Опыты по вегетативной нервной системе

Раскрытие закономерностей, присущих вегетативной нервной системе, совершалось длительно. Истоки учения о вегетативной нервной системе относятся к далекому прошлому истории медицины: во втором веке нашей эры Клавдий Гален описал 7 пар черепных нервов, и среди них мы можем узнать блуждающий нерв с его возвратной ветвью, а также пограничный симпатический ствол, который начинался, по мнению Галена, от тройничного нерва и затем спускался по сонной артерии и далее вниз в брюшную полость.

Историю нейровегетологии, науки о вегетативной нервной системе, можно разделить на пять периодов:

1) описательный период, период собирания разрозненных фактов о вегетативных нервах;

2) период выделения крупных вегетативных отделов;

3) период открытия вегетативных центров;

4) период изучения медиаторных веществ синапса;

5) период развития церебральной корковой физиологии и патологии вегетативной нервной системы. Каждый из этих периодов отличается свойственным ему содержанием и продолжает развиваться и в настоящее время.

Первый период

Первый, описательный, период вначале состоял в накоплении случайных, иногда важных фактов, еще не позволяющих построить более целостное представление о вегетативной нервной системе. В дальнейшем эти факты подверглись более глубокой проработке; они, несомненно, способствовали обогащению науки и составили то основание, на котором было создано учение о вегетативной нервной системе.

Авторами XVI — XVIII столетий были получены данные о симпатическом пограничном стволе и блуждающем нерве. Среди них Везалий (Vesalius, 1514—1564) дал описание пограничного ствола.

Уиллис (Willis, 1621 — 1675) различает две части мозга:

1) большой мозг — для анимальиых функций и волевых движений и

2) мозжечок — для неволевых движений и нервов с витальными, жизненными функциями.

В этот период стало возможным из нервной системы выделить анимальную нервную систему, ведающую анимальной деятельностью, и вегетативную нервную систему, связанную с функциями питания организма. Эту работу на заре XIX века, как будет указано в следующей главе, проделал Биша (1771—1802).

Биша Мари Франсуа Ксавье

В XIX веке процесс накопления фактов о вегетативной иннервации висцеральных органов усилился. Были получены данные об иннервации сердца, его автоматизме; отечественный физиолог Цион описывает ускорители сердца. Изучаются вегетативные нервы различных органов, в частности, разрабатывается вопрос о симпатических сосудосуживающих нервах, затем о расширяющих сосуды системах (Броун-Секар, Ф. В. Овсянников и Н. Ф. Дитмар, А. А. Остроумов). Клод Бернар конкретизировал синдром выпадения шейного симпатического нерва (1852) и произвел знаменитый укол в дно четвертого желудка (1857).

Второй период

Большую роль сыграл никотиновый метод Лэнгли и Дикинсона (Dickinson, 1889) для выявлений так называемого синапса, т. е. аппарата, находящегося в месте соприкосновения двух нейронов или расположенного между нервным окончанием и работающим органом. Раствор никотина прекращает проведение нервного возбуждения в синаптическом аппарате и позволяет таким путем установить преганглионарные волокна, идущие от клеток спинного мозга к узлам пограничного симпатического ствола, и постганглионарные волокна, направляющиеся от клеток пограничного симпатического ствола к периферии. Была также выделена энтеральная вегетативная система, состоящая из концевых аппаратов, расположенных в работающих органах, и являющаяся основой для висцерального автоматизма, особенно ярко выявляемого при денервации внутреннего органа.

Выдающимся казанским физиологом Н. А. Миславским и его учениками был установлен ряд важнейших экспериментальных фактов: наличие сосудорасширительного и дыхательного центров (Н. А. Миславский), двигательная и тормозная иннервация гладкой мускулатуры, характер вегетативной иннервации прямой кишки (А. В. Вишневский), мочевого пузыря (Власов), зрачка (А. А. Чирковский), селезенки (Н. К. Горяев), предстательной железы (И. В. Домрачев), секреторные волокна для надпочечников (М. Н. Чебоксаров), слюнных желез, простаты, желез желудка (С. А. Щербаков); были открыты сосудодвигательные нервы различных внутренних органов, рефлекторные движения кишечника и др.

Профессор Николай Александрович Миславский (1854-1929)

Все это явилось предпосылкой к развитию третьего периода периода открытия и изучения церебральных вегетативных центров.

Третий период

В этом, как и в последнем, периоде исследования вегетативной нервной системы изучению подверглись центральные нервные отделы.
Сведения о вегетативном антагонизме содержали данные, устанавливающие внутримозговые связи между блуждающим нервом и шейным симпатическим отделом, и др. Ряд исследователей и среди них Н. А. Миславский и В. М. Бехтерев показали, что воздействия на различные отделы головного мозга, подкорковой области и коры производят эффект со стороны внутренних органов (зрачок, отделение слюны и др.).

Работами Карплюса и Крейдла (Karplus, Kreidl) и других авторов была выяснена роль гипоталамической области, важнейших для вегетативной нервной системы церебральных отделов, где находятся центры, регулирующие вегетативную деятельность человека и имеющие многообразные, свойственные им анатомические и физиологические особенности.

Выяснению функции гипоталамической (подбугровой) области были посвящены многие работы. Среди отечественных авторов укажем В. М. Бехтерева, Н. Н. Бурденко, Б. Н. Могильницкого, JI. Я. Пинеса, Г. И. Маркелова, А. А. Богомольца, И. С. Вайнберга, Н. М. Иценко и др. Ими было установлено, что подбугровая область оказывает влияние на все вегетативные функции без исключения: гладкую мышцу кишечника, сосуды и волосы кожи, железы внешней и внутренней секреции, тканевой обмен— водно-солевой, углеводный, жировой, генитальную деятельность, терморегуляцию, периодические вегетативные функции, сон и, наконец, сложные реактивные вегетативные комплексы при различных состояниях нервной системы, эмоциональных и других. В этот период отчетливо обозначились свойства церебральных отделов вегетативной нервной системы.

Четвертый период

Четвертый период — это блестящий период развития неврологической науки. В 1921 г. после ряда работ были опубликованы исследования О. Леви (О. Loewi) о замедляющих и ускоряющих сердечную деятельность веществах, образующихся в оттекающей крови при раздражении вегетативных нервов. Содержательными работами А. Ф. Самойлова была показана химическая природа передачи нервного возбуждения на мышцу. С той поры изучение медиаторов, определяющих передачу нервного возбуждения в межнейрональных синапсах и в пределах концевого синапса, нормальных условий передачи возбуждения и патологии медиаторов привлекает и еще долго будет привлекать к себе внимание пытливых наблюдателей и исследователей. Мы с гордостью можем указать имена наших отечественных ученых, внесших много ценного в учение о синапсах и медиаторах, и среди них талантливого гистолога Б. И. Лаврентьева и физиолога А. В. Кибякова. Корреляция между нервными и гуморальными факторами в деятельности пищеварительных желез разрабатывается И. П. Разенковым и его учениками — проводится синтетическое объединение нейро-гуморальных функций для этих аппаратов.

Вегетативная система функционирует в тесном контакте с химической, электролитной, эндокринной системами и самими висцеральными органами, что разрешает основные вопросы нормальной деятельности вегетативной нервной системы и клинической патологии. В то же время открылись дальнейшие перспективы изучения подбугрового отдела мозга не только с точки зрения его морфологической структуры, физиологического влияния на ниже расположенные нервные отделы, но также и в смысле изучения эндокринных и химических механизмов, присущих этому отделу, о чем можно судить по наличию в переднем гипо-таламическом отделе своеобразных эндокринно-нервных клеток. Изучение подбугровой области дало поразительные примеры клинической патологии с деформированием основных трофических функций человека.

Последний период (пятый)

Наконец, последний период изучения корковой церебральной физиологии и патологии вегетативной нервной системы также связан с достижениями нашей отечественной науки, с именами крупнейших физиологов нашей великой родины — И. П. Павловым, К. М. Быковым, А. Орбели и другими учеными. Это стало возможным благодаря ранее накопленным отечественными учеными фактам об иннервационном влиянии коры головного мозга на внутренние органы. Было установлено повышение кровяного давления при раздражении двигательной области (В. Я. Данилевский, 1874), влияние мозговой коры на слюноотделение (В. М. Бехтерев и Н. А. Миславский, 1888, А. Бари, 1899), на мускулатуру мочевого пузыря (В. М. Бехтерев и Н. А. Миславский, 1888), деятельность сердца и дыхание (В. М. Бехтерев), толстого кишечника (В. П. Осипов), кровообращение (А. М. Червяков), а также влияние коры на другие вегетативные функции (зрачок, пот).

Владимир Михайлович Бехтерев

Учение И. П. Павлова об условном рефлексе способствовало пониманию временных связей высшей нервной деятельности и установлению законов концентрирования и рассеивания нервного возбуждения. Оно показало, что условный рефлекс является тончайшим приспособительным механизмом, при помощи которого животное и человек связываются с окружающей средой. Это учение дало конкретную возможность изучать влияние коры на висцеральные органы. Существование связи: кора головного мозга — вегетативная иннервация — функции внутренних органов, было доказано сначала путем применения экстероцептивных раздражителей в классических исследованиях И. П. Павлова, затем были изучены интероцептивные раздражители внутренних органов, синтезированное представление о которых дано в блестящих работах К. М. Быкова.

Условные рефлексы, образованные при помощи интерорецепто-ров висцеральных органов, являются повседневной реальностью.

Учение об условных рефлексах, о второй сигнальной системе, речевой системе с теми же реагирующими вегетативными аппаратами наметило новый этап разработки павловского наследства. Это учение обозначило возможность исследования той стащи биологического развития нервной системы, которая является специфичной для человеческого головного мозга, с новыми фирмами воздействия головного мозга на висцеральные органы.

Теории трофической функции вегетативной нервной системы и нервной системы вообще получили мощное развитие в результат работ крупнейших физиологов и клиницистов нашей родины: А. Орбели, А. Д. Сперанского, И. П. Разенкова, А. Ю. Созон-Ярошевича, А. В. Вишневского, А. М. Гринштейна и других ученых. Содержательные морфологические исслсдования А. С. Догеля, Б. И. Лаврентьева, Я. Пинеса, Н. Г. Колосова и ряда других авторов послужили основой для важных обобщений в отношении вегетативной нервной системы.

В этот период клиническое изучение патологии вегетативной нервной системы достигло наибольшего расцвета. Обогащенные опытом по нейро-вегетативной патологии новейшими данными по физиологии и морфологии вегетативной нервной системы и современной методикой исследования больного, клиницисты описали ряд вегетативных синдромов, внесли много ценного в изучение этого раздела патологии. А. М. Гринштейном и его учениками значительно разработаны церебральные и мозжечковые нейро - вегетативные синдромы . Г . И . Маркеловым дана классификация вегетативных заболеваний , установлен ряд новых вегетативных синдромов . Работы А . И . Геймановича , Я . Пинеса , И . С . Вайнберга , А . Е . Щербака и многих других авторов осветили различные вопросы нейро - вегетативной патологии головного мозга .

Наконец , разрабатываемое школой Л . А . Орбели учение об адаптационно - трофической функции симпатического отдела вегетативной нервной системы открыло новые пути для клиники . Симпатическая нервная система адаптирует , приспосабливает функции анимальной нервной системы , регулируя трофику тканей и аппаратов . Вегетативная и анимальная нервная системы объединены в коре головного мозга также и на периферии в единое целое , в единый комплекс , сохраняя в то же время специфические особенности для составляющих его частей .

В последний период развития нейровегетологии были сделаны выводы , что головной мозг человека является постоянным и важнейшим звеном в общем механизме вегетативной нервной системы .

Что такое сверхчувствительность и кто такие сверхчувствительные люди в предыдущих материалах:

Моя история

Сначала я действовала вслепую, пытаясь разобраться с каждым конкретным симптомом в отдельности. А последние шесть месяцев, докопавшись-таки до причин происходящего, начала целенаправленно решать вопрос обостренной чувствительности нервной системы.

Я не буду опять рассказывать о том, как безрезультатно ходила по многочисленным специалистам, как случайно наткнулась на ответ и как начала разматывать этот клубок. Все это подробно изложено в предыдущих материалах. Сейчас я хочу объединить принципы и конкретные меры, которые помогли мне вернуть психику в то состояние, которое я знаю как свою норму, — да, высокочувствительную и достаточно эмоциональную, но способную держать удар будничных стрессов и оставаться в равновесии большую часть времени. Как дня, так и месяца.

Принципы восстановления

Из еды и напитков, помимо кофеина и алкоголя, это вся острая пища, особенно с красным перцем. Пережаренная, пересоленная, чрезмерно сладкая — и тем более фастфуд. Притом сам сладкий вкус в умеренных количествах имеет успокаивающее действие, и полный отказ от сладкого в непростой жизненный период будет скорее ошибкой.

Существуют отдельные асаны и подходы, которые работают именно на стабилизацию нижних центров и выравнивание психического состояния. Но вы должны иметь дело с крайне опытным преподавателем, чтобы пройти по этому тонкому льду. О том, какие меры по восстановлению своего состояния принимала я и, в частности, о моих практиках я расскажу в следующем материале.

Этот механизм мне объяснила мой инструктор по йоге Алена Дудко. Попробую передать принцип его действия — в той мере, в какой его понимаю я.

Как известно, наша вегетативная нервная система состоит из двух отделов: симпатического и парасимпатического, отвечающих соответственно за активность и покой, возбуждение и торможение. Здоровье — это равновесие в работе обеих систем. Чрезмерное торможение, то есть чрезмерное расслабление, так же пагубно, как и слишком длительное перевозбуждение. Необходимо именно равновесие — и хорошая новость в том, что наш организм сам к этому равновесию активно стремится. Это данность.

Если вдруг происходит сбой — возбуждения или торможения становится слишком много, — то наша система сама (!) стремится вернуться в норму.

Правильным решением будет не мешать организму в его работе. То есть перестать не только чрезмерно стимулировать нервную систему, но и бесконечно тормозить ее искусственными методами. Идея обложиться успокоительными, даже мягкими, даже на травах, даже с iherb, чтобы вернуть себе равновесие, — не так гениальна, как кажется на первый взгляд. Изредка, по конкретному случаю — да, это может быть уместно. Но если мы говорим о восстановлении своего состояния, а не о разовой необходимости успокоиться, то постоянно жать на тормоз даже мягким усилием, — такая же пагубная затея, как и намертво прилипнуть к педали газа.

Чрезмерное торможение — сильная расслабленность, пассивность и следующая за ней апатия — такая же крайность для нервной системы, как и постоянное перевозбуждение. И то, и другое не является равновесием и не дает нам полностью восстановиться и прийти в норму, при которой обе системы достаточно активны и успешно дополняют друг друга в разных ситуациях.

Забавно, что этот совет долетел до меня аккурат в те дни, когда ко мне прибыли успокоительные на травах, — и, по сути, меня от них уберег. Все три коробки так и стоят до сих пор не открытыми. И сегодня, полностью вернувшись к норме, я очень рада, что занималась не раскачиванием маятника своей нервной системы (сильное перевозбуждение — выпила успокоительное — сильное торможение), а возвратом ее к естественному балансу и полноценному равновесию, при котором она сама успешно переключается между разными режимами.

Это мое личное ноу-хау, которое я обнаружила методом тыка. Чтобы хорошо понять идею дозирования, нужно видеть и выделять различные состояния своей психики.

Первое состояние — это сверхчувствительность нервной системы*, которая в большинстве случаев является генетической данностью. С такой особенностью работы нервной системы рождаются 15–20 % людей в мире. Так что этот вопрос касается не всех, но все же эта история достаточно распространена.

Сверхчувствительность в равновесии — это вполне ресурсное состояние, которое имеет ряд особенностей, в том числе очень хороших. Если это касается вас, имеет смысл разобраться со всеми нюансами, лучше понять самого себя, наладить быт соответствующим образом и извлекать из подобной работы психики только выгоду. То есть саму по себе сверхчувствительность не надо бояться и тем более не надо лечить. С ней нужно наладить контакт и поставить служить себе на благо.

*Более подробно о сверхчувствительных людях в первой и во второй частях этой истории.

Суть в том, чтобы чередовать периоды стимуляции и отдыха. Не терпеть (!) и не избегать (!), а именно дозировать — для того, чтобы дать нервной системе адаптироваться. На практике это выглядит так: неделя под нагрузкой — пара дней отдыха от того, что сильно заводит. Затем цикл повторяется несколько раз. Количество дней нагрузки и отдыха может варьироваться.

Люди со сверхчувствительной нервной системой могут сталкиваться с пиками перестимуляции в ответственные, значимые для них моменты. Переезд, смена работы, новый партнер, рождение ребенка — все это вызывает чрезмерные, иногда предельные уровни сенсорной и информационной нагрузки.

И тогда на помощь приходит принцип дозирования – адаптация к увеличению нагрузки, чтобы нервная система могла привыкнуть к новым условиям. Схожий принцип использует и атлет, когда перед ним стоит задача повышать рабочий вес в силовых тренировках.

Передаю вам то, что в свое время сказали мне: потребуется от нескольких месяцев до нескольких лет постоянных и планомерных мер по возврату нервной системы в норму. После того как я начала действовать целенаправленно, отчетливо понимая, что именно со мной происходит и какова цель, — мне, с моими вводными, потребовалось полгода. В следующем материале я покажу 7 конкретных мер, которые я применяла за это время и которые помогли мне вернуться в полноценное равновесие.

Комплекс исследований вегетативной нервной системы включает две группы методов: первая позволяет оценить состояние надсегментарного отдела, вторая – сегментарного. Исследование надсегментарного отдела включает определение вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности. Состояние сегментарного отдела оценивают по уровню функционирования внутренних органов и физиологических систем организма. При этом определяют, какой отдел вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический) страдает и какие его части (афферентная или эфферентная) поражены.

Исследование вегетативного тонуса. Вегетативный тонус – это степень напряжения (базальный уровень активности) функционирования того или иного органа (сердце, легкие и др.) или физиологической системы (сердечно-сосудистая, дыхательная и др.) в состоянии относительного покоя. Он определяется поступающей на орган импульсацией по постганглионарным симпатическим и парасимпатическим волокнам. На вегетативный тонус оказывают влияния сегментарные и надсегментарные вегетативные центры. Влияние сегментарных вегетативных центров определяет тонус внутри системы, а надсегментарных – в организме в целом. Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить тонус в каждой его системе.

Методы исследования вегетативного тонуса включают специальные опросники, таблицы и данные объективного исследования. В процессе целенаправленного расспроса больных обращают внимание на склонность к ознобам, аллергическим реакциям, головокружению, тошноте, сердцебиению. Оценивают продолжительность и глубину ночного сна, эмоциональный фон, работоспособность. При объективном осмотре регистрируют такие признаки, как величина зрачков и глазной щели, цвет и температура кожи, масса тела, артериальное систолическое и диастолическое давление, частота пульса. Проводят исследование функции щитовидной железы, надпочечников, содержание глюкозы в крови с использованием нагрузочных проб. Оценивают показатели электрокардиограммы (ЭКГ).

Преобладание тонуса симпатического отдела проявляет себя тахикардией, повышением артериального давления, мидриазом, бледностью и сухостью кожи, розовым или белым дермографизмом, снижением массы тела, периодически возникающим ознобоподобным гиперкинезом, поверхностным тревожным сном, увеличением содержания катехоламинов и кетостероидов, повышением частоты пульса. На ЭКГ выявляются укороченные интервалы R – R, P – Q , увеличенный зубец R и уплощенный зубец Т.

Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы проявляется брадикардией, гиперемией кожных покровов, гипергидрозом, гипотонией, красным возвышающимся дермографизмом, повышенной сонливостью, склонностью к аллергическим реакциям, снижением уровня глюкозы в крови, относительным снижением функции щитовидной железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, увеличение интервалов R – R, P – Q , расширение комплекса QRS , смещение сегмента ST выше изолинии, увеличение зубца Т и снижение зубца R.

Для оценки количественного соотношения симпатических и парасимпатических проявлений предлагается ряд расчетных показателей, например вегетативный индекс Кердо:
ВИ = 1 – (АДдиаст / Пульс).

При равновесии влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему вегетативный индекс приближается к нулю. Положительное значение индекса указывает на симпатикотонию, а отрицательное – на парасимпатикотонию.

В последние годы широкое применение находят методы математического анализа соотношения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в той или иной системе или в организме в целом. В частности, о сбалансированности влияний симпатического и парасимпатического отделов на деятельность сердца можно судить по среднему квадратическому отклонению, коэффициенту вариации частоты сердечных сокращений, вариационной пульсометрии.

Метод спектрального анализа ритма сердца позволяет определить вес высокочастотной и низкочастотной составляющих спектра. Высокочастотные колебания (волны Геринга) отражают вагусный контроль и связаны с дыханием. Медленные волны (волны Мейера) разделяют на медленные волны первого, второго порядков и более низких. Медленные волны первого порядка связаны с симпатической активностью и отражают влияние подкорковых эрготропных центров. Более медленные волны связаны с гуморальным влиянием на ритм сердца.

Ортостатическая проба позволяет судить о сегментарной регуляции сосудистого тонуса. В качестве клинического теста пробу используют для диагностики рефлекторных синкопальных состояний, периферической и центральной вегетативной недостаточности. Проба считается положительной, если разница систолического артериального давления в положении лежа перед выполнением и на 3-й минуте вставания превышает 30 мм рт. ст. Это является патологической реакцией, указывающей на эфферентную симпатическую недостаточность. Когда в ответ на ортостатическую нагрузку частота сердечных сокращений увеличивается более чем на 30 уд./мин, диагностируют синдром постуральной тахикардии, свидетельствующий о нарушении вегетативной регуляции, главным образом центрального генеза. По данным ортопробы можно оценить также состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Исследование вегетативной реактивности. Вегетативную реактивность определяют скоростью и длительностью изменения вегетативных показателей в ответ на раздражение со стороны окружающей или внутренней среды. Методы исследования включают фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и физическую нагрузку.

Наиболее часто в клинической практике используют пробы с давлением на рефлексогенные зоны: глазосердечный (Даньини – Ашнера), синокаротидный (Геринга), солярный (Тома) рефлексы. По данным этих проб выделяют три типа реакций: нормальный тип – замедление пульса на 4—12 уд./мин; симпатический тип – рефлекс отсутствует или инвертирован; парасимпатический тип – замедление пульса более чем на 12 уд./мин.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности производят с применением моделирования деятельности , а именно:

1. физической – дозированная физическая нагрузка (велоэргометрия, дозированная ходьба, двухступенчатая проба Мастера, дозированное приседание);
2. умственной – счет в уме;
3. эмоциональной – моделирование отрицательных или положительных эмоций.

Оценку вегетативных реакций производят по изменению пульса, дыхания, артериального давления, показателей кожно-гальванической реакции, ЭКГ.

В последние годы в клиническую практику стали внедряться биохимические методы исследования. Изучение содержания специфических нейромедиаторов в сыворотке крови позволяет с большей достоверностью судить о наличии и степени повреждения периферического отдела вегетативной нервной системы.

Повреждение симпатических волокон сопровождается снижением содержания норадреналина в крови в положении лежа. В ответ на ортостатическую пробу отмечается незначительное повышение уровня норадреналина или оно отсутствует. Лучшим маркером является нейропептид Y, который выделяется нервными окончаниями одновременно с норадреналином, но обратно ими не захватывается. При вегетативных нейропатиях содержание нейропептида Y достоверно снижается, что коррелирует со степенью тяжести поражения.

Панкреатический полипептид секретируется D-клетками поджелудочной железы. Показано, что секреция панкреатического полипептида в ответ на гипогликемию и прием пищи зависит исключительно от вагальной стимуляции. Поэтому оба стимула используют в качестве прямых методов оценки парасимпатической денервации.

Тем не менее в настоящее время диагностика расстройств вегетативной сферы остается одной из наиболее трудных задач в неврологической практике. Причинами этого являются как чрезвычайная сложность строения вегетативного аппарата, так и многочисленность и разнообразие функций вегетативной нервной системы. В большинстве случаев вегетативные нарушения являются мультидисциплинарной проблемой и находятся в плоскости одновременно неврологической, психиатрической и соматической патологии. Методы ее изучения высокотехнологичны, дорогостоящи и уже длительное время находятся в сфере интересов нейрофизиологов. Это, на наш взгляд, объясняет сохраняющийся дефицит инструментальных методик, способных точно диагностировать вегетативную патологию и доступных для применения в рутинной практике обследования больного.

Один из немногих инструментальных способов, не связанный с оценкой вариабельности сердечного ритма и используемый в диагностике вегетативной дисфункции, – метод оценки вызванного кожного вегетативного потенциала (симпатический кожный ответ). Вызванный кожный вегетативный потенциал представляет собой колебание электродермальной активности в ответ на стимул. В качестве стимула используют раздражение кожи электрическим током, глубокий вдох, вспышку света. Вызванный кожный вегетативный потенциал является соматовегетативным рефлексом, в формировании которого участвуют все уровни регуляции вегетативной нервной системы, а эффекторным органом являются потовые железы. Ключевое значение в генерации вызванного кожного вегетативного потенциала имеет гипоталамус. Модулирующее влияние на амплитуду потенциала оказывают определенные корковые зоны: лобные доли – угнетают, а теменно-височные – усиливают. Метод вызванного кожного вегетативного потенциала может быть использован для диагностики надсегментарных и сегментарных вегетативных нарушений. Описаны закономерные изменения вызванного потенциала при различных стадиях ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы, периферической невропатии.

При оценке состояния ВНС исследуются показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности.

I. Исследование вегетативного тонуса (вегетативных показателей в период относительного покоя).

1. Использование специального вегетативного вопросника. В качестве примера приводим сокращенный вариант вопросника Гийома-Вейна (табл. 2).

Схема-вопросник по изучению общего тонуса

вегетативной нервной системы (Гийома-Вейна)

Данные опроса и осмотра

2. Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИК = (1 - АД_диаст/ЧСС)´100;

Показатели от -3 до 0 и от 0 до +3 оцениваются как эйтония (амфотония), ниже -3 – ваготония, выше +3 – симпатикотония.

Пример: при АД_диаст=70 мм рт. ст. и ЧСС=70 ударам в минуту, ВИК=(1- 70/70)×100=0 (эйтония).

3. Анализ вариабельности ритма сердца.

Различные варианты данного анализа (статистический, вариационная пульсометрия, спектральный анализ ритма сердца) позволяют оценить степень влияния того или иного отдела ВНС на сердечную деятельность, т.е. вегетативный тонус кардиоваскулярной системы.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод:

- эйтония - равновесие;

- ваготония - преобладание тонуса парасимпатического отдела;

- симпатикотония - преобладание тонуса симпатического отдела;

- вегетативная дистония - повышение активности обоих отделов с нарушением равновесия.

II. Исследование вегетативной реактивности (вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражители).

В качестве раздражителей могут использоваться фармакологические препараты, физические воздействия, но чаще всего в клинической практике применяют раздражение рефлекторных зон (кардиоваскулярные вегетативные рефлексы):

Механическое воздействие:

1. Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера

Врач определяет частоту пульса у больного, который лежит с открытыми глазами. Затем он надавливает на глазные яблоки больного и через 10 -15 с, не прекращая надавливания, еще раз подсчитывает пульс. В норме происходит замедление пульса на 4-10 уд./мин.

2. Синокаротидный рефлекс Чермака-Геринга

Больной лежит на спине. Врач 2-м и 3-м пальцами правой руки сдавливает блуждающий нерв и сонную артерию несколько ниже угла нижней челюсти в течение

20 с. В норме надавливание в этой области вызывает замедление пульса на 6-12 уд./ мин.

3. Солярный рефлекс Тома-Ру

Больной лежит на спине. Врач надавливает рукой на область солнечного сплетения, ощущая при этом пульсацию брюшной аорты. У здоровых людей происходит замедление пульса на 4-12 уд./мин.

Физическое воздействие:

1.Холодовая проба

Руку пациента погружают в холодную воду. В это время на другой руке измеряют артериальное давление до погружения, сразу после погружения, через 1 -2 -3 - 5 минут. В норме систолическое давление повышается на 15-25 мм рт. ст.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод:

- нормальная реактивность – замедление ЧСС или повышение систолического АД в допустимых пределах;

- повышенная реактивность – сильное замедление ЧСС или повышение АД;

- пониженная реактивность – слабое замедление ЧСС или повышение АД;

- извращенная реактивность – отсутствие замедления ЧСС или повышения АД.

III. Исследование вегетативного обеспечения деятельности (вегетативных компонентов обязательного сопровождения любой деятельности).

В клинической практике исследование вегетативного обеспечения деятельности проводят при ее экспериментальном моделировании. Исследуют вегетативное обеспечение дозированной физической и умственной нагрузок, отрицательных и положительных эмоций. Наиболее часто в клинике проводят исследование вегетативного обеспечения ортостатической и клиностатической проб.

1. Ортостатическая проба

У пациента в положении лежа регистрируют показания ЧСС и АД. Затем пациент встает. Снова замеряют параметры и повторяют замеры через 2-3-минутные интервалы во время 10-минутного стояния. При сохранении изменений параметров продолжительность пробы увеличивается. В норме ЧСС увеличивается на 10–15 уд./мин., систолическое АД повышается до 20 мм рт.ст.

2. Клиностатическая проба.

У пациента, который находится в положении стоя, измеряются ЧСС и АД. Затем испытуемый переводится в положение лежа, снова замеряются АД и ЧСС. В норме происходят замедление пульса на 4 – 6 уд./мин., снижение диастолического АД на 5-15 мм рт.ст.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод:

- нормальное обеспечение деятельности – изменение АД и ЧСС в допустимых пределах;

- избыточное обеспечение деятельности - ­ АД_сист более чем на 20 мм рт.ст. и ЧСС более чем на 30 уд./мин при вставании или замедление ЧСС на 8 –10 уд./мин в положении лежа;

- недостаточное обеспечение деятельности – преходящее или стойкое снижение АД_сист при вставании или/ и отсутствие замедления ЧСС в положении лежа.