Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы

Опоясывающий лишай (Herpes zoster, shingles, zona) — острая, циклически протекающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латентного вируса Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы), с характерными пузырьковыми высыпаниями, поражением ЦНС и периферической нервной системы.

Коды по МКБ -10

В.02. Опоясывающий лишай.
B.02.0†. Опоясывающий лишай с энцефалитом (G05.1).
B.02.1†. Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0).
B.02.2†. Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.
B.02.3†. Опоясывающий лишай с глазными осложнениями.
B.02.7. Диссеминированный опоясывающий лишай.
B.02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями.
B.02.9. Опоясывающий лишай без осложнений.

Этиология (причины) опоясывающего герпеса

Эпидемиология

Опоясывающий лишай — вторичная эндогенная инфекция по отношению к ветряной оспе. Болеют люди, ранее перенёсшие ветряную оспу.

Заболевание может коснуться всех возрастных групп — от детей первых месяцев жизни до людей пожилого и старческого возраста, ранее перенёсших ветряную оспу. 75% случаев заболевания приходится на людей старше 45 лет со сниженным иммунитетом, в то время как на долю детей и подростков менее 10%. Заболеваемость составляет 12–15 на 100 000 населения.

Больных опоясывающим лишаем считают источником инфекции для лиц, не болевших ветряной оспой.

Индекс контагиозности — не выше 10%, так как в отличие от ветряной оспы вирус на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей обнаруживают не постоянно.

Случаи опоясывающего лишая регистрируют в течение всего года, выраженной сезонности болезнь не имеет.

Патогенез опоясывающего герпеса

Опоясывающий лишай развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенёсших ветряную оспу, в клинически выраженной, стёртой или латентной форме вследствие реактивации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus), интегрированного в геном клеток в черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях.

Интервал между первичным инфицированием и клиническими проявлениями опоясывающего лишая исчисляется десятками лет, но может быть коротким и составлять несколько месяцев. Механизм реактивации вируса ветряной оспы недостаточно изучен. К факторам риска относят пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания, прежде всего онкологические, гематологические, ВИЧ-инфекцию, наркоманию; применение глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевую терапию. В группу риска входят реципиенты трансплантируемых органов.

Реактивация вируса может быть спровоцирована стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, алкоголизмом. Реактивация вируса связана с состояниями, сопровождаемыми иммуносупрессией, прежде всего с частичной утратой специфического иммунитета.

В результате активизации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus) развивается ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных нервов и поражением задних корешков. В процесс могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество и оболочки головного и спинного мозга. Могут быть поражены внутренние органы. Распространяясь центробежно по нервным стволам, вирус попадает в клетки эпидермиса и вызывает в них воспалительно-дегенеративные изменения, что проявляется соответствующими высыпаниями в пределах зоны иннервации соответствующего нерва, т.е. дерматома. Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует генерализованная форма болезни, полиорганность поражений.

Патологоанатомическая картина заболевания обусловлена воспалительными изменениями в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожного покрова, а также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках. Морфология везикул идентична таковым при ветряной оспе.

Клиническая картина (симптомы) опоясывающего герпеса

Течение болезни разделяют на четыре периода:

- продромальный (прегерпетическая невралгия);
- стадия герпетических высыпаний;
- реконвалесценции (после исчезновения экзантемы);
- остаточных явлений.

У взрослых наиболее ранний признак болезни — появление корешковых болей.

Боль при опоясывающем лишае может быть интенсивной, носит приступообразный характер, часто её сопровождает местная гиперестезия кожи. У детей болевой синдром менее выражен и встречается в 2–3 раза реже. В продромальном периоде появлению высыпаний предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры тела, познабливание, боль в мышцах и суставах, головная боль. В области поражённого дерматома возможно чувство онемения, покалывания или жжения. Продолжительность продромального периода варьирует от 1 до 7 сут.

Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симптомами.

Везикулы считают основным элементом локальных и генерализованных кожных высыпаний при опоясывающем лишае, они развиваются в ростковом слое эпидермиса.

Содержимое пузырьков быстро мутнеет, затем состояние больных улучшается, нормализуется температура, везикулы подсыхают и покрываются корочкой, после которой не остаётся рубца. Полное заживление происходит в течение 2–4 нед. При опоясывающем лишае сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывая обычно 2–3 дерматома. Преимущественная локализация поражений кожи при опоясывающем лишае отмечена в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, далее, в убывающей последовательности, — в области грудных, шейных, пояснично-крестцовых, шейно-грудных сегментов.

У 10% больных наблюдают распространение экзантемы за границы поражённых дерматомов. Диссеминацию может сопровождать появление множественных или единичных элементов сыпи, с более коротким периодом обратного развития. Генерализацию экзантемы отмечают через 2–7 дней от момента появления высыпаний в области дерматома, ей может сопутствовать ухудшение общего состояния. Кроме типичных везикулёзных высыпаний, у ослабленных больных экзантема может трансформироваться в буллёзную форму, приобретать геморрагический характер и сопровождаться некрозом. Некротические высыпания наблюдаются у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни). В этих случаях на месте высыпаний остаются рубцы. В зоне высыпаний определяют распространённую гиперемию кожи, выраженный отёк подлежащих тканей. При локализации высыпаний в зоне первой ветви тройничного нерва часто наблюдают выраженный отёк. Экзантему сопровождает увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфатических узлов.

У детей могут быть признаки ОРЗ. Повышенная температура тела держится несколько дней, сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации. В этом периоде болезни возможны общемозговые и менингеальные симптомы в виде адинамии, сонливости, диффузной головной боли, головокружения, рвоты.

Длительность клинических проявлений опоясывающего лишая в среднем 2–3 нед.

Постгерпетическая невралгия развивается непосредственно через 2–3 нед после болезни. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой. Выраженность боли через некоторое время уменьшается, или она полностью исчезает в течение нескольких месяцев. Хронизация постгерпетической невралгии наблюдается редко только у иммунокомпроментированных лиц.

Опоясывающий лишай может протекать только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний. Диагноз в таких случаях устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу ветряной оспы (Varicella zoster virus).

Заболевание может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают выраженность интоксикации, признаков поражения ЦНС, характер местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома).

Повторные случаи опоясывающего лишая характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак лёгкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углублённого обследования больного.

В патологии опоясывающего лишая значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служат причиной перевода больных в офтальмологическое отделение.

В структуре клинических проявлений опоясывающего лишая значительное место занимают разнообразные синдромы поражения центрального и периферического отделов нервной системы.

Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Основной признак — локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается эмоционально-аффективными реакциями. Корешковые парезы топически приурочены только к определённым зонам высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются, как правило, на 6–15-й день болезни.

Полирадикулоневропатия — очень редкий синдром у больных опоясывающим лишаем; описано всего несколько десятков наблюдений.

Диагностика опоясывающего лишая

Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серологические методы. Перспективна ПЦР.

Диагностика опоясывающего лишая в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Ведущее положение сохраняют клинические критерии, главным из которых считают наличие характерной экзантемы со своеобразной сегментарной топографией, почти всегда односторонней. В отдельных случаях необходимо дифференцировать опоясывающий лишай от зостериформного простого герпеса, клинически мало отличимого. Буллёзную форму опоясывающего лишая дифференцируют с рожей, поражениями кожи при онкологических, гематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции.

При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, необходима консультация невролога, консультация офтальмолога — при поражении глаз.

В.02.1. Опоясывающий лишай с менингитом.

Госпитализируют больных при тяжёлом течении опоясывающего лишая.

В обязательной госпитализации нуждаются больные с генерализованной формой инфекционного процесса, поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС.

Лечение опоясывающего лишая

Схема лечения состоит из назначения противовирусных препаратов, патогенетической терапии и симптоматических средств.

Препараты выбора этиотропной терапии:

- ацикловир — 800 мг 5 раз в сутки, в течение 7–10 дней. При тяжёлых формах ацикловир вводят внутривенно по 10 мг/кг каждые 8 ч, продолжительность лечения 7 дней;
- пенцикловир — 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней;
- валацикловир — 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

Патогенетическая терапия предполагает назначение дипиридамола в качестве дезагреганта по 50 мг 3 раза в сутки, 5–7 дней. Показана дегидратационная терапия (ацетазоламид, фуросемид). Целесообразно назначение иммуномодуляторов (продигиозан, имунофан, азоксимера бромид и др.).

