Микроваскулярной декомпрессии вестибулярного нерва

1. лечение ТН у пациентов моложе 65 л; при ≥5 л ожидаемом сроке выживания; при отсутствии существенных факторов риска для хирургического вмешательства (хотя обычно вмешательства на ЗЧЯ больные переносят хорошо, кол-во хирургических осложнений увеличивается с возрастом)

2. может быть проведена у пациента, не отвечающего вышеприведенным критериям, в случае, если имеется непереносимая боль и неудачный исход ЧТР

3. пациент с болью в зоне V 1, для которого риск возникновения кератита в результате анестезии склеры является неприемлемым (напр., в случае уже имеющейся слепоты на другом глазу) или пациент, который хочет по каким-либо другим соображениям избежать анестезии на лице

Подготовка операционной

Подготовка для подзатылочной краниотомии (ЗЧЯ). Микроскоп: объектив с фокусным расстоянием 300 мм. Окуляр для ассистента на стороне, противоположной стороне боли.

Положение больного

2. грудная клетка поднята на 15 ° (если ее не поднять, то VII -ой и VI -ой ЧМН могут закрывать собой V -ый нерв)

3. голову фиксируют жестким трехточечным головодержателем на одной линии с позвоночником (не следует ни наклонять, ни поворачивать)

5. верхнее плечо отводят вниз с помощью липкой ленты

6. люмбальный спинальный дренаж: выведите 20-30 мл ЦСЖ во время краниотомии, затем во время операции выводит небольшие кол-ва время от времени для того, чтобы операционное поле было сухим, но так, чтобы ЦСЖ периодически набиралась и смачивала ЧМН

3. вскрытие ТМО: под прямым углом, разрезы направлены к каждому синусу, а третий – к месту перехода одного синуса в другой

· следуют в глубину вдоль линии прикрепления намета к височной кости. Коагулируйте и пересеките каменистую вену. V -ый нерв располагается глубже комплекса VII -го и VIII -го нервов, который не должен быть виден при этом доступе. Если комплекс VII -го и VIII -го нервов виден, передвиньте ретрактор выше, т.к. даже слабое давление может привести к потере слуха. В месте входа V -го нерва в Меккелеву полость часто имеется небольшой бугорок, затрудняющий вид

· арахноидальную оболочку, покрывающую V -ый нерв рассекают острым путем (внимание, чтобы не повредить IV -ый нерв, который следует к вырезке намета в арахноидальной оболочке ростральнее V -го нерва)

· V -ый нерв может быть сильно атрофичным, если раньше больному производили ЧТР

· определите моторный корешок (малая порция) V -го нерва

· артерии и/или вены, сдавливающие проксимальную часть V -го нерва следует отделить от него. NB : сосуды, располагающиеся латерально не вызывают ТН (для этого они должны располагаться в месте выхода корешка). Вены можно коагулировать, а затем пересекать (для предотвращения реканализации)

· наиболее частой причиной компрессии является верхняя мозжечковая артерия (ВМА)

· проверьте нерв в месте соединения со стволом мозга на предмет какой-либо дополнительной компрессии прежде, чем перейти к следующему этапу

· между нервов и сосудом поместите прокладку для того, чтобы избежать повторной компрессии: напр., губку Ivalon ® (поливинил формил алкоголь) ( Unipoint Industries , High Point , NC ), вырезанную в виде седла, или Тефлон (сравнение Ivalon ® с Тефлоном или мышцей). Замечание: Ivalon ® следует тщательное промыть, чтобы удалить формалин, затем проавтоклавировть, а перед укладыванием подержать 10 мин в ФР, чтобы он хорошо намок)

· Вилсон рекомендует производить частичную чувствительную ризотомию в нижней a -2/3 большой порции в следующих случаях: если не обнаружен нейро-васкулярный конфликт или деформация нерва; у большинства больных, которым производится повторная МВД или при продолжительности симптомов >8-9 лет, т.к. в этой группе наблюдается меньшая эффективность от проведения изолированной МВД

· если операция проводится по поводу неудачной МВД и предполагается частичное рассечение нерва, учтите, что нерв организован соматотопически, т.е. волокна V 1 расположены сверху, V 3 снизу. Если есть подозрение, что боль передается через дополнительные пути, следует пересечь и моторную ветвь (малая порция)

Ведение больных после МВД

Послеоперационные назначения должны включать:

1. анальгетики (напр., кодеин 30-60 мг в/м каждые 3 ч)

2. противорвотные препараты

1. летальность: 0,22-2% в опытных руках (>900 операций)

A. асептический менингит (т.н. гемогенный менингит): Г/Б, менингизм, умеренное повышение Т, посевы ЦСЖ отрицательные, в ней наблюдается плеоцистоз. Частота: ≈ 2% (есть сообщения вплоть до 20%). Обычно наблюдается на 3-7 д после операции. Поддается лечению ЛП + стероидами

B. бактериальный менингит: 0,9%

3. тяжелые неврологические осложнения: 1-10% (у менее опытных хирургов наблюдается большая частота):

B. нарушение функции вестибулярного нерва

C. нарушение функции лицевого нерва

4. умеренное снижение чувствительности на лице: 25%

A. IV -го (диплопия): 4.3% (только у ≈ 0,1% больных является постоянным)

B. VII -го : 1,6% (в большинстве случаев временный)

C. VIII -го (снижение слуха): 3%

6. послеоперационное кровоизлияние: субдуральное, внутримозговое (1%), субарахноидальное

7. припадки: включая эпилептический статус

8. инфаркт мозга: включая зоны кровоснабжения ЗМА, ствол мозга

1. успешность: 75-80%; еще в 10% случаев наблюдается хорошее, хотя и неполное купирование боли

2. в больших сериях наблюдений трудно оценить частоту рецидивов; в серии из 40 больных со средним сроком наблюдения 8,5 л:

3. полный рецидив (повторная боль, которую не удается купировать медикаментами): частота 31%

4. неполный рецидив (умеренная боль или боль, поддающаяся медикаментозному контролю): частота 17%

5. используя кривую Каплана-Мейера можно ожидать, что в течение 8,5 л у 70% больных вообще не будет боли или они будут иметь неполный рецидив (в течение 5 л это будет ≈ 80% больных)

6. годовой риск полного рецидива после МВД составляет 3,5%

7. годовой риск неполного рецидива после МВД составляет 1,5%

8. риск полного рецидива меньше у пациентов, у которых во время операции был обнаружен значительный нейро-васкулярный (артериальный) конфликт; в случае венозной компрессии частота рецидивов значительно выше

9. в этом исследовании не было установлено связи с предыдушими деструктивными вмешательствами и частотой полных рецидивов (у 11 пациентов)

А частота может быть ниже у пациентов, которым проводили деструктивные операции.

Некоторые авторы считают, что чем дольше откладывается операция, тем меньше процент ее эффективности.

Паралич лицевого нерва может возникнуть из-за инфекции, воспаления, хирургического вмешательства, травмы и опухолей. Повреждение этого нерва, который является седьмым черепным нервом, может быть односторонним или двусторонним. Это приводит к слабости лицевых мышц и пониканию лица.

Это неблагоприятное условие, временное или постоянное, потому что лицо и его выражения играют ключевую роль в раскрытии личности и характера человека. Например, улыбка, которая обычно является выражением дружелюбия и расположения, может быть искажена параличом лицевого нерва.

Управление параличом лицевого нерва является довольно сложным и включает фармакотерапию в дополнение к хирургии с помощью статических и динамических методов для оживления лица и физиотерапии для переподготовки нервно-мышечного функционирования. Декомпрессия требуется, когда лицевой нерв сжимается в любом месте на его пути через череп.

Трансмастоидная декомпрессия лицевого нерва

Если повреждение лицевого нерва локализуется вблизи сосцевидного или барабанного сегментов нерва, применяется трансмастоидный подход. Декомпрессия выполняется более чем на 180 градусов от окружности нерва. Критически важными хирургическими ориентирами для этой процедуры являются пищеварительный гребень (то есть гребень кости, который находится позади лицевого нерва и медиальный к верхушке сосцевидного отростка) и боковой полукруглый канал.

Декомпрессия лицевого нерва средней ямки

Повреждение лицевого нерва, распространяющееся на лабиринтный сегмент нерва, может потребовать декомпрессии с помощью подхода средней ямки. Декомпрессия лицевого нерва средней ямки может выполняться отдельно или иногда сочетаться с трансмастоидной процедурой. Эта комбинация особенно часто используется для сжатия лицевого нерва, возникающего из-за травмы височной кости. Внутривременное повреждение лицевого нерва, возникающее по всему его ходу с последующим нарушением или утратой функции вестибулярного аппарата, может потребовать транслабиринтиновой декомпрессии.

Осложнения декомпрессии лицевого нерва

Как и в случае любой хирургической процедуры, есть некоторые риски, связанные с декомпрессией лицевого нерва. Эти риски включают, помимо прочего, послеоперационную кондуктивную и сенсорную потерю слуха, а также эпидуральное кровотечение, отек в височной доле и менингит среди других.

Неконтролируемое кровотечение является одним из наиболее серьезных осложнений, которые могут возникнуть во время операции. В дополнение к этому пациенты могут страдать от головных болей и случайного повреждения других черепных нервов.

Деструктивные методы лечения болезни Меньера

К деструктивным методам лечения болезни Меньера относятся лабиринтэктомия с удалением узла преддверия или транслабиринтная перерезка корешка предверно-улиткового нерва (при тугоухости III-IV степени). При этих операциях полностью утрачивается слуховая функция на оперированном ухе, однако не исключаются повторные приступы лабиринтопатии, но в значительно редуцированном виде.

В настоящее время разработаны и применяются методы хирургического вмешательства на предверно-улитковом нерве с выделением и пересечением только вестибулярной его порции, при этом применяют методику интраоперационного мониторинга импульсации этого нерва и оперирование под видеоконтролем.

Кроме того, за рубежом широко распространена операция микроваскулярной декомпрессии вестибулярного нерва с экстракраниальным доступом через ММУ. Суть операции заключается в удалении симпатических волокон и артериол, оплетающих ствол нерва. В зарубежной литературе отмечают высокую эффективность этой операции.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Метод L.Coletli (1988). После удаления основания стремени и истечения эндолимфы в преддверие помещают кристаллик поваренной соли, а дефект в окне, образовавшийся после удаления основания стремени, закрывают лоскутом из стенки вены. Согласно утверждениям автора, этот метод предотвращает возникновение новых приступов, существенно снижает или ликвидирует ушной шум в оперированном ухе.

Этот метод лечения заключается в воздействии на перепончатый лабиринт в проекции пространства между окнами преддверия и улитки после предварительного истончения в этой области участка медиальной стенки барабанной полости для более эффективного воздействия холодового фактора при помощи специального криоаппликатора. Эффективная температура хладоагента составляет - 80°С при двукратной экспозиции в 1 мин. По данным автора, положительный результат получен в 70-80% случаев.

Нейроваскулярный конфликт – что это такое? Как диагностируют нейроваскулярный конфликт? Какие симптомы характерны для данного заболевания?

Если говорить простым языком, то нейроваскулярный конфликт описывает ситуацию, при которой на уязвимый участок нервного корешка оказывает воздействие рядом проходящий с ним сосуд. То есть это – взаимодействие нерва и сосуда, конечно же нарушенное, почему и мы говорим о конфликте.

Важна дифференциация между нейроваскулярным конфликтом и нейроваскулярным контактом. Некоторые специалисты объединяют два этих разных состояния в единое значение. На самом деле, просто близко расположенный сосуд может быть вариантом нормы и не вести к возникновению конфликта.

Важно помнить - иногда за симптоматикой нейроваскулярного конфликта скрываются неврит или воспалительные заболевания нервной системы. Поэтому при решении вопроса о постановке диагноза существенную роль играет как качество диагностической аппаратуры, так и профессионализм врачей – как диагноста, так и клинициста.

- Нейроваскулярный конфликт лицевого нерва и тройничного нерва – это одно и то же или разное?

В быту принято говорить о нейроваскулярном конфликте тройничного нерва и гемифациальном (лицевом) спазме. На самом деле, нейроваскулярный конфликт может затронуть разные нервы, поэтому корректно говорить о нейроваскулярном конфликте различной локализации. В клинической практике встречаются: нейроваскулярный конфликт преддверно-улиткового (слухового), лицевого, тройничного, языкоглоточного, глазодвигательного нервов.

- Какими симптомами проявляет себя нейроваскулярный конфликт?

Симптомы нейроваскулярного конфликта напрямую зависят от локализации самого конфликта.

Основным симптомом заболевания является резкая ассиметричная (затрагивающая одну половину) приступообразная боль, имеющая рецидивирующий характер, снижение зрения с одной стороны, косоглазие. При этом возникновение приступа боли не зависит от каких-то внешних причин, например, переохлаждения или обострения другого заболевания, не связанного с нейроваскулярным конфликтом. Среди других проявлений – спазмы мышц, онемение, но, как правило - одной половины части тела и чаще, справа. При этом чем выше частота приступов, тем хуже показатели повседневной жизненной активности пациента.

- Почему возникает нейроваскулярный конфликт?

Этиология нейроваскулярного конфликта до сих пор мало изучена. Медицине известен факт, согласно которому заболевание чаще поражает женщин, чем мужчин. Так частота заболевания нейроваскулярного конфликта тройничного нерва у женщин составляет 6 случаев на 100 тысяч, а у мужчин – 3,5 соответственно. Нейроваскулярные конфликты иной локализации встречаются реже.

Современная медицина полагает, что причины возникновения нейроваскулярного конфликта могут быть врождёнными и приобретёнными. Например, человек родился с врождённой петлёй сосуда вокруг какого-то нерва – нам сложно объяснить, почему так произошло, таким его сделала природа, ему просто не повезло. При этом врождённый нейроваскулярный конфликт может долгое время себя не проявлять и тогда мы говорим о бессимптомном течении заболевания. Но с возрастом, за счёт хронического механического воздействия сосуда на нерв у больного появляются симптомы, оказывающие влияние на качество жизни. Некоторые врождённые аномалии, например сочетание малых размеров задней черепной ямки и Арнольда-Киари.

Нейроваскулярный конфликт может быть и приобретённым – в этом случае смещение происходит за счёт какого-то объёмного образования или иных причин.

- Какие методы диагностики применяют при подозрении на нейроваскулярный конфликт?

Бывает, что диагноз ставится уже в процессе оперативного вмешательства. Тем важнее, не прибегая к гипердиагностике, установить диагноз правильно при помощи неинвазивных методов. С другой стороны, учитывая, что лечение нейроваскулярного конфликта проводится оперативным путём, важно снизить риски необоснованного хирургического лечения.

При подозрении на нейроваскулярный конфликт часто назначают МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет определить – есть ли нейроваскулярный конфликт или речь идёт о нейроваскулярном контакте. При наличии первого, проведение МРТ-диагностики позволяет выявить причины нейроваскулярного конфликта.

Узнать стоимость МРТ-исследования на нейроваскулярный конфликт можно здесь

МРТ-исследование на нейроваскулярный конфликт занимает по времени около 15 минут, проводится без контрастного усиления и не доставляет неприятных ощущений пациенту.

Иногда для уточнения диагноза требуется проведение трактографии.

- Что делать пациенту, если исследование выявило нейроваскулярный конфликт? К врачу какого профиля обращаться?

Решение о выборе тактики лечения нейроваскулярного конфликта в каждом конкретном случае применяется нейрохиругом и неврологом, совместно.

Узнать стоимость приёма невролога и записаться к врачу в вашем городе можно здесь

Вазоневральный конфликт - это состояние, при котором на участок нервного волокна оказывает прямое воздействие сосуд, проходящий рядом с нервом. То есть, по сути дела, это нарушение нормального взаимодействия сосуда и нерва. В клинической практике также широко применяется термин "нейроваскулярный конфликт". Подробнее о симптомах, диагностике и лечении этого состояния далее в статье.

Какие нервы могут поражаться

В повседневной жизни чаще всего можно услышать о вазоневральном конфликте тройничного нерва или лицевого. Последнее состояние еще называют гемифациальным спазмом, что в переводе дословно означает "спазм половины лица". Но данная патология может распространяться и на другие нервы, среди которых:

слуховой, или преддверно-улитковый нерв;
языкоглоточный нерв;
глазодвигательный нерв.

Причины заболевания

Точные причины развития патологии до сих пор не выяснены. Согласно статистическим данным, женщины более подвержены развитию этой болезни. Так, заболеваемость среди женщин составляет 6 случаев на 100 тысяч, среди мужчин - 3,5 случая. Если говорить о возрасте, то больше страдают люди среднего возраста и пожилые. У молодых заболевание развивается реже. Причем чаще всего возникает поражение тройничного нерва.

Условно все причины вазоневрального конфликта можно подразделить на врожденные и приобретенные. К первой группе относятся аномалии строения сосудов. Это может быть наличие ответвлений, которых в норме быть не должно, образование петель, неправильная форма сосуда. В итоге аномальный сосуд сдавливает нерв и вызывает неприятные симптомы.

К приобретенным причинам относят появление объемных образований, которые оттесняют сосуд ближе к нерву. Это может быть опухоль (злокачественная или доброкачественная), киста и прочее.

Основные симптомы

Клинические проявления вазоневрального конфликта напрямую зависят от локализации патологического процесса. Но можно выделить симптомы, которые встречаются чаще всего:

болевые ощущения, которые проявляются приступообразно;
боль носит асимметричный характер, то есть затрагивает лицо только с одной стороны;
развитие приступа не имеет связи с какими-либо внешними причинами: переохлаждением, воспалением, травмой и проч.;
повышение тонуса мышц на пораженной стороне, мышечный спазм там же;
во время приступа меняется выражение лица человека, больной будто кривляется, это происходит из-за сокращения мышц;
во время боли больной замирает и старается не шевелиться, чтобы не спровоцировать еще более сильный приступ.

Поражение тройничного нерва

Чаще всего возникает нейроваскулярный конфликт тройничного нерва. Это происходит из-за сдавления нерва сосудом в области его выхода из ствола головного мозга.

Тройничный нерв может сдавливаться такими сосудами:

базилярная артерия;
позвоночная артерия;
верхняя и нижняя мозжечковые артерии.

Чаще всего наблюдают конфликт с нижней мозжечковой артерией.

Приступы боли при этой патологии очень специфичны, они еще получили название невралгии. Очень важно понимать клинические проявления патологии, так как симптомы и лечение невралгии тройничного нерва имеют прямую взаимосвязь. Терапия направлена в первую очередь на уменьшение выраженности болевого синдрома.

Болевые ощущения имеют следующую характеристику:

боль ощущается только в одной половине лица;
наличие так называемых триггерных зон на лице в точках выхода тройничного нерва из черепа, в этих зонах боль выражена особенно сильно;
без лечения болезнь имеет прогрессирующее течение, и частота приступов увеличивается со временем;
приступы начинаются резко без видимой причины и так же резко проходят;
длительность приступа - от нескольких секунд до минут;
между приступами боли жалобы полностью отсутствуют.

Поражение лицевого нерва

Симптомы вазоневрального конфликта лицевого нерва в корне отличаются от поражения тройничного. Это связано с тем, что лицевой нерв выполняет двигательную функцию, в отличие от чувствительного тройничного. Поэтому и нарушения будут в первую очередь двигательные.

Основное клиническое проявление - непроизвольные движения мимических мышц лица. Характерно то, что сначала начинаются непроизвольные сокращения круговой мышцы глаза, которые со временем переходят на всю половину лица. Другая сторона остается незатронутой. При отсутствии лечения сокращения становятся настолько частыми, что больной не может видеть со стороны поражения.

Существуют также атипичные формы заболевания. В таких случаях непроизвольные сокращения начинаются с мышц щеки, а после поднимаются вверх.

В тяжелых случаях приступы появляются даже во сне. Они учащаются после переутомления, стрессовых состояний, тревоги.

Нейроваскулярный конфликт лицевого нерва может развиваться за счет следующих сосудов:

верхняя и нижняя мозжечковые артерии;
позвоночная артерия;
основная артерия;
множественное воздействие сразу несколькими сосудами.

Следует отличать гемиспазм от других состояний, схожих по своим проявлениям:

тик - спазм мышц лица психологического характера;
лицевая миокимия - сокращения отдельных пучков мышечных волокон;
парез лицевого нерва - нарушение его функции вследствие травмы, воспаления;
поздняя дискинезия - состояние, которое возникает после приема нейролептиков.

Поражение слухового нерва

Вазоневральный конфликт слухового нерва имеет очень специфическую симптоматику, отличную от всех остальных нервов. Слуховой нерв еще получил название преддверно-улиточного. Одна его часть отвечает собственно за слух, а вторая - за равновесие. При развитии нейроваскулярного конфликта повреждаются обе эти части.

Чаще всего больные высказывают такие жалобы:

шум в ухе с одной стороны;
снижение слуха с этой же стороны;
головокружение.

При поражении слухового нерва часто случаются диагностические ошибки. Хотя спутать такие симптомы с поражением тройничного или лицевого нерва практически невозможно, легко перепутать вазоневральный конфликт даже с самым банальным приступом артериальной гипертензии (повышенного давления). И там и там наблюдается головокружение, шум в ушах. Единственная особенность - это односторонность поражения при конфликте сосуда и нерва.

Диагностика заболевания

К какому врачу обращаться при вазоневральном конфликте? Многое зависит от локализации места поражения. При конфликте тройничного или лицевого нерва обращаются к неврологу. Если поражен слуховой нерв, необходима совместная работа невролога и оториноларинголога. Именно эти специалисты могут поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. Но если врач с пациентом принял решение об операции, больного направляют к нейрохирургу.

МРТ-диагностика

Эталонным методом постановки диагноза в современной медицине считается магнитно-резонансная томограмма (МРТ) вазоневрального конфликта.

Суть этого метода построена на принципе ядерного магнитного резонанса. Магнитное поле, которое создается внутри томографа, улавливает импульсы от ионов водорода, которые есть во всех тканях организма. Эти импульсы считываются аппаратом, и на компьютере становится видно высокоточное изображение внутренних органов.

В случае с нейроваскулярным конфликтом МРТ поможет установить точную причину компрессии нерва. Это также необходимо перед операционным вмешательством для адекватной оценки его эффективности.

Какая бы артерия ни вызвала компрессию нерва, ранняя МРТ-диагностика дает возможность вовремя назначить эффективное лечение.

Медикаментозное лечение

Как уже было отмечено выше, симптомы и лечение невралгии тройничного нерва неразрывно связаны. И это касается также других нервных волокон. Терапия, которая направлена на уменьшение клинических проявлений, называется симптоматической. Именно с этой целью врачи назначают всевозможные таблетки.

Важно помнить, что лекарства только уменьшают выраженность симптомов, но не устраняют причину. Чтобы убрать причину конфликта, необходима операция.

Как лечить вазоневральный конфликт? Для уменьшения выраженности симптомов назначают такие препараты:

"Карбамазепин".
"Баклофен".
"Клоназепам".
"Леветирацетам".
"Габапентин".

Современный эффективный метод лечения болезни, который не предполагает хирургического вмешательства, - это инъекции ботулотоксина. В народе он больше известен под торговым названием "Ботокс". Хотя многие знают о его применении в косметологии, далеко не всем известно, что он получает все более широкое распространение в неврологической практике.

Механизм действия "Ботокса" - блокада передачи нервного импульса с нерва на мышцу. Это предупреждает развитие болевого приступа и мышечного спазма.

Хирургическое лечение

Хотя симптоматическое лечение играет большую роль, окончательно избавиться от вазоневрального конфликта поможет только оперативное вмешательство. Операция выполняется нейрохирургом. Она получила название микроваскулярной декомпрессии. Ее суть заключается в устранении давления сосуда на нерв.

Если речь идет о поражении тройничного нерва, то операция выполняется следующим образом:

На стороне конфликта за ухом делается короткий разрез кожи.
В черепе просверливается отверстие диаметром 3 см.
При помощи специальной техники под контролем микроскопа нейрохирург находит артерию, которая мешает тройничному нерву. Чаще всего он сдавливается верхней мозжечковой артерией.
После обнаружения сосуда нейрохирург отделяет его от нерва и устанавливает прокладку между двумя структурами. Прокладка может быть синтетическая или сделанная из собственных тканей пациента.
После устранения конфликта хирург проводит пластику костей черепа, ушивает кожу.
Завершается операция накладыванием повязки на голову.

Несколько дней после операционного вмешательства пациент находится в отделении интенсивной терапии для наблюдения.

Читайте также: