Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы

Многие заболевания нервной системы характеризуются затяжным, тяжелым течением, осложняются стойкими функциональными дефектами, которые приводят к ограничению или полной утрате трудоспособности. Развитие эффективной системы мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и восстановление социально-трудового статуса этих больных, является не только гуманной, но и экономически оправданной задачей. Внедрение в медицинскую практику реабилитационного направления определяет новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов. С этих позиций лечение различных заболеваний, восстановление функций отдельных органов являются звеньями в сложной системе мероприятий, которые прежде всего предусматривают лечебное воздействие на больного человека с индивидуальными личностными особенностями, занимающего определенное место в обществе, в семье, в трудовом коллективе. Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы - приспособление к дефекту, изменение профессии и др. Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, содействие в преодолении которых является одной из важных задач реабилитационной медицины, требующих активного участия как медицинских работников, так и органов социального обеспечения. Таким образом, система восстановительных мероприятий должна предусматривать не только воздействие на дефектные функции, но и содействовать разрешению проблемы социального и трудового устройства больных.

Основные принципы реабилитации, отражающие главные аспекты этой сложной системы, сформулированы М. М. Кабановым (1969, 1973). Сущность этой системы сводится к четырем основным принципам:

1. партнерству врача и больного;
2. разносторонности усилий или комплексности;
3. единству психосоциальных и биологических методов;
4. ступенчатости (непрерывности) и индивидуализации лечебных воздействий.

Указанные принципы нашли свое воплощение в системе реабилитации психически больных. В восстановительном лечении неврологических больных, у которых чаще встречаются различные физические дефекты, основное внимание концентрируется на восстановлении нарушенных функций, при этом используются преимущественно методы биологического воздействия. Лишь за последние годы ставится вопрос о необходимости проведения более широкого плана реабилитационных мероприятий среди этого контингента больных.

Имеющийся у авторов опыт работы в реабилитационном неврологическом отделении позволяет считать, что только комплексное, последовательное применение дифференцированных методов лечения, предусматривающих воздействие на личность больного, с целью активизации его участия в восстановительных мероприятиях, широкое использование психосоциальных методов (психотерапии, трудотерапии, культуротерапии и др.) могут обеспечить полноценную социальную и трудовую реабилитацию.

В организации и осуществлении программы восстановительных мероприятий в условиях специализированного реабилитационного отделения большая роль отводится среднему медицинскому персоналу, слаженная и четкая работа которого во многом способствует повышению эффективности лечения больных. Медицинская сестра осуществляет систематическую помощь врачу в проведении психологической подготовки больных к активному восстановительному лечению, в создании психотерапевтической среды в отделении и организации лечебно-активирующих режимов. На обязанности медицинской сестры лежит наблюдение за выполнением последовательной системы реабилитационных мероприятий, помощь в их выполнении врачу и другим специалистам (методисту по лечебной физкультуре, трудотерапевту, психотерапевту). Медицинская сестра, работающая в реабилитационном отделении, должна быть не только хорошо осведомлена о задачах применяемых лечебных процедур и методик, но и сама владеть ими, чтобы иметь возможность контролировать выполнение заданий, осуществляемых больными самостоятельно. Большую роль для успешной работы также имеет создание дружеской атмосферы в отделении, установление контактов между больными и медицинским персоналом, а также с родственниками больных. На обязанности медицинской сестры лежит и патронажная помощь на дому, посещение больных, выписанных из восстановительного отделения.

Комплексность лечебно-восстановительных мероприятий требует участия в их осуществлении представителей многих специальностей, не только среди врачей, но и среднего медицинского персонала. Сюда относятся медицинские сестры, инструкторы по лечебной физкультуре, трудотерапии, массажисты, психологи. Поэтому руководство составлено с таким расчетом, чтобы изложенным материалом могли пользоваться в своей работе специалисты указанных профилей. Многопрофильность реабилитационных неврологических отделений выдвигает необходимость ознакомления среднего медицинского персонала с наиболее часто встречающимися формами неврологических заболеваний и их клиническими синдромами. Комплексность методов восстановительной терапии, наряду с дифференцированным подходом к выбору их сочетания, делает оправданным ознакомление с основными методами лечения, применяемыми при реабилитации неврологических больных. Наряду с такими специальными методами, как психотерапия, трудотерапия, освещаются методы лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и лекарственного лечения, наиболее часто используемые при реабилитации неврологических больных. Овладение описанными методиками позволяет применять их дифференцированно в составе реабилитационных комплексов при различных клинических синдромах. Подробное описание различных вариантов восстановительных комплексов помогает медицинскому персоналу в составлении и выполнении индивидуальных реабилитационных программ. При этом отмечаются те факторы, которые оказывают наибольшее влияние на эффективность реабилитации и которые следует учитывать при назначении восстановительных мероприятий.

Специальное внимание обращено на уход за больными в реабилитационном отделении и особенности лечебно-активирующих режимов, обеспечение которых составляет основу деятельности среднего медицинского персонала.

Выполнение комплексной программы восстановительных мероприятий с соблюдением основных принципов реабилитации позволяет добиться высокой эффективности лечения. По нашим данным в результате восстановительного лечения инвалидов с тяжелыми двигательными нарушениями после инсульта и черепно-мозговой травмы 35% вернулись к общественно-полезному труду, 65% смогли себя полностью или частично обслуживать, освободив членов семьи от ухода за ними. Эти показатели делают обнадеживающим дальнейшее развитие реабилитационной помощи для неврологических больных.

Совершенствование квалификации среднего медицинского персонала в этом аспекте будет содействовать повышению эффективности реабилитации.

В предложенном руководстве излагаются основные принципы реабилитации неврологических больных, содержание и формы восстановительных мероприятий в соответствии с этапами реабилитации. Дается характеристика основных клинических групп неврологических больных, подлежащих восстановительному лечению, и описываются его особенности в каждой отдельной группе. Рассматриваются формы ухода за больными в реабилитационном отделении, особенности режима. Излагается содержание основных методов восстановительного лечения, используемых в реабилитационном отделении.

При работе над книгой был использован клинический опыт авторов, накопленный при восстановительном лечении в специализированном отделении более 800 неврологических больных.

Учитывая, что организация реабилитационных неврологических отделений - проблема новая, опыт этой работы в литературе освещен крайне недостаточно, а руководств для среднего медицинского персонала по реабилитации неврологических больных до настоящего времени не имеется, авторы с благодарностью примут критические замечания и полезные рекомендации.

Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.

"Реабилитация при заболеваниях нервной системы" и другие материалы по реабилитации в неврологии

Основные учебные вопросы:

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при нарушении мозгового кровообращения.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при вертеброгенной патологии.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при основных заболеваниях периферической нервной системы.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при черепно-мозговой травме.

Реферат занятия

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

При нарушении мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения (МИ) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности.

Наиболее частыми последствиями инсульта являются: двигательные нарушения двигательные расстройства 81,2%, чувствительные нарушения, голосово-речевые нарушения (75%), когнитивные нарушения (60%), нарушения высших психических функций, психопатологические нарушения (100%).

Процесс восстановление движений в паретичных конечностях длится в первые 3–6 месяцев от начала инсульта. Восстановление сложных двигательных навыков, таких как самообслуживание, трудовая деятельность может восстанавливаться до 1–2 лет. Восстановление речи может длиться до 3-х лет.

Основные задачи реабилитации больных, перенесших НМК:

1. Повышение толерантности к физической нагрузке;

2. восстановление мышечной силы;

3. нормализация мышечного тонуса;

4. восстановление речи;

5. восстановление высших психических функций;

6. восстановление чувствительности;

7. улучшение психоэмоционального состояния;

8. нормализация АД;

9. сохранение социального статуса;

10. при возможности наиболее полный возврат к труду;

11. предотвращение инвалидности;

12. снижение смертности;

13. достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах

1. отказ или уменьшение потребности в курении;

2. улучшение липидного профиля;

3. уменьшение массы тела;

4. нормализация АД;

Реабилитационные мероприятия проводится на всех этапах МР.

В реабилитации больных, перенесших МИ, используются следующие методы реабилитации:

Лечение положением (физиологические укладки)

Лечение положением предполагает придание парализованным конечностям правильного положения во время нахождения пациента на постельном режиме. Важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одной позиции. Необходима периодическая смена укладок на спине, на здоровом боку и на парализованной стороне, фиксация кисти и предплечья на лангете. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике-Манна. Парализованную руку укладывают на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят до угла 90° (при болях начинают с меньшего угла, доведя его в последующем до 90°), выпрямляют и супинируют. Кисть с разведенными и разогнутыми пальцами фиксируют лонгетой, предплечье — мешочком с песком. Ногу на стороне паралича сгибают в коленном суставе под углом 15–20° (под колено подкладывается валик), стопу приводят в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении упором стопы о край кровати или деревянного ящика, прикрепленного к спинке кровати и обтянутого мягкой тканью, либо с помощью специального футляра.

Укладки в положении на спине и здоровом боку меняют через 2 ч. При раннем повышении тонуса лечение на спине продолжается до 2 ч, на здоровом боку 30–60 мин.

Кинезотерапия

При выборе физических нагрузок определяют толерантность больного к физической нагрузке. Наиболее используемым методом для расчета является формула, предложенная А.Н. Беловой (1998, 2000).

При этом следует обращать внимание на сопутствующую патологию, профиль факторов риска, особенности внутренней картины болезни и социальное окружение.

В ИПР включают:

1. Бобат-терапия: восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, обучение самостоятельному вставанию, тренировка навыков самостоятельной ходьбы, тренировка равновесия (сидя, стоя, динамического).

2. Проприоцептивная нейромышечная стимуляция.

3. Тренировка координации.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Подбор вспомогательных средств и адаптация к ним (кресло-каталка, шины, средства для ходьбы).

6. Групповые занятия.

В острый период ИМ проводится кинезотерапия в форме лечения положением, дыхательной гимнастики, пассивных, пассивно-активных движений с постепенной вертикализацией пациентов.

Двигательная реабилитация пациентов с ИМ включает ряд последовательных стадий с учетом режима: двигательная активность в пределах постели; активный переход в положении сидя из положения лежа; переход в положение стоя из положения сидя; обучение ходьбе.

Важным этапом является обучение стоянию и ходьбе. В положении стоя вырабатываются реакции равновесия (вертикализации по Бобату), без которых свободная ходьба затруднена.

Дыхательные упражнения предусматривают наличие в комплексе удлиненного выдоха, вдоха через нос. Выдох осуществляется через несколько приоткрытый рот. Сгибание предплечья или кисти проводят на фоне вдоха, разгибание — на фоне удлиненного выдоха.

Пассивную гимнастику при неосложненном ИМ начинают в первый день болезни, при ВК — на 2–3 (при стабильном состоянии пациента и стабильной гемодинамике).

Для предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к дистальным. Движения выполняются как на больной, так и на здоровой стороне (избегая повышения тонуса), сочетаются с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц.

Активная гимнастика при отсутствии противопоказаний начинается при ИМ через 7–10 дней, при ВК — через 2–3 недели от начала болезни. Нагрузки должны строго дозироваться амплитудой, темпом, количеством повторений движения.

На 8–10 день при ИМ и на 2–3-й неделе при ВК на фоне стабильных показателей гемодинамики начинается обучение сидению, затем стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на здоровой и паретичной ноге. При этом коленный сустав пораженной стороны фиксируется руками методиста или лангетой.

В настоящее время наиболее физиологичным методом двигательной реабилитации у неврологических больных является метод нейромоторного переобучения по Бобату. Она применяется как нейродинамический метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов поражений головного мозга.

Массаж

Массаж при неосложненном ИМ начинают уже на 2–5 день болезни, при ВК — на 6–8.

При раннем массаже спастичных мышц возможно применение только плоскостного поверхностного поглаживания в медленном темпе; при массаже их антагонистов — плоскостное поглаживание, негрубое растирание и разминание, темп более быстрый.

Массаж проводят в положении пациента на спине и здоровом боку, ежедневно, 8–10 мин, увеличивая постепенно продолжительность процедуры до 15–20 мин. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам, на курс до 30–40 сеансов.

У пациентов с МИ применяются следующие виды массажа: точечный, лимфодренаж.

Психотерапия

Цель психотерапии у больного, перенесшего МИ –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к активному образу жизни.

В ИПР включены: аутогенная тренировка, групповая психотерапия, семейная психотерапия.

5. Физиотерапевтические процедуры:

Физиотерапевтические процедуры имеют своей целью нормализацию мышечного тонуса, восстановление мышечной силы.

В ИПР включают: функциональная электростимуляция, теплолечение, криотерапия

Аппаратная физиотерапия. Применение физиотерапевтических методов в комплексном этапном лечении пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения должно быть дифференцированным в зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения (ИМ или ВК), а также периода заболевания.

В остром периоде ИМ программа МР включает различные физические факторы: электростимуляция и магнитнаястимуляция парализованных конечностей, транскраниальная магнитная стимуляция, теплолечение (парафин, озокерит), криотерапия.)

В раннем восстановительном периоде инсульта с конца третьей недели, а иногда и раньше (после ИМ –– на второй неделе), применяют электростимуляцию парализованных, преимущественно растянутых мышц с помощью синусоидально-модулированных токов (СМТ). Можно проводить по 2–3 курса лечения с перерывом 3–6 недель.

Лечение теплом (парафинотерапия) применяется у пациентов со спастическими парезами и проводится комплексно с лечением положением. Температура аппликации 50–55°С, длительность процедуры — 15–20 мин, курс лечения 20–30 процедур. Повторные курсы рекомендуется проводить через 2–4 мес.

В ранний восстановительный период можно применять ПеМП на теменно-височную область; индукция составляет 25 мТл. После курса лечения уменьшаются головные боли, улучшаются общее состояние, спастические явления в мышцах, двигательная активность пациентов.

В позднем восстановительном периоде назначают:

водолечение в виде кислородных (температура 35–36°С), хлоридно-натриевых (минерализация 16–20 г/л), сероводородных(концентрация 50–150 мг/л) и радоновых (концентрация 40 нКи/л) ванн. Продолжительность воздействия 10–15 мин, на курс лечения 10–15 процедур, проводимых через день;

электростимуляция антагонистов спастичных мышц;

магнитотерапия на паретичные конечности и очаг ишемии головного мозга;

ДМВ-терапия на очаг ишемии головного мозга;

лазеротерапия на область проекции магистральных артерий головы.

При постинсультной артропатии проводятся повторные курсы ДДТ, СМТ и интерференционных токов; грязевые аппликации (40–42°С) на вытянутую и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах паретичную верхнюю или нижнюю конечность. Продолжительность воздействия 20 мин, курс лечения 10–15 процедур, ежедневно или через день;

Нетрадиционная терапия

Применяется также ароматерапия; фитотерапия.

7. Эрготерапия –– восстановление самостоятельности пациентов в повседневной жизни, прививает навыки повседневной жизни, новые жизнепрактические навыки, является одним из важнейших моментов МР раннего и позднего восстановительного периода.

1. Сенсомоторная тренировка

1.1. Тренировка чувствительности

1.2. Тренировка тонкой моторики

1.3. Тренировка моторики орофациальной области

2. Тренировка перемещения

3. Восстановление навыков самообслуживания

4. Изготовление лангет для кисти

Трудотерапия

В раннем и позднем восстановительном периоде ИМ и ВМК могут использоваться трудовые движения для восстановления навыков мелкой моторики и координации. Используют следующие приемы: лепку из теста, перебирание фасоли, вязание, щитье, макраме и др.

Логопедическая коррекция

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма с логопедом - афазиологом или нейропсихологом. Восстановление речи может продолжаться до 2–3 лет.

Параллельно с занятиями по восстановлению навыков устной речи больных необходимо обучать больного чтению и письму. При отсутствие движений в правой руке логопедом проводится обучение письму левой рукой.

Постинсультные когнитивные и эмоционально–волевые расстройства

Сосудистые заболевания мозга часто приводят к нарушениям со стороны психических функций, таких как: память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, когнитивные нарушения, которые включают: дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов.

При наличие соответствующего специалиста занятия с такими больными проводит нейропсихолог.

Медикаментозная терапия

1. Гипотензивная терапия

Антиоксиданты

7. Психотропные средства

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Клиническая картина при заболеваниях нервной системы складывается из сочетания двигательных, чувствительных, вегетативных, речевых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях.

В связи с тем что ведущее значение в клинической картине заболеваний нервной системы занимают нарушения движений, основная задача ЛФК сводится к нормализации двигательной деятельности больного. Эта задача может быть решена путем применения комплексных воздействий, способствующих нормализации всех сторон двигательной деятельности больного, с включением упражнений, направленных на:
— нормализацию позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных ipynn и заканчивая развитием (формированием) сложных синергии;
— борьбу с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения);
— укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов;
— стимуляцию произвольных движений конечностей;
— обучение стоянию и самостоятельной ходьбе.

Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построению восстановительного лечения.

Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплексном лечении больных. Несмотря на то что в каждой из этих систем можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся в других системах, они все же могут быть классифицированы следующим образом: а) система аналитических гимнастик; б) система использования комплексных движений; в) функциональный метод восстановления нарушенных функций.

Несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений эти системы ЛФК используют следующие принципы.
• Аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий.
• Постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений.
• Щажение паретичных мышц (с предупреждением их усталости и растяжения).
• Использование постуральных и других рефлексов.

А. Система аналитической гимнастики — это суставная гимнастика, целью которой является разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен при последующей укладке конечностей больного в определенную позу (лечение положением).

Элементы выработки координации движений содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. Например, больной наблюдает за правильностью сгибательно-разгибательных, приводящих и отводящих движений в суставе либо на кожу врач наносит штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженной мышцы-агониста или антагониста.

Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и ходьбы.

Аналитический подход позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательных функций у пациентов (особенно в детском возрасте).

Б. Система использования комплексных движений в условиях проприоцептивного мышечного облегчения (система N. Kabat). Многочисленные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на следующих принципах:
— ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;
— имеются смежные типы движения, при которых одни предрасполагают к другим определенным типам движения;
— моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.

Система Н. Kabat предусматривает следующие моменты: а) отказ от постепенного возрастания нагрузок; б) максимальное сопротивление — с самого начала терапии; в) полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей; г) вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы; д) одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является предварительное ее растяжение. По мнению автора, пришитой снижения силы является не усталость паретичной мышцы, а привычная бездеятельность. Значительное место уделяется смежным и последовательным типам движений (например, сжимание пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом суставе и разгибанием плеча — так называемое движение притягивания к себе).

В. Функциональный метод, в котором предусматривается использование активных движений как наиболее полноценных стимуляторов нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения начинают применять при первой возможности.

В клинической практике широко используется сочетайное или комбинированное применение различных видов массажа и физических факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного массажа с другими физическими и медикаментозными видами лечения заключается в создании оптимальных условий для массирования и повышения его эффективности.

Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК показано при большинстве заболеваний нервной системы: центральных спастических и вялых периферических параличах, неврологических синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных спастических параличах, являющихся следствием поражения головного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного массажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной процедуры массажистом и методистом ЛФК. В лечении больных с другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирование этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные физические упражнения, направленные на тренировку мимических мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем.

Сочетание точечного и лечебного массажа (ил и одного из этих видов) с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным) показано для лечения больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при заболеваниях ЦНС — преимущественно при нормальном или пониженном тонусе мышц.

Оптимальная последовательность сочетанного массажа:
— процедура начинается с мягких приемов лечебного массажа (приемы поглаживания и растирания);
— затем проводятся приемы сегментарно-рефлекторного массажа;
— процедура заканчивается повторением мягких приемов лечебного массажа.

Различные виды массажа успешно комбинируются с .физическими факторами. Тепловые процедуры оказывают миорелаксирующее, спазмолитическое, рассасывающее и болеутоляющее действие при подострых и хронических болевых синдромах, уменьшают судорожную активность поперечно-полосатых мышц, усиливают процессы тканевого обмена и регенерации.

Комбинация теплолечения с точечным и (или) лечебным массажем показана при центральных спастических параличах спондилогенного происхождения, осложненных формах неврита лицевого нерва, полиневрите, спастической кривошее.

При спастических параличах — периферических (особенно при мононеврите лучевого и малоберцового нервов) и центральных, за исключением случаев с резким повышением мышечного тонуса, а также при некоторых видах речевых расстройств (например, моторной афазии) после острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно в один день проводить рефлекторный массаж с электростимуляцией мыши. Такая комбинация противопоказана только при неврите лицевого нерва (любой давности!), так как электропроцедуры могут способствовать развитию осложненных форм заболевания. Последовательность комбинации: электростимуляция, затем массаж.

Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, туторов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными, так и с периферическими параличами должна непосредственно следовать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими видами массажа и физическими упражнениями.

Точечный массаж, проводимый с целью релаксации паравертебральных мышц (например, при остеохондрозе позвоночника), предшествует и манипуляциям в рамках мануальной терапии.

Эрготерапия (трудотерапия — ТТ). Основной целью эрготерапевтического лечения больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху.

Для достижения этих целей существуют 3 основных терапевтических подхода:
— подходы, сфокусированные на компетентность, — выборочное использование ремесленных техник, упражнений из бытового и практического опыта, приобретение утраченных способностей, тренировка навыков;
— подходы, сфокусированные на креативность, — применение терапевтических средств в творческой и изобразительной форме как средство выражения в изображении, средство коммуникации с применением приемов, делающих возможным эмоциональное сближение людей;
— подходы, сфокусированные на интерактивность, — процессы групповой динамики (взаимодействие в группе, дискуссия в группе).

Выделяют 4 основных вида эрготераиии, применяемых при восстановительном лечении, например, постинсультных больных:
— моторно-функциональная ТТ, призванная улучшить моторные возможности, выносливость пациента;
— сенсомоторно-перцептивпая ТТ — предназначена для улучшения чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации движений;
— нейропсихологические методы — улучшают когнитивные возможности, концентрацию, внимание, реакцию;
— психофункциональные методы — улучшают ситуативное поведение, способствуют укреплению мотивации и коммуникации, развитию социоэмоциональной компетенции и способности пациента к интеракции.

Одним из основных условий построения адекватной восстановительной программы является правильная оценка степени поражения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности.

Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреждения) — поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания) — для больных с разными неврологическими нозологическими формами существуют различные шкалы, опросники.

Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза приведены в таблицах 9.1, 9.2.

С помощью этой шкалы оценивается только сила мышц: о нормальной силе свидетельствует оценка 5 баллов. Шкала рекомендована для оценки степени пареза при периферических поражениях нервной системы.

О силе мышц больного судят также по силе оказываемого им противодействия основному движению, а также по способности поднять и переместить рукой груз определенной массы (см. табл. 9.2).

Примечание. Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90°, если больной сидит, и в положении сгибания под углом 45°, если больной лежит. Для оценки степени пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под углом 30° в течение 5 с.

Оценка мобильности

Мобильность оценивают: а) по шкале оценки мобильности для пожилых (Tinetti М,); б) по шкале функциональной мобильности при ходьбе; в) по тесту двигательного контроля при вертикальном положении больного.
Многие терапевтические технологии, применяемые при эрготерапии в неврологической клинике, имеют нейрофизиологические основы. Особую важность приобретает, например, знание закона о реципрокной иннервации по Шеррингтону, особенно при необходимости противодействовать мышечной спастикс.

Чаще всего при этом используются следующие методики: лечение по методу Бобат; проприопептивная нейромышечная фацилитация; фацилитация комплексных движений по методу Джонстона; метод Рода; метод Войта; центральная фасцилитация по методу Бруннштрома; метод Перфетти; метод Аффолтера; метод Трауба; метод сенсорной тренировки.

Таким образом, эрготерапия является одним из ключевых методов восстановительного лечения больных с заболеванием (повреждением) нервной системы.