Оценка уровня сознания у неврологических и нейрохирургических больных
Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза настоящего заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при выявлении патологии проводится углубленное исследование, при необходимости — с привлечением специалистов в смежных областях и выполнением дополнительных исследований.
При неврологическом осмотре в плановой ситуации проводится исследование следующих функций и состояний:
Оценка уровня сознания.
Для этого больному задают различные вопросы ( имя, фамилия, профессия, возраст, место жительства ), просят выполнить инструкции ( например, пожать руку, закрыть глаза, высунуть язык ). У младенцев, а также у лиц с нарушением функции речевых зон обращают внимание на мимику, поведение. В России приняты качественные градации уровня сознания.
- ясное сознание — бодрствование, полная ориентированность в месте, времени, ситуации;
- умеренное оглушение — больной сонлив, но при оклике, болевом раздражении просыпается, правильно отвечает на вопросы, однако вскоре снова засыпает;
- глубокое оглушение — больной сонлив, с трудом на короткое время выводится из этого состояния, на вопросы отвечает неадекватно, простые инструкции выполняет;
- сопор — глубокая сонливость, при болевом раздражении — целенаправленные защитные движения, открывание глаз, возможно произнесение отдельных слов, инструкции не выполняет;
- поверхностную кому ( кома 1) — отсутствие сознания, речевой продукции, открывания глаз, в ответ на болевое раздражение — нецеленаправленные движения;
- глубокую кому ( кома 2) — отсутствие сознания и реакции на боль, глубокие и патологические рефлексы вызываются, тонус мышц не снижен, зрачки могут быть расширены, реакция на свет сохранена;
- терминальную кому ( кома 3 — атоническая) — отсутствие сознания, рефлексов, тонус мышц низкий, предельный двусторонний мидриаз без реакции зрачков на свет.
Во многих странах уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго ( ШКГ). Эта шкала все шире применяется и в России. Ее использование уменьшает субъективизм, не требует врачебной квалификации и позволяет лучше оценивать состояние больного на этапах медицинской эвакуации.
Соответственно 3 балла по ШКГ ( минимальное значение) соответствуют терминальной ( атонической) коме, 15 баллов — ясному сознанию. ШКГ используется преимущественно в нейротравматологии.
Оценка функции черепных нервов с обеих сторон
Оценивается функция всех пар черепно-мозговых нервов
Обонятельный нерв ( I нерв)
Функцию обычно оценивает оториноларинголог или отоневролог: предлагают больному при одной закрытой ноздре определить стандартный запах ( ваниль, кофе, духи ), при этом не следует использовать резко пахнущие жидкости ( ацетон ) — в восприятии запаха в этом случае участвуют рецепторы тройничного нерва.
Зрительный нерв ( II нерв)
Функцию обычно оценивает офтальмолог ( нейроофтальмолог).
Глазное дно в норме ( а) и при внутричерепной гипертензии — застойный диск зрительного нерва ( б)
Исследование зрительных функций обязательно предусматривает исследование глазного дна с помощью ручной или автоматической офтальмоскопии; у постели больного любой врач может ориентировочно оценить остроту зрения ( по ручной таблице, по счету пальцев), выявить грубые дефекты полей зрения;
Глазодвигательные нервы ( III, IV и VI нервы)
Исследуют произвольные движения глаз во всех направлениях, реакцию зрачков на свет и конвергенцию. Особое значение придают разной величине зрачков ( анизокории) и нарушению взора вверх, выявлению спонтанного нистагма. Нейроофтальмолог проводит более углубленное исследование глазодвигательных функций.
Тройничный нерв ( V нерв)
Исследуют чувствительность на лице и силу жевательных мышц.
Лицевой нерв ( VII нерв)
Исследуют мимические движения и вкус ( может быть нарушен на передних 2/3 языка вследствие повреждения входящей в состав лицевого нерва барабанной струны).
Количественно нарушения функции лицевого нерва оцениваются по шкале Хауса-Бракмана.
Слуховой нерв ( VIII нерв)
Исследуют слух с каждой стороны, определяя его функциональную значимость по шкале Гарднера и Робертсона).
Отоневролог изучает возбудимость лабиринтов с помощью калорической, вращательной проб и при необходимости других методов.
Обращают внимание на голос ( может быть осиплым при параличе голосовой связки), на напряжение и симметрию мягкого неба, глоточные рефлексы, вкус на задней 1/3 языка.
Добавочный нерв ( XI нерв)
Просят больного пожать плечами.
Подъязычный нерв ( XII нерв)
Просят высунуть язык.
Оценка двигательной сферы
Исследуется объём активных ( при их отсутствии — пассивных) движений в конечностях, глубоких и патологических рефлексов ( в первую очередь симптома Бабинского), тонуса мышц, их гипотрофии. Оценка движений в конечностях проводится по бальной системе.
Оценка чувствительности
Исследуется болевая, тактильная, температурная, двухмерно-пространственная, суставно-мышечная чувствительность.
Оценка координации, статики и походки
Оцениваются нарушения мочеиспускания, дефекации.
Оценка психического состояния больного
Шкала Карновского
Наконец, осуществляется интегративная оценка состояния больного по шкале Карновского.
ПРИ ОСТРЫХНАРУШЕНИЯХ СОЗНАНИЯ
Оценка уровня сознания
Сознание – это высшая форма психического отражения, свойственная общественно развитому человеку и связанная с речью, идеальная сторона целеполагающей деятельности (Большой энциклопедический словарь, 2000). С медицинской точки зрения, сознание можно определить как степень бодрствования пациента и ответа на внешний раздражитель.
Для определения уровня сознания больных используются специально разработанные шкалы, основанные на качественной или количественной оценке уровня сознания. Шкалы, включающие качественный анализ неврологических признаков (AVPU, ACDU, классификация Коновалова) позволяют просто и быстро определить степень нарушения сознания у пациентов, например, на догоспитальном этапе. Количественная оценка сознания, основанная на суммарной оценке баллов, является более трудоемкой, но более точно определяет уровень сознания пациентов при осмотре и в динамике (шкала ком Глазго, Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга,шкала FOUR). Применение шкал для оценивания уровня сознания у пациентов позволяет объективизировать диагностику, оценку динамики состояния пациента и эффективность его лечения наряду с инструментальными и лабораторными методами исследования.
Шкала AVPU
Шкала AVPU предназначена для быстрого определения уровня сознания на догоспитальном этапе, в медицинских или специализированных учреждениях (дома престарелых). Она включает 4 варианта последовательной (пошаговой) оценки ответа больного на раздражитель – от максимально сохраненного сознания (А) до его отсутствия (U). Результат осмотра обозначается соответствующей буквой (A, V, P или U).
А– (Alert) – сознание ясное.Больной спонтанно открывает глаза, выполняет команды. Движения сохранены.
V – (Responsive to verbal stimulus) – реагирует на речевой раздражитель. Пациент отвечает на вопрос или команду голосом (связанной речью, словами или звуками) или движением (глаз, конечностей).
U– (Unresponsive) – не реагирует на внешние раздражители. Сознание отсутствует. Больной не отвечает ни голосом, ни движением на вербально – болевую стимуляцию.
Оценка угнетения сознания по А.Н. Коновалову, 1982
Ясное сознание - полное сохранение сознания с адекватными реакциями на окружающую среду, бодрствование, активное внимание, детальный голосовой контакт, осмысленные ответы на вопросы, следование всем инструкциям, спонтанное открытие глаз, быстрая и целенаправленная реакция на раздражители, сохранение всех видов ориентации;
Умеренное оглушение - частичная дезориентация, легкая сонливость, следование всем инструкциям, снижение активного внимания. Речевой контакт требует повторения вопросов, ответы на которые часто задерживаются. Открывает глаза в ответ на речь. Реакция на боль активная, целенаправленная.
Глубокое оглушение - дезориентация, глубокая сонливость, выполнение только простых команд. Ответы в форме "да-нет", имя, фамилия и простая информация. Голосовой контакт возможен при громком обращении. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль над тазовыми функциями ослаблен. Дезориентация во времени, месте, лицах. Но ориентация в собственной личности сохранена.
Сопор (беспамятство, глубокий сон) - выключение сознания, сохранены координированные защитные реакции и открытие глаз в ответ на боль, эпизодический элементарный вербальный контакт в ответ на голосовые и другие раздражители. Патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль. Может выполнять элементарные команды, вербальный контакт - минимальный. Неподвижность или стереотипные рефлекторные движения. В ответ на болевые раздражители - координированные защитные движения конечностей, переворачивание на другой бок, болезненные гримасы и стоны. Открывает глаза на короткое время в ответ на боль и резкие звуки. Зрачковые, роговичные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции остаются неизменными или имеется умеренное нарушение по одному из параметров.
ШкалакомГлазго (The Glasgow Coma Scale, GCS)
Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году профессорами нейрохирургии Гр. Тиздейлом и Б. Дж. ДженнеттИнститута Неврологических наук Университета Глазго.
Шкала ком Глазго включает оценку трёх клинических параметров - открывание глаз (E, Eyaresponse), речевые (V, Verbalresponse) и двигательные (M, Motorresponse) реакции.За каждый параметр начисляется определённое количество баллов: открывание глаз - от 1 до 4, речевые реакции - от 1 до 5, двигательные реакции - от 1 до 6 баллов (Табл.20).
Таблица 20.Шкала ком Глазго
Открывание
глаз (E)
Двигательная
реакция (M)
Речевая
Реакция (V)
Общая сумма баллов по шкале Глазго (Е + V +M) варьируется от 3 до 15 очков (Табл. 21).
Таблица 21.Интерпретация полученных результатов по шкале ком Глазго
| 15 | Ясное сознание |
| 13 – 14 | Оглушение |
| 9 – 12 | Сопор |
| 4 –8 | Кома |
| 3 | Смерть мозга |
Использование этой шкалы дает возможность объективно оценить динамику, степень прогрессирования или регрессирования уровня сознания у больного.
ШкалаFOUR(Full Outline of Un Responsiveness)
Шкала разработана в 2005 г. в клинике Мэйо. Шкала FOURоснована на определении 4 параметров, каждый из которых оценивается от 1 до 4-х баллов:
• глазные реакции (открывание глаз и слежение)
• двигательные реакции (ответ на болевой раздражитель и выполнение простых команд)
• стволовые рефлексы (зрачковый, роговичный и кашлевой)
• дыхательные паттерны (ритм дыхания и дыхательные попытки у пациентов на аппарате ИВЛ).
Все исследуемые параметры оцениваются по наилучшей реакции больного после, как минимум, 3-х попыток вызвать максимальное пробуждение.
Глазные реакции –Eyaresponse (E) (Рис.51)
E3 – у больного отсутствует произвольное слежение при открытых глазах.
E2 – больной открывает глаза на громкий звук, но не может следить за предметом.
E1 - больной открывает глаза на болевые стимулы, однако не может следить за предметом.
E0 - больной не открывает глаза на болевые стимулы.
Рис.51. Оценка глазных реакций
Двигательные реакции - Motorresponse (M ) (Рис.52)
M4 - больной демонстрирует любой рукой как минимум 1 из 3-х знаков (отлично, кулак, мир).
M3 - больной коснулся или почти коснулся руки исследователя на боль – давление на височно-нижнечелюстной сустав или надбровный нерв.
M2 - больной отвечает на боль любым сгибательным движением верхних конечностей (отдергивание или декортикационная поза).
M1 - больной отвечает на боль любым разгибательным движением верхних конечностей.
M0 - у больного отсутствует двигательная реакция на боль или развивается миоклонический эпистатус.
Рис.52. Оценка двигательных реакций
Стволовые рефлексы - Brainstemreflexes(B)(Рис.53)
Исследуются зрачковый и роговичный рефлексы. Роговичный рефлекс проверяется, путем нанесения нескольких капель физраствора на роговицу или использования ватных полосок. При отсутствии зрачкового и роговичного рефлексов оценивается кашлевой рефлекс (при аспирации трахеи).
B4 - у больного сохранены зрачковый и роговичный рефлексы
B3 - у больного один зрачок расширен и не реагирует на свет
B2 - у больного отсутствует зрачковый или роговичный рефлекс
B1 – у больного отсутствуют зрачковый и роговичный рефлексы, но кашлевой рефлекс сохранен
B0 – у больного зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы отсутствуют
Рис.53. Оценка стволовых реакций
Дыхательный паттерн - Respiration (R)(Рис.54)
R4 – у больного самостоятельное ритмичное дыхание
R3 - у больного дыхание Чейна-Стокса
R2 – у больного нерегулярный ритм дыхания
R1 – больной интубирован и сопротивляется аппарату ИВЛ
R0 - больной полностью синхронизирован с аппаратом ИВЛ
Рис.54. Оценка дыхания.
Для идентификации сопротивлениябольногоаппарату ИВЛ используется монитор, отображающий дыхательные паттерны. Во время проведения теста не делается никакой подстройки аппарата ИВЛ, и оценка проводится преимущественно при нормальных границах PaCO2. Может потребуется отсоединение от аппарата ИВЛ на 1-2 минуты, оксигенация при этом не должна прекращаться! Если больной синхронизирован с аппаратом ИВЛ, возможно проведениестандартного (кислородно-диффузионного) теста на апноэ.
Таким образом, после оценивания каждого из 4-х клинических параметров (минимально - 1балл, максимально - 4 балла), производится их сложение - E+М+В+R (максимальное число баллов пошкале FOUR-16, минимальное – 0). Чем меньше баллов, тем больше неврологический дефицит:
16 баллов – ясное сознание
15 баллов – сомноленция
14 баллов – оглушение
9-12 баллов – сопор
4-8 баллов – кома
3 балла – смерть мозга
Диагностическое заключение врача, основывающееся на жалобах, анамнезе и неврологическом и общеклиническом обследовании больного, нередко нуждается в подтверждении с помощью дополнительных методов исследования. Эти методы являются вспомогательными и в спорных случаях могут способствовать уточнению диагноза. Все дополнительные исследования должны быть обоснованы, по возможности согласованы с больным или его родственниками, кроме того, следует принимать во внимание также их экономическую целесообразность.
8.1. Электроэнцефалография
Электроэнцефалография – метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией. ЭЭГ представляет собой суммарную активность большого числа клеток мозга и состоит из различных компонентов.
Регистрация и запись биотоков головного мозга происходят при помощи электроэнцефалографа. Применяются как монополярный, так и биполярный способы отведения биопотенциалов.
Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются альфа– и бета-ритмы. Альфа-волны – правильные ритмичные колебания с частотой 8—12 в 1 с и амплитудой 30—70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных областях. Бета-волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1—7 в 1 с, но амплитуда их не превышает 20—30 мкВ.
В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность может быть усилена.
При патологических состояниях на ЭЭГ появляются дельта-волны с частотой 1—3 в 1 с, тета-волны с частотой 4—7 в 1 с, острые волны, пики – комплексы спайк-волн, пароксизмальная активность – внезапно появляющиеся и исчезающие изменения ритмической активности.
Введение математических методов анализа позволяет количественно оценить электрические процессы в мозге, которые остаются скрытыми от исследователя при обычной визуальной их оценке. К математическим методам относятся компрессированный спектральный анализ ЭЭГ и топоселективное картирование электрической активности мозга, позволяющие проводить числовую оценку частотно-энергетического распределения мощности этой активности.
Компрессированный спектральный анализ (КСА). Сущность этою метода заключается в компьютеризированной трансформации первичной ЭЭГ в спектр мощности по быстрому преобразованию Фурье. Особенностью КСА является возможность мониторного наблюдения за динамикой изменений электрогенеза коры полушарий большого мозга у постели больного на протяжении нескольких часов и даже суток.
Топоселективное картирование электрической активности (ЭА) мозга. Верхняя часть исходной 16-канальной ЭЭГ трансформируется компьютером в числовую форму в виде спектра мощности ЭЭГ. Затем полученные данные представляются в виде карты распределения мощности различных видов ЭА мозга. Метод позволяет объективно оценить выраженность симметрии ЭЭГ, наличие и локализацию очагов патологической активности и другие изменения ЭЭГ непосредственно в момент исследования.
Изменения ЭЭГ при патологическом процессе могут быть диффузными и локальными. Диффузные поражения мозга чаще всего регистрируются при таких заболеваниях, как менингиты, токсические поражения, энцефалопатии различного генеза. Это приводит к изменению нормального рисунка ЭЭГ и появлению изменений, которые не свойственны ЭЭГ здорового человека. Патологические проявления на ЭЭГ, возникающие при диффузном поражении мозга, характеризуются отсутствием регулярной доминирующей активности, нарушением нормального топического распределения ритмов ЭЭГ (альфа– и бета-ритмы), их амплитудных взаимоотношений, диффузными патологическими колебаниями (высокоамплитудные тета-, дельта-колебания, эпилептиформная активность). Локальные изменения на ЭЭГ возникают при опухолях, абсцессах, гематомах, ограниченной ишемии, ушибе мозга.
8.2. Вызванные потенциалы мозга
Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения. Амплитуда этих потенциалов ниже, чем ЭА, поэтому они не могут быть выделены обычным визуальным анализом. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуются с целью выяснения сохранности каналов афферентации (зрительный, слуховой и др.), уровня их поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга. ВП могут быть использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации истерических и органических расстройств), при деструктивных поражениях ЦНС, травме спинного мозга.
Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения).
В слуховых вызванных потенциалах выделяют коротколатентные (ранние) и длиннолатентные (поздние) компоненты. Метод коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) на акустическую стимуляцию (АС) применяется в клинической практике с начала 70-х годов. В настоящее время этот метод в основном используется для диагностики поражений слухового нерва и мозгового ствола.
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)представляют собой электрические ответы нервных структур при стимуляции (обычно электрической) различных нервов. В клинической практике исследуются ССВП с периферических нервов (срединного, большеберцового), спинного и головного мозга. Используется стимуляция прямоугольными импульсами тока длительностью 100—300 мкс. Регистрирующий электрод записывает ВП, полученные при стимуляции, проводимой через стимулирующий электрод. При повреждении периферических нервов и сплетений отмечаются изменения ССВП вплоть до полного их исчезновения при перерыве проводящих путей. Компоненты ССВП изменяются также при эпилепсии, рассеянном склерозе и инсультах. Особую роль эта методика играет при выявлении фокальных поражений мозга после транзиторных ишемических атак.
8.3. Электромиография
8.4. Электронейромиография
Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография).
Вызванные потенциалы мышцы. М-ответ– суммарный синхронный разряд двигательных единиц мышцы при ее электрическом раздражении. В норме при регистрации с помощью поверхностного биполярного электрода М-ответ имеет две фазы (негативную и позитивную), длительность от 15 до 25 мс, максимальную амплитуду до 7—15 мВ. При денервационном, невральном поражении М-ответ становится полифазным, длительность его увеличивается, максимальная амплитуда снижается, удлиняется латентный период, повышается порог раздражения.
Н-ответ– моносинаптический рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении чувствительных нервных волокон наибольшего диаметра с использованием подпорогового для двигательных аксонов стимула.
Отношение максимальных амплитуд Н– и М-ответов характеризует уровень рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов данной мышцы и в норме колеблется от 0,25 до 0,75.
Р-волна– потенциал, сходный по латентному периоду и длительности с Н-рефлексом, однако в отличие от него сохраняющийся при супрамаксимальном для М-ответа раздражении.
Возвратный потенциал действия (ПД) нерва– суммарный ответ нервного ствола на его электрическую стимуляцию.
При денервации меняется форма потенциала (он удлиняется, становится полифазным), уменьшается амплитуда, увеличиваются латентный период и порог раздражения.
Определение скорости проведения импульса (СПИ) по периферическому нерву. Стимуляция нерва в двух точках позволяет определить время прохождения импульса между ними. Зная расстояние между точками, можно вычислить скорость проведения импульса по нерву по формуле:
СПИ=S/T где S – расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения (мм), Т – разность латентных периодов М-ответов – для двигательных волокон, ПД нерва – для чувствительных волокон (мс). Величина СПИ в норме для двигательных волокон периферических нервов конечностей колеблется от 49 до 65 м/с, для чувствительных волокон – от 55 до 68 м/с.
Ритмическая стимуляция периферического нерва. Производится для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости, миастенической реакции. Исследование нервно-мышечной проводимости с помощью ритмической стимуляции можно сочетать с фармакологическими пробами (прозериновой и др.).
Электромиография позволяет установить изменение мышечного тонуса и нарушения движений. Она может быть применена для характеристики мышечной активности и ранней диагностики поражений нервной и мышечной систем, когда клинические симптомы не выражены. ЭМГ-исследования позволяют объективизировать наличие болевого синдрома, динамику процесса.
8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга
Магнитная стимуляция головного мозга – неинвазивный метод оценки функционального состояния пирамидного пути – проводится с помощью магнитного стимулятора при интенсивности магнитного поля от 30—40 до 70—80% от максимально возможного для данного прибора. Магнитная катушка помещается в области проекции моторных зон коры и остистых отростков VI—VII шейных и 1—11 поясничных позвонков.
Регистрация моторного ответа проводится с помощью контралатеральных накожных отводящих электродов с m. abductor policis brevis и m. tibialis anterior.
Образуемое магнитное поле стимулирует пирамидные клетки посредством возбуждения интернейронов коры большого мозга, при этом активируется наиболее быстропроводящие пирамидные волокна. Основным параметром при анализе состояния пирамидного пути является время центрального проведения по нему, которое представляет собой разность латентных периодов М-ответов, полученных при магнитной стимуляции области vertex и СVII. С помощью метода магнитной стимуляции получены новые данные о состоянии пирамидного пуги при ишемическом инсульте, боковом амиотрофическом склерозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, цервикальной миелопатии, рассеянном склерозе, травматических поражениях спинного мозга. При этом установлено, что снижение величины М-ответов и увеличение латентности моторного потенциала являются количественными показателями степени поражения двигательного проводящего пути, коррелирующими с тяжестью функционального дефицита.
8.6. Реоэнцефалография
8.7. Эхоэнцефалография
8.8. Ультразвуковая допплерография
Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе и экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) – надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии.
Дуплексное сканированиевключает в себя возможность получения ультразвукового изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Дуплексное сканирование используется для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга.
Несомненна диагностическая ценность метода для выявления окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга.
Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии.
На основании данных ультразвукового изображения артерий и спектра допплеровского сдвига частот данная методика неинвазивно позволяет диагностировать наличие, локализацию, степень поражения, распространенность процесса в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга.
8.9. Нейрорентгенологические методы исследования
8.10. Гаммаэнцефалография
Гаммаэнцефалография – метод исследования головного мозга при помощи изотопов, обладающих гамма-излучением, коротким периодом полураспада и способностью быстро выводиться из организма. Таким изотопом в настоящее время является технеций, который вводится внутривенно или (в детском возрасте) перорально. В норме гематоэнцефалический барьер не позволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, в то время как мягкие покровы головы и в особенности слизистые оболочки, мышцы и железы интенсивно его накапливают. При некоторых патологических процессах, в том числе при опухолях, барьерные функции нарушены, поэтому при сцинтиграфии на специальных гамма-установках обнаруживаются очаги избыточного накопления изотопа.
8.11. Компьютерная томография
Метод был предложен в 1972 г. G. Housfild и Y. Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы – это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства.
Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах.
Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томографии.
Для получения дополнительной информации при компьютерной томографии используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью компьютерной томографии можно получить исчерпывающую информацию при сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Многочисленные примеры, свидетельствующие об информативности этого метода, приведены в соответствующих разделах учебника.
Следует также отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно получать изображение сосудов мозга, воссоздавать объемное изображение черепа, мозга и позвоночника. Эти данные могут оказаться незаменимыми, когда речь идет об уточнении топографических взаимоотношений мозга и черепа, планировании реконструктивных операций и пр.
8.12. Магнитно-резонансная томография
8.13. Позитронная эмиссионная томография
Метод позитронной эмиссионной томографии связан с применением короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др.), участвующие в обменных процессах мозга. Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозге.
8.14. Диагностические операции
Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения лекарственных средств и для выполнения миелографии. Она может выполняться как в лежачем, так и в сидячем положении больного. Субокципитальная пункция выполняется следующим образом. Выбриваются волосы в шейно-затылочной области, кожа дезинфицируется. При резко согнутой голове больного определяются наружный затылочный бугор и остистый отросток II шейного позвонка. Посередине расстояния между ними производится анестезия кожи. Игла вводится строго в сагиттальной плоскости до тех пор, пока конец ее не упрется в затылочную кость. По мере погружения иглы производится анестезия мягких тканей раствором новокаина. После того как игла упрется в кость, ее надо несколько извлечь и конец ее сместить вниз в направлении затылочной цистерны. Такое перемещение иглы производится до тех пор, пока ее конец не опустится ниже края затылочной кости. При продвижении иглы внутрь хирург испытывает эластическое сопротивление в момент прокола атлантоокципитальной мембраны. При попадании конца иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из иглы начинает вытекать цереброспинальная жидкость.
Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осторожности и определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в первую очередь такие, как ранение задней нижней мозжечковой артерии и повреждение продолговатого мозга.
Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.
Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.
Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.
При пункции переднего рога бокового желудочкапроизводится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.
Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.
Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.
Для пункции заднего рогафрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см.
Читайте также:
