2. Произносить буквы м, п, б, р, щ, ж, в, ф.
3. Произносить сочетание этих букв: ой, мы, бу, пи, фу, фи и т.д.
4. Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, бу-фет, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).
Перечисленные упражнения еще 2-3 раза в течение дня должны выполняться больным самостоятельно перед зеркалом. Можно рекомендовать больному петь.
В резидуалъном периоде (после 3-х месяцев), как и в основном периоде, используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, направленные на укрепление ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, восстановление стереотипа мышечных взаимоотношений или создание нового.
Значительно увеличивается количество специальных упражнений, направленных на воссоздание максимальной симметрии между здоровой и больной сторонами лица.
Продолжительность занятия лечебной гимнастикой увеличивается. Упражнения для мимической мускулатуры чередуются с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями, паузами отдыха и упражнениями на расслабление.
В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется сначала с помощью методиста, а затем самостоятельно систематически проводить первыми пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию увеличивая прилагаемую силу. Методические особенности растяжения мышц лица: растяжение мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, перемежая пальцы по ходу мышечных волокон.
В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов:
- движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки перемещают на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы;
- один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы.
Оба типа движений чередуются и дополняют друг друга.
Также, для лучшего растяжения контрагированных мышц используют и растяжение поперек хода мышечных волокон.
Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки: методист вводит указательный палец в полость рта пациента и создает опору для растяжения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты.
Контрольные вопросы и задания:
1. Какие симптомы характерны для поражения периферических нервов?
2. Дайте характеристику двигательных нарушений при заболеваниях и травмах периферических нервов верхней конечности.
3. Дайте характеристику двигательных нарушений периферических нервов нижней конечности.
4. Общие принципы реабилитации при повреждениях и заболеваниях периферических нервов: средства, периоды 5-ти бальной оценки степени нарушения движений.
5. Перечислите задачи физической реабилитации при поражении периферических нервов.
6. В чем заключается методика ЛФК в разные периоды восстановительного лечения при невритах?
7. В чем заключаются особенности лечебной физической культуры при вялых парезах и параличах?
8. Какова клиническая картина и методика ЛФК при неврите лицевого нерва (по периодам)?
9. Какие специальные упражнения и приемы используют для восстановления симметрии лица и движений мимической мускулатуры?
Министерство образования и науки Украины
Открытый международный университет развития человека “Украина”
Кафедра физической реабилитации
Заведующий кафедрой: доц. Томашевский Н.И.
студент 3-го курса группы ФР-04
факультета “Физическая реабилитация”
Лобик Геннадий Алексеевич
Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождается его асимметрией.
Лечение положением, массаж и ЛГ показаны: 1) при невритах инфекционной и сосудистой этиологии; 2) после оперативного удаления опухолей, вызвавших сдавление лицевого нерва; 3) после полной санации острого гнойного процесса в среднем ухе, вызвавшего неврит лицевого нерва; 4) при последствиях неврита, вызванного операцией по поводу эпитимпанита (редко).
Эти методы применяют с первых дней заболевания, а также при остаточных явлениях и осложнениях (контрактуры, содружественные движения). Методика дифференцируется в соответствии с клиническими особенностями и течением процесса.
Задачи ЛФК: улучшить кровообращение в области лица, особенно на стороне поражения, а также в области шеи и всей воротниковой зоны; восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений. Восстановить правильное произношение. При тяжелых поражениях нерва, плохо поддающихся лечению, необходимо уменьшить проявления мимики, чтобы скрыть дефекты лица.
В раннем периоде (1—10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и ЛГ.
Лечение положением включает следующие рекомендации: 1) спать на боку (на стороне поражения); 2) в течение 10— 15 мин 3—4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); подвязывать платок, подтягивая мышцы с непораженной стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.
Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение с непораженной стороны на пораженную. Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц непораженной стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис. 1)
 |
Рис. 1. Лечение положением (а). Натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (б)
Важны следующие условия: а) коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны должны осуществляться с определенной силой, чтобы мышцы-антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой стороны; б) фиксация свободного конца пластыря к шлему должна быть жесткой (даже двукратной с подворотом), иначе здоровые мышцы не будут удерживаться в коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря прямо к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из-под контроля тяги и потянут кожу и подлежащие мышцы в свою сторону, вернув прежнюю асимметрию лица; в) необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательными кремами после сеанса лечения положением.
Лейкопластырное натяжение для уменьшения глазной щели (лагофтальма) осуществляется одной или двумя узкими полосками лейкопластыря, который прикрепляется на коже века по середине глазной щели и мягко натягивается кнаружи — вверх, свободным концом, также прикрепляясь к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется до появления двоения при бинокулярном зрении. Однако чем уже получается глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. Таким естественным образом глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления. Так как в этом случае лечение положением направлено не только на мышечный дефект, но и на сохранность роговицы, то в отличие от других случаев лечения положением оно применяется и в ночное время, когда особенно важно, чтобы глаз был полностью закрыт.
Во всех остальных случаях лечение положением рекомендуется проводить в дневное время, когда двигательные функции наиболее необходимы больному для выполнения бытовых, трудовых и лечебных мероприятий. Кроме того, лечение положением во время сна малоэффективно и утомительно. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно — по 30—60 мин 2—3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (при приеме пищи, разговоре, общении с родственниками и врачами). Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день.
Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного (массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала). Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике.
Во вводной части процедуры происходит обучение расслаблению. Для наглядности на первой процедуре начинают с показа расслабления мышц руки. После этого предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица и для лучшего расслабления массируют ее, едва касаясь, приемом непрерывистой вибрации ладонной поверхностью трех пальцев (II, III и IV), осторожно, последовательно охватывая лоб, щеку, подбородок. Направление движений от середины лба до околоушной области, от основания носа и верхней половины щек к углу нижней челюсти, от крыльев носа и нижней части щеки к подчелюстным лимфатическим узлам. Эти движения повторяют 1—2 раза на непораженной стороне, а потом одновременно и на пораженной (очень осторожно). В первые дни массаж длится 5—7 мин, затем увеличивается до 15—17 мин.
В дополнение к реедукации мышц со стороны слизистой оболочки рта аналогично воздействуют на эти мышцы снаружи, через кожу, захватывая и те мышцы, которые можно массировать только снаружи, — лобные, носовые, области верхнего и нижнего века, подбородочную, а также все мышцы шеи — спереди и сзади. Технически эти приемы массажа проводят с небольшой интенсивностью, осторожно, без значительного смещения кожи лица, чтобы не увеличивать глубину и длину основных морщин и складок — носогубной, лобных, угла глаза и рта и т.д. Благоприятно и чередование в течение одного сеанса обычного массажа и реедукации мышц со стороны слизистых оболочек и снаружи. Желательно, чтобы приемы реедукации чередовались с активными дифференцированными напряжениями этих мышц.
Лечебная гимнастика проводится в малых дозах и имеет сугубо избирательный характер. Основное внимание на первом этапе уделяется мышцам непораженной стороны: а) дозированному напряжению и расслаблению отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (скуловой, щечной и круговой мышцы глаза); б) изолированному напряжению (и расслаблению) тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбка, смех, внимание, печаль, плач) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о); в) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель. Все эти упражнения для мышц непораженной стороны имеют предварительный, тренировочный характер и направлены на подготовку к эффективным занятиям в основном периоде. Занятие гимнастикой продолжается 10—12 мин и повторяется 2 раза в течение дня.
В основном периоде (с 10—12-го дня от начала заболевания до 2—3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц, а также проводится активное лечение специальными физическими упражнениями и другими методами ЛФК.
В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8—10ч.
Массаж в этом периоде выполняется разными приемами в зависимости от топографии поражения. Так, мышцы, иннервируемые первой ветвью лицевого нерва (лобные мышцы, носовые, круговая мышца глаза), массируются обычным способом, описанным в руководствах по массажу. Это легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам. Большинство усилий, направленных на мышцы лица, имеют преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу ослабленной половины лица.
Основной же массаж проводится изнутри рта и выполняет двойную функцию — реедукации (обозначения мышцы) и сугубо массажную, усиливая кровообращение, трофику паретичных тканей. Все массажные движения изнутри рта сочетаются с лечебными упражнениями.
Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом с участием инструктора ЛФК и обязательно повторяются больным (по укороченной программе) самостоятельно (2—3 раза в течение дня).
Специальные упражнения для мимических мышц :
1) поднять брови вверх;
3) закрыть глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз; закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения, и держать глаза закрытыми в течение минуты; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд);
4) улыбаться с закрытым ртом;
8) расширять ноздри;
9) поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы;
10) опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы;
11) улыбаться с открытым ртом;
12) погасить зажженную спичку;
13) набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду; 14) надуть щеки;
15) перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно;
16) опустить углы рта вниз при закрытом рте;
17) высунуть язык и сделать его узким;
18) открыв рот, двигать языком вперед — назад;
19) открыв рот, двигать языком вправо, влево;.
21) следить глазами за двигающимся по кругу пальцем;
22) втягивать щеки при закрытом рте;
23) опустить верхнюю губу на нижнюю;
24) кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.
Упражнения для улучшения артикуляции :
1)произносить звуки о, и, у;
2)произносить звуки п, ф, в, подводя нижнюю губу подверхние зубы;
3)произносить сочетание этих звуков: ой, фу, фи и т.д.;
4) произносить слова, содержащие эти звуки, по слогам (о- кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и др.). Перед каждым упражнением обязательно расслабляют мышцы, особенно на непораженной стороне. Следует добиваться выполнения симметричных движений. Для этого больной активно должен ограничивать амплитуду движения на непораженной стороне, придерживая ее рукой. На стороне поражения упражнения осуществляются рукой пассивно, а при появлении минимальных активных движений — активно с помощью руки. По мере восстановления движений эти же упражнения выполняют с сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 4—5 раз с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2—3 раза. Процедуры проводят 2—3 раза в день.
Массаж и ЛГ назначают ежедневно в течение 2—3 нед. Длительность процедуры массажа лица 5—12 мин. При отсутствии эффекта ЛГ продолжают, а массаж прерывают на 8—10 дней, после чего назначают повторный курс массажа (20 процедур). Если функция мимических мышц полностью не восстанавливается, методика должна быть направлена на ограничение мимики непораженной половины лица, что помогает маскировать и компенсировать дефект.
При осложнении заболевания и первом признаке появления содружественных движений массаж должен быть весьма щадящим, физические упражнения временно исключают и очень осторожно возобновляют (на 3—5-й день) с целью подавления синкинезий.
В резидуальном периоде (после 3 мес) используют все виды ЛФК, применяемые в основном периоде, с акцентом на ЛГ, задачей которой является увеличение мышечной деятельности для воссоздания максимальной симметрии между непораженной и пораженной сторонами лица. В этом же периоде увеличивается тренировка мышечных усилий при различных мимических ситуациях.
В резидуальном периоде наиболее часто проявляют себя контрактуры мимических мышц .
Контрактура мимических мышц . При проведении ЛГ у больных с невритом лицевого нерва особое внимание следует обратить на доклинические признаки контрактуры, так как упражнения могут ускорить и усилить их проявление. Основным прогностическим признаком возможного появления контрактуры служит длительность паралича мимических мышц: если в течение 4 нед и более не началось спонтанного или направленного восстановления паретичных мышц или оно крайне незначительно, то вероятность развития контрактуры очень велика. В связи с этим во время ЛГ на 2—4-й неделе заболевания (за 1—2 мес и более до появления клинических симптомов осложнения) при упражнениях, направленных на восстановление движений век и рта, контролируют 1—2 раза подряд их выполнение следующими приемами: при закрывании глаз слегка, не надавливая, прикладывают палец на стороне поражения вблизи угла рта (не касаясь губы); во время упражнения для рта прикладывают палец поочередно на верхнее и нижнее веко. При доклинических признаках контрактуры под пальцем ощущается быстро исчезающее легкое напряжение мышц, которое в этот период не ощущается больным и не выявляется при осмотре.
Обычную ЛГ для лица при доклинических признаках контрактуры следует отменить и применять только лечение положением, обучение расслаблению мышц лица и массаж воротниковой области.
При клинических симптомах контрактуры применяют ЛГ для мышц лица, лечение положением и массаж воротниковой области. Массаж лица сочетают в одной процедуре с ЛГ.
В ЛГ мимические движения рекомендуется проводить одновременно для пораженной и здоровой половины лица с предварительным расслаблением всех мышц в покое.
Лечение положением то же, что и при обычном парезе мимических мышц. В качестве исключения при грубых контрактурах лейкопластырное натяжение используется в обратном направлении — с пораженной стороны на здоровую.
Во время ЛГ применяется легкий массаж лица с целью расслабления мышц пораженной стороны. На здоровой половине используют поглаживание, растирание, вибрацию, на стороне поражения — поглаживание, легкое растирание и вибрацию. Массаж лица без одновременной гимнастики не показан.
Массаж воротниковой области применяют как самостоятельную процедуру с использованием всех приемов, исключая разминание.
Обязательно выявление синкинезий. Например, обнаружение того факта, что при напряжении лобной мышцы сокращается мышца смеха и, наоборот, движение круговой мышцы рта вызывает сокращение круговой мышцы глаза, а напряжение круговой мышцы глаза — щечной мышцы и круговой мышцы рта.
Раннее, настойчивое использование противосодружественных упражнений совместно с усилением мышц, во время обучения прикладным навыкам (речь, еда) с сознательным включением в мимические ситуации, совместно с адекватным напряжением мышц здоровой стороны, при различном исходном положении головы и шеи и других частей позволяет с достаточной степенью эффективности предупреждать, стабилизировать и устранять развитие патологических синкинезий.
Одной из задач реабилитации больных невритом лицевого нерва является восстановление нормальной функции глотания
Построение плана ЛФК должно в таких случаях базироваться на сочетанных данных неврологического и отоларингологического исследования. Для выбора специальных лечебных упражнений необходимо определить преимущественное поражение того или иного нерва каудальной группы. Так, поражение XII пары характеризуется слабостью мышц языка и шеи (срединной группы), лежащих в основном ниже подъязычной кости.
Поражение IX пары (нерва смешанного) незначительно ослабляет мышцы гортани, так как основная их двигательная иннервация осуществляется блуждающим нервом, поражение которого и вызывает слабость голосовых связок вплоть до афонии, поперхивание, выливание жидкой пищи через нос и другие грубые расстройства.
ЛГ, проведение которой рекомендуется начинать в первую неделю после операции или травмы, состоит из пассивных, активных с помощью и полностью активных упражнений — прямых и рефлекторных.
Пассивные упражнения проводит инструктор ЛФК. Они заключаются в легком массаже передней поверхности шеи и гортани, а также в доступном перемещении гортани вверх и вниз.
Упражнения активные и активные с помощью строятся на основе прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых и составляют глотательный акт.
Обучение акту глотания (в том числе глотанию пищи разной консистенции) сочетается с полупассивным и активным напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей (табл.3).
Таблица. Методические приемы и упражнения для больных с нарушением функции глотания
Читайте также:
