Микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва
Больные спастической кривошеей проходят долгий путь от невропатолога и психиатра до нейрохирурга, конторы может помочь при этом заболевании, когда все другие методы лечения, включающую медикаментозную и иглорефлексотерапию, а также массаж, перестают помогать в борьбе с этим недугом. Проявления спастической кривошеи (СК) усиливаются со временем и консервативная терапия на определенном этапе развития заболевания перестает быть эффективной. Спастическую кривошею иногда путают с врожденной мышечной кривошеей и пытаются лечить теми же методами, но даже удаление кивательной мышцы на стороне, противоположной повороту головы не приводит к устранению насильственного поворота, так как при СК в процессе насильственного поворота головы принимают участие несколько мышц, в том числе ременная мыщца головы на стороне поворота, о которой часто забывают.
Более трехсот лет хирурги разрабатывали разные способы борьбы с со СК, предлагая разные методики, включавшие в себя пересечение нервов и мышц, участвующих в насильственном повороте головы, стереотаксические вмешательства на подкорковых ядрах больших полушарий головного мозга и ядрах мозжечка. Но ни одна методика не давала удовлетворительного результата, потому что не было полного понимания патогенетических механизмов СК, микрохирургической техники и дифференцированного подхода к разным видам СК. Отсутствовало также понимание того, что операция не должна слишком долго откладываться, так как со временем развивается деформирующий спондилоартроз на стороне поворота или наклона головы, приводящий к вынужденному положению головы.
В тридцатые годы операцией выбора считалась операция Денли-Маккензи, предполагавшая доступ к шейному отделу спинного мозга и интрадуральную денервацию чувствительных корешков и добавочных нервов. Так как в то время отсутствовало микрохирургическая техника, операция порой сопровождалась довольно выраженным кровотечением из корешковых артерий. С пятидесятых годов ХХ века стала активно развиваться стереотаксическая нейрохирургия, предполагающая деструкцию подкорковых узлов. Стереотаксическое лечение СК исходит из представления не о том, что это заболевание является проявлением поражения экстрапирамидной системы. Наиболее эффективными оказались деструкция вентролатерального ядра таламуса и зубчатого ядра мозжечка. Стереотаксические деструктивные операции давали большой процент осложнений с развитием, порой, выраженного двигательного дефицита. Также необходимо отметить высокую эффективность денервационных операций, при которых проводится денервация дистальных отделов верхне-шейных корешков спинного мозга.
В настоящее время микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва усовершенствована. Она уже не требует доступа к задней черепной ямке и ламинэктомии С1-С2, а проводится эндоскопически из ретромастоидального доступа. Эта операция позволяет легче перенести ближайший послеоперационный период. При наличии симптомов генерализованной торсионной дистонии у больных СК, конечно же, предпочтительно стереотаксическое вмешательство. В настоящее время стимуляционные методики сменили деструктивные. Такие операции (стимуляции бледного шара и эпидуральные стимуляции на уровне С2-С4 сегментов спинного мозга) проводятся в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Стимулятор фиксируется под ключицей больного. Стоимость операции довольно велика. Из-за высокой стоимости стимулятора. Кроме того, применение вживленных электродов может сопровождаться воспалительной реакций и появлением глиоза вокруг электрода. Надо отметить низкий процент неврологических послеоперационных осложнений.
Есть ли какое-то противоречие в том, что при СК применяются как будто бы взаимоисключающие методы лечения? Никакого противоречия нет. Стереотаксические и денервационные операции действуют на разные звенья патогенеза. Нейроваскулярная компрессия добавочного нерва, приводящая к появлению очага патологического возбуждения в ядре добавочного нерва, скорее всего, является пусковым механизмом, реализующим появление СК через вовлечение в патологический процесс экстрапирамидной системы. Прогресс в хирургическом лечении в СК очевидный. Но всё же какое-то количество больных потребует применения сочетания хирургических методов, используемых в настоящее время.
Процесс лечения кривошеи необходимо начинать как можно раньше, а именно сразу же после определения диагноза. Идеальный срок для начала лечебного процесса – 2-3 недельный возраст ребенка. Если будет оттягиваться начало лечения данного заболевания, то можно столкнуться с быстрым развитием компенсаторных реакций в организме малыша. Иными словами, если бездействовать, кивательная мышца станет становиться короче, а наклон и поворот головки и лицевая и черепная ассиметрия станут прогрессировать. А вовремя начатое лечение сможет остановить данные процессы.
Лечение – хирургическое вмешательство
Методику лечения кривошеи определяют специалисты. Например, если проявилось рубцовое укорочение кивательной мышцы, отправляют на пластическую операцию для восстановления правильного положения головки. Лечение хирургическими методами этого заболевания обычно начинают проводить после года, а вот на первом году жизни малыша, начиная с 2-3– х недельного возраста, прописывается массаж и лечебная физкультура. Данные процедуры помогают сделать лучше питание, то есть кровоснабжение пораженной мышцы, значительно ускорять рассасывание гематом, когда есть родовая травма и предупреждать рубцевание.
Микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва
Есть также способ хирургического лечения кривошеи – микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва. Данная операция является довольно необычной и сложной.
Стоит сказать, что американский хирург Петерсон после проведения односторонней микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва добился 30 процентов отличных результатов, а хирург Аксик в 1988 году после проведения двусторонней микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва увеличил процент положительных результатов в 2 с половиной раза. Подобные результаты, а именно 84% положительных результатов, получили и хирурги России.
При проведении операции были выявлены разные взаимоотношения добавочного нерва с сосудами вертебробазилярного бассейна, подразделенными на нижний впереди и верхний сзади типы компрессий добавочного нерва.
НИЖЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ЛУЧШИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ВАШЕГО РЕГИОНЫ
При сопоставлении типа компрессии с нужными данными было выявлено, что при нижнепередней компрессии возникает преобладание активности трапециевидной мышцы, а при верхней сзади преобладание кивательной мышцы. Такие данные полностью согласованы с результатами ЭМГ исследований при стимуляции корешков, которая идет раздельно, формирующих добавочный нерв.
Процесс проведения операции
Декомпрессию интрадуральной части добавочных нервов ведут с помощью пересечения его анастомозов с корешками, которые очень чувствительны и терминальной зубчатой связки, транспозицией каудальной петли. Пересекают соединительнотканные перемычки, которые отводят добавочный нерв как медиану к мозжечковому полушарию. Венозную компрессию убирают венной коагуляцией, а далее идет ее пересечение. Пересечение терминальной зубчатой связки производится в случае, когда есть компрессия добавочного нерва ЗСА и начальные отделы ЗНМА и проходят они между зубчатой связкой и данным добавочным нервом. Между нервом и сдавливающим его сосудом устанавливается прокладка – синтетическая или же кусочек мышцы с размером 3х5 мм. Протектор, который устанавливается, делает мягче пульсовое давление или перемещает артерии в сторону. Данные действия целиком устраняют их процесс контактирования. Процесс устранения сосудистой компрессии проявляет возможности ремиелинизации больного участка нерва и удаляет очаг патологически проявлявшегося возбуждения в ядре добавочного нерва на протяжении 4– 5 месяцев после хирургического вмешательства.
Возраст, разрешенный для проведения операции
Стоит помнить, что заболевание кривошея, методы хирургического лечения проводятся в возрасте после 1 года. Операцию определяют причинами развития этого заболевания – кривошеи. Оперативное лечение обычно показано с 3-летнего возраста ребенка, после проведения операции на шею накладывается воротник из гипса. Результаты вовремя начатого лечебного процесса являются благоприятными.
Правильно ли вы оперируете кривошею? Травматологи считают, что нет никаких проблем и будут не правы, потому что надо знать теорию и историю вопроса. Данная статья расскажет о таком методе хирургического лечения, как микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва. Операция необычная и довольно сложная. Её значение в ряду других возможностей еще до конца не определено, так как исследования в этом направлении продолжаются в разных странах.
В статье представлен весь арсенал хирургических операций при спастической кривошее, включая микроваскулярные декомпрессии добавочных нервов, с перечислением возможных осложнений, проведено сравнение результатов односторонней и двусторонней микроваскулярной декомпрессии, намечены пути дальнейших исследований с дифференциальным подходом в зависимости от вида спастической кривошеи, заключающиеся в сочетании микроваскулярных декомпрессий с миотомией или денервацией ременной мышцы головы.
Каковы отличия результатов односторонней и двусторонней МВД добавочных нервов? Петерсон после односторонней МВД добавочного нерва получил 30% хороших результатов, тогда как Аксик (1988) после двусторонней МВД увеличил % хороших результатов в 2,5 раза.Такие же данные , а именно 84% отличных и хороших результатов, получил и ваш покорный слуга.
Во время операции выявлены различные взаимоотношения добавочного нерва с сосудами вертебробазилярного бассейна, которые были подразделены на нижнепередний и верхнезадний типы компрессии добавочного нерва.
Как правило, нижнепередняя компрессия Х1 нерва осуществлялась позвоночной,ЗСА, а также ЗНМА при дорсомедиальном ее отхождении от начальных отделов интрадуральной части позвоночной артерии.
Верхнезадняя компрессия добавочного нерва была обусловлена давлением на нерв каудальной петли ЗНМА, а также перекидывающейся веной.
Сопоставление типа компрессии с ЭМГ данными показало, что принижнепередней компрессии отмечается преобладание электрической активности трапециевидной мышцы, а при верхнезадней - кивательной. Эти данные согласуются с результатами ЭМГ исследований при раздельной стимуляции корешков, формирующих добавочный нерв.
Декомпрессию интрадуральной части добавочного нерва производят путем пересечения его анастомозов с чувствительными корешками и терминальной зубчатой связки, транспозицией каудальной петли ЗНМА. Пересечением соединительнотканных перемычек, отводящих добавочный нерв медиально к полушарию мозжечка. Венозную компрессию устраняют коагуляцией вены с последующим ее пересечением. Пересечение терминальной зубчатой связки осуществляют при наличии компрессии добавочного нерва ЗСА и начальными отделами ЗНМА при прохождении их между зубчатой связкой и добавочным нервом. Между нервом и компремирующим его сосудом устанавливают прокладку (Синтетическую или кусочек мышцы размером 3х5 мм. Устанавливаемый протектор смягчает пульсовое давление или смещает артерии в сторону, что полностью устраняет их контактирование. Устранение сосудистой компрессии создает предпосылки к ремиелинизации повреженного участка нерва и устранению очага патологического возбуждения в ядре добавочного нерва в течение 3- 5 месяцев после операции.
1. лечение ТН у пациентов моложе 65 л; при ≥5 л ожидаемом сроке выживания; при отсутствии существенных факторов риска для хирургического вмешательства (хотя обычно вмешательства на ЗЧЯ больные переносят хорошо, кол-во хирургических осложнений увеличивается с возрастом)
2. может быть проведена у пациента, не отвечающего вышеприведенным критериям, в случае, если имеется непереносимая боль и неудачный исход ЧТР
3. пациент с болью в зоне V 1, для которого риск возникновения кератита в результате анестезии склеры является неприемлемым (напр., в случае уже имеющейся слепоты на другом глазу) или пациент, который хочет по каким-либо другим соображениям избежать анестезии на лице
Подготовка операционной
Подготовка для подзатылочной краниотомии (ЗЧЯ). Микроскоп: объектив с фокусным расстоянием 300 мм. Окуляр для ассистента на стороне, противоположной стороне боли.
Положение больного
2. грудная клетка поднята на 15 ° (если ее не поднять, то VII -ой и VI -ой ЧМН могут закрывать собой V -ый нерв)
3. голову фиксируют жестким трехточечным головодержателем на одной линии с позвоночником (не следует ни наклонять, ни поворачивать)
5. верхнее плечо отводят вниз с помощью липкой ленты
6. люмбальный спинальный дренаж: выведите 20-30 мл ЦСЖ во время краниотомии, затем во время операции выводит небольшие кол-ва время от времени для того, чтобы операционное поле было сухим, но так, чтобы ЦСЖ периодически набиралась и смачивала ЧМН
3. вскрытие ТМО: под прямым углом, разрезы направлены к каждому синусу, а третий – к месту перехода одного синуса в другой
· следуют в глубину вдоль линии прикрепления намета к височной кости. Коагулируйте и пересеките каменистую вену. V -ый нерв располагается глубже комплекса VII -го и VIII -го нервов, который не должен быть виден при этом доступе. Если комплекс VII -го и VIII -го нервов виден, передвиньте ретрактор выше, т.к. даже слабое давление может привести к потере слуха. В месте входа V -го нерва в Меккелеву полость часто имеется небольшой бугорок, затрудняющий вид
· арахноидальную оболочку, покрывающую V -ый нерв рассекают острым путем (внимание, чтобы не повредить IV -ый нерв, который следует к вырезке намета в арахноидальной оболочке ростральнее V -го нерва)
· V -ый нерв может быть сильно атрофичным, если раньше больному производили ЧТР
· определите моторный корешок (малая порция) V -го нерва
· артерии и/или вены, сдавливающие проксимальную часть V -го нерва следует отделить от него. NB : сосуды, располагающиеся латерально не вызывают ТН (для этого они должны располагаться в месте выхода корешка). Вены можно коагулировать, а затем пересекать (для предотвращения реканализации)
· наиболее частой причиной компрессии является верхняя мозжечковая артерия (ВМА)
· проверьте нерв в месте соединения со стволом мозга на предмет какой-либо дополнительной компрессии прежде, чем перейти к следующему этапу
· между нервов и сосудом поместите прокладку для того, чтобы избежать повторной компрессии: напр., губку Ivalon ® (поливинил формил алкоголь) ( Unipoint Industries , High Point , NC ), вырезанную в виде седла, или Тефлон (сравнение Ivalon ® с Тефлоном или мышцей). Замечание: Ivalon ® следует тщательное промыть, чтобы удалить формалин, затем проавтоклавировть, а перед укладыванием подержать 10 мин в ФР, чтобы он хорошо намок)
· Вилсон рекомендует производить частичную чувствительную ризотомию в нижней a -2/3 большой порции в следующих случаях: если не обнаружен нейро-васкулярный конфликт или деформация нерва; у большинства больных, которым производится повторная МВД или при продолжительности симптомов >8-9 лет, т.к. в этой группе наблюдается меньшая эффективность от проведения изолированной МВД
· если операция проводится по поводу неудачной МВД и предполагается частичное рассечение нерва, учтите, что нерв организован соматотопически, т.е. волокна V 1 расположены сверху, V 3 снизу. Если есть подозрение, что боль передается через дополнительные пути, следует пересечь и моторную ветвь (малая порция)
Ведение больных после МВД
Послеоперационные назначения должны включать:
1. анальгетики (напр., кодеин 30-60 мг в/м каждые 3 ч)
2. противорвотные препараты
1. летальность: 0,22-2% в опытных руках (>900 операций)
A. асептический менингит (т.н. гемогенный менингит): Г/Б, менингизм, умеренное повышение Т, посевы ЦСЖ отрицательные, в ней наблюдается плеоцистоз. Частота: ≈ 2% (есть сообщения вплоть до 20%). Обычно наблюдается на 3-7 д после операции. Поддается лечению ЛП + стероидами
B. бактериальный менингит: 0,9%
3. тяжелые неврологические осложнения: 1-10% (у менее опытных хирургов наблюдается большая частота):
B. нарушение функции вестибулярного нерва
C. нарушение функции лицевого нерва
4. умеренное снижение чувствительности на лице: 25%
A. IV -го (диплопия): 4.3% (только у ≈ 0,1% больных является постоянным)
B. VII -го : 1,6% (в большинстве случаев временный)
C. VIII -го (снижение слуха): 3%
6. послеоперационное кровоизлияние: субдуральное, внутримозговое (1%), субарахноидальное
7. припадки: включая эпилептический статус
8. инфаркт мозга: включая зоны кровоснабжения ЗМА, ствол мозга
1. успешность: 75-80%; еще в 10% случаев наблюдается хорошее, хотя и неполное купирование боли
2. в больших сериях наблюдений трудно оценить частоту рецидивов; в серии из 40 больных со средним сроком наблюдения 8,5 л:
3. полный рецидив (повторная боль, которую не удается купировать медикаментами): частота 31%
4. неполный рецидив (умеренная боль или боль, поддающаяся медикаментозному контролю): частота 17%
5. используя кривую Каплана-Мейера можно ожидать, что в течение 8,5 л у 70% больных вообще не будет боли или они будут иметь неполный рецидив (в течение 5 л это будет ≈ 80% больных)
6. годовой риск полного рецидива после МВД составляет 3,5%
7. годовой риск неполного рецидива после МВД составляет 1,5%
8. риск полного рецидива меньше у пациентов, у которых во время операции был обнаружен значительный нейро-васкулярный (артериальный) конфликт; в случае венозной компрессии частота рецидивов значительно выше
9. в этом исследовании не было установлено связи с предыдушими деструктивными вмешательствами и частотой полных рецидивов (у 11 пациентов)
А частота может быть ниже у пациентов, которым проводили деструктивные операции.
Некоторые авторы считают, что чем дольше откладывается операция, тем меньше процент ее эффективности.
Длительное раздражение ствола тройничного нерва внутри черепа вызывает дегенерацию его миелиновой оболочки, а постоянно поступающие в вышележащие отделы мозга нервные импульсы формируют там устойчивую зону с низким порогом возбуждения. В результате незначительные внешние воздействия запускают приступы сильнейшей боли в зоне иннервации ветвей тройничного нерва – так возникает его невралгия.
Медикаментозное лечение карбамазепином, эффективное в начальных стадиях у 9 пациентов из 10, со временем становится менее действенным, а сам препарат при длительном приеме негативно влияет на печень, почки, кроветворение. Поэтому от консервативной терапии в большинстве случаев приходится переходить к хирургическим методикам. Долгое время единственной возможностью устранить невралгию тройничного нерва в таких случаях были деструктивные вмешательства, направленные на прерывание потока патологических импульсов с помощью разрушения отдельных участков периферической части тройничного нерва. Однако частые рецидивы невралгии и нарушения чувствительности на лице после них вынуждали искать другие пути.
Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва – современный метод хирургического лечения невралгии. Он разработан после детального изучения механизма заболевания. Оказалось, что причиной первичной невралгии тройничного нерва в 96% случаев является сдавление его корешка мозжечковыми артериями или венами в задней черепной ямке. Устранение этой компрессии приводит к стойкому выздоровлению 95% пациентов, а регресс болей сразу после операции достигается в 99% случаев.
Столь эффективное лечение невралгии тройничного нерва, как микроваскулярная декомпрессия, стало возможным только с развитием микроваскулярной нейрохирургии. Не удивительно, что именно в Германии наработан максимальный положительный опыт микроваскулярной хирургии тройничного нерва, ведь подобные операции требуют уникального медицинского оборудования и особой квалификации нейрохирурга. А это страна самой высокоразвитой в Европе медицины высоких технологий.
В Берлине, в старейшей европейской университетской клинике Шарите нейрохирургической службой руководит специалист международного уровня – ведущий нейрохирург континента профессор Питер Вайкочи. Операции на сосудах головного мозга с микроскопической оптикой и соответствующими инструментами освоены им много лет назад, с момента появления этой технологии в медицине.
К сегодняшнему дню среди 15 тысяч выполненных профессором Вайкочи операций – сотни микроваскулярных декомпрессий по поводу невралгии тройничного нерва. Эта сложная операция длится около двух с половиной часов. Ее суть заключается в разобщении корешка тройничного нерва и тесно прилегающих к нему сосудистых образований в области задней черепной ямки.
Операция микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва выполняется через трепанационное отверстие в заушной области со стороны, соответствующей невралгии. Профессор Питер Вайкочи ограничивается доступом диаметром всего около 3 см. Для бережного и аккуратного разделения нервных и сосудистых образований он использует операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий и нейроэндоскопическую технику. Эндоскопическая ассистенция позволяет ему при малых размерах хирургического доступа существенно расширить визуальный контроль, свести к минимуму количество "слепых" зон, безошибочно идентифицировать анатомические структуры и уверенно манипулировать ими. Разделенные тройничный нерв и сосуды отграничиваются друг от друга специальными прокладками – тефлоновыми, другими синтетическими имплантатами или фрагментом мышцы пациента.
Микроваскулярная нейрохирургия при невралгии тройничного нерва – высокоэффективный метод. Однако, будучи сложным в исполнении, он требует от врача глубоких знаний, большого практического опыта и виртуозного хирургического мастерства. Например, у недостаточно квалифицированных нейрохирургов частота повреждений слухового и лицевого нервов достигает 10%, внутримозговых кровоизлияний и инфарктов мозга – 8%.
Известно, что эффективность микроваскулярных вмешательств при невралгии тройничного нерва снижается по мере увеличения стажа заболевания. Поэтому, чтобы не упустить шанс на полное выздоровление, имеет смысл получить назревшую консультацию ведущего эксперта-нейрохирурга как можно раньше. Профессор Питер Вайкочи может принять вас лично, проконсультировать заочно, предоставить второе мнение по поводу проводимого вам лечения, порекомендовать операцию и провести ее в Берлине. В силу чрезвычайной международной востребованности у профессора Вайкочи крайне напряженный рабочий график. Но специалисты нашего сайта помогут вам сократить время ожидания консультации, записав вас к нему напрямую, и освободив от усилий по соблюдению формальностей клиники.
Невролиз – операция для высвобождения нерва, сдавленного рубцовыми спайками. В некоторых случаях нерв может быть сращен с ними.
Процедура проводится при растяжениях или травмах нервных узлов, а также при их компрессии (сдавливании). Оперативное вмешательство направлено на восстановление проводимости поврежденных нервов и устранение факторов, которые могли привести к защемлению нерва - удаляются спайки, рубцы, тканевые структуры, т.е. проводится декомпрессия нерва.
Виды операции
Невролиз бывает наружный и внутренний. Обычно назначается первый вариант. Хирург удаляет образования, сдавливающие нерв. Эта методика эффективна, если рубцевание произошло именно в окружающих нерв структурах. Внутренний невролиз назначается в особых случаях – если соединительнотканный компонент находится между нервными пучками и проходит через нервный ствол.
Показания к проведению невролиза
Диагностика и подготовка к оперативному вмешательству
Сначала врач собирает анамнез и выясняет первопричину проблемы. Для этого могут быть назначены следующие виды диагностики:
- КТ;
- МРТ;
- рентгенография пораженных участков;
- проверка на электровозбудимость нерва;
- пробы на чувствительность;
- тесты на способность суставов нормально двигаться.
При выборе метода лечения учитывается срок давности травмы, степень поражения нерва, характер повреждения, операции в анамнезе, степень рубцевания и сопутствующие патологии.
Ход операции
Операция может проходить под местной анестезией или общим наркозом. Для ее проведения используются микрохирургические инструменты и микроскоп. Нерв обнажается в пределах здоровых тканей и постепенно выделяется из рубцового комплекса. Одновременно удаляются измененные окружающие ткани. Удаляют остатки рубца, которые окружают нерв как футляр. Для освобожденного нерва создается ложе между мышцами, в которое он укладывается. Это ложе нужно, чтобы не было дальнейших рубцовых сращений, деформаций нерва и его сдавления. Нерв размещается в ложе так, чтобы мышцы покрывали его, но чтобы при этом он не соприкасался с апоневрозом, кожей, фасциями. Операционная рана ушивается.
Противопоказания
Основные противопоказания:
• инфекция в активной фазе;
• сепсис;
• прием разжижающих кровь препаратов;
• аллергия на компоненты наркоза.
Реабилитация после декомпрессии нерва
После операции конечность нужно обездвижить на 2-3 недели, зафиксировав гипсовой лангетой суставы – выше- и нижележащие. Положение конечности должно быть таким, чтобы нерв как можно меньше натягивался. Пациенту может быть назначен массаж, физиотерапия, ЛФК в периоде реабилитации. Эффективность операции проявляется сразу - пропадает боль, восстанавливается чувствительность.
Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Ведущие врачи
Коваленко Сергей Николаевич
Дунайский пр., 47
Дата публикации: 18.04.2018
Одно из самых тяжких страданий – невралгия тройничного нерва. Современные подходы лечения лицевой боли, обусловленной нейроваскулярным конфликтом.
В чем причина развития невралгии тройничного нерва и формирования боли в лице?
Происхождение этого заболевания до конца не установлено. В международной классификации болезней по сей день выделяют классическую невралгию, которая возникает самостоятельно по неустановленной причине. И симптоматическую – которая может возникнуть в результате, так называемого, нейроваскулярного конфликта, когда корешок тройничного нерва испытывает компримирующее воздействие артериями вертебробазилярного бассейна (чаще верхней мозжечковой артерии (ВМА)).
Именно симптоматическая невралгия тройничного нерва заслуживает наибольшего внимания, так как нередко больные длительное время проходят лечение под флагом идиопатической НТН и только после применения современных методов исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография с 3d реконструкцией сосудов) им устанавливается правильный диагноз.
Кто чаще болеет этим заболеванием и какова клиническая картина?
Какие методы исследования необходимо выполнить, чтобы подтвердить нейроваскулярный конфликт?
Обязательным является магнитно-резонансная томография задней черепной ямки в режиме FIESTA/CISS с толщиной среза 0,8 мм. Однако следует отметить, что интерпретация метода очень сложна для специалиста лучевой диагностики, если он не имеет определённого опыта. Для правильной постановки диагноза необходимо сопоставление данных лучевых методов исследования и клинической картины.
Как лечить неврологию тройничного нерва?
Лечение начинают с классических схем препаратами бензодиазепинового ряда (карбамазепин, финлепсин, тегретол и др.), которые обеспечивают ремиссию у 70% больных, которые принимают их впервые. Однако пациенты с НТН вынуждены принимать эти препараты годами и даже десятилетиями. А эффективная доза, например, карбомазепина, может доходить до 1200 мг в день. Это приводит к развитию побочных реакций в виде головных болей, атаксии, потере аппетита, тошноте, рвоте. Описаны случаи тяжелой энцефалопатии.
Ранее применялись деструктивные методы лечения. К ним можно отнести невротомию, алкогольные блокады, электрокоагуляция нерва. Опыт показал, что частота рецидивов пароксизмальных болей при этих вмешательствах достигает 100% и приводит к развитию тригеминальных деафферентационных болей. Могут развиваться воспаления роговицы глаза, слабость жевательной мускулатуры. Одним словом, деструктивные вмешательства приводят к еще большим страданиям больного, чем приводящая его на операцию невралгия тройничного нерва.
Как наиболее эффективный метод лечения нейроваскулярного конфликта?
В последние годы в связи с внедрением высоких технологий в медицину стала возможным достаточно точная диагностика причины возникновения лицевых болей и, следовательно, их патогенетическое лечение. Поэтому при отсутствии эффекта от консервативной терапии - наиболее физиологичной и органосохраняющей операцией является микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва. Впервые хирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва выполнена американским хирургом W. Gardner и V. Miclos в 1959 году. Этот метод был горячо поддержан нейрохирургом P.J. Jannetta, который на сегодняшний день выполнил более 4000 подобных операций. Накопленный мировой опыт использования микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва для лечения больных с тригеминальной невралгией свидетельствует о высокой эффективности этой операции, обеспечивающей 100% успех в послеоперационном периоде.
Через заушный разрез накладывается небольшое отверстие в затылочной кости. Без усилий полушарие мозжечка смещается и открываются сосудисто-неавральные образования мосто-мозжечкового угла. Паталогическая петля артерии, которая сдавливает тройничный нерв смещается в сторону, и устанавливается специальная тефлоновая прокладка, которая служит надежным барьером между нервом и артерией. Из наркоза больной выходит уже без ощущения боли в лице. Срок госпитализации пациентов как правило не превышает 4-7 дней.
Какие сроки реабилитации после операции?
Читайте также:
