Неврологическая симптоматика при ишемическом инсульте

Инсульт несет угрозу для любого человека и неважно, какой именно вид этого недуга его постиг. Причины кровоизлияния всегда разные. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – таково определение инсульта.

Спустя недолгое время после приступа, у человека проявляется неврологическая симптоматика, которая может быть общемозговой или очаговой. Сохраняется она около суток.

Разновидности инсульта в неврологии

Ишемический инсульт встречается чаще всего. В результате него смерть наступает редко. Бессознательное состояние является его спутником. При инсульте возможны следующие неврологические симптомы: боль в голове, покалывание в конечностях. К такой форме инсульта приводит тромбоз, гипертония, диабет, различные сердечные болезни.

При внутримозговом лакунарном инсульте неврологические проявления слабо выражаются. Затрагиваются глубинные слои мозга. Внешняя оболочка при этом чаще всего сохраняется. Поэтому при таком виде определить наличие ОНМК внутри головного мозга сложно.

Патологические изменения в субарахноидальной полости характеризуется заполнением кровью углубления между паутинным пространством и мягкой оболочкой органа. Такой вид ОНМК может развиться в случае черепно-мозговой травмы. Еще подобное состояние грозит при злостном употреблении табака и алкоголя, а также при наличии избыточного веса и артериальной гипертензии.

Геморрагический инсульт имеет резко выраженные неврологические симптомы. Стенки сосудов повреждаются, кровь освобождается из них и заполняет мягкий слой головного мозга. Из-за этого возникает внушительной силы давление на здоровые зоны органа. Состояние человека быстро ухудшается, организм перестает функционировать, больной может умереть. Предшествует этому виду ОНМК ишемический инсульт.

Симптомы

В случае ишемического ОНМК проявления могут возникнуть постепенно. Это занимает минуты, часы или несколько суток. При геморрагическом инсульте возможны вегетативные расстройства, выраженные общемозговые проблемы, а также очаговые неврологические симптомы.

Что касается очаговых неврологических проявлений ОНМК, если произошло кровоизлияние и затронуты полушария органа, то они выражаются в гемиплегии, а также гемипарезе на противоположной стороне человеческого тела. Наблюдается парез взора именно в сторону конечностей, которые парализовало. Если расстройства сознания выражены мало, тогда возможны полушарные проявления в виде анозогнозии, афазии, и, безусловно, гемианопсии.

Если произошло кровоизлияние в ствол головного мозга, то наблюдается поражение ядер черепных нервов.

Возможно неправильное глотание, его затруднение, страбизм, нистагм. Если налицо очаг ишемии, то именно очаговый неврологический признак будет превалировать над общемозговыми проявлениями.

Еще неврологические признаки могут быть такими:

Способы определения инсульта до скорой помощи

Еще важно попросить человека высунуть язык. Он не сможет нормально это сделать, скорее всего, язык упадет на одну сторону.

При ОНМК у людей нередко болит голова, мучают судороги.

Первая помощь

Важно успеть помочь человеку, у которого произошел инсульт. Даже один выраженный симптом недуга поможет выявить заболевание. Окружающие люди сделают все, что нужно.

Самое главное — это не потерять первые 3 часа после приступа. Именно в это время в мозге человека происходят изменения, в том числе необратимые.

В первую очередь человека, которого сразил инсульт, нужно успокоить. Из-за нервозности возможен скачек АД, а это еще сильнее усугубит состояние. Нужно положить человека на землю, а голову его приподнять примерно на 30 градусов. Благодаря этому отек мозга будет меньше или его удастся избежать. Можно дать человеку препарат глицин, который способствует сохранению нервных клеток. Допустима повышенная доза препарата, она равна 1 грамму действующего вещества (10 таблеток).

Нужно собрать все, что понадобится больному в стационаре, а именно сменное белье, документы, постельное. Если у человека рвота, его голову кладут набок и рот освобождают от масс. Транспортировать человека нужно максимально осторожно, ведь пораженные сосуды могут дальше разрываться при переносе и перемене места положения. Больному необходимо привести в норму давление, это делают с помощь специальных препаратов. Если человек потерял сознание, применяют метод Сафара, а именно голову запрокидывают, рот открывают, а затем выдвигают ему челюсть. Это благоприятно действует для восстановления дыхания.

Прогнозы

При ишемическом ОНМК многое зависит от величины очага ишемии. Возраст пациента также имеет значение. Молодые люди легче перенесут недуг. Если больному помогли с опозданием, у него развились осложнения, то он может остаться инвалидом до конца своей жизни. Смертельный исход также вероятен.

Медицинский справочник болезней

Инсульт. Причины, типы, симптомы и лечение инсультов.

Мозговой инсульт.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения являются предвестниками мозговых инсультов.
Инсульты бывают следующие: Ишемическими и Геморрагическими.

Его еще называют инфаркт мозга, развивается при нарушении (уменьшении) мозгового кровотока. Чаще всего причиной инфаркта мозга является атеросклероз, особенно когда он сочетается с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, системными заболеваниями (коллагенозами), сифилисом, облитерирующим тромбангенитом, заболеваниями крови, инфекционными болезнями, интоксикациями, травмами. А также при пороках сердца и инфаркте миокарда. Обычно ишемическому инсульту предшествует физическое или психическое перенапряжение.

В результате закупорки сосуда (тромбоз, эмболия, спазм) возникает сосудисто-мозговая недостаточность , что приводит к нарушению питания мозговой ткани — инфаркту. Иногда этому предшествуют головные боли, чувство дискомфорта.

Для ишемического инсульта наиболее характерно п о степенное нарастание неврологических симптомов от нескольких часов до 2–3-х дней. Степень выраженности их может “мерцать”, то спадая, то нарастая вновь. Характерным для инфаркта мозга является превалирование очаговых симптомов (онемение лица, нарушение речи, слабость в конечностях, нарушение функции), но может не быть головной боли, тошноты, рвоты. Артериальное давление или нормальное, или пониженное. Как правило температура не повышена, лицо бледное, слегка цианотичные губы и носогубный треугольник. Пульс учащен, слабый, пониженного наполнения. Чаще всего у таких больных наблюдались сердечные боли, которые указывают на стенокардию, или такие пациенты перенесли инфаркт миокарда, наблюдались у кардиолога с явлениями коронарокардиосклероза и ишемической болезни сердца. Регистрируются нарушения сердечного ритма. Наблюдается снижение пульсации магистральных сосудов.

Очаговые симптомы при ишемическом инсульте зависят от локализации мозгового инфаркта.

• Из очаговых симптомов при поражении больших полушарий наблюдаются параличи или парезы в противоположных очагу поражения конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого или подъязычного нерва (на стороне поражения: лицо справа — нога и рука слева). При левополушарных очагах нередко наблюдается расстройство речи, при правополушарных очагах — нарушение схемы тела, больной не осознает собственный физический дефект (анозогнозия).
• Если ишемический очаг поражения локализуется в области мозгового ствола, то наряду с парезами конечностей возникает поражение ядер черепно-мозговых нервов. Часты глазодвигательные расстройства, подергивания глазных яблок при взгляде в сторону, головокружение, нарушение статики и координации, нарушение речи при полном ее понимании (страдает речевой аппарат), расстройство глотания и других жизненно важных функций. Может беспокоить головная боль в шейно-затылочной области.
• В частных случаях причиной инсульта является эмболия мозговых сосудов, т. е. закупорка сосуда эмболом.
  В связи с этим, многое из того, что сказано выше о клинике ишемического инсульта, относится и к эмболии мозговых сосудов. Однако имеются и некоторые особенности инсультов, обусловленных эмболией. Наиболее часто встречаются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, ревматическом эндокардите, бактериальном эндокардите, во время операций на сердце, при инфарктах миокарда, кардиосклерозе, склерозе аорты и магистральных сосудов, а также тромбах всех конечностей.
  Иногда эмболии возникают при гнойных процессах в легких, инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях. Может возникнуть жировая эмболия при переломах трубчатых костей, газовая эмболия при операции на легких, при кессонных работах.

Неврологическая симптоматика развивается мгновенно, часто наблюдается кратковременная утрата сознания, и, кроме симптомов выпадения (параличи, парезы, нарушение речи и др.), при эмболии наблюдаются симптомы раздражения в виде эпилептиформных припадков, напряжения затылочных мышц (менингиальные симптомы), нарушения зрения. Артериальное давление нормальное или пониженное.
При жировой эмболии клиническая картина инсульта развивается через несколько часов или через сутки. И этому предшествуют легочные нарушения в виде кашля, одышки, кровохарканья, так как жировые частицы проходят через легкие.

Это кровоизлияния в вещество головного мозга или под паутинную оболочку мозга, которые могут носить также и смешанный характер (субарахноидально-паренхиматозные).

Кровоизлияние в вещество головного мозга чаще всего наблюдается у лиц с гипертонической болезнью и возникают в больших полушариях, реже в мозжечке и мозговом стволе. Различают кровоизлияния вследствие разрыва мозгового сосуда (по типу гематомы) и по типу геморрагического пропитывания (диапедезные). Диапедезные кровоизлияния встречаются главным образом в глубинных структурах мозга (зрительный бугор).
Кровоизлияние в мозг развивается обычно внезапно в момент физического и эмоционального напряжения. Больной падает и теряет сознание или сознание его становится спутанным. В начальном периоде геморрагического инсульта может наблюдаться психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в здоровых конечностях, рвота. Возникает сильная головная боль, могут быть менингиальные симптомы, но степень их выраженности умеренная. Очень характерно для кровоизлияния в мозг раннее появление выраженных вегетативных нарушений — покраснение или бледность лица, потливость, повышение температуры тела. Артериальное давление чаще всего повышено, пульс напряжен, дыхание нарушено (может быть хриплым, периодическим, учащенным, редким, разноамплитудным).

При полушарных кровоизлияниях имеют место гемипарез или гемиплегия, гемигинестезия (снижение болевой чувствительности), парез взора в сторону парализованных конечностей. Массивные полушарные геморрагии осложняются вторичными стволовыми синдромами. Появляются глазодвигательные расстройства (расширение зрачка, косоглазие, снижение реакции зрачка на свет, “плавающие” или маятникообразные движения глазных яблок). Могут также появиться расстройства мышечного тонуса (напряжение мышц или судороги), нарушение жизненно важных функций.

Если произошло Кровоизлияние в мозжечок , то появляется головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, сопровождающееся сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине. Возникает рвота, мышечная слабость, нарушается речь, глазные яблоки встают по “вертикали” т.е. регистрируется их “косое” положение. Выраженных парезов конечностей нет.

Если кровоизлияние в мозг сопровождается П рорывом крови в желудочки мозга, то возникает угроза летального исхода в 70% случаях, т.к. нарушаются жизненно важные функции.
Клиническая картина различная, в зависимости от локализации пораженного сосуда. В любом случае все инсульты желательно лечить в стационарных условиях.

Как можно отличить кровоизлияние в мозг от инфаркта мозга?
Для этого проводят дифференциальную диагностику с учетом характерных признаков:

• Молодой или средней возраст — багровое лицо, напряженный пульс, повышенное артериальное давление более характерны для кровоизлияния. Пожилой возраст — бледное лицо, нормальное или пониженное артериальное давление, признаки сердечно-сосудистой недостаточности говорят в пользу инфаркта мозга.
• Быстрое развитие заболевания, рвота, головные боли и т. д. чаще наблюдается при кровоизлиянии в мозг. Постепенное развитие очаговых симптомов при отсутствии общемозговых (головной боли, тошноты, рвоты), парез одной из конечностей, нарушение речи говорят больше о мозговом инфаркте, т. е. ишемии мозга. Сопоставление ряда приведенных признаков обычно помогает поставить правильный диагноз.

И все же нередко самый тщательный сбор анамнеза, анализ клинической картины не позволяют доказательно отдифференцировать геморрагический и ишемический инсульты. В условиях клиники для этого прибегают к исследованию спинномозговой жидкости, а также к инструментальным методам диагностики.

• Лечение острых сердечно-сосудистых расстройств включает в себя мероприятия по нормализации артериального давления, сердечной деятельности и ритма сердца.
• При резком понижении артериального давления вводят кардиотонические смеси в 5%-ном растворе глюкозы или в растворе Рингера, или в 4%-ном растворе гидрокабоната натрия внутривенно, капельно, по 20–40 капель в 1 минуту.
  Примерный состав смеси:
  раствор мезатона 1%-ный — 1,0 мл;
  раствор норадреналина 0,1%-ный — 1,0 мл;
  раствор коргликона 0,006%-ный — 0,5–1 мл, в 250 мл одного из перечисленный выше растворителей.
• Можно также применять гидрокортизон, допамин, эфедрин, подкожно ввести раствор кофеина.
  Мезатон так же можно ввести подкожно или внутримышечно 1–2 мл 1%-ного раствора.
• При повышенном артериальном давлении назначают раствор дибазола 0,5%-ный от 5 до 10 мл или 1%-ный от 2 до 5 мл внутривенно или внутримышечно. Гiпотензивная терапия должна быть осторожной и артериальное давление следует снижать до цифр, свойственных больному до инсульта.
• При ослаблении сердечной деятельности вводят раствор коргликона 0,06%-ный 0,25–1 мл или раствор строфантина 0,05%-ный 0,25-1мл с глюкозой (для больным диабетом -- с изотоническим раствором натрия хлорида).
  У больных инсультом часто возникает дыхательная недостаточность, особенно при тяжелых инсультах и инсультах средней тяжести.
  Появление учащенного поверхностного дыхания уже является поводом для проведения профилактических и лечебных мероприятий.
  Все мероприятия, такие как введение зондов проводят в условиях клиники.
• Для поддержания водно-электролитного баланса организма и кислотно-щелочного равновесия у больных, которые находятся в бессознательном состоянии, необходимо регистрировать потерю жидкости (рвота, понос, мочеиспускание, чрезмерное потоотделение). В среднем такому больному вводят парентерально около 2000 мл в сутки жидкости в 3–4 приема.Необходимо восполнять дефицит калия, чтобы избежать осложнений со стороны сердца.

Одним из грозных спутников инсульта является Отек мозга.

• Для уменьшения отека мозга применяются салуретики. Препараты этого типа усиливают диурез.
  Одним из этих препаратов является лазикс. Назначают внутривенно 40–60 или 80 мл, а также внутримышечно, или урегит 50 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Необходимо восполнять дефицит калия при этом.
• Для борьбы с отеком мозга могут так же применяться кортикостероидные гормоны. Чаще всего назначают дексаметазон в дозе от 16 до 30 мг в сутки внутривенно, но не назначают при высоком АД, сахарном диабете,язвенной болезни.
• Отек мозга можно также снимать вводя осмотический диуретик — маннитол. Маннитол назначают из расчета 1–1,5 г на кг веса в сутки в виде 15–20%-ного раствора на дистиллированной воде или на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно, капельно - 80 капель в минуту. Суточную дозу целесообразно вводить в 3 приема.
• Применяют также глицерин (глицерол) — трехатомный спирт.
  Его можно вводить внутрь расчете 1–2 г на 1 кг веса в смеси с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3. Если больной не глотает, то вводят через зонд. Можно вводить внутривенно в виде 10% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 г на 1 кг веса больного.

Фитотерапия при инсульте.

• Антигипертонические сборы из боярышника, полевого хвоща, астрагала снижают артериальное давление.
• Благотворно действует настой петрушки как мочегонное и общеукрепляющее средство, т. к. в петрушке содержится большое количество аскорбиновой кислоты (витамин С).
• Хорошо действуют на артериальное давление и сосудистую стенку ягоды малины. Их можно употреблять как в сыром виде, так и в чае, варенье.
• Чай с мятой, мелиссой успокаивает нервную систему, что благотворно действует на сосуды.
• Великолепно действует настой или отвар корня валерианы, улучшая сон и вызывая легкую релаксацию как сосудистой стенки, так и мышц.

В первые дни заболевания применяют акупунктуру с целью снижения артериального давления, прекращение кровотечения и выведение больного из бессознательного состояния.

Массаж Делля.

Владимир Делль разработал этот массаж для себя, в тот период когда перенес инсульт. Благодаря системному массажу восстанавливается кровообращение в сосудах головного мозга. Сейчас эту методику успешно применяют в Московском институте физических методов реабилитации.
Итак:

• Руки. Снимите с себя все металлические предметы, вымойте руки теплой водой. Хорошо разотрите и разомните пальцы, ладони, запястья, предплечья. Потрясите кистями. Можно смазать руки яблочным уксусом, нутряным свиным жиром, оливковым или топленым маслом. Но нельзя кремом! Руки нужно растирать до тех пор, пока в них не появится ощущение тепла и тяжести. Затем переходят ко второму упражнению.
• Уши. Легкими движениями разотрите пальцами края ушных раковин, медленно продвигаясь сверху к мочке уха, так же медленно обратно и снова к мочке. Края уха должны потеплеть. После этого разотрите срединную часть ушной раковины, потом потяните мочки ушей вниз несколько раз, пока они не станут теплыми и красными. Сделайте “вилки” указательным и средним пальцами обеих рук и разотрите ими кожу за ушами и углубления под ними. Вставьте указательные пальцы в слуховой проход (в оба уха) и помассируйте его. Затем с силой надавите изнутри на козелок — бугорок перед ушной раковиной. Движение при этом делайте вверх и вперед одновременно. Отпустите и снова с усилием нажмите на козелок вверх и вперед. Нажали на секунду — отпустили, опять начали — отпустили и так 5 минут.
  Это очень полезно всем гипертоникам, т. к. снижает артериальное давление, а у здоровых — предупреждает гипертонию.
  Отдохнув, разотрите уши, потяните их в стороны, вверх, вниз, потеребите и снова разотрите. Если они стали горячими, растирание прекратите.
• Сжимая средние и большие пальцы, хорошо разомните мышцы, расположенные по обеим сторонам шейного отдела позвоночника.
  Помассируйте вверх и вниз по задней поверхности шеи до ощущения тепла. Затем “помните” шею ребрами обеих ладоней и так несколько раз. Затем делайте массаж передней и боковых поверхностей шеи. Вилкой из большого и указательного пальцев поглаживайте шею спереди сверху вниз, захватывая справа и слева обе сонные артерии, в течение 2–3 минут поочередно то — правой, то левой рукой только в одном направлении — сверху вниз. Осторожно гладьте щитовидную железу.
• Теперь поднимитесь со стула, пальцы рук сомкните. Ребрами ладоней со стороны больших пальцев сильными движениями сверху вниз то правой, то левой ладонью массируйте основание шеи с двух сторон. После этого сделайте массаж шеи сзади попеременно то одной, то другой ладонью, как будто стряхивая с нее что-то.

Приступайте к массажу головы.

• Сядьте, закройте глаза, отрешитесь от всех забот и тревог. Расслабьтесь! Голову свободно свесьте к груди.
• Не спеша, легонько погладьте лицо ладонями, потом голову и шею. Постепенно усиливайте давление подушечек пальцев на кожу головы. Прижимайте их к ней. Пальцы при этом полусогнуты, раздвинуты. Затем круговыми движениями по часовой стрелке легко разотрите лоб, виски, затылок. Еще раз погладьте лицо. Пальцы обеих рук прижимайте ко лбу справа и слева там, где проходит граница волосяного покрова - и очень медленно продвигайте их к темечку, к тому месту, где у детей находится родничок. При этом активно массируйте кожу, разминайте и двигайте ее — во все стороны. Когда пальцы встретятся на “родничке”, сильно прижмите все подушечки к коже и активно двигайте ее вперед-назад минуты 3–4, затем опустите руки, отдохните.
  Повторите прием.
  Завершите его поглаживанием лба.
• Затем указательный, средний и большой палец соедините в щепоть, прижмите к вискам и подушечками массируйте их по часовой стрелке. Присоедините к щепоти остальные пальцы и с двух сторон продвигайтесь от висков к макушке. Кожу разминайте и двигайте, чтобы усилить кровообращение подкожных сосудов. Продвигайтесь медленно, как бы ощупывая каждый сантиметр кожи. Когда пальцы на макушке встретятся, хорошенько ее помассируйте.
• Опустите руки, отдохните. Прислушайтесь к своим ощущениям.
• Опустите голову к груди, подушечки чуть раздвинутых и полусогнутых пальцев прижмите к бокам затылочного бугра и начинайте массировать и двигаться снизу вверх, разминая кожу. Если попадутся какие-то неровности на коже, ввинчивающими движениями подушечек указательных или средних пальцев разомните их получше, и переходите к массажу затылка. В том месте, где к голове прикрепляются мышцы шеи, есть боковые две симметричные впадины. А в центре, под затылочной костью впадина побольше. Ее нужно хорошо промассировать средними пальцами, а боковые — большими и указательными. Делайте это одновременно обеими руками, с двух сторон. Затем легкими прикосновениями погладьте всю голову и лицо. Опустите руки, отдохните, погладьте их от кончиков пальцев до предплечий. Положите руки на колени, посидите тихо, расслабьтесь.
• Приступить к массажу позвоночника необходимо стоя. Руки сзади в “замке”. Косточками пальцев вначале круговыми движениями разотрите крестец до появления тепла. Затем, продвигая “замок” выше, продольными и поперечными движениями разотрите спину.
• Теперь можно расслабиться, потянуться, глубоко вздохнуть, выдохнуть.
• Сядьте на стул, погладьте ладонями лицо, лоб, шею, голову, плечи, помассируйте руки. Примите позу кучера: ноги согнуты в коленях, спина расслаблена, тело наклонено вперед и опора на согнутые в локтях руки, лежащие на коленях. Расслабленные кисти свисают между коленями. Голова свисает на грудь.
  Вдохните глубоко через нос и мысленно скажите: “Я верю в защитные силы своего организма”. Затем сложите губы трубочкой, медленно выдохните и скажите себе: “Я успокаиваюсь, я успокаиваюсь, я успокаиваюсь”. Теперь можно прилечь и отдохнуть. Массаж необходимо делать два раза в день — утром и вечером.

Ишемический инсульт — патологическое состояние, представляющее собой не отдельное или самостоятельное заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Зачастую ишемический инсульт сопутствует следующим заболеваниям: артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматический порок сердца, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и иные формы патологии с поражением сосудов. Клиника ишемического инсульта состоит из общемозговых и очаговых симптомов, зависящих от локализации сосудистых нарушений. Важнейший метод инструментальной диагностики ишемического инсульта, а также его дифференцировки от геморрагического инсульта, - это КТ и МРТ головного мозга.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы ишемического инсульта
  • Инфаркт мозга в бассейне СМА
  • Инфаркт мозга в бассейне ПМА
  • Инфаркт мозга в бассейне ЗМА
  • Инфаркт мозга в вертебробазилярном бассейне
• Диагностика
  • Дифференциальный диагноз
• Лечение ишемического инсульта
  • Терапия в острейшем периоде
  • Плановая терапия
  • Хирургическое лечение
  • Реабилитация
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Ишемическим инсультом называют мозговые нарушения кровообращения, характеризующиеся внезапным появлением очаговой неврологический или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или вызывающая смерть пациента в более короткий срок.

Причины

Поскольку ишемический инсульт не рассматривается как отдельное заболевание, определение единого этиологического фактора для него невозможно. Однако существуют факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта, которые можно разделить на две группы:

1. Модифицируемые.

• инфаркт миокарда
• артериальная гипертензия
• мерцательная аритмия
• сахарный диабет
• дислипопротеинемия
• бессимптомное поражение сонных артерий.

2. Немодифицируемые.

• наследственная предрасположенность
• возраст

Кроме этого, существуют и факторы риска, связанные с образом жизни: низкий уровень физической активности, острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение, избыточная масса тела, табакокурение.

Патогенез

Определенная последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, вызываемая острой фокальной ишемией мозга, способна привести к тканевым нарушениям, в результате которых происходит гибель клеток (инфаркт мозга). Характер изменений зависит от уровня снижения мозгового кровотока, продолжительности такого снижения и чувствительности вещества мозга к ишемии. Степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса определяется уровнем снижения мозгового кровотока и его продолжительностью в сочетании с факторами, определяющими чувствительность мозга к гипоксическому повреждению.

Классификация

Ишемический инсульт может быть последствием того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы. Выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. В классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), получившей наибольшее распространение, выделяют следующие варианты ишемического инсульта:

• кардиоэмболический — ишемический инсульт, произошедший по причине аритмии, клапанного порока сердца, инфаркта миокарда;
• атеротромботический — ишемический инсульт, произошедший по причине атеросклероза крупных артерий, результатом которого стала артерио-артериальная эмболия;
• лакунарный — ишемический инсульт, произошедший по причине окклюзии артерий малого калибра;
• ишемический инсульт, связанный с иными, более редкими причинами: гиперкоагуляцией крови, расслоением стенки артерий, неатеросклеротическими васкулопатиями;
• ишемический инсульт неизвестного происхождения — инсульт с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда установить точный диагноз не представляется возможным.

Кроме того, выделяют малый инсульт, когда имеющаяся симптоматика регрессирует в течение первых трех недель заболевания.

Различают также несколько периодов ишемического инсульта:

Симптомы ишемического инсульта

Клинический симптомокомплекс при ишемическом инсульте разнообразен и зависит от локализации и объема очага поражения головного мозга. Более других распространена локализация очага поражения в каротидном бассейне (до 85%), реже — в вертебрально-базилярном.

Особенностью инфаркта в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии является наличие выраженной системы коллатерального кровоснабжения. Окклюзия проксимального отдела средней мозговой артерии может вызывать субкортикальный инфаркт, при этом корковая область кровоснабжения остается непораженной. В отсутствии данных коллатералей возможно развитие обширного инфаркта в области кровоснабжения средней мозговой артерии.

Для инфаркта в области кровоснабжения поверхностных ветвей средней мозговой артерии типично возникновение девиации глазных яблок и головы в сторону пораженного полушария. При этом в случае поражения доминантного полушария развивается ипсилатеральная идеомоторная апраксия и тотальная афазия, а в случае поражения субдоминантного полушария — анозогнозия, дизартрия, апросодия и контралатеральное игнорирование пространства.

Основное клиническое проявление инфаркта головного мозга в области ветвей средней мозговой артерии — контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемианестезия. В случае обширных очагов поражения возможно появление содружественного отведения глазных яблок и фиксации взора в сторону пораженного полушария. При инфарктах субдоминантного полушария развиваются эмоциональные нарушения и пространственное игнорирование.

Распространение пареза при инфаркте в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий зависит от локализации и размеров поражения (верхняя конечность, лицо или вся контралатеральная часть тела). В случае обширного стриатокапсулярного инфаркта, как правило, развиваются типичные проявления окклюзии средней мозговой артерии (афазия, гомонимная латеральная гемианопсия). Лакунарный инфаркт клинически проявляется развитием лакунарных синдромов (изолированные гемипарез и гемигипестезия или их сочетание).

Наиболее частым клиническим проявлением инфаркта в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии являются двигательные нарушения. В большинстве случаев окклюзии кортикальных ветвей развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности, а также слабо выраженный парез верхней конечности с обширным поражением языка и лица.

В результате окклюзии задней мозговой артерии развиваются инфаркты затылочной височной доли, а также медиобазальных отделов височной доли. В таких случаях клиническими проявлениями выступают дефекты полей зрения (контралатеральная гомонимная гемианопсия). Возможно также их сочетание со зрительными галлюцинациями и фотопсиями.

Инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения происходят в результате окклюзии единственной перфорирующей ветви базилярной артерии и сопровождаются, как правило, симптомами поражения черепных нервов на ипсилатеральной стороне. Окклюзия позвоночной артерии или ее основных пенетрирующих ветвей, отходящих от дистальных отделов, приводит к развитию синдрома Валленберга (латеральный медуллярный синдром).

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо определиться с началом нарушений мозгового кровообращения, установить последовательность и скорость прогрессирования тех или иных симптомов. Для ишемического инсульта типично внезапное возникновение неврологических симптомов. Кроме того следует обратить внимание на возможные факторы риска возникновения ишемического инсульта (сахарный диабет, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, атеросклероз, гиперхолестеринемия и др.).

Инструментальная диагностика ишемического инсульта:

• МРТ головного мозга. Доказана эффективность нового режима МРТ-исследования, с помощью которого получают диффузионно-взвешенные изображения. В результате цитотоксического отека при ишемическом инсульте молекулы воды переходят из внеклеточного пространства внутриклеточное, это приводит к снижению скорости их диффузии. Эти изменения проявляются на диффузно-взвешенных МРТ-изображениях в виде повышения сигнала, что свидетельствует о развитии необратимых структурных повреждениях вещества мозга.

МРТ и КТ головного мозга используют также и для дифференциации ишемического инсульта от иных форм внутричерепной патологии и динамического контроля над тканевыми изменениями во время лечения ишемического инсульта. Прежде всего, ишемический инсульт необходимо дифференцировать от геморрагического инсульта. Решающую роль в этом вопросе будут играть нейровизуализационные методы исследования. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость дифференциации ишемического инсульта от острой гипертонической энцефалопатии, метаболической или токсической энцефалопатии, опухоли мозга, а также инфекционными поражениями мозга (абсцесс, энцефалит).

Лечение ишемического инсульта

При подозрении на ишемический инсульт пациента следует госпитализировать в специализированные отделения. В том случае, если давность заболевания составляет менее 6 часов — в блок интенсивной терапии тех же отделений. Транспортировка должна осуществляться только при приподнятом до 30 градусов положении головы пациента. Относительными ограничениями к госпитализации считают терминальную кому, терминальную стадию онкологических заболеваний, а также наличие в анамнезе деменции с выраженной инвалидизацией.

Немедикаментозное лечение ишемического инсульта должно включать в себя мероприятия по уходу за пациентом, коррекцию функции глотания, профилактику и терапию инфекционных осложнений (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.). Координированный мультидисциплинарный подход к нему следует применять в условиях специализированного сосудистого отделения, располагающей блоком (палатой) интенсивной терапии с возможность круглосуточного выполнения ЭКГ, КТ, клинических и биохимических анализов крови, а также ультразвуковых исследований.

Медикаментозное лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в самом начале заболевания (3-6 часов после проявления первых признаков заболевания). При тромботической этиологии инсульта проводится селективный или системный тромболизис, при кардиоэмболическом генезе - антикоагулянтная терапия.

В первые 48 часов заболевания необходимо периодически определять насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови. В случае если данный показатель достигает 92%, следует провести оксигенотерапию, начиная с 2-4 литров в минуту. Снижение уровня сознания пациента до 8 баллов и меньше (шкала комы Глазго) — абсолютный показатель к инкубации трахеи. Решение вопроса в пользу ИВЛ или против нее принимают, исходя из основных общих реанимационных положений.

При сниженном уровне бодрствования, при наличии клинических или нейровизуализационных признаков отека головного мозга или повышенного внутричерепного давления необходимо поддержание головы пациента в приподнятом на 30 градусов состоянии (без сгибания шеи!). Необходимо сводить к минимуму (а по возможности исключать) кашель, эпилептические припадки и двигательное возбуждение. Инфузии гипоосмоляльных растворов противопоказаны.

Важная составляющая терапии ишемического инсульта — коррекция жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Для этого необходим постоянный мониторинг основных физиологических показателей, коррекция и поддержание показателей гемодинамики, водно-электролитного баланса, дыхания, коррекция повышенного внутричерепного давления и отека мозга, профилактика и борьба с осложнениями.

• Инфузионная терапия. Рутинное использование глюкозосодержащий растворов нецелесообразно из-за риска развития гипергликемии, поэтом основным инфузионным раствором при лечении ишемического инсульта является раствор хлорида натрия (0,9%). При сопутствующем сахарном диабете пациентов переводят на подкожные инъекции инсулинов короткого действия за исключением тех случаев, когда проводится адекватный контроль гликемии, а пациент при этом находится в ясном сознании и без нарушения функции глотания.
• Обеспечение питания. В независимости от местонахождения пациента (блок интенсивной терапии, реанимация или неврологическое отделение) ежедневной задачей базисной терапии ишемического инсульта является адекватное питание пациента, а также контроль и восполнение водно-эликтролитных потерь. Показателем к проведению энтерального зондового питания считается прогрессирование тех или иных расстройств глотания. При этом расчет доз нутриентов следует проводить с учетом метаболических потребностей и физиологических потерь организма. При введении пищи перорально или через зонд пациент должен находиться в положении полусидя в течение 30 минут после кормления.
• Профилактика тромбозов. В целях профилактики тромбоза глубоких вен при ишемическом инсульте показано ношение компрессионных чулок или соответствующего бинтования. В тех целях, а также для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии применяют прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).
• Нейропротекция. Основное ее направление — применение препаратов с нейромодуляторными и нейротрофическими действиями. Самый известный в настоящее время препарат нейротрофического ряда — это гидрализат из мозга свиней. Головной и спинной мозг не имеют депонирующего свойства, и прекращение кровотока на 5-8 минут вызывает гибель нейронов. Поэтому введение нейропротекторных препаратов необходимо проводить уже в первые минуты ишемического инсульта.

Таким образом, ранняя реабилитация на фоне базисной терапии, а также сочетание реперфузии и нейропротекции позволяют достичь определенных успехов в медикаментозном лечении ишемического инсульта.

Хирургическое лечение ишемического инсульта подразумевает хирургическую декомпрессию — уменьшение внутричерепного давление, увеличение перфузионного давления, а также сохранение церебрального кровотока. Статистика указывает на снижение уровня летальности при ишемическом инсульте с 80 до 30%.

В реабилитационном периоде после перенесенного ишемического инсульта все усилия неврологов направлены на восстановление утраченных двигательных и речевых функций пациента. Проводится электромиостимуляция и массаж паретичных конечностей, ЛФК, механотерапия. Для коррекции нарушений речи (афазии, дизартрии), а также нарушений глотания, необходима консультация логопеда.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ишемическом инсульте зависит, прежде всего, от локализации и объема поражения головного мозга, возраста пациента, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Наиболее тяжелое состояние пациента приходится на первые 3-5 дней заболевания, когда нарастает отек мозга в области очага поражения. Далее наступает период стабилизации или улучшения с возможным восстановлением нарушенных функций. В настоящее время процент летальных исходов при ишемическом инсульте составляет 15-20%.

Вторичная профилактика ишемического инсульта — комплексная программа, включающая в себя четыре направления: гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и диуретики); антитромботическую терапию (непрямые антикоагулянты и антиагреганты); гиполипидемическую терапию (статины); хирургическое лечение каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия).