Осмотр невролога движения глазных яблок

Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология.

— К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы. Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что — неврологической. Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация как врача-офтальмолога, так и невролога. Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог, направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки.

Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.

Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов.

Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения. Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы. Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к экспрессии рассеянного склероза.

Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты находятся в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией и в Казани.

Воспалительные заболевания головного мозга — энцефалиты, а чаще — острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные и концевые отделы зрительного анализатора — таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли. Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле. Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия — слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.

— Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента.

— Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном, к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры глазного яблока или проводящая невральная система.

На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов.

— У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови. Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов — глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз. Может ли остеохондроз стать причиной развития болей в глазу?

— Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например, часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй, первое, о чем важно думать. Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зрения могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную. Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы.

Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи встречаются нечасто. При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок. Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии.

— Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз?

— Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер.

— В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города?

— Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи. Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане. Многие лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы.

А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи. В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли, нейропсихологии, сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.

Оценка состояния системы движений глазных яблок включает анализ жалоб больного и обстоятельств их возникновения, исследование рефлекторных реакций зрачков и функций поперечно-полосатых глазных мышц глаз.

Анализ жалоб. Нарушения движений глаз могут вызывать двоение в глазах, трудности фиксации взора и др. При наличии жалоб на двоение предметов у пациента важно уточнить следующее:

• • возникает ли диплопия: при взгляде двумя глазами или одним глазом;
• • раздваиваются ли предметы по горизонтали или по вертикали;
• • усиливается ли двоение при взгляде вправо, влево, вверх, вниз;
• • когда сильнее выражена диплопия — при взгляде вдаль или вблизь;
• • усиливается ли двоение в глазах к концу дня?

Оценка симметрии ширины глазных щелей и положения век. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1—2 мм. Если имеется асимметрия ширины глазных щелей, расспросите больного, переносил ли он операцию на глазах и имелась ли у него ранее асимметрия глазных щелей (посмотрите старые фотографии).

Оценка положения глазных яблок.

1. Встаньте перед пациентом и попросите его смотреть прямо и вдаль, фиксируя взгляд на удаленном объекте. В норме при этом зрачки обоих глаз должны находиться в центре глазной щели. Если при взгляде прямо и вдаль ось одного из глазных яблок отклоняется кнутри (эзотропия) или кнаружи (экзотропия), это означает, что оси глазных яблок не параллельны и имеется косоглазие (страбизм). Двоение в таком случае, вероятно, обусловлено косоглазием.

Косоглазие (страбизм) — это объективно выявляемое нарушение параллельного расположения оптических осей глазных яблок. Различают горизонтальное (сходящееся — эзотропия либо расходящееся — экзотропия) и вертикальное косоглазие (с отклонением кверху — гипертропия или книзу — гипотропия). Возможны и другие сочетания разных положений глазных яблок.

• 2. Для выявления незначительного страбизма можно воспользоваться следующим приемом: держите источник света (например, лампочку) на расстоянии одного метра от пациента на уровне его глаз и следите за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не будет совпадать с центром зрачка.
• 3. В случае косоглазия выясните, является ли оно паралитическим (т.е. обусловленным параличом мышц глазного яблока) либо врожденным непаралитическим. Для этого протестируйте движения каждого из глазных яблок по отдельности. При врожденном непаралитическом косоглазии движения каждого из глазных яблок, если их тестировать по отдельности, сохранены и выполняются в полном объеме.

Врожденное непаралитическое косоглазие, обозначаемое также как непаралитический страбизм, или офтофория, — результат врожденного дисбаланса тонуса глазных мышц, который характеризуется рассогласованием оптических осей глазных яблок как при движениях глаз во все стороны, так и в покое.

Нередко встречается скрытое врожденное непаралитическое косоглазие, при котором изображения попадают на идентичные (корреспондирующие) точки сетчаток лишь за счет рефлекторных корригирующих или фузионных движений скрыто косящего глаза. При ослаблении таких движений на фоне стресса или истощения скрытое косоглазие становится явным, что может приводить к небольшому двоению при отсутствии пареза наружных мышц глаза.

Оценка следящих движений глаз.

Во время исследования следящих движений спрашивайте пациента о появлении двоения при взгляде в ту или иную сторону.

Если больной указывает на диплопию, то выясните, является ли раздвоение предметов горизонтальным, вертикальным или