В тяжёлых случаях при выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию с внутривенным введением реополиглюкина, инфукол, усиливают дегидратацию, в небольших дозах применяют антикоагулянты, кортикостероидные гормоны. Местно — 1% раствор бриллиантового зелёного, 5–10% раствор калия перманганата, в фазе корочек — 5% мазь висмута субгаллата; при вялотекущих процессах — метилурациловую мазь, солкосерил. Антибиотики назначают только больным опоясывающим лишаем с признаками активации бактериальной флоры.

В целом терапевтическую стратегию определяют стадией и выраженностью процесса, особенностями клинического течения опоясывающего лишая, общим состоянием и возрастом больного.

Примерные сроки нетрудоспособности 7–10 дней.

Диспансерное наблюдение при тяжёлом течении болезни и наличии осложнений в течение 3–6 мес.

Памятка для пациента

Следует избегать переохлаждений и других стрессовых состояний, ограничивать физическую нагрузку, питаться сбалансированно. Необходимо также проверить состояние иммунной системы.

Профилактика опоясывющего герпеса

Меры в очаге такие же, как при ветряной оспе. В рамках вопроса о взаимосвязи опоясывающего лишая и ветряной оспы следует рассматривать и все другие профилактические мероприятия.

Опоясывающий лишай или герпес зостер (herpes zoster) представляет собой заболевание, которое характеризуется кожными признаками, инфекционными проявлениями, а также нарушениями со стороны центральной и периферической нервной системы. Болезнь вызывает определённый тип вируса, который одновременно является возбудителем известного детского заболевания – ветрянки (ветряная оспа). Опасность для человека представляет не столько само заболевание, сколько осложнения и последствия опоясывающего лишая, которые развиваются после него.

У кого и когда развиваются осложнения

Скрытое бессимптомное носительство вируса, который вызывает опоясывающий герпес у взрослых, отмечается у 15% населения стран бывшего СНГ. После перенесённой в детстве ветрянки, вирус переходит в дремлющую форму и продолжает персистировать в нервных ганглиях разных нервов.

Спустя длительное время, когда у человека под действием естественных (возраст) или приобретённых причин происходит снижение иммунитета, герпес реактивируется и вызывает опоясывающий лишай. Это синдром, который сопровождается болью и характерной сыпью (везикулы на покрасневшей коже).

В группу риска заболеть герпесом зостер и получить развитие тяжёлых осложнений входят:

Люди, после 50 лет и старше, которые в детстве переболели ветряной оспой. У этой категории лиц в определённом возрасте наступает естественное физиологическое снижение иммунитета.
Пациенты любого возраста, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция. ВИЧ – это болезнь, которая сопровождается угнетением иммунной системы. Опоясывающий герпес у молодых и людей среднего возраста считается маркером ВИЧ.
У женщин с тяжёлой осложнённой беременностью. На фоне беременности происходит умеренная естественная иммуносупрессия, меняется гормональный фон и легко происходит реактивация вируса герпеса.
Пациенты с декомпенсированными и онкологическими заболеваниями.
Люди, получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики и др.).

Какие могут быть последствия опоясывающего герпеса

При адекватном своевременном лечении частота развития осложнений опоясывающего герпеса низкая. Большую роль в их развитии играет состояние иммунной системы и наличие сопутствующих заболеваний.

Летальный исход как осложнение опоясывающего герпеса встречается у 1–2 % заболевших. Это случаи, когда инфекция генерализованно вызывает недостаточность всех органов и систем.

Основные возможные варианты осложнений болезни:

постгерпетическая невралгия;
полиневриты черепно-мозговых нервов;
синдром Рамсея Ханта;
менингит или менингоэнцефалит;
церебеллит;
васкулопатия;
миелопатия;
герпес на глазах;
другие редкие осложнения.

Все эти осложнения после опоясывающего лишая будут описаны подробнее ниже.

Это самое распространённое осложнение герпеса зостер. Заболевание не представляет опасности для человеческой жизни, но сопровождается мучительными болевыми приступами.

Предрасполагающие факторы развития невралгии после опоясывающего герпеса:

старческий и пожилой возраст;
позднее начало приёма противовирусных препаратов;
выраженный болевой синдром во время болезни. Чем сильнее болевые приступы во время протекания опоясывающего герпеса, тем больше вероятность развития невралгии в будущем;
место расположения и распространённость сыпи. При массивных поражениях в области туловища растёт вероятность развития этого осложнения.

При постгерпетической невралгии боль сохраняется после исчезновения высыпаний на теле или лице. Такие болевые ощущения могут оставаться в течение нескольких лет после перенесённой инфекции.

Невралгические приступы могут быть постоянными или эпизодическими. Возникают самостоятельно или в ответ на воздействие внешнего раздражителя (температура, механическое касание).

Болевые импульсы распространяются по ходу нерва, где раньше были высыпания. Внешне кожа остаётся неизмененной. Кроме болей, пациенты жалуются на покалывание, онемение, дискомфорт в поражённой области.

Профилактикой такого осложнения герпеса является своевременное начало лечения опоясывающего лишая. Для устранения болей используют разные группы препаратов: антиконвульсанты, анальгетики, антидепрессанты и др.

Постгерпетическая боль: причины, диагностика, лечение — взгляд врача-невролога

Среди этой группы последствий опоясывающего лишая наибольшие проблемы пациенту доставляют:

Невралгии черепных нервов. При этом поражении сохраняются и двигательные и чувствительные функции нервов. Болезнь сопровождается мучительными болевыми приступами, которые длятся годами. При поражении тройничного нерва – боль провоцируют прикосновения к лицу, приём пищи, ветер. При невралгии языкоглоточного нерва нарушается вкусовое восприятие, боль локализуется в области миндалин, корня языка, усиливается во время акта глотания.
Ганглионит лицевого нерва (невралгия Ханта). Для него характерны боли в области слухового прохода, а также парез лицевых и других мышц, которые иннервирует этот нерв. Кроме двигательных нарушений, пациенты жалуются на онемение поражённой зоны лица. При своевременном лечении прогноз благоприятный, в редких случаях симптомы сохраняются в течение длительного времени.
Ганглионит гассерова (тройничный нерв) узла. Одно из самых неприятных осложнений. Протекает с тяжёлыми мучительными болями в области лица, которые слабо купируются приёмом анальгетиков. Половина лица на стороне поражения отёчна, краснеет, может повышаться температура тела. Болевые приступы максимально выражены в точках выхода тройничного нерва на лице: над и под бровями, в области верхней челюсти и у углов рта.

Это синдром включает в себя поражение лицевого и преддверно-улиткового нерва в различных вариациях. Болезнь начинается остро, пациента беспокоит слабость мышц лица, которая впоследствии приведёт к его ассиметрии. Лицо перекашивается в здоровую сторону, носогубная складка сглаживается.

Возникающие боли распространяются в область слухового прохода, затылок и шею. Отмечается изменение чувствительности в области уха: от онемения до повышенной реактивности.

Когда в патологический процесс вовлекается слуховой нерв, то наблюдается снижение слуха или глухота на поражённой стороне, звон и шум в ушах. Если затрагивается вестибулярная часть нерва, то происходит расстройство координации, головокружение и непроизвольные движения глаз (нистагм).

Болевые ощущения могут сопровождаться вегетативной симптоматикой. У пациента начинается отёк, слезотечение, выступают сосуды, и краснеет кожа лица.

Прогноз для лечения благоприятный, но встречаются исключения. При отсутствии терапии, болезнь вызывает снижение трудоспособности и социальной активности, развивается депрессия, встречаются случаи суицидов.

Синдром Рамсея Ханта

На практике встречаются различные офтальмологические нарушения (герпес на глазах) воспалительного характера, как последствие опоясывающего герпеса. Поражение происходит при вовлечении в процесс глазного яблока и рядом расположенных структур:

Герпетический конъюнктивит. Типичные симптомы: краснеют и отекают глаза, ухудшается зрение, обильно текут слёзы.
Увеит. Отекает сетчатка и наблюдается выраженное ухудшение зрения.
Герпетический кератит. Происходит помутнение роговицы, зрение снижается.

Офтальмогерпес (глазной герпес): фото №1 — герпетический конъюнктивит, фото №2 — герпетический кератит

Вовлечение в процесс оболочек и вещества головного мозга приводит к тяжёлым нарушениям и наблюдается при локализации опоясывающего герпеса в районе затылка, лица или шеи.

Герпетический энцефалит (раздражение вещества головного мозга) характеризуется следующими признаками:

высокая температура;
судорожный синдром;
тошнота, рвота;
бред, галлюцинации;
нарушение координации, речи, письма;
потеря сознания: сопор, кома и др.

Кроме этого, может произойти парез или паралич конечностей. При парезе нижней части тела отмечается нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, непроизвольная дефекация).

Осложнением опоясывающего лишая может стать отёк продолговатого мозга и его вклинение в затылочное отверстие. Там расположены центры дыхания и сердцебиения, поэтому такое состояние неизбежно ведёт к летальному исходу в считанные минуты.

Терапия после опоясывающего лишая

Другие возможные осложнения

Кроме вышеперечисленных последствий опоясывающего герпеса, могут встречаться:

Васкулопатии – воспалительное поражение сосудов и прилегающих тканей.
Миелопатии – совокупность различных патологий на уровне спинного мозга. Сопровождаются параличом конечностей, дисфункцией тазовых органов и др.
Церебеллит – острая атаксия (расстройство координации движения). Проявляется нарушением походки, головокружением, нистагмом и др.
Поражения внутренних органов. В литературе описаны случаи острых некрозов печени и другие болезни внутренних органов. Развитие осложнений имело чёткую связь с опоясывающим лишаем.

Герпес зостер развивается на фоне снижения естественного иммунитета и характеризуется появлением боли по ходу поражённых нервов. Болезнь неплохо поддаётся лечению, но в ряде случаев может стать причиной тяжёлых осложнений.

Что такое опоясывающий герпес (опоясывающий лишай)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — это инфекционное заболевание, которое возникает у людей, переболевших ветряной оспой. Его вызывает вирус Varicella zoster (вирус ветряной оспы), который активизируется из латентного состояния и поражает задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы (ганглии) и кожу.

Клинически характеризуется умеренно выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, везикулёзной сыпью по ходу чувствительных нервов, вовлечённых в процесс, и выраженными болями.

Семейство — Herpesviridae (от греч. herpes — ползучий)

Вид — вирус герпеса 3 типа — Varicella zoster (VZV, HHV-3).

Varicella zoster — ДНК-содержащий клеточно-ассоциированный вирус овальной формы. В диаметре он достигает 120-179 нм. Покрыт липидной оболочкой с гликопротеиновыми шипиками. Имеет антигены как снаружи, так и внутри (сердцевинные антигены). Их количество и качество непостоянно. Других вариантов патогена не найдено.

После того, как человек перенёс ветряную оспу, вирус ретроградным обратным путём перемещается по отросткам нервных клеток (аксонам) к ганглиям. Там он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Антигены вируса на поверхности инфицированных нейронов отсутствуют. Это не позволяет иммунной системе распознать данные клетки.

Для животных непатогенен. Очень неустойчив во внешней среде, изменяется при нагревании. Солнечная радиация, свежий воздух при проветривании, стандартные дезинфицирующие средства и жирорастворители убивают вирус почти мгновенно [1] [2] [5] [7] [9] [10] .

Заболеванию подвержены люди, которые перенесли ветряную оспу (как правило, давно) при снижении иммунореактивности организма. К ним относятся пожилые, беременные, ВИЧ-инфицированные, люди после стресса или трансплантации органов — получающие иммуносупрессивную терапию (подавление нежелательных реакций иммунной системы) и другие иммунодепрессированные контингенты.

Так как заболевание развивается из-за реактивации вируса, уже находящегося в организме, опоясывающий герпес называют эндогенной болезнью.

Заболевание не носит массовый характер. У него нет чёткой сезонности. Чуть чаще болеют женщины и представители белой расы.

Люди с опоясывающим герпесом являются источником распространения вируса и могут быть опасны в плане заражения ветряной оспой у ранее не болевших людей, особенно детей.

В среднем заболеваемость находится на уровне 10-12 случаев на 1000 человек старше 60 лет. В последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости в более младших возрастных группах.

У ВИЧ-инфицированных опоясывающий герпес — достаточно частое проявление при снижении уровня СД4 (белых кровяных телец) ниже 0,5 на 10 9 /л. При отсутствии прогрессирующей иммуносупрессии повторные рецидивы наблюдаются редко (не более 5 % случаев) [1] [3] [5] [7] [10] .

Симптомы опоясывающего герпеса

Инкубационный период в привычном понимании отсутствует, так как опоясывающий герпес — это не первичная инфекция. Может пройти вся жизнь, а манифестация так и наступит, хотя вирус в организме присутствует.

Предугадать развитие болезни сложно. Её начало и проявления широко различаются и зависят от степени тяжести. Заболеванию может предшествовать стресс, травма или ОРЗ.

Выделяют симптоматику отдельных форм опоясывающего лишая.

Эта форма начинается с продромы — лёгкое недомогание, нарушения чувствительности, умеренные болевые ощущения в местах будущих высыпаний. Этот период длится до семи дней. Затем боли становятся выраженными, появляется лихорадка, умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации. Иногда боли усиливаются даже при дуновении ветра (т.н. аллодинические боли — от неболевых раздражителей).

Через 3-10 дней в этих местах на фоне покраснения появляется везикулёзная сыпь. При этом интенсивность боли обычно снижается. Сыпь возникает с одной стороны, ограниченная областью иннервации одного сенсорного ганглия. Везикулы имеют тенденцию к группировке.

В дальнейшем содержимое везикул мутнеет, иногда вскрывается. Через 4-5 дней от появления сыпи появляются корочки. Они исчезают на 2-4 неделе болезни.

Разрешаются в ысыпания бесследно, но только при отсутствии расчёсов и глубоких воспалительных повреждений. А вот болевые феномены могут сохраняться длительно, иногда до года. Это требует своевременной противовирусной терапии и купирования боли.

В целом боли при опоясывающем герпесе достаточно выраженные, усиливаются при движении, прикосновении (даже незначительном). Их можно расценить как острые (с продромы и до одного месяца), подострые (1-4 месяца) и хронические (более 4 месяцев – постгерпетическая невралгия – типичная нейропатическая боль). Характер болей может быть различным – постоянным и спонтанным, чаще жгучим, давящим. Иногда боли сравнивают с ударом тока. Они могут причинять значительные физические страдания больным, нарушать сон, изматывать пациента.

Локализация болей и сыпи соответствует проекции поражённых нервов.

Высыпания появляются на лице, носе и глазах. Это связано с поражением тройничного нерва и гассерова узла. Сыпь распространяется от уровня глаза до теменной области, резко прерывается по срединной линии лба. Иногда процесс затрагивает глаз.

Поражается коленчатый узел. При этом захватывается ушная раковина, наружный слуховой проход. Может возникнуть паралич лицевого нерва и лицевой мускулатуры — т.н. синдром Ханта. Теряется вкусовая чувствительность.

Возникает глубокое поражение кожи. Формируются грубые рубцы, иногда с геморрагическим пропитыванием содержимого — геморрагическая форма. Чаще всего развивается у пожилых людей с отягощённым соматическим анамнезом — сахарным диабетом, язвенной болезнью и т. д.

Чаще наблюдается при расположении сыпи на голове. Повышается температура, возникают головные боли, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, менингеальный синдром, нарушения сознания, кома. Летальность при этом состоянии — свыше 60 %.

Возникает при СПИДе. Высыпания распространяются по всему кожному покрову. Часто при этом поражаются внутренние органы — лёгкие, мозг, печень, почки. Прогноз неблагоприятный.

Характерные высыпания отсутствуют, но есть явный болевой синдром. Диагностика крайне затруднительна. Из-за очень позднего диагноза лечение сводиться лишь к купированию боли. Применение противовирусных препаратов в отсроченный период явно не влияет на процесс.

У беременных опоясывающий герпес (при отсутствии ВИЧ) обычно не имеет каких-либо отличий. Он не влияет на течение беременности и не вызывает поражения плода/ребёнка [2] [3] [6] [8] [10] .

Патогенез опоясывающего герпеса

Даже спустя много лет после перенесённой ветряной оспы вирус сохраняется в межпозвоночных нервных узлах и задних корешках спинного мозга. Под воздействием провоцирующего фактора (ВИЧ, стресса, приёма иммунодепрессантов, онкологии, радиации, пересадки органов и других) он активизируется и выходит из нервных клеток. Продвигаясь по аксонам чувствительных нервных стволов (чаще межрёберных, тройничного нерва) до кожного покрова, вызывает характерное поражение кожи — болезненную везикулёзную сыпь.

Такой процесс происходит у людей с наличием специфических антител класса G в низких концентрациях и сниженным уровнем клеточного иммунитета.

Патоморфологические изменения кожи напоминают изменения при простом герпесе:

возникает внутриклеточный и межклеточный отёк эпидермиса;
в верхних отделах росткового слоя образуются пузырьки;
происходит баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы — клетки шиповатого слоя округляются, увеличиваются и отделяются друг от друга и разрушаются;
появляются гигантские клетки, которые содержат несколько ядер, в том числе с эозинофильными включениями.

В патогенезе болезни ведущими являются не эпителиотропные свойства вируса, а нейротропные. Из-за часто повторяющихся болевых стимулов, частичного повреждения миелиновой оболочки, покрывающей аксоны и нейроны, и участков чувствительных нервов вирус повышает чувствительность ноцицепторов центральной нервной системы [1] [2] [5] [7] [10] .

Классификация и стадии развития опоясывающего герпеса

МКБ-10 (Международная классификация болезней) выделяет семь вариантов опоясывающего герпеса (B02):

B02.0 — опоясывающий лишай с энцефалитом;
B02.1 — опоясывающий лишай с менингитом;
B02.2 — опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: постгерпетический ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;
B02.3 — опоясывающий лишай с глазными осложнениями: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;
B02.7 — диссеминированный опоясывающий лишай;
B02.8 — опоясывающий лишай с другими осложнениями;
В02.9 — опоясывающий лишай без осложнений.

По клинической картине выделяют две основные формы заболевания:

Типичная (без осложнений и с осложнениями):
эритематозная — покраснения;
везикулёзная — покраснение с образованием везикул (пузырьков);
пустулёзная — покраснение, везикулы, нагноение пузырьков;
буллёзная — тяжело протекающая форма с появлением на коже пузырей, наполненных экссудатом, впоследствии нередко нагнаивающихся.
Атипичная (без осложнений, с осложнениями):
абортивная — наблюдается лишь гиперемия, иногда возникают папулы, но без везикул, т. е. без пузырьков;
геморрагическая — содержимое везикул пропитывается кровью;
гангренозная — с некрозом тканей;
генерализованная — обширные высыпания, поражающие несколько участков кожи;
диссеминированная (в т. ч. у ВИЧ-инфицированных) — обширные высыпания с поражениями внутренних органов; крайне неблагоприятный прогноз;
опоясывающий герпес с поражением органа зрения (офтальмогерпес с развитием кератита, эписклерита, иридоциклита) и неврита зрительного нерва;
опоясывающий герпес с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.

По степени тяжести заболевание может быть:

лёгким;
среднетяжёлым;
тяжёлым (с осложнениями) [1][2][10]

Осложнения опоясывающего герпеса

Поперечный миелит — острое воспаление серого и белого вещества одного или нескольких прилегающих сегментов спинного мозга. Возникают головные, шейные и спинные боли. Затем добавляется чувство слабости, опоясывающей скованности груди и живота — двигательные параличи, задержка мочи и кала. Для диагностики проводится МРТ и анализы ликвора.
Менингоэнцефалит — резкое повышение температуры, сильная головная боль, тошнота, рвота, менингеальный симптомы, нарушение сознания. Диагностируется с помощью МРТ и анализов ликвора. Прогноз неблагоприятный.
Офтальмогерпес — покраснение, нарушение зрения, боль в глазу. В итоге приводит к глаукоме и слепоте.
Отит — боли в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, нарушения слуха. Может привести к глухоте.
Ганглионеврит — воспаление нервного ганглия с относящимися к нему нервными стволами. Сопровождается выраженными стреляющими, жгучими болезненными ощущениями, которые возникают из-за малейших воздействий на поражённый очаг. Возникает в основном у пожилых больных при отсутствии своевременного лечения.
Бактериальная суперинфекция — нагноение участков высыпаний.

Диссеминация у больных СПИДом — распространение вируса. Приводит к бронхиту, эзофагиту, гастриту, колиту, циститу, миозиту, перикардиту, плевриту, перитониту, пневмонии, гепатиту, миокардиту и артриту[1][4][9][10] .

Диагностика опоясывающего герпеса

Клинический анализ крови: нормоцитоз (нормальные размеры эритроцитов) или лейкопения (сниженное количество лимфоцитов). При присоединении вторичной флоры возможен нейтрофильный лейкоцитоз — чрезмерно повышенный уровень нейтрофилов. СОЭ в норме или повышена.
Биохимический анализ крови: как правило, без существенных отклонений, зависит от распространённости процесса и наличия сопутствующих заболеваний.
ИФА-диагностика крови: выявление повышенного титра IgG антител как маркера инфицирования вирусом, нарастание титра в 4 раза, иногда появление IgM к вирусу ветряной оспы.
ПЦР биологического материала (отделяемого высыпаний, ликвора, крови): выявление ДНК вируса.
Экспресс-методы — изучение под микроскопом мазков-отпечатков из высыпаний: обнаруживаются гигантские многоядерные клетки — симпласты — с внутриядерными включениями и специфические антигены с моноклональными антителами. Проводится в основном в научных целях.
Общий анализ мочи неинформативен [1][2][5][7][9][10] .

везикулёзный осповидный риккетсиоз — пребывание на очаговой территории, факт укусу клеща, первичный аффект, панваскулит (воспаление стенок сосуда), генерализованная лимфаденопатия;
инфекция простого герпеса — одиночные пузырьки, чаще в области губ и половых органов, отсутствие явных болей;
ветряная оспа — контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, отсутствие ветряной оспы в прошлом, единичные несливающиеся везикулы по всему телу, отсутствие болей в местах высыпаний;
энтеровирусная инфекция — теплое время года, преимущественное поражение кистей и стоп, в основном папулёзные элементы сыпи, часто в совокупности с синдромом поражение ЖКТ;
укусы блох и клопов — яркая зудящая сыпь — папулы, гиперемия в местах укусов — первичные аффекты, наличие элементов в основном на открытых участках кожи;
болевая форма терапевтических заболеваний до характерных высыпаний — стенокардия, инфаркт, печёночная и почечная колики — заключение делается на основании характерных изменений биохимии, УЗИ и ЭКГ;
рожистое воспаление — отсутствие везикул, характерный вид пламени [1][3][4][10] .

Лечение опоясывающего герпеса

Пациентов с тяжёлыми формами опоясывающего герпеса необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Остальные больные при отсутствии серьёзных сопутствующих состояний могут лечиться на дому.

В первую очередь показан приём препаратов прямого противогерпетического действия (на основе ацикловира) в высоких дозировках. Он снижает выраженность и длительность инфекционного и постинфекционного (болевой синдром) процесса.

Начать такое нужно как можно раньше — не позднее семи дней от начала болезни и трёх дней от появления сыпи.

При применении препаратов в более поздние сроки их эффективность резко снижается, так как вирус уже достиг пика своего развития и вызвал каскад иммунонейропатологических реакций.

Использование местных средств против герпеса — мазей и кремов — оказывает слабый терапевтический эффект.

Для подсушивающего, местного антисептического действия используют любой местный антисептик подобного рода — цинковые болтушки, растворы бриллиантового зелёного.

При обширных поражениях, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, используются противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и противоаллергические препараты.

При выраженных болях (ганглионевритах) стандартные противоболевые средства (НПВС) малоэффективны, поэтому предпочтение следует отдавать антиконвульсантам центрального действия и антидепрессантам. Физиотерапия ослабляет болевые ощущения. Приём витаминов, БАДов и т. п. явного значения не имеет [1] [2] [3] [8] [10] .

Прогноз. Профилактика

При неосложнённых и локализованных формах болезни прогноз благоприятный. При развитии ганглионевритических болей может существенно снизиться качество жизни на достаточно длительный срок (до года), а при менингоэнцефалитической и диссеминированной формах — на ещё более серьёзный срок, нередки летальные исходы.

Профилактика болезни в очаге не проводится. После пребывания больного в палате для дезинфекции достаточно проветрить помещение (при диссеминированных формах).

В целях неспецифической профилактики опоясывающего герпеса нужно постараться вести здоровый образ жизни, сбалансировано и полноценно питаться, избегать стрессовых ситуаций.

В качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы — "Варилрикс" и "Окавакс". Их можно делать как до болезни ветряной оспы (детям и неболевшим взрослым), так и после (пожилым людям с риском реактивации вируса).

В США для вакцинации взрослых используют вакцину Zostavax (в России не зарегистрирована). Она позволяет снизить риск развития опоясывающего герпеса на 51 %, а риск постгерпетической невралгии — на 67 % [1] [7] [10] .

Читайте также: