Метод озвученного чтения при афазии

Диагностика

Афазия диагностируется следующими способами:

1. Исключаются другие речевые расстройства, свойственные психическим патологиям, например, персеверация или логорея при шизофрении.
2. Патопсихологическое исследование.
3. Визуализация головного мозга.

Обычно при первом же контакте с больным врач может заподозрить дисфазию. Тут же необходимо отличить афазию от других расстройств коммуникации. Так, пациент может иметь нейросенсорную тугоухость, нарушение иннервации мышц и органов артикуляции.

Сенсорная дисфазия Вернике в первые 2-3 сутки может быть похожей на делирий из-за повышенной речевой продукции и невнятного разговора. Однако психотические состояния легко дифференцируются за счет наличия галлюцинаций и нарушения сознания. При афазии сознание сохранено.

Тестирование представляет собой экспресс-диагностику и логопедическое обследование:

• спонтанная речь; она оценивается по скорости произношения, количеству слов в минуту;
• номинативная функция; исследуется возможность больного называть предметы и явления по своему наименованию;
• наличие повторов;
• понимание обращенной речи;
• сохранность навыков чтения и письма.

Методы коррекции

Восстановление расстройства речи требует комплексного вмешательства. В целом лечение состоит их двух этапов:

После основных двух этапов могут добавляться дополнительные, необязательные, для восстановления нормального психического состояния.

Для этого проводится психотерапия, например, при помощи животных (иппотерапия) или песочная терапия.

Медикаментозное лечение

Методы медикаментозного лечения – это набор мероприятий, которые направлены на устранение причины дисфазии и восстановление нормальной работы мозга. Основные направления: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия – лечение, направленное на устранение причины заболевания. Зависит от того, что привело к афазии. В случае инсульта проводится коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного баланса, устраняется отек мозга, восстанавливается мозговое кровообращение. После этого назначаются нейротрофические, нейропротекторные средства и антигипоксанты. Такие препараты улучшают питание мозговой ткани и защищают их от кислородного голодания.

В случае острой инфекции, например, при менингите или энцефалите, назначается противовирусная или антимикробная терапия. Проводится дезинтоксикация и регидратация организма – из кровяного русла удаляются продукты жизнедеятельности инфекции, восстанавливается объем циркулирующей крови и уровень электролитов. Все это направлено на нормализацию работы мозга, без которой логопедические занятия проводить невозможно.

Симптоматическая и патогенетическая медикаментозная терапия зависит от ситуации. При нарушениях работы сердца – корригируют сердечную деятельность, при судорогах – вводят противоэпилептические средства.

Логопедическая помощь

Общие задачи восстановительного обучения – восстановить понимание и воспроизведение речи, попутно корригируя сопутствующие патологии артикуляционного аппарат. Коррекция афазии зависит от ее вида.

Восстановительное обучение при афазии начинается в остром периоде, после стабилизации больного. Чем быстрее начнется коррекционная работа, тем выше вероятность успеха и реабилитации речи.

Методики восстановления при смешанной сенсомоторной афазии

Главные задачи – уменьшение речевой продукции и привлечение слухового внимания. Для этого используются такие упражнения:

• Больному нужно выполнить речевые инструкции. Врач озвучивает простую инструкцию, а больной их выполняет. Методика работы идет от простого к сложному. Например, первые фразы – откройте глаз, моргните левым глазом или сожмите руку в кулак. Более сложные фразы – укройтесь одеялом, возьмите чашку или ложку.
• Пациенту показывают простые сюжетные картинки из одного действия. Его задача – назвать несколько простых действий или описать ситуацию на изображении. Например, художник рисует картину, мама обнимает ребенка.
• Активизация внимания пациента. Врач задает вопрос, а больной на него отвечает, ассоциируя ответ с предметом. Например, врач спрашивает, болит ли у вас голова; пациент утвердительно кивает и прикасается к своей голове.

Методы восстановления при моторной афазии

Задачи – преодолеть трудность в переключении звуков. Используются такие упражнения:

Общие методы восстановления:

• Логопедический массаж. Это механическое воздействие на мышцы, нервы и сосуды органов речевого аппарата. Массажные движения в области челюсти и шеи улучшают местный кровоток и лимфообращение, расслабляют мышцы и нормализуют дыхание.
• Упражнения и игры. Игры в своей сути позволяют восстановить или научить больного правильно дышать при разговоре и улучшить произношение звуков. Правильная игра также развивает дыхательную систему, укрепляют мышцы губ и языка, улучшают фразовую речь на выдохе.
• Методы стимуляции речи при афазии. Сегодня используются сенсорные методы стимуляции, среди которых тактильная и аудиовизуальная стимуляция. В основе тактильной стимуляции – прикосновение к телу больного пальцами или тупой иголкой, поглаживание. Зрительная стимуляция представляет собой привлечение визуального внимания пациента, слуховая стимуляция – привлечение слухового внимания.

Иппотерапия

Лечебная езда на лошади, или иппотерапия, – неспецифический метод восстановления тонуса организма. Относится к методам пет-терапии, то есть лечения при помощи животных. Верховая езда не оказывает конкретного влияния на артикуляционный аппарат или высшие корковые центры речи, но обладает терапевтическим свойством: улучшает координацию, чувство симметрии, укрепляет мышцы тела, синхронизирует части тела при движении и развивает мелкую моторику. Лечебная езда оказывает психотерапевтический эффект: снимает тревогу, стресс, расслабляет.

Первые попытки восстановления речи у больных с афазией относятся к началу прошлого века. Основные имеющиеся по этому вопросу работы касаются восстановления речи при грубой моторной афазии, меньше работ посвящено восстановлению речи при сенсорной афазии.

В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировала и носила названия фонетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали применять две методики: оптико-тактильную и фонетическую.

Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он подробно останавливается на методике начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что эту работу надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит максимальное спонтанное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми больными Gutzmann рекомендовал работать по методике постановки звуков глухонемым. При тотальной афазии он предварительно проводил упражнения на повторение неречевых движений губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начинать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наиболее видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повторению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок.

Froschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глухонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с больными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях рекомендовал начинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заимствованные из методик работ с заикающимися, например многократные повторения удачно произносимых слов. При сенсорной афазии Froschels применял акустический, или фонетический, метод. За спиной больного произносились отдельные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повторить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обращались к оптико-тактильному методу.

В годы первой мировой войны появились попытки дифференцировать формы моторной афазии, и в связи с этим наметился новый подход к восстановлению речи при различных вариантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апрактической моторной афазии следует использовать только оптико-тактильный метод, при других формах моторной афазии - акустический метод в сочетании с оптико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при использовании автоматизированных речевых рядов.

В 20-е годы XX века восстановление речи при афазии стало предметом исследования советских специалистов. Первым подробно описал использование оптико-тактильного метода в восстановительной работе при афазии С.М. Доброгаев (1925). В его дневнике-отчете подробно разработан и протокольно изложен путь восстановительного обучения по этой методике. Важно, что автор приводит очень полно тот словарный материал, который предлагался больному. Это преимущественно вызываемые путем называния или повторения слова-существительные, близкие интересам больного, на какой-либо прорабатываемый звук. После того как больной стал хорошо повторять слова и у него появилась возможность называния многих предметов, с ним была начата работа по составлению фраз.

Тридцатые годы являются периодом широкого развития логопедии в Советском Союзе. В практике детской логопедии получает заслуженное признание оптико-тактильный метод (Ф. A. Pay, 1932). В 30-е годы и позднее было раскрыто особое значение расстройств слуховой стороны речи для различных типов речевых аномалий у детей (Р. М. Боскис и Р. Е. Левина, 1936; Р. Е. Левина, 1940).

Постепенно логопедия выросла в стройную систему знаний, в науку, охватывающую почти все виды патологии речи у детей (Р. Е. Левина, 1940, 1951, 1961; О. В. Правдина, 1958, 1960, и др.).

Ряд положений детской логопедии был в дальнейшем успешно применен при развитии логопедического подхода к восстановлению речи у больных с афазией. Это касается в первую очередь использования в анализе речевых расстройств у взрослых фонологической теории.

К 40-м годам относится новый этап в развитии учения об афазии и выработке методов восстановительной работы. В течение нескольких лет многими авторами пересматривались или уточнялись имеющиеся методики. Восстановительное обучение становится объектом пристального внимания советских психологов А. Р. Лурия, (1947, 1950), Б. Г. Ананьева (1946, 1947), Э. С. Бейн (1947, 1948, 1959), В. М. Когана (1947).

Несколько коллективов советских психологов и работавших под их руководством логопедов внесли ценный вклад в разработку методов и методик восстановительного обучения.

В 1948 г. Э. С. Бейн на основе психологического анализа сенсорной афазии у взрослых разработала методику восстановления акустико-гностической функции при этом сложном речевом расстройстве. Методика построена на восстановлении звучания звуков (звонких и глухих, твердых и мягких согласных) путем постепенного подведения больного к их восприятию, т.е. к выделению фонематических признаков. В работе применялась отработка звука в контексте оптического, предметно-смыслового образа. Больному предлагалась серия картинок с подписями к ним на какой-либо звук в начале, середине и конце слова, в закрытых и открытых слогах. В процессе сравнения и различения, посредством которых «воспитывается основная, характерная для звука речи черта - его смыслоразличительность, восстанавливалось звуковое восприятие речи. Большое внимание Э. С. Бейн уделяет восстановлению чтения и письма. Для преодоления их дефектов рекомендуется звуковой анализ состава слов, работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в словах, слуховые диктанты и т. д.

В эти же годы появляются интересные работы по анализу и приемам восстановления речи при моторной афазии.

О. П. Кауфман (1947), вскрывая состояние распада внутренней речи у больных с моторной афазией, рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом. Она считает, что организация артикуляторной деятельности является на первых порах ведущей в обучении больного с моторной афазией, так как слова, произнесенные даже в чисто отраженном виде, являются входными воротами в их внутреннюю речь. Одновременно с восстановлением артикуляционных возможностей и развитием звукового анализа начинается работа по организации и обогащению смысловых связей слова. Автор считает, что чем большим количеством смысловых и грамматических связей обрастает слово, тем легче вывести его из круга амнестического западения, тем быстрее восстановится словарный запас больного. О. П. Кауфман обосновывает и раскрывает содержание этого метода. Смысловые связи формируются в процессе работы над каким-либо определенным суффиксом или в системе определенного корня, с помощью которого образуются гнезда слов.

В ряде монографий А. Р Лурия (1947, 1948, 1950) обобщен большой опыт по восстановлению речевых функций, накопленный в годы Великой Отечественной войны. А. Р. Лурия, в частности, приводит подробную методику восстановления речи у больных с моторной афазией, по которой восстановительное обучение проходит три этапа.

Первый этап - работа со схемой слога и слова, постановка звуков с помощью оптико-тактильного метода, введение их в слоги и закрепление в словах при повторении или назывании предметов и предметных картинок. Особое внимание на этом этапе уделяется восстановлению структуры слова и слога с опорой на различные виды звукового анализа состава слова. Второй этап - работа над анализом морфологической и семантической стороны слова (словообразование). Третий этап - восстановление грамматической структуры высказывания, т. е. изжитие аграмматизма, с опорой на схему предложения, сюжетную картинку и т. п.

Для восстановления словаря больных с моторной афазией проводилась работа над словообразованием с помощью суффиксов, префиксов и т. п. Позже начиналась работа с глаголами и по формированию предложения.

Luchsinger, Arnold (1949), рекомендуя оптико-тактильный метод, большое внимание уделяют устранению первичного торможения в психической и моторной областях. Это достигается систематическим использованием мимики и пантомимики. Для восстановления письма ими применяется цветной алфавит. Упражнения в письме начинаются с заштриховывания фигур, списывания, тренировки левой руки.

Botez (1962), рассматривая вопрос о постановке звуков, считает, что артикуляционные навыки должны развиваться и автоматизироваться сначала только в бессмысленных слоговых упражнениях, а не вводиться сразу в слова, чтобы не вызвать продуцирования неправильных звуков. Таким образом, и в 50-е годы находились сторонники механистического варианта оптико-тактильного метода.

Granich (1947) говорит, что если надежда на восстановление невелика, больному должно быть предложено выучить некоторое ограниченное число специальных ответов, которые формируются на основе повторения, а затем переходят в словарь больного. Granich обращает специальное внимание на эффективность применения пения, читая, что оно должно быть обязательно включено в программу восстановительной работы.

Ю. А. Флоренская и В. А. Гринер (1941), Ю. А. Флоренская (1936), Б. М. Рабинович, А. М. Смирнова, М. А. Попова (1946), А. Д. Чернова (1958) использовали в своей работе оптико-тактильный метод. Они также применяли пение и автоматизированные речевые ряды, однако в этих работах отсутствует изложение соответствующей методики.

Вопросу об использовании пения в работе с больными афазией был посвящен еще ряд работ. Так, Е. М. Батурина (1955, 1958) пишет, что она проводила восстановительное обучение путем использования пения знакомых песен, однако развернутой методики также не приводит.

Наиболее полно методика использования пения в целях восстановления речи при афазии разработана венгерскими исследователями Vargha и Gereb (1959). Простые детские и народные песни с многократным повторением некоторых слов записывались ими на магнитофонную пленку. Запись производилась несколько раз в обычном ритме и ритмах, подчеркивающих паузой то или иное слово. Эти выделяемые паузой слова повторялись в 2-4 песнях. К песням изготавливались картинки и подписи к ним. Картинки подбирались в нескольких вариантах: одна (сюжетная) соответствовала содержанию песни в целом, на других изображались выделяемые из сюжетной картинки предметы, названия которых и служили предметом внимания больного.

Авторы описывают последовательность использования методических приемов. Прежде всего больному многократно предлагались для прослушивания простые мелодии. Затем показывались предметные и сюжетные картинки, которые он должен был называть. Эти картинки многократно предъявлялись в определенной последовательности. После упрочения возможности называния их в этой последовательности их давали вразбивку. Наконец, с помощью наводящих вопросов, как пересказ прочитанного, а также в процессе обсуждения назначения предметов слова соединяли в фразу.

Методика работы при сенсорной афазии больше основывалась на повторении, нежели на назывании слов, выделяемых при пении песни. Если больным с моторной афазией вначале предлагается мелодия без текста для непроизвольного всплывания слов, то больным с сенсорно афазией авторы предлагали мелодию одновременно с текстом. Достоинством методики является то, что она помогает растормозить речь больного с различными формами афазии.

Монография советского психолога В. М. Когана (1962) обобщающая 25-летний опыт работы, представляет для логопедов особый интерес тем, что в ней приводится оригинальная методика работы с больными афазией в резидуальной стадии восстановления. Методика восстановительной работы состоит из ряда приемов, при этом одним из основных является прием формирования словесно-предметных связей. -

При моторной (моторно-амнестической) афазии имеются значительные затруднения в формировании связного предложения, и поэтому, как только у больного восстановятся названия предметов, следует начинать стимулирование произнесения глагольных форм. С этой целью автор предлагает ставить больному вопросы, требующие обозначения действия (что делают ногами? что делают карандашом? и т. п.).

Опираясь на точку зрения В. М. Когана и других авторов, Л. С. Цветкова (1961, 1962, 1969) особо рекомендует восстанавливать нарушенную моторную сторону речи путем введения слова в смысловые контексты, без специального воспитания произвольного произнесения отдельных звуков. Беседа с больным приучала его слушать речь, соотносить слово с предметом, эмоционально реагировать на него. Одновременно проводилась работа по растормаживанию экспрессивной речи с помощью автоматизированных речевых рядов и пения с последующим активным вычленением из них отдельных слов.

В работе Л. С. Цветковой можно выделить две стадии восстановительного обучения. В первой стадии больного (как с афферентной, так и с эфферентной моторной афазией) обучают повторять, называть, писать и читать отдельные слова. Задачей второй стадии обучения является восстановление способности произносить фразу, что достигается путем использования различных внешних материализованных опор, помогающих больному ее сконструировать и произнести.

Автор особенно подчеркивает необходимость четкой программы восстановления речи при разных формах моторной афазии.

В литературе имеется ряд высказываний о целесообразности раннего начала работы по восстановлению речевых функций у сосудистых больных. Так, Zangwill (1947) считает, что уже на раннем этапе нужна восстановительная речевая терапия, которая должна заключаться в проведении игр, концентрирующих внимание больных, в поощрении их к высказыванию. Другой американский психолог Wepman (1951), рассматривая вопросы восстановления речевых функций, обращает внимание на то, что восстановительное обучение надо начинать не позднее 6 месяцев после заболевания и даже сразу после инсульта, как только к больному вернулось сознание. Основными приемами восстановительного обучения должны быть повторение, называние и закрепление слов путем показа больному различных картинок, запись слова на доске, списывания его, лепки предмета из пластилина, срисовывания его. Одной из первых задач восстановления речи Wepman считает развитие понимания. С этой целью больному предлагается выполнять различные действия с предметами. Если он плохо понимает задание, ему многократно повторяют название предмета. На этом этапе следует постоянно поддерживать с больным разговор. Стимулирование называния предметов, окружающих больного, является основой методики.

Автор считает, что не нужно спешить с введением речь больного полной фразы. После возникновения возможности называния следует перейти к восстановлению местоимений, глаголов и т. д. Работу над глаголами надо начинать с инфинитивной формы и лишь затем переходить к употреблению глаголов в различных временах и лицах. Wepman подчеркивает, что фразеологические изменения глаголов усваиваются больными с большим трудом, и, как и Gutzmann (1924), обращает внимание на то, что вспомогательные и модальные глаголы, местоимения, предлоги и союзы восстанавливаются в последнюю очередь. В тех случаях, когда прямое повторение-подражание не приводит к желаемым результатам, Wepman рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом.

В связи с вопросом об особенностях восстановления речи сразу после инсульта интересна монография В. В. Оппель (1963). Автор очень детально разрабатывает главу о первом занятии с больным, подчеркивая его психотерапевтическое значение. В основу работы на раннем этапе автор кладет восстановление диалогической речи. При этом используется фонетический метод повторения с постепенным увеличением речевой активности больного (сопряженно-отраженная речь, подсказ первого слова, звука и т. д.)- С первых же занятий, когда работа еще опирается на повторение, логопед стремится восстанавливать грамматически правильную речь, вводя слово-существительное в различные грамматические контексты, грамматические связи.

Краткое изложение основных методик и приемов восстановления речи при афазии позволяет сделать вывод, что подавляющее их большинство рассчитано на резидуальную стадию восстановления. Особенностям логопедической работы в ранней стадии после инсульта или травмы посвящены лишь отдельные работы.

Проблема острого инсульта, занявшая одно из основных мест в сосудистой неврологии, поставила задачу разработки логопедических методов работы с этой категорией больных. Еще в 1955 г. сотрудники Института неврологии АМН СССР Р. А. Ткачев, Э. С. Бейн, И. Я. Плотникова на основе статистической разработки большого количества наблюдений над больными с афазией, прослеженными с этапа острого инсульта, писали, что при относительно раннем педагогическом вмешательстве у подавляющего большинства больных как с легкими и средними, так и с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются более благоприятные результаты. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления. Поэтому рациональное педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Все эти данные положили начало дифференцированному подходу к приемам восстановления речи у больных с афазией в зависимости от его этапа. Возникла необходимость различать ранний этап восстановления сразу же после инсульта и начальный этап восстановления у больных в резидуальной стадии.

Литература:

Восстановительное обучение при разных формах афазии

В статье рассматривается программа, конкретные шаги и методика восстановительного обучения при следующих формах афазии: эфферентная моторная афазия, динамическая афазия, афферентная моторная, сенсорная, акустико-мнестическая, семантическая и амнестическая афазия. В зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи комплексное использование рассмотренных методов восстановления устной и письменной речи помогут человеку адаптироваться к жизни с этим приобретенным расстройством.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга–способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи, но восстановительная работа в ней должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

- показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: "Покажите стол, чашку, собаку и пр", "Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр." "Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поёт, у кого есть хвост и т.п."

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

- сопряжённое и отражённое произнесение простых слов и фраз;

- затормаживание речевого эмбола путём введения его в слово (та, та..–Тата, так), или во фразу (ма..ма–мама…;это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

- ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;

- моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

- ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряжённым проговариванием простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

- раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);

- письмо наиболее привычных слов–идеограмм, списывание простых текстов;

- сопряжённое чтение простых диалогов.

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

- выделение звука из слова;

- автоматизация отдельных артикулем в словах с различной слогоритмической структурой;

- преодоление литеральных парафазий путём подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции звуков.

2. Восстановление и коррекция фразовой речи:

- составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект)–к более сложным, включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

- составление фраз по вопросам, по опорным словам;

- заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;

- развёрнутые ответы на вопросы;

- составление рассказов по серии сюжетных картинок;

- пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова:

- выработка обобщённых понятий;

- смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путём включения их в различные смысловые контексты;

- заполнение пропусков во фразе;

- завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;

- подбор антонимов, синонимов.

4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

- звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трёхсложные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквенную структуру слова, постепенное свёртывание числа внешних опор;

- заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

- списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;>

- чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;

- заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

- уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов;

- дифференциация акустических и кинестетических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазий;

- отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

2. Формирование развёрнутой речи, усложнённой по смысловой и синтаксической структуре:

- восполнение пропущенного главного, а также подчинённого предложения или подчинительного союза в сложноподчинённом предложении;

- ответы на вопросы сложноподчинённым предложением;

- пересказы текстов без опоры на вопросы;

- составление развёрнутых планов к текстам;

- подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

- речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

- толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;

- объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи:

- выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

- введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

- чтение и пересказ развёрнутых текстов;

- письменное изложение текстов;

- составление писем, поздравительных открыток и т.д.;

- сочинения на заданную тему.

- письмо букв, соответствующих названиям в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;

- выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

- письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

- идентификация букв в разных шрифтах;

- нахождение заданных букв в различных текстах (подчёркивание, выписывание).

2) Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

- деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;

- выделение любого по счёту звука в слове;

- пересчёт и перечисление слов по буквам (устно);

- заполнение пропусков в словах;

- письмо слов из букв, данных вразбивку.

3) Восстановление навыка развёрнутой письменной речи:

- письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без неё: а) под диктовку, б) при назывании предмета или действия;

- письмо предложений:
а) по памяти,
б) под диктовку,
в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;

- письменные изложения и сочинения.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

- выработка артикуляторных переключений в пределах слога:

М А А СТ РЕ ЦЕПТ

- выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем–со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);

- экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмитизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор–отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

- преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений–флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова:

- дифференциация слов по длине и слоговому составу;

- выделение ударного слога;

- подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

- выделение идентичных элементов в словах–слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.

3. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

4. Восстановление навыка развёрнутой письменной речи (конкретные методики обучения–см. программу восстановит. обучения при афферентной моторной афазии–пп. 2,3,4).

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания:

- выполнение различных видов неречевой деятельности ( рисование, лепка и т.д.);

- оценка искажённых изображений, слов, фраз и т.д.;

- ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

3. Преодоление расстройств речевого программирования:

- стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

- конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку;

- выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;

- раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключённому в них сюжету.

4. Преодоление расстройств грамматического структурирования

5. Стимулирование письменной речи:

- раскладывание подписей под картинками;

- чтение идеограммных слов и фраз.

1. Восстановление коммуникативной фразовой речи:

- конструирование простой фразы;

- составление рассказа по серии последовательных картинок;

- развёрнутые ответы на вопросы в диалоге;

2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:

- показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);

- оканчивание фраз различными словами;

- письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);

- письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;

- элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;

- заполнение пропусков в словах;

- письмо простых слов по памяти и под диктовку.

1. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:

- развёрнутый диалог на различные темы;

- конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор;

- автоматизация фраз определённых синтаксических моделей в спонтанной речи;

- чтение и пересказ текстов;

- развернутые изложения текстов, сочинения;

- составление поздравительных открыток, писем и т.д.

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

1. Накопление обиходного пассивного словаря:

- показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам

- показ частей тела на картинке и у себя;

- выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:

- выполнение простых устных инструкций;

- улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи:

- раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

- ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;

- письмо слов, слогов и букв по памяти;

1. Восстановление фонематического слуха:

- дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;

- дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путём выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.

2. Восстановление понимания значения слова:

- выработка обобщённых понятий путём классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;

- заполнение пропусков во фразах;

- подбор определений к словам.

3. Преодоление расстройств устной речи:

- уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным;

4. Восстановление письменной речи:

- письмо под диктовку слов и простых фраз;

- чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;

- самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.

1. Восстановление понимания развёрнутой речи:

- ответы на вопросы в развёрнутом неситуативном диалоге;

- прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

- улавливание искажений в деформированных сложносочинённых и сложноподчинённых предложениях;

- осмысление логико-грамматических оборотов речи;

- выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.

2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

- подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;

- работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

3. Коррекция устной речи:

- восстановление функции самоконтроля путём фиксации внимания больного на своих ошибках;

- составление рассказов по серии сюжетных картинок;

- пересказ текстов по плану и без плана;

- составление планов к текстам;

- составление речевых импровизаций на заданную тему;

4. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

- чтение развёрнутых текстов, различных шрифтов;

- усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

1. Расширение рамок слухового восприятия:

- показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемых парами, тройками и т.д.;

- показ частей тела по тому же принципу;

- выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;

- ответы на развёрнутые вопросы, усложнённые по синтаксической структуре;

- прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

- письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

- чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

2. Преодоление слабости слухо-речевых следов:

- повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;

- заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;

- повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления;

- составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;

- перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов.

3. Преодоление трудностей называния:

- анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

- смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и признаки предметов;

- классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;

- упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.

4. Организация развернутого высказывания:

- составление рассказа по серии сюжетных картинок;

- пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем–по свёрнутому, затем–без плана;

- развёрнутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

1. Преодоление пространственной апрактогнозии:

- схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;

- изображение плана пути, комнаты и т.д.;

- конструирование по образцу, по словесному заданию;

- работа с географической картой, часами.

- наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи;

- составление фраз со словами, имеющими пространственное

3. Конструирование сложноподчинённых предложений:

- уточнение значений подчинительных союзов;

- заполнение пропущенных главных и придаточных предложений;

- составление предложений с заданными союзами.

4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:

- картинное изображение сюжета конструкции;

- введение логико-грамматических конструкций в развёрнутый смысловой контекст;

- предъявление конструкций письменно, а затем устно.

5. Работа над развёрнутым высказыванием:

- импровизация на заданную тему;

- толкование сложных по смысловой структуре слов…