Микрохирургических операции на нервах

Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей. Наиболее распространённые операции на нервных стволах:

• шов нерва, или нейрорафия;

• операции при больших дефектах перифери-

Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Рубцовое ущемление наиболее часто возникает после тупого повреждения нерва или перелома кости, расположенного около места прохождения нерва. Однако невролиз нередко не даёт желаемых результатов.

Техника. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. Завершают невролиз иссечением патологически изменённых тканей (рубца, опухоли) в пределах здоровых участков и созданием анатомических условий, способствующих регенерации нерва.

Шов нерва разработал Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в клинике.

Основное назначение шва — точное сопоставление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инструменты, состоящие из тончайших пинцетов

306

Рис. 4-37. Схема иссечения невромы в пределах здоровых тканей.(Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпинев-ральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь (рис. 4-38).

• Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5—1 мм (1—2 ммпоШев-куненко). Ввиду опасности образования гематомы, способствующей развитию соединительной ткани и нарушению процессов регенерации аксонов, наложение кругового шва нерва не рекомендуют. Кроме того, круговой шов ведёт к сдавлению волокон по линии шва и развитию отёка.

• При небольших дефектах нерва (до 1 см) его эластичность позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см мобилизацию концов производят с пересечением 1—2 веточек нерва, идущих к близлежащим мышцам. Если дефект нерва не превышает 6—8 см, можно придать конечности соответствующее положение (например, при операции на седалищном нерве -сгибание в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3—4 нед, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва.

Оперативная хирургия конечностей -Ф- 307

Рис. 4-38. Последовательность наложения эпиневраль-ного шва.а — наложены швы-держалки, б — концы нерва сопоставлены, в — наложены промежуточные швы, г — ушита передняя полуокружность нерва. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

При дефектах более 8—10 см применяют

разные виды пластики, t Эпиневральный шов абсолютно показан при

повреждении пальцевых нервов, частичном

повреждении нерва или после иссечения

Периневральный шов— восстановление нерва путём сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заклю-

чается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон.

Техника. Нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва (рис. 4-39).Удаляют эпи-неврий на 5—8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам (см. рис. 4-39,а).

• Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (см. рис. 4-39,б). На каждый пучок накладывают 2—3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

• Восстановление целостности пучков начина-

ют с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки (см. рис. 4-39,в).

Рис. 4-39. Схема наложения периневрального шва (а-в).

Описание в тексте. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первичноотсроченный и вторичный швы. Первичный шов нерва выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Первичноотсроченный

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2166 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Пластика нервов и сухожилий – самые сложные хирургические манипуляции. Хирург должен быть опытным, хорошо знакомым с мельчайшими особенностями анатомии и оперативных техник, которые применяются на нервных волокнах. Микроскоп и хирургические инструменты позволяют проводить тончайшие манипуляции. В ходе операции сопоставляются концы разорванных нервов или, наоборот, нерв иссекается, чтобы блокировать импульс от него.

Чаще всего люди обращаются к врачу для проведения операции по восстановлению и сшиванию нерва после травм и при их последствиях – возникновении рубцов.

Арсенал врача – это микроскоп и микрохирургические инструменты. Они позволяют проводить тончайшие манипуляции. В ходе операции сопоставляются концы разорванных нервов или, наоборот, нерв иссекается, чтобы блокировать импульс от него. Последняя процедура нужна, когда из-за ущемления человек чувствует сильную боль.

Показания к операциям на нервах:

травмы;
опухолевые процессы;
болезненные невромы;
рубцы, которые сдавливают нерв;
сильный болевой синдром, спастический парез, например как последствие инсульта.

Типы операций по локализации

Хирургические вмешательства могут проходить под общим наркозом или местной анестезией. Пациент должен пройти стандартное предоперационное обследование: сделать ЭКГ, флюорографию, сдать анализы, посетить терапевта и анестезиолога. Последний прием пищи – за 12 часов до вмешательства.

Невротомия проводится, когда консервативные методики не показаны по причине их неэффективности в конкретном случае. Показание – невралгия тройничного нерва, злокачественные новообразований, повышенное выделение пота на одной стороне лица. Суть методики – пересечение нервных волокон в том месте, где они выходят на лицо.

Вмешательства на нем проводятся при атрофии нервного волокна, глаукоме, для снятия компрессии нерва. При глаукоме расширяется его канал и проводится пластика как самого нервного волокна, так и сосудов и мышц. При атрофии к нерву помещается аллоплант, который помогает наладить кровоток и предупреждает дальнейшую атрофию.

Микрохирургическое вмешательство показано, когда неэффективно консервативное лечение и сохраняется компрессия нервного волокна, а также известна причина и срок возникновения патологии. Например, это может быть недавний перелом. Если микрохирургическое вмешательство в следующие несколько месяцев не восстанавливает функцию конечности, то проводится ортопедическая операция.

Срединный нерв – один из трех основных нервных волокон руки. Он подводит чувствительные волокна к ладони, большому, указательному, безымянному пальцу, некоторым мышцам кисти, отвечает за координацию движений и работу потовых желез. Самая распространенная болезнь – синдром запястного канала, разновидность туннельного синдрома. Нервное волокно сдавливается между плотной связкой и костными стенками. Заболеванию чаще подвержены женщины, основная его причина – постоянная работа за компьютером. Операция направлена на раскрытие запястного канала. Она рекомендована при сохранении симптомов полгода и более. Вмешательство может быть:

Открытым, то есть традиционным. На запястье делается разрез длиной до 5 см. После этого пересекается связка, чтобы увеличить объем запястного канала.
Закрытым эндоскопическим. Хирург делает всего два разреза длиной по 1-1,5 см на ладони и запястье, чтобы ввести эндоскоп и инструменты. Такая процедура обеспечивает меньший послеоперационный дискомфорт и более быстрое восстановление.

Невринома слухового нервного волокна встречается в одном случае на 100000. В 95% случаев это односторонняя опухоль. Чаще невриномы встречаются у женщин, в соотношении с мужчинами примерно 3 к 2. Опухоли локализуются во внутреннем слуховом проходе. Рост новообразования направлен в сторону наименьшего сопротивления, то есть к нервному корешку в срединной части мостомозжечкового угла. Опухоль может распространяться на черепные нервные стволы. Цель операции – радикальное удаление опухоли с максимальным сохранением функции нервных волокон и хорошего качества жизни пациента.

Разновидности хирургических вмешательств по технике

Невролиз проводится, когда вокруг нервных волокон образуются грубые рубцы, сдавливающие их. Чаще всего поводом служит перелом или сильный ушиб мягких тканей. Эффективность вмешательства достигает 50%. Для повышения точности манипуляций может применяться микроскоп. Если рубцовые сращения массивные, проверяется электровозбудимость нервного ствола. Если изменения необратимы, то он удаляется, а оставшиеся фрагменты сшиваются. Доступ может быть наружным или внутренним. Невролиз проводится в три этапа:

Нерв выделяется из окружающих пораженных тканей лезвием или скальпелем.
Рубцовые ткани и плотные спайки вырезаются.
Высвобожденное нервное волокно укладывается в сформированное ложе из мышц.

Нервное волокно пересекается, чтобы устранить патологическую импульсацию, которая приводит к боли или меняет функции внутренних органов. Чаще всего проводится при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Прямые показания – необратимые изменения нервных корешков, при которых теряется чувствительность, трофика тканей, нарушаются двигательные функции. Может также проводиться блокада анестетиками, если нерв защемлен.

Хирург выделяет нервное волокно скальпелем или лезвием под местной анестезией. Чтобы не было кровотечения, сосуды коагулируются, то есть прижигаются. Для предотвращения невром на концы нервного волокна устанавливаются микрокапсулы из полимерного материала.

с использованием цельного ствола (свободная)
с применением нескольких трансплантатов (свободная межпучковая)
васкуляризованным нейротрансплантатом (свободная)
несвободная по Странгу
лоскутная
тубулизация нервного волокна
исправление дефекта нервного волокна его ветвями

Чтобы трансплантаты скорее приживились, пластика проводится с применением микрососудистых анастомозов, которые помогают питать нервные волокна.

Это заболевание стопы, которое вызывается разрастанием фиброзной ткани доброкачественного характера в области подошвенного нервного волокна. В результате появляются боли в стопе, усиливающиеся при нагрузках и ношении узкой обуви. Удаление невромы показано, когда нет эффекта от консервативной терапии. Во время вмешательства проводится резекция невромы или рассечение межплюсневой связки. Второй метод – более щадящий. Процедура длится всего 10-15 минут, через 2 часа уже можно ходить. Однако такая методика опасна рецидивами. Удаление невромы более эффективно, потому что полностью иссекается пораженное нервное волокно.

Прогноз восстановления

Реабилитация пациентов после повреждения нерва при любом виде хирургического вмешательства может потребовать восстановления утраченных функций. Сразу после операции присутствует болевой синдром, который снимается обезболивающими препаратами. Швы снимают на 7-10 день. Каждый день проводится обработка операционной раны. Если вмешательство проводилось на конечностях, то показано наложение гипсовой повязки для обездвиживания и предотвращения расхождения швов. Чтобы ускорить выздоровление, показана физиотерапия, массаж, ЛФК.

На скорость заживления влияют:

возраст пациента – чем моложе человек, тем быстрее идут процессы регенерации;
объем и вид травмы;
назначение и размер нервного волокна;
время с момента получения травмы до проведения хирургического вмешательства – этот промежуток должен быть не более 1 года, иначе восстановить функции будет невозможно;
индивидуальные особенности организма;
сопутствующие патологии.

Заживление идет лучше при резаных ранах, когда концы рассеченного волокна имеют ровный срез и располагаются близко друг к другу. Если повреждено волокно, располагающееся близко к нейрону, заживление будет идти медленнее. Лучше заживают пучки, которые выполняют только одну функцию, нежели нервные волокна, входящие в состав разного по назначению ствола.

Прием хирурга может понадобиться при плановой госпитализации, диспансеризации, для получения некоторых видов медицинских карт и справок, для проведения экстренного .

Хирургия
- О центре
- Врачи
- Лицензии
- Операционный блок
- Стационар
- Отзывы
- Контакты
- Цены

Наши ресурсы
- Многопрофильный центр СМ-Клиника
- Педиатрическое отделение
- Центр пластической хирургии
- Хирургическое отделение
- Центр вакансий
- СМ-Клиника г. Москва
Версия для слабовидящих

Общая информация
- О холдинге
- Юридическая информация
- Карта сайта
- Статьи

Контакты
e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Адреса в Санкт-Петербурге:

Дунайский пр., дом 47

пр. Ударников, дом 19 к.1

ул. Маршала Захарова, дом 20

Выборгское шоссе, дом 17 к.1

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Основным принципом применения микрохирургической техники в хирургии нервов является максимальное использование ее преимуществ при оптимальном объеме интраневрального вмешательства. В ходе операции могут быть использованы различные микрохирургические приемы, что зависит от характера повреждения, фуникулярной архитектоники нервного ствола, его размеров, функции, степени атрофии дистального отрезка и особенностей вмешательства на других анатомических образованиях.

В настоящее время выделяют несколько вариантов наложения шва (пластики) на периферические нервы.
- Основные варианты наложения микрохирургического шва (пластики) на периферические нервы
- По степени идентификации пучков на концах нерва
- С идентификацией подавляющего большинства пучков С идентификацией части пучков
- С идентификацией секторов, содержащих преимущественно однородные по функции волокна Без идентификации пучков и секторов на концах нерва
- По анатомической характеристике
- Без разделения концов нерва на группы пучков С разделением концов нерва на группы пучков С разделением концов нерва на отдельные пучки
- По проведению шовной нити
- Псриневральный
- Межпучковый
- Эпи-периневральный
- Эпиневральный
- Внутрипучковый
Целесообразно рассмотреть их одновременно с описанием техники микрохирургических операций на нервах.

Подготовительный этап. Выделение концов нерва из окружающих тканей обычно не требует использования операционного микроскопа. Однако при значительных рубцовых изменениях тканей, особенно в зоне деления нервов на ветви, а также на кисти, применение средств оптического увеличения может значительно повысить безопасность манипуляций.

При операциях на крупных многопучковых нервах эпиневрий на их концах отделяют на протяжении 5—10 мм и берут на держалки. Качественное освежение концов нерва — важнейшее условие, обеспечивающее последующую идентификацию его пучков и наложение на них швов с точным сопоставлением. При первичных травмах, нанесенных очень острыми предметами, срез нерва может быть настолько ровным, что освежения его концов может не потребоваться. В ином случае конец нерва обертывают полоской полиэтиленовой пленки (бумаги) и плотно фиксируют инструментом (рис. 16.4.1). Последующее пересечение нерва бритвой позволяет получить его ровный срез.

При застарелых повреждениях освежение концов нерва значительно облегчается из-за фиброза его оболочек. При этом уровень иссечения может быть установлен дифференцированно для различных пучков. Соответственно на разных уровнях будут располагаться и межпучковые анастомозы.

Индентификация пучков на концах нерва.

Важнейшим преимуществом микрохирургического шва (пластики) периферических нервов является возможность соединения микрошвами соответствующих пучков. Если пересечь ствол нерва острым предметом, то при осмотре через микроскоп торцевые поверхности его концов будут представлять собой зеркальное отображение друг друга. Поэтому, оценивая размеры пучков, их поквадрантное расположение, а также локализацию эндо- и периневральных сосудов, можно точно определить соответствующие друг другу пучки. Данный анатомический метод их идентификации наиболее распространен в клинической практике.

Первыми идентифицированными пучками обычно бывают самые крупные (либо мелкие) пучки, а также пучки, расположенные вблизи сосудов. Ориентируясь на них, последовательно (по ходу часовой стрелки или против него) можно определить соответствие друг другу остальных пучков.

Чувствительные и двигательные пучки могут быть также дифференцированы путем их электроаимуляции на операционном столе.

Максимальная длина отрезка нерва с относительно постоянным расположением пучков колеблется от 1,5 до 5 см. Поэтому с увеличением размеров иссекаемого участка идентификация пучков затрудняется и, наконец, становится невозможной. В последнем случае могут быть определены секторы на поперечном срезе нерва, содержащие преимущественно чувствительные или двигательные волокна.

В зависимости от степени идентификации пучков можно выделить 4 основных вида шва (пластики) периферических нервов.

1. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией большинства пучков возможны при минимальном (менее 4 см) дефекте нервного ствола, чаще при их первичных травмах, нанесенных острыми предметами, так как в этих случаях концы нерва представляют собой зеркальное отображение друг друга. При застарелых повреждениях такая возможность также сохраняется на протяжении первых 2—4 мес, пока атрофия дистального отрезка нерва еще не достигла значительной степени.

2. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией части пучков доступны в тех случаях, когда при сравнительно небольшом (4—6 см) дефекте нерва имеются различия в интраневральной топографии пучков на его концах. Оно возможно при застарелых (до 3—6 мес) повреждениях нервов, когда развитие атрофии дистального отрезка нерва сглаживает различия в размерах пучков и приводит к несоответствию площади поперечного сечения концов нерва в целом.

3. Идентификация секторов на поперечном срезе нерва, содержащих преимущественно однородные по функции волокна (двигательные или чувствительные), может в ряде случаев осуществляться при более значительных дефектах нерпа, когда идентификация пучков становится невозможной. Если клинический опыт подтверждает целесообразность идентификации пучков при наложении швов на нервы, особенно в зоне их деления на ветви, то практическая целесообразность идентификации секторов на поперечном срезе нервов пока ничем не подтверждена. Следует признать, что решение этой научной проблемы вряд ли возможно в связи со значительными индивидуальными различиями в интраневральной топографии пучков, а также из-за влияния на окончательные исходы операций многих других факторов.

4. Наложение швов на нервы и их пластика без идентификации пучков и секторов осуществляются при значительных по величине дефектах нервных стволов, а также при застарелых травмах, когда вследствие выраженной атрофии дистального отрезка нерва идентификация пучков становится невозможной.

Наложение швов на пучки. В зависимости от ряда факторов хирурги используют 3 основные анатомические разновидности микрохирургического шва (пластики) нервов.

1. Наложение швов на нерв и его пластика без разделения его концов на группы пучков (рис. 16.4.2) целесообразны при повреждении нервов малого размера, если они содержат преимущественно однородные по функции волокна (общие и собственные ладонные пальцевые нервы, глубокая и поверхностная ветви лучевого нерва), а также при травмах крупных многопучковых нервов, когда идентификация пучков на их концах невозможна.

2. Наложение швов на нерв и его пластику с разделением его концов на группы пучков применяют, как правило, при травмах крупных нервных стволов, так как без разделения на группы можно сопоставить и точно сшить лишь поверхностно расположенные пучки (рис. 16.4.2, б). При этом центральные пучки могут быть смещены по отношению друг к другу. Наложение этого наиболее высокого по уровню точности шва целесообразно прежде всего и том случае, когда возможна идентификация пучков. В ходе этой процедуры концы нерва разделяют на 3—4 группы с учетом расположения идентифицированных пучков, которые затем соединяют микрошвами. Протяженность участка разделения составляет 5—7 мм.

3. Наложение шва на нерв и его пластика с разделением его концов на отдельные пучки (рис. 16.4.2, в) применяется редко. Их недостаток—чрезмерное увеличение травматичности и длительности вмешательства. С нашей точки зрения, данный вид шва целесообразен лишь в тех случаях, когда необходимо прецизионное наложение швов на мельчайшие нервы, состоящие из 3—6 пучков волокон (например, при некоторых видах свободных пересадок комплексов тканей для их реиннервации).

Микрохирургический шов периферических нервов может быть охарактеризован и по расположению шовной нити (рис. 16.4.3), с учетом которого изменялась терминология. В зависимости от конкретных условий точное сопоставление пучков может в ходе одной и той же процедуры потребовать наложения периневральных швов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковых швов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпипериневральных швов (если лигатура захватывает и часть наружного эпиневрия).

Последнее делает шов более прочным, что имеет значение при большем диастазе между концами нерва. Эпиневральные швы могут быть наложены дополнительно (для повышения прочности анастомоза) либо как основные при наложении шва на нерв малого калибра. Внутрипучковый шов нецелесообразен вследствие его травматичности.

Некоторые специалисты выделяют моно-, олиго- и полифасцикулярный типы строения нервного ствола, которые различаются размерами и количеством пучков, что, по их мнению, определяет целесообразный вариант техники микрохирургического шва.

При наложении первичного шва манипуляции на отдельных пучках усложняются из-за трудностей их фиксации пинцетом за тонкий периневрий. При наложении отсроченного шва это не вызывает затруднений вследствие Рубцовых изменений периневрия пучков.

Наиболее выгодно наложение узлового шва на пучки, который не вызывает сдавления нерва при завязывании узлов и при отеке. Можно сочетать непрерывный шов с узловыми.

Чаще всего достаточно наложить лишь один шов на пучок, иногда соединяют микрошвами лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие. В конце операции может быть сшит эпиневрий.

В заключение следует заметить, что основные варианты техники микрохирургической пластики нервов полностью соответствуют вариантам наложения шва с той лишь разницей, что при пластике пучки поврежденного нерва соединяют через трансплантаты. Наиболее выгодно разделять концы нерва при пластике таким образом, чтобы площадь выделенных групп пучков соответствовала площади поперечного сечения трансплантата. Необходимо предотвращать ротацию последнего, особенно при значительной величине дефекта. Как правило, для одного трансплантата достаточно наложения 2—4 швов за периневрий.

Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. В последние годы объектом оперативных вмешательств, производимых с использованием микрохирургической техники, все чаще является лимфатическая система. Реконструктивные операции на лимфатической системе находят широкое применение при повреждениях грудного протока, реплантации конечности, пересадке органов, лечении лимфостаза.

Все известные в настоящее время реконструктивные операции на лимфатических путях, разработанные с целью восстановить отток лимфы, могут быть разделены на три группы: соединение между собой коллекторных лимфатических сосудов; формирование прямых искусственных лимфо-венозных анастомозов; создание анастомозов между лимфатическими узлами. Выполнение операций на лимфатических сосудах представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что эти сосуды имеют рчень тонкую стенку и небольшой (иногда 1—2 мм не более) диаметр просвета. Однако низкое содержание коагулирующих белков в периферической лимфе, уменьшающее вероятность свертывания лимфы внутри сосуда, значительные потенциальные регенераторные возможности повышают эффективность оперативных вмешательств.

Удовлетворительные результаты получены при формировании лимфо-венозных анастомозов путем соединения лимфатического узла с веной. Для наложения такого соустья выделяют близлежащую к лимфатическому узлу вену, пересекают ее. Лимфатический узел рассекают поперечно, избегая повреждения приносящих и выносящих лимфатических сосудов. Циркулярным непрерывным или узловым швами сшивают капсулу лимфатического узла с концом вены или с отверстием на боковой стенке вены.

В результате использования микрохирургической техники появилось новое направление — микронейрохи рургия. Применение микрохирургических методов при операциях на нервах облегчает дифференцировку нормальных и патологических тканей, позволяет улучшить качество наложения эпиневральных швов, соединять мелкие ветви нерва и др. (М. Д. Кирпатовский и соавт.. 1978).

Для соединения пересеченных концов нерва обычно накладывают эпиневральный шов. Однако после сшивания нерва таким швом нельзя быть уверенным в правильное, продольной ориентации нервных пучков, так как они могут отклониться от прямого направления уже после операции. В связи с этим чаще применяют комбинацию эпиневрального шва с периневральным. которая дает возможность сопоставить, соединить и зафиксировать нервные пучки. Операцию начинают с наложения двух направляющих эпиневральных швов. Затем накладывают отдельные швы на пери неврий.

Применяют две методики соединения нервных пучков. При 1-й из них наложенные на периневрий швы за вязывают, сближая культи нервных пучков. Суть 2-й методики состоит в том, что концы нитей, прошивающих периневрий, не завязывают, а в стороне от шва нерва через эпиневрий выводят наружу. Такие швы удаляют через 1 нед. Цель их наложения — сопоставление концов отдельных пучков и обеспечение их правильной продольной ориентации.

Операцию заканчивают наложением эпиневральных швов по окружности соединяемых концов нерва.

Микрохирургическая техника нашла широкое применение при реплантации пальцев и кисти, в оториноларингологии, урологии. Методы микрохирургии все чаще используют при операциях на желчевыводящих путях, жеелудке, а также при пересадке органов и тканей.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Операции на нервах относят к числу наиболее сложных среди других хирургических вмешательств. Они требуют немалого опыта, осторожности, кропотливости, глубокого знания и особенностей анатомии, и оперативных техник в отношении нервных волокон.

Самыми частыми поводами к манипуляциям на нервах становятся травмы и их последствия в виде рубцов. Сегодня возможно восстановление целостности нервов разного калибра и назначения. В процессе операции применяется операционный микроскоп, позволяющий наиболее точно сопоставить концы нервных отростков и достичь наилучшего результата.

В других случаях хирург производит деструкцию или рассечение нерва для того, чтобы блокировать прохождение импульса. Такая процедура направлена на устранение сильнейших болей при ущемлении нерва, спастических параличей и парезов при поражении спинного мозга, снижение секреции в желудке при язвах.

Показания к операциям на нервах

Операции на нервах показаны при:
- Травматических повреждениях;
- Опухолях;
- Наличии болезненных невром;
- Сдавлении нерва рубцами;
- Сильном болевом синдроме вследствие патологической импульсации, спастических параличах (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, травмы спинного мозга, последствия инсультов).
Необходимость в восстановлении нерва чаще всего возникает по причине травм, при этом вмешательство на нервных волокнах может быть одним из этапов более объемной операции, когда есть необходимость восстановить целостность мышц, сухожилий, произвести обработку и очищение раны и т. д.

На скорость заживления и прогноз после оперативного восстановления нерва влияют:
1. Вид травмы и ее объем;
2. Возраст больного;
3. Калибр и назначение нерва;
4. Время, прошедшее от момента повреждения до операции.
Травматические повреждения — одна из наиболее частых причин хирургических вмешательств на нервах. Вид и масштаб повреждения тканей определяют возможность восстановления нерва. Так, при резаных ранах, когда концы пораженного нервного волокна располагаются близко друг к другу и срезаны ровно, заживление будет идти лучше, нежели при рваных, ушибленных ранах, особенно, сопровождающихся инфицированием.

Если волокно повреждено близко к нейрону, то прогноз для заживления будет хуже, нежели разрыв периферического отдела отростка. Кроме того, нервные пучки, выполняющие только одну функцию (проведение только двигательных или только чувствительных импульсов) заживают лучше, чем те, в состав которых входят разные по значению волокна.

На процесс заживления после восстановления нерва влияет возраст пациента: чем моложе прооперированный, тем быстрее и лучше пройдет восстановительный этап. Индивидуальные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний и скорость регенерации также отражаются на результатах лечения.

Одним из важнейших критериев, определяющих успешность операции, можно считать время, которое прошло с момента повреждения нерва до планируемой операции. Важно, чтобы этот промежуток находился в пределах года, иначе шансов на восстановление уже не будет. Это связано не только с дегенерацией и атрофией нервных отростков, но и с необратимым фиброзом мышц, при котором восстановление их сократимости невозможно.

Вероятность срастания нерва определяется расстоянием между его концами, поэтому перед хирургами часто стоит задача сократить его наименее травматичным образом. Существуют разные методы уменьшения диастаза (расхождения) между отростками нейрона:
- Выделение волокон нерва из тканей, благодаря чему увеличивается их подвижность, а расстояние между концами максимально сокращается; недостаток — нарушение кровоснабжения, из-за чего ухудшается регенерация;
- Выделение нерва вместе с сосудистым пучком, крупным артериальным стволом и с максимальным сохранением сосудов — дает возможность сблизить концы даже при диастазе в 15 см без нарушения питания нервного волокна;
- Выделение нерва из тканей и последующее сгибание ближайших суставов, которое сближает отростки нерва (требует наложения гипсовых повязок на срок до трех недель);
- Помещение нервного волокна в другое ложе, когда его траектория на конечности сокращается.
Операции на нервах могут проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом, если речь идет о крупных стволах, а само вмешательство подразумевает больший объем, нежели только сшивание нерва. Для местного обезболивания используется раствор новокаина, вводимый в мягкие ткани и под эпиневрий.

Специфической подготовки операции на нервах не требуют. Если планируется крупное вмешательство при значительной травме или на крупном нерве, предполагающее общую анестезию, то подготовка будет такой же, как и при других операциях с общим наркозом. Пациент сдает необходимые анализы, проходит флюорографию, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Накануне вмешательства анестезиолог определяется с методом обезболивания, за 12 часов до операции больной последний раз ест, а утром транспортируется в операционную. При срочных вмешательствах по поводу травм время подготовки сокращается до минимума.

Разновидности операций на нервах и их техника

Существуют различные типы хирургических операций на нервах:
1. Невролиз;
2. Сшивание нерва;
3. Невротомия;
4. Пластика нерва при сильном расхождении его концов;
5. Иссечение невромы.
Операции на нервах бывают первичными, которые проводят сразу же после травмы в процессе первичной хирургической обработки раны, и вторичными, производимыми через какое-то время. Наилучшие результаты по регенерации нервного волокна достигаются в случаях, когда первичный шов наложен на протяжении первых 6-8 часов после поражения нерва. В случае инфицирования этот промежуток продлевается до 18 часов, максимум — до 2 двух суток, но только при условии адекватной антибиотикотерапии. Вторичный шов на нерв накладывается спустя 3-4 недели.

Шов нерва

Самой частой разновидностью операций на нервных волокнах считают шов нерва, который производится в несколько этапов:
- Выделение нервного волокна из окружающих тканей, начиная с центрального отростка и двигаясь в направлении места повреждения;
- Обработка концов нерва очень острым лезвием так, чтобы их поверхность оказалась практически идеально ровной;
- Сопоставление свободных концов нерва;
- Прошивание волокон через эпиневрий, при этом игла входит перпендикулярно оболочке нерва снаружи в проксимальный конец, а затем движется под эпиневрий дистального отрезка и выходит наружу, после чего нить затягивается;
- После наложения нескольких швов нерв укладывают в подготовленное для него ложе и ушивают мягкие ткани.
Поводом к наложению шва нерва могут быть не только его травмы вследствие внешних причин, но и проведенная ранее невротомия. Когда задет нерв при операции, хирург тотчас же наложит эпиневральный шов. Такая ситуация возможна при удалении опухолей, особенно, расположенных в мягких тканях и растущих из них (липома, фиброма) либо при неосторожных действиях врача, случайно повредившего нервный ствол.

Наложение эпиневрального шва требует крайней осторожности и соблюдения некоторых условий. К примеру, важно проследить, чтобы нервные пучки не были перекручены в продольном направлении, не стоит слишком сильно затягивать нити, чтобы избежать скручивания и деформации нерва и его оболочек. Помимо обычного шовного материала, периневральный шов может быть наложен при помощи танталовых скрепок.

В целях предупреждения рубцовых изменений вокруг ложа нерва, он укладывается между мышечными прослойками, подальше от фасций, сухожилий, связок, кожи. Для уменьшения натяжения нерва после операции на конечностях накладываются гипсовые лонгеты, ограничивающие движения в суставах на протяжении ближайших двух-трех недель.

Невролиз

Невролиз — другая разновидность операции на нервах, необходимость в которой возникает при грубых рубцовых сращениях вокруг нервного волокна, которые чаще всего появляются после переломов костей, сильных ушибов мягких тканей. Эффективность вмешательства — около 50%.

освобождение нерва, пунктиром указана зона резекции

Этапы невролиза:
1. Выделение нерва из пораженных тканей при помощи острого скальпеля или лезвия;
2. Иссечение рубцово измененных тканей, плотных спаек;
3. Укладывание освобожденного нерва в ложе из окружающих мышц.
При необходимости в процессе операции может применяться операционный микроскоп, повышающий точность манипуляций в операционном поле. В случае сильных рубцовых сращений в ходе освобождения нерва проверяют его электровозбудимость. Если участок нерва претерпел необратимые изменения и потерял способность к проведению импульса, то его удаляют с последующим сшиванием оставшихся фрагментов.

При сдавлении и высвобождении из рубцовых сращений мелких нервов или ветвей крупных стволов используется наружный микрохирургический невролиз, а в случае необходимости рассечь ткани вокруг мощных многопучковых нервов показан внутренний невролиз, часто требующий пластики нерва для ликвидации его дефекта.

Видео: пример декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме

Пластика нерва

Для пластики нерва используются некровоснабжаемые, кровоснабжаемые трансплантаты или фрагменты нервов на сосудистой ножке. Трансплантат может состоять из нескольких участков кожного нерва, которые подбираются соответственно калибру поврежденного волокна. В противном случае наступает омертвение центрального отрезка нервного волокна и восстановление иннервации становится невозможным.

На сегодняшний день самым эффективным способом пластики признано использование некровоснабжаемых трансплантатов, которые укладываются в неповрежденных зонах мягких тканей. Возможно, потребуется удлинить сам трансплантат для создания обходного пути нерва, минуя очаг повреждения. Этот способ показан при восстановлении функции периферических нервов мелкого и среднего калибра на кисти, стопах.

Икроножный нерв имеет протяженность до 35 см и диаметр около трех миллиметров, для его выделения производят продольный разрез позади латеральной лодыжки. После взятия кусочка нерва с наружной стороны стопы и в голеностопе появляется зона пониженной чувствительности, но со временем площадь ее уменьшается. Двигательная функция стопы не нарушается, поэтому нерв и используется в качестве источника трансплантатов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва тоже считается привлекательной в качестве донорских нервных фрагментов. Это вызвано тем, что она отдает минимальное количество ветвей и имеет большую плотность аксонов в своем составе. Толщина ее достигает 2,5 мм, длина — 20 см, эти параметры практически идеальны для восстановления многих других нервов. Взятие фрагментов лучевого нерва не вызывает заметных нарушений со стороны кисти, но при травмах срединного либо локтевого нерва одновременно с главным стволом лучевого хирург вынужден искать другие источники нервных волокон, так как дисфункция кисти станет выраженной.

При дефектах срединного нерва или нервов кисти берут фрагменты локтевого, выделяя его с сосудистым пучком и перемещая в требуемую область от локтевого сустава и до кисти. Для пластики лучевого нерва используется локтевой на сосудистой ножке либо собственная поверхностная ветвь лучевого.

Для ускорения регенерации и приживления невральных трансплантатов пластика нервов дополняется микрососудистыми анастомозами, помогающими питать периферические участки нервных стволов.

Невротомия

Невротомия — это пересечение нерва для устранения патологической импульсации, вызывающей болевой синдром или изменение функции внутренних органов. Наиболее распространенным показанием к этому типу операций на нервах считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, при которой пересечение ветвей блуждающего нерва способствует снижению выделения кислоты в желудке и регенерации стенки в зоне язвы.

Невротомия может быть проведена механическим путем, когда хирург выделяет нужный нерв и пересекает его острым скальпелем или лезвием. Манипуляция проводится под местным обезболиванием новокаином, для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция сосудов. Чтобы предотвратить появление болезненных невром на концы нерва помещаются полимерные микрокапсулы.

Нередки невротомии по причине невралгии тройничного нерва, не поддающейся никаким консервативным методам лечения, незаживающих язв языка, губ, полости рта. Невротомия может быть показана при злокачественных новообразованиях, повышенном потоотделении одной из половин лица.

Операция на тройничном нерве состоит в пересечении нервных стволов в месте выхода их на лицо. Она проводится под местным обезболиванием или общим наркозом и включает стандартные этапы доступа соответственно проекции нервных столов, аккуратного выделения их из окружающих тканей и пересечения.

При остеохондрозе, спондилоартрозе с сильным болевым синдромом может применяться радиочастотная невротомия (абляция), при которой происходит деструкция пораженного нерва, сохраняющаяся на протяжении года-двух лет. Выраженная затылочная, шейная, межреберная невралгия могут быть устранены пересечением соответствующих нервов без ущерба для функции других органов.

Вариантом нейротомии считается химическое воздействие на нерв при помощи анестетиков (новокаин, лидокаин), спирта. Этот вид невротомии более щадящий, так как не приводит к необратимой потере нервного волокна. Широко применяют новокаиновые блокады тройничного нерва, спинномозговых корешков, нервов верхних и нижних конечностей при их ущемлении либо воспалении.

Седалищный нерв — один из самых крупных стволов человеческого тела. Невротомия анестетиками (блокада) применяется довольно часто при ущемлении его с выраженным болевым синдромом (ишиас), остеохондрозе и сильных болях в спине, для обезболивания всей ноги, коленного сустава, области лодыжек и стопы.

Операции на зрительном нерве считают наиболее сложными в офтальмологии. К ним прибегают при глаукоме, атрофии нерва. Для декомпрессии нерва при глаукоме производят расширение его канала с последующей пластикой нерва, мышц и сосудистого пучка. В случае атрофии применяют аллоплант, помещаемый непосредственно к нерву и помогающий наладить адекватный кровоток для предупреждения дальнейшей атрофии нерва.

Послеоперационный период при операциях на нервах может потребовать реабилитации утраченных функций. В раннем периоде назначаются анальгетики для снятия боли, кожная рана обрабатывается ежедневно, а швы снимаются на 7-10 день.

При вмешательствах на конечностях для предупреждения расхождения шва показана иммобилизация гипсовой повязкой, регенерацию помогают ускорить физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, в более позднем периоде необходима лечебная физкультура.