Менингоэнцефалиты у вич инфицированных

Неврологические проявления ВИЧ-инфекции (нейроСПИД) — обобщенное клиническое понятие, включающее многообразные первичные и вторичные синдромы и заболевания нервной системы, обусловленные ВИЧ. Проявлениями нейроСПИДа могут выступать менингоэнцефалит, полиневропатия, энцефало- и миелопатия, оппортунистические нейроинфекции, опухоли ЦНС, церебральные сосудистые нарушения и т. п. Диагностируется нейроСПИД при сопоставлении результатов анализов на ВИЧ, данных неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования, ликворологических и томографических исследований, ЭФИ нервно-мышечного аппарата. Лечение нейроСПИДа осуществляется в рамках терапии ВИЧ-инфекции с назначением специфической и симптоматической терапии имеющихся неврологических проявлений.

• Причины возникновения нейроСПИДа
• Классификация нейроСПИДа
• Симптомы нейроСПИДа
• Диагностика нейроСПИДа
• Лечение нейроСПИДа
• Цены на лечение

Общие сведения

Причины возникновения нейроСПИДа

Несмотря на общепризнанность нейротропности ВИЧ, конкретные патогенетические механизмы его воздействия на нервную систему (НС) до конца не ясны. Предполагается, что нейроСПИД обусловлен как прямым, так опосредованным воздействием вируса на НС. Прямое влияние связывают с тропностью ВИЧ к CD4-рецепторам, которые имеются не только в мембране лимфоцитов, но и в глиальных клетках мозговой ткани.

Опосредованное воздействие ВИЧ реализуется несколькими путями. Во-первых, это развитие оппортунистических инфекций и опухолевых процессов за счет резкого снижения иммунного статуса организма. Во-вторых, предполагают наличие аутоиммунных механизмов (например, в развитии асептического менингита и полиневропатии при нейроСПИДе), связанных с синтезом антител к нервным клеткам, имеющим встроенный ВИЧ-антиген. Существует также гипотеза о нейротоксическом действии продуцируемых ВИЧ химических веществ. Кроме того, развитие нейроСПИДа возможно вследствие повреждения эндотелия мозговых сосудов провоспалительными цитокинами, приводящего к расстройству микроциркуляции и гипоксии, обуславливающей гибель нейронов.

Следует отметить, что отсутствие полной ясности в этиопатогенезе ВИЧ-инфекции и нейроСПИДа в частности, наличие существенного количества ложноположительных реакций на ВИЧ при его лабораторной диагностике, а также сложности с выделением вируса привели к появлению среди медиков и специалистов в области иммунологии лиц, считающих неправомочным само понятие ВИЧ-инфекция. При этом сторонники ВИЧ-отрицания признают существование синдрома иммунодефицита как такового, но опасаются, что с введением понятий ВИЧ-инфекция и нейроСПИД под эти диагнозы массово попадают пациенты с различными другими заболеваниями.

Классификация нейроСПИДа

В соответствии с прямым или опосредованным воздействием ВИЧ на нервную систему принято различать первичный и вторичный нейроСПИД. К базовым клиническим формам, которые включает первичный нейроСПИД, относят: острый асептический менингит, ВИЧ-энцефалопатию (СПИД-деменцию), ВИЧ-миелопатию (вакуолярную миелопатию), васкулярный нейроСПИД, поражения периферической НС (дистальная симметричная невропатия, синдром Гийена-Барре, множественная мононевропатия, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, синдром конского хвоста), поражение мышц (миопатии).

Вторичный нейроСПИД включает оппортунистические нейроинфекции и опухоли. Первые отличаются большим многообразием: церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит, герпесвирусная нейроинфекция (опоясывающий герпес, цитомегаловирусный и герпесвирусный энцефалиты, цитомегаловирусная полирадикулопатия, герпесвирусный миелит и ганглионевриты), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, туберкулезные поражения НС, нейросифилис. Наиболее часто встречающимися опухолями центральной НС при нейроСПИДе являются: первичная лимфома головного мозга, лимфома Беркитта, глионейробластома, диссеминированная саркома Капоши.

Симптомы нейроСПИДа

Первичный нейроСПИД зачастую имеет бессимптомное субклиническое течение. В 10-20% случаев неврологические симптомы дебютируют в первые 2-6 недель от заражения ВИЧ (период сероконверсии). В этот период на фоне фебрилитета, лимфаденопатии и кожных высыпаний у части пациентов манифестируют признаки асептического менингита и острой радикулоневропатии. Другие клинические формы первичного нейроСПИДа (ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия) возникают преимущественно в развернутой стадии ВИЧ-инфекции на фоне системных проявлений и выраженной иммуносупрессии. Вторичный нейроСПИД развивается в фазе симптомной хронической ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний), которая наступает в период от 2 до 15 лет с момента первых клинических проявлений. Отдельные неврологические симптомы (головная боль, полиневропатия, нарушения сна, астения, депрессия, миопатия) могут быть вызваны токсичной антиретровирусной терапией.

Асептический менингит наблюдается у 5-10% пациентов с ВИЧ. Клиническая картина соответствует острому серозному менингиту. Отличительной особенностью является повышение в цереброспинальной жидкости уровня CD8-лимфоцитов, тогда как при вирусных менингитах другой этиологии увеличивается количество CD4-лимфоцитов. Более редкой и тяжелой формой является острый менингоэнцефалит, манифестирующий психическими расстройствами, транзиторными нарушениями сознания (вплоть до комы) и эпиприступами.

Острая радикулоневропатия связана с острой воспалительной демиелинизацией корешков спинномозговых и черепных нервов. Характерны вялый тетрапарез, полиневритический тип нарушений чувствительности, корешковый синдром, поражение лицевого (реже глазодвигательного) нервов, бульбарные расстройства. Фаза нарастания симптомов может длиться от нескольких дней до месяца, затем после 2-4 недель стабильного состояния начинается регресс симптоматики. У 70% пациентов с этой формой нейроСПИДа отмечается полное восстановление, у 15% - выраженные остаточные парезы.

ВИЧ-энцефалопатия является самым частым проявлением первичного нейроСПИДа. Включает когнитивные, поведенческие и двигательные расстройства. Последние бывают представлены мозжечковой атаксией, тремором, пирамидной недостаточностью, вторичным паркинсонизмом, гиперкинезами. Отдельные симптомы и умеренный когнитивный дефицит отмечаются примерно у 75% пациентов со СПИДом. У 3-5% больных энцефалопатия выступает начальным синдромом нейроСПИДа. Морфологическим субстратом является мультифокальный гигантоклеточный энцефалит с поражением преимущественно лобных и височных долей, подкорковых структур, моста и мозжечка.

ВИЧ-миелопатия проявляется нижним спастическим парапарезом и тазовыми расстройствами. Отличается медленным течением и вариативностью тяжести клинических симптомов от легкого пареза до грубой плегии с недержанием мочи и кала. Это проявление нейроСПИДа отмечается у 20% пациентов с ВИЧ. Морфологически выявляется вакуолизация белого спинномозгового вещества, наиболее выраженная в грудных сегментах. Однако на МРТ позвоночника изменения зачастую не фиксируются.

Васкулярный нейроСПИД обусловлен васкулитом церебральных сосудов и зачастую приводит к развитию ишемического инсульта, отличительной чертой которого является волнообразное течение и частая трансформация в геморрагический инсульт. Характерны предшествующие инсульту ТИА, а также повторные инсульты, вследствие мультифокального поражения сосудов.

Диагностика нейроСПИДа

Учитывая частую встречаемость нейроСПИДа, консультация невролога рекомендована всем больным ВИЧ-инфекцией. В связи с тем, что первыми симптомами ВИЧ-энцефалопатии зачастую выступают когнитивные нарушения, исследование неврологического статуса целесообразно дополнять нейропсихологическим обследованием. Среди практических неврологов должна существовать определенная настороженность в отношении впервые обратившихся пациентов из групп риска, поскольку неврологические проявления у них могут являться симптомами первичного нейроСПИДа. В таких случаях следует обращать внимание на наличие у больного признаков иммуносупрессии и системных симптомов (снижения массы тела, лимфаденопатии, выпадения волос и т. п.).

Наряду с обязательными в диагностике ВИЧ-инфекции исследованиями крови путем ИФА, иммуноблоттинга и определения вирусной нагрузки при помощи ПЦР, в диагностике нейроСПИДа широко используются электрофизиологические, томографические и ликворологические методы. При необходимости проводятся консультации психиатра, нейрохирурга и др. специалистов. Диагностика и анализ результатов лечения поражений периферической НС при нейроСПИДе осуществляются преимущественно с помощью ЭФИ нервно-мышечной системы (ЭМГ, ЭНМГ, исследование ВП).

С целью диагностики поражений центральной НС при нейроСПИДе, для анализа их течения и эффективности проводимой терапии широко используются методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга особенно информативна в диагностике вторичных объемных процессов церебральной локализации. МРТ головного мозга более эффективно визуализирует диффузные и мелкоочаговые изменения (участки атрофии и демиелинизации), расположенные в глубинных отделах мозга патологические очаги. Однако результаты аутопсии показывают, что современные методы нейровизуализации способны отображать не все морфологические изменения, происходящие в мозговой ткани при нейроСПИДе.

Немаловажное значение в диагностике нейроСПИДа имеет исследование цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции. У серопозитивных пациентов даже при отсутствии неврологической симптоматики в ликворе зачастую наблюдается умеренный лимфоцитоз, повышение уровня белка и снижение концентрации глюкозы. При наличии неврологических проявлении эти изменения, наряду со снижением уровня CD4-лимфоцитов, говорят о возможном развитии нейроСПИДа. Иммунологические исследования ликвора, как правило, выявляют повышенное содержание IgG.

Лечение нейроСПИДа

Основу терапии и профилактики развития нейроСПИДа составляет лечение ВИЧ-инфекции. Эффективная антиретровирусная терапия (АРТ) фармпрепаратами, способными проходить через ГЭБ, позволяет блокировать репликацию ВИЧ, остановить нарастание иммунодефицита и таким образом уменьшить тяжесть клинических проявлений нейроСПИДа, снизить риск возникновения оппортунистических нейроинфекций и повысить эффективность их терапии. К наиболее апробированным средствам, применяемым при нейроСПИДе, относятся зидовудин, ставудин, абакавир. Учитывая токсичность большинства антиретровирусных препаратов, АРТ назначается по индивидуально подобранной схеме только при наличии показаний и с согласия пациента.

Параллельно с АРТ осуществляется специфическая и симптоматическая терапия возникшей клинической формы нейроСПИДа. Так, при ВИЧ-энцефалопатии применяют холина альфосцерат и мягкие ноотропы (мебикар, цитиколин, пирацетам, фенибут), при инсульте — антикоагулянты и пентоксифиллин, при полиневропатии — цитиколин, комбинированные препараты витаминов группы В, при острых психических нарушениях — антипсихотические средства (клозапин). При поражениях периферической НС отмечена эффективность плазмафереза. В лечении миопатий используют плазмаферез и кортикостероидную терапию.

При оппортунистических нейроинфекциях применяют этиотропные препараты: при криптококовых менингитах — фторцитозин с амфотерицином, токсоплазменных энцефалитах — кларитромицин, азитромицин, спирамицин, при герпетических поражениях — ацикловир, валацикловир, ганцикловир, абакавир, саквинавир. Лечение опухолей, возникающих как проявление вторичного нейроСПИДа, может потребовать хирургического вмешательства. Вопрос о необходимости операции рассматривается совместно с нейрохирургом.

Заболевание вирусом иммунодефицита человека может протекать в виде скрытого ношения вируса, а также в виде синдрома приобретенного иммунодефицита, который является крайней стадией ВИЧ.

При развитии ВИЧ и СПИДа поражаются и затрагиваются практически все системы организма человека. Основные патологические изменения сосредоточены в нервной и иммунной системах. Поражение нервной системы при ВИЧ называется нейроСПИД.

Прижизненно он наблюдается у примерно 70% пациентов, а посмертно у 90-100%.

Причины и патогенез заболевания

До сих пор не до конца изучены патогенетические механизмы воздействия ВИЧ на нервную систему. Считается, что нейроСПИД возникает из-за прямого и опосредованного влияния на нервную систему.

Также существует мнение, что причина кроется в нарушенной регуляции процесса ответа от иммунной системы. Прямое влияние на нервную систему осуществляется через проникновение в клетки, которые несут на себе антиген CD4, а именно нейроглии мозговой ткани, клетки лимфоцитной мембраны.

В то же время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системой). Причина этого в том, что вирусная инфекция повышает проницаемость этого барьера, и то, что в его клетках также есть CD4 рецепторы.

Существует мнение, что вирус может проникать в клетки головного мозга за счет клеток, способных захватывать и переваривать бактерии, которые легко проходят гематоэнцефалический барьер. Как результат этого оказываются поражены только нейроглии, нейроны же, за счет того что не обладают CD4 рецепторами, оказываются не повреждены.

Однако из-за того что есть связь между глиальными клетками и нейронами (первые обслуживают вторые), то функция нейронов также нарушена.

Что касается непрямого влияния ВИЧ, то оно происходит различными способами:

• в результате стремительного снижения иммунной защиты развиваются инфекции и опухоли;
• присутствие в организме аутоиммунных процессов, которые имеют связь с процессом производства антител к нервным клеткам, имеющих встроенные ВИЧ антигены;
• нейротоксическое влияние химических веществ, которые производятся ВИЧ;
• как результат поражения эндотелия церебральных сосудов цитокинами, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, гипоксии, которая вызывает гибель нейронов.

Первичный и вторичный нейроСПИД

Существует две группы неврологических проявлений, которые связаны с ВИЧ- инфекцией: первичный и вторичный нейроСПИД.

При первичном нейроСПИДе ВИЧ влияет непосредственно на нервную систему. Существует несколько основных проявлений первичной формы заболевания:

• асептический менингит;
• вакуольная миелопатия;
• васкулярный нейроСПИД;
• множественная мононевропатия;
• невропатия лицевого нерва;
• синдром Гийена-Барре;
• острый менингоэнцефалит;
• поражение периферической нервной системы;
• сенсорная полинейропатия;
• СПИД-деменция;
• воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больного СПИДом.

Вторичные проявления заболевания выражаются в следующем:

• церебральном токсоплазмозе;
  
• криптококковом менингите;
• герпесовирусной нейроинфекции (герпесвирусный энцефалит, миелит, ганглионеврит, цитомегаловирусный энцефалит, полирадикулопатия);
• прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии;
• поражениях нервной системы сифилитической природы;
• туберкулезе нервной системы.

Чаще всего у больных нейроСПИДом наблюдаются такие опухоли в ЦНС:

• диссеминированная саркома Капоши;
• лимфома Беркитта;
• ганглионейробластома;
• первичная лимфома головного мозга;
• недифференцированные опухоли.

Особенности клинической картины

Первичный нейроСПИД протекает зачастую без проявления симптомов. В редких случаях симптомы неврологического характера могут появляться на 2-6 неделе от времени заражения ВИЧ инфекцией. Во время этого периода у пациентов наблюдается лихорадка неясного генеза, увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания. При этом появляются:

1. Асептический менингит. Встречается у небольшого количества пациентов с ВИЧ (около 10%). По клинической картине схож с серозным менингитом. При асептическом менингите в спинномозговой жидкости растет уровень CD8 лимфоцитов. Когда вирусный менингит имеет другую причину появления, то растет количество CD4 лимфоцитов. В редких и тяжелых случаях может приводить к психическим заболеваниям, нарушениям сознания.
2. Острая радикулоневропатия. Вызвана воспалительным избирательным повреждением миелиновой оболочки корней черепных и спинномозговых нервов. Это состояние проявляется в тетрапарезе, нарушениях чувствительности по полиневрическому типу, корешковом синдроме, поражении лицевого и глазного нервов, бульбарном синдроме. Признаки начинают появляться и постепенно становиться интенсивнее как через несколько суток, так и через несколько недель. При наступлении стабилизации состояния на протяжении около 14-30 дней, начинается снижение интенсивности симптоматики. Только у 15% пациентов остаются последствия после острой радикулоневропатии.

Отдельные формы нейроСПИДа дают о себе знать на открытой стадии ВИЧ инфекции:

1. ВИЧ энцефалопатия (СПИД-деменция). Наиболее частое проявление нейроСПИДа. Отмечается наличие поведенческих, двигательных, когнитивных расстройств. Примерно у 5% пациентов ВИЧ энцефалопатия является первичным симптомом, говорящем, о наличии нейроСПИДа.
2. ВИЧ миелопатия. Выражается в нарушении функции органов таза и нижнем спастическом парапарезе. Особенностью является медленное протекание и различия в степени тяжести проявления симптомов. Это заболевание диагностируется у примерно четверти людей с ВИЧ.

Постановка диагноза

НейроСПИД встречается достаточно часто, у большинства пациентов с ВИЧ, поэтому всем носителям инфекции рекомендуется проходить регулярный осмотр у невролога. ВИЧ энцефалопатия первоначально проявляется в нарушениях когнитивных функций, поэтому необходимо помимо изучения неврологического статуса, также проводить нейропсихологическое обследование.

Помимо основных исследований, которые проходят больные с ВИЧ, для диагностики нейроСПИДа необходимо обращаться к томографическим, электрофизиологическим и ликворологическим методам исследования.

Больные также могут быть направлены на консультацию к нейрохирургу, психиатру, а также другим специалистам. Результативность лечения нервной системы анализируется по большей части при помощи электрофизических методов исследования (электромиография, электронейромиография, исследование вызванных потенциалов).

Нарушения в нервной системе при нейроСПИДе, а также изучение их течения, и результатов терапии, исследуются при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Также часто назначается анализ цереброспинальной жидкости, забор которой происходит при помощи люмбальной пункции. Если у пациента помимо проявлений неврологического характера, понижения количества CD4 лимфоцитов, в анализе спинномозговой жидкости повышен уровень белка, снижена концентрация глюкозы, лимфоцитоз умерен, то речь идет о вероятности развития нейроСПИДа.

Комплексное лечение

Лечение нейроСПИДа и купирование его развития неразрывны с лечением ВИЧ инфекции, и составляют его основу. Пациентам назначают
антиретровирусную терапию медицинскими препаратами, которые обладают возможностью проходить через гематоэнцефалический барьер, и вследствие чего блокировать развитие ВИЧ, останавливать увеличение иммунодефицита, уменьшать интенсивность и степень проявления симптоматики нейроСПИДа, снижать вероятность появления инфекций.

Наиболее исследованным является применение Ставудина, Зидовудина, Азидотимидина, Абакавира. Так как препараты являются достаточно токсичными, то назначение должно происходить с согласия больного, и по индивидуальной программе.

Также необходимо проводить лечение каждой конкретной формы нейроСПИДа:

• ВИЧ энцефалопатия – Глиатилин, Цераксон, Тиоцетам, Адаптол;
• инсульт – Трентал, антикоагулянты;
• полиневропатия – Цитиколин, Мальгамма, Клозапин;
• нейроинфекции – этиотропные препараты;
• криптококовый менингит – Фторцитозин, Амфотерицин;
• токсоплазменный энцефалит – Ровамицин, Азитрокс, Кларотримицин;
• герпесные поражения – Цимевен, Абакавир, Ацикловир, Саквинавир.

Также эффективным является применение плазмофереза, кортикостероидной терапии. Лечение опухолей может требовать хирургического вмешательства, и необходима консультация нейрохирурга.

В ситуации раннего выявления нейроСПИДа (на первичных стадиях), и присутствия адекватного лечения проявлений болезни неврологического характера, существует возможность замедления развития болезни. Зачастую причиной смерти у больных нейроСПИДом является инсульт, наличие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей.

Термин нейроСПИД введен как обобщение клинических форм поражения нервной системы у больных с ВИЧ . К сожалению вирус иммунодефицита вносит серьезные особенности в течение нервных болезней.

Поражение нервных тканей на фоне прогрессирующей ВИЧ регистрируется приблизительно у семидесяти процентов пациентов. При этом у 10% пациентов с ВИЧ отмечается тяжелая, жизнеугрожающая неврологическая симптоматика.

Что такое нейроСПИД

НейроСПИД – это обобщающее понятие, включающее в себя все первичные и вторичные патологии нервной системы, развившиеся на фоне прогрессирующей ВИЧ инфекции.

Тяжесть течения нейроСПИДа зависит от вирусной нагрузки (количество копий вируса в 1 миллилитре крови больного), количества СD4+ лимфоцитарных клеток, эффективности проводимой антиретровирусной терапии (АРТ).

Важно. Проблема нейроСПИДа в неврологии весьма актуальна, поскольку в отличие от классических патологий нервной системы, неврологическая симптоматика, обусловленная вирусом иммунодефицита, практически, не поддается лечению стандартными лекарственными средствами.

Симптомы поддаются коррекции только в сочетании с комплексной антиретровирусной терапией.

Развитие нейроСПИДа может приводить к поражению как центральной, так и периферической нервной системы, при этом, прогрессирование заболевания сопровождается множественными неврологическими, психическими и когнитивными нарушениями.

Внимание. Прогрессирующая патология нервной системы может привести к формированию инвалидности или к летальному исходу.

Патогенез поражения нервных тканей

Неврологические симптомы нейроСПИДа могут быть связаны с:

• прямым повреждающим воздействием вируса иммунодефицита человека на нервные ткани (развитие асептических менингитов, периферических нефропатий, миопатий, цереброваскулярных нарушений, прогрессирующей деменции);
• развитием опухолей, связанных с ВИЧ (саркомы Капоши, первичные лимфомы головного мозга);
• присоединением оппортунистических инфекций (токсоплазменных энцефалитов, криптококковых менингитов , прогрессирующих лейкоэнцефалопатий, цитомегаловирусных энцефалитов, мононевритов и полиневритов);
• токсическим воздействием на ткани периферической нервной системы применяемых препаратов (токсические аксональные или демиелинизирующие полинейропатии регистрируются редко, однако риск развития данных осложнений резко возрастает при употреблении спиртных напитков и психоактивных веществ на фоне проведения антиретровирусной терапии).

Справочно. Непосредственное поражение клеток нервной системы вирусами иммунодефицита человека отмечается при инфицировании и разрушении вирусом клеток, имеющих на своей поверхности СD4 рецепторы. К данному типу клеток относят микроглиальные клетки, астроцитарные клетки, олигодендроциты, нейронные клетки, сосудистый эндотелий.

Также отмечается разрушение оболочек нервных клеток мембранными белками ВИЧ (белки оболочки вируса gp120) и блокирование вирусом выработки нейролейкина.


В норме, нейролейкин стимулирует дифференцировку В-лимфоцитарных клеток, а также выступает в качестве медиатора в нервно-мышечных синапсах и нормализует передачу нервного импульса.

Справочно. Прогрессирование поражения нервной системы при нейроСПИДе сопровождается также формированием биохимических нарушений в нервных тканях (дефицит выработки серотонина, глицина), приводящих к сбоям в функционировании гипоталамо-гипофизарной системы.

Вследствие этого возникают:

• тяжелые депрессивные расстройства;
• эпилептические приступы;
• атаксии (нарушения согласованности работы мышц);
• снижение памяти;
• тремор конечностей;
• заторможенность;
• деменция;
• неврозы.

Также отмечается демиелинизация волокон, поражение сосудистого эндотелия и угнетение клеточного иммунитета, способствующие прогрессированию оппортунистических инфекций и опухолей.

НейроСПИД – классификация

На данный момент, поражения нервной системы на фоне ВИЧ разделяют на первичные и вторичные.

К первичным формам нейроСПИДа относят состояния, связанные с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека на нервную систему:

• дегенеративное поражение нервных тканей (демиелинизация нервных волокон);
• деменция, ассоциированная со СПИДом (ВИЧ-энцефалопатии);
• менингоэнцефалиты;
• ассоциированные с ВИЧ нарушениями нейрокогнитивного характера (нарушения познавательно-двигательной функции);
• острые асептические менингиты;
• ассоциированные с ВИЧ миелопатией;
• васкулярные (связанные с сосудистыми нарушениями) формы нейроСПИДа;
• хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии;
• миопатии.

Вторичные формы нейроСПИДа обусловлены поражением нервной системы при оппортунистических нейроинфекциях и опухолях:

• церебральные формы токсоплазмоза;
• криптококковые менингиты;
• герпесвирусные нейроинфекции (генерализованные формы цитомегаловирусной инфекции, цитомегаловирусные полирадикулиты, миелиты, ганглионевриты, опоясывающий лишай, герпетические энцефалиты);
• прогрессирующие мультифокальные лейкоэнцефалопатии;
• нейросифилис;
• поражения нервной ткани на фоне туберкулезной инфекции;
• первичные лимфомы головного мозга;
• лимфомы Беркитта;
• саркомы Капоши;
• глионейробластомы.

Конфликт интересов: нет.

Неврологические осложнения вируса ветряной оспы (VZV) являются нечастыми и включают
различные клинические картины. Реактивация VZV у пациентов со СПИДом обычно
связанных с острым и тяжелым менингоэнцефалитом. Мы сообщаем
эпидемиологических, клинических и вирусологических данных у 11 последовательных пациентов с
диагностика ВИЧ / СПИДа и вовлечение центральной нервной системы (ЦНС) из-за VZV. Все
пациенты были мужскими и сероположительными для ВИЧ. Первичный фактор риска для ВИЧ
инфекцией был незащищенный половой контакт. Медиана количества лимфоцитов CD4 составляла 142
клеток / мкл. Все они выявили признаки и симптомы менингоэнцефалита. Шесть
пациенты (54,5%) представили плеоцитоз; все они показали высокий уровень белка CSF
концентрации со средой 2,1 г / дл. Полимеразная цепная реакция цереброспинальной
образец жидкости был положительным для VZV во всех из них, и к ним относились
внутривенного ацикловира в дозах 30 / мг / кг / день в течение 21 дня. Общая выживаемость составила 63%
(7 из 11 пациентов). У четырех умерших пациентов было низкое количество клеток в CSF, ниже
медиана этого параметра. VZV следует включать в число оппортунистических патогенов
которые могут включать ЦНС с диффузным и тяжелым менингоэнцефалитом у пациентов с
передовой болезни ВИЧ / СПИДа.

Неврологические осложнения вируса ветряной оспы (VZV) являются необычными и
включают несколько клинических состояний. Реактивация VZV у пациентов со СПИДом
обычно ассоциируется с острым и тяжелым менингоэнцефалитом. Мы сообщаем данные
эпидемиологические, клинические и вирусологические данные одиннадцати последовательных
диагноза ВИЧ / СПИДа и нарушения центральной нервной системы (ЦНС) из-за
VZV. Все пациенты были мужчинами и ВИЧ-инфицированными. Основной
фактором риска заражения ВИЧ был незащищенный половой контакт. Медиана
от количества лимфоцитов CD4 составляло 142 клетки / мкл. У всех были признаки и симптомы
из-за менингоэнцефалита. Шесть пациентов (54,5%) представили плеоцитоз; все
представленная гиперпротеинорриния с медианой 2,1 г / дл. Цепочная реакция
полимераза образца спинномозговой жидкости была положительной для VZV у всех пациентов.
им. Все пациенты получали внутривенный ацикловир в дозах
30 мг / кг / день в течение 21 дня. Общая выживаемость составила 63% (семь из 11 пациентов).
У четырех пациентов, умерших, был низкий ответ клеток CSF ниже
медиана для этого параметра. VZV следует включать в число оппортунистических патогенов
которые могут поставить под угрозу ЦНС с диффузным и тяжелым менингоэнцефалитом у пациентов с
передовой болезни ВИЧ / СПИДа.

Вирус ветряной оспы (VZV) является членом семейства герпесвирусов, который вызывает ветряную оспу
(ветряная оспа), как правило, у младенцев, и спустя несколько десятилетий она может возобновить производство черепицы
(Лишай). Неврологические осложнения VZV редко наблюдаются при первичной инфекции
(ветряной осциллятор) и чаще всего во время фазы реактивации9.

Наиболее тяжелые неврологические осложнения возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом и
включают асептический менингит, энцефалит с васкулитом, вентрикулит, тяжелые
некротизирующий миелит, постгерпетическая невралгия и лейкоэнцефалопатия6
,
13.

Мы представляем серию из 11 больных СПИДом, у которых развился острый менингоэнцефалит из-за
VZV.

Эпидемиологические, клинические, микробиологические и вирусологические характеристики 11
пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с центральной нервной системой
(CNS), вызванные VZV, были ретроспективно проанализированы с января 2002 года до
Ноябрь 2014 года. Мы включили пациентов, госпитализированных в Департамент по ВИЧ / СПИДу
Инфекционные болезни Больница Ф. Дж. Муньиса с полимеразной цепной реакцией
(ПЦР) для VZV в цереброспинальной жидкости (CSF) в вирусологии нашей больницы
лабораторные записи. Клинические и неврологические обследования проводились для всех
пациентов. После физического обследования все пациенты, включенные в это исследование,
неврологические признаки и / или симптомы, совместимые с диагнозом диффузного
менингоэнцефалит. Во всех из них была проведена поясничная пункция.

Количество белых клеток изучалось во всех образцах СМЖ, наряду с уровнями белка, глюкозой
уровни, общие бактерии, микобактерии, грибы и паразиты с Gram, Zielh Neelsen,
Индийские чернильные пятна и прямое микроскопическое исследование соответственно, за которым следует
соответствующие методы культуры. Кроме того, нейрофервирусы и JC-вирус были
исследованных ПЦР. Кровные культуры для общих бактерий, грибов и микобактерий и
Количество CD4 + T-клеток также было выполнено у всех пациентов.

Чтобы определить случай, мы включили только пациентов с неврологическими
проявления менингоэнцефалита, положительная VZV-ПЦР в CSF, даже в отсутствие
клинические симптомы и исключение других причин участия ЦНС в этих
пациентов.

Окончательный диагноз менингоэнцефалита VZV был сделан путем качественного обнаружения ДНК путем
ПЦР в образцах СМЖ. Аликвоты образцов CSF хранили при -70 ° C до анализа.
До 2010 года образцы изучались коммерческим комплексом мультиплексных вирусов для герпеса
(HVM-HERPLEX, Genomica, Испания) в соответствии с инструкциями производителя. Это
мультиплексной ПЦР, которая усиливает и обнаруживает геном Herpes simplex-1 (HSV-1) и 2
(HSV-2) и герпесной ветряной оспы (HVZ) в одной пробирке, а также
цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV) и герпесвирус вируса 6 человека (HHV-6).
Каждая трубка имеет внутренний контроль усиления и обнаружены амплифицированные продукты
путем гибридизации с конкретными зондами в микропланшет. Аналитическая чувствительность
сообщенный изготовителем, представляет собой 2 эквивалента генома для HSV-1, HSV-2, EBV и между
2 и 20 эквивалентов генома для VZV, HHV-6 и CMV. С 2011 по 2014 год обнаружение
ДНК для всех этих вирусов проводили с помощью TaqMan в реальном времени PCR (RT-PCR), используя
коммерчески доступный индивидуальный набор для каждого вируса. Комплект оповещения VZV Q-PCR
(Elitechgroup, Italy) использовали для качественной VZV-PCR после
инструкции. Область амплификации мишени этой реакции представляет собой основную связывание ДНК
белка от VZV (ORF 29), внутренним контролем является ген бета глобина человека и
аналитическая чувствительность — 10 копий ДНК / реакция.

Все пациенты были мужскими и сероположительными для ВИЧ. Медианный возраст во время VZV
диагноз менингоэнцефалита составлял 37 лет (средний возраст 35,27 ± 9,22 года). первичный
фактором риска заражения ВИЧ был незащищенный половой контакт у всех пациентов. Медиана CD4
Количество Т-клеток во время менингоэнцефалита VZV составляло 142 клетки / мкл, а
гетерогенное среднее ± SD 132 ± 83 клеток / мкл (межквартильный интервал [IQR]: 147,5 клеток / мкл).
У всех пациентов был диагностирован СПИД, основанный на клинической истории СПИДа, определяющей
болезни или количество лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток / мкл. Во время VZV
менингоэнцефалита не было доказательств других неврологических оппортунистических инфекций
или СПИД-определяющие болезни. Из-за их собственного решения ни один из пациентов не получил
антиретровирусная терапия. Основные результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1
— Основные базальные характеристики исследуемой группы.
#

До этого не ND
12516N / AN / AN / A23915N / ANoneSyphilis32410233NoneGut tuberculosis453183NoneHepatitis B54612223ТоксоплазмозN / A626313NoneЛюберкулезный туберкулез (*) 74016142ТоксоплазмозДиссеминированный гистоплазмоз
(*) 8302189 Офтальмологический zosterNon Hodgkin lymphoma930N / AN / AN / AN / A10387N / AN / AN / A1137N / A34N / AN / AT-HIV-D: время от диагноза ВИЧ до диагностики менингоэнцефалита VZV. N / A:
недоступен. Н. Д.: неврологические заболевания. (*) среди других.

Клиническое обследование выявило головную боль у восьми пациентов (72%); лихорадка у семи пациентов
(63%); менингизм у четырех пациентов (36%); очаговые неврологические признаки у четырех (36%); сенсорный
обесценение в трех (27%); рвота у трех пациентов (27%) и судорог в одном (9%).
Только у одного пациента (9%) не было признаков или симптомов неврологического вмешательства, и в этом
случай, идентификация VZV в CSF была случайным нахождением. Восемь пациентов (72%)
были представлены сочетанные слизистые поражения, совместимые с извержениями VZV. Медиана
Уровень глюкозы CSF составлял 51 мг / дл (диапазон: 30-114 мг / дл), а медиана клеточности составляла 57 клеток / мл
(диапазон 1-950 клеток / мл); шесть пациентов (54,5%) представили плеоцитоз. Все пациенты показали
высокая концентрация белка CSF со средой 2,1 г / дл (диапазон: 0,65-3,45 г / дл). В целом
случаев ПЦР была положительной для VZV и отрицательной для HSV-1, HSV-2, HHV-6, EBV и CMV,
либо MHV, либо RT-PCR. Основные результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2
— Основные клинические характеристики
#

Сопутствующие макрококковые поражения

результат
1AbsentAbsentPresentPresentPresentAbsentPositiveSurvival2PresentAbsentPresentPresentPresentPresentPositiveSurvival3AbsentAbsentPresentAbsentPresentAbsentPositiveDeath4AbsentAbsentPresentPresentPresentAbsentPositiveSurvival5AbsentPresentAbsentPresentAbsentAbsentPositiveSurvival6PresentAbsentPresentPresentAbsentAbsentPositiveDeath7PresentAbsentPresentAbsentPresentAbsentPositiveSurvival8AbsentAbsentAbsentAbsentPresentPresentPositiveSurvival9AbsentAbsentPresentAbsentAbsentPresentPositiveSurvival10PresentAbsentAbsentPresentPresentPresentPositiveDeath11AbsentAbsentPresentPresentPresentAbsentPositiveDeathPCR-VZV-CSF: ликвор полимеразная цепная реакция для ветряной оспы
зостер-вирус.

Все пациенты получали внутривенный ацикловир в дозах 30 мг / кг / день для
21 день. Общая выживаемость составила 63% (семь из 11 пациентов). Четыре мертвых пациента
имел низкое количество клеток в CSF, ниже медианы этого параметра (медиана: 3 клетки / мкл,
IHQ: 7,5 клеток / мкл), но клиническая картина не отличалась от всей когорты.

Реактивация инфекции VZV в ЦНС чаще встречается у пациентов со СПИДом в
сравнение с другими иммунодефицитными пациентами и иммунокомпетентными индивидуумами. Эта
На долю населения приходится 2% случаев с неврологическим вмешательством. GRAY et
и др. (1994) 8 сообщили о реактивации VZV
в ЦНС у более чем 4% больных СПИДом. Менингоэнцефалит чаще, чем
myelitis6
,
11. Патогенные механизмы реактивации VZV
в ЦНС включают нейронную и глиальную прямую инфекцию и иммунные опосредованные поражения
включая васкулит и демиелизацию7.

Клинические проявления включают диффузный менингоэнцефалит, очаговый энцефалит и
meningoencephalomyelitis. Миелоит VZV, как единственное проявление заболевания, является
редко и встречается менее чем в 1/1000 случаев2.

В популяции ВИЧ реактивация VZV в ЦНС связана с низкой CD4 + Т-клеткой
и у большинства пациентов, слизистые поражения предшествуют ЦНС
участие. Кроме того, у некоторых пациентов ранние неврологические проявления
менингоэнцефалит до появления макуловезикулярной экзантемы, в то время как другие опаздывают
осложнения, такие как васкулит с гранулематозным ангитом9. Тем не менее, обнаружение VZV в CSF возможно при отсутствии
сыпи. В нашей серии мы могли обнаруживать слизистые высыпания с пенным вирусом в
Цитодиагностика Цзанка, совместимая с VZV у восьми из 11 пациентов (72%). Большинство
общей клинической картиной в нашей серии были менингеальные признаки (36%), связанные с
лихорадка (63%) и головная боль (72%).

Диагностика менингоэнцефалита VZV включает неврологические проявления, положительный
CSF для ДНК VZV и отсутствие какого-либо другого идентифицируемого патогена в CSF. Все
пациентов, описанных в этом отчете, за исключением одного случая, представили эти три
клинических и лабораторных данных.

С момента своего появления в 1990 году метод ПЦР способствовал диагностике
неврологические инфекции, вызванные вирусом герпеса. Это очень чувствительное и специфическое
метод подавил серологический диагноз нейрохлеровирусных инфекций в
CSF1. Амплификация ДНК VZV в CSF с помощью ПЦР
является золотым стандартным методом диагностики клинического спектра неврологических
расстройства, связанные с герпесвирусом2
,
10. Когда образец CSF берется в течение первого
через несколько дней после появления неврологических симптомов скорость ПЦР-положительного выше
чем после этого1
,
3. Общая чувствительность составляет приблизительно 90%
с специфичностью 100% 12.

Еще одна интересная проблема, касающаяся оценки вирусной нагрузки при анализе CSF
образцы являются будущим включением количественной VZV RT-PCR, которая
применяется все больше и больше4.

Информация о серии менингоэнцефалита VZV у ВИЧ-инфицированных пациентов по-прежнему ограничена.
На сегодняшний день очень немногие случаи менингоэнцефалита VZV у ВИЧ-инфицированных пациентов были
опубликован. В большой серии из 514 последовательных ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологическими
нарушения, ДНК VZV была обнаружена в образцах СМЖ в 2,5% случаев (13 пациентов). Только
у четырех из этих 13 пациентов был диагностирован менингоэнцефалит VZV или
encephalomyelitis1
,
5. Насколько нам известно, это
более крупные серии реанимации ЦНС в ВЗВ у пациентов с ВИЧ / СПИДом.

В заключение, реактивация VZV в ЦНС является серьезным и угрожающим жизни осложнением
у пациентов с ВИЧ / СПИДом. Инфектологи должны рассмотреть наличие ДНК VZV в CSF
одновременно с другими вирусами или одновременно с появлением ВИЧ
неврологические осложнения либо при наличии или отсутствии слизистых повреждений
VZV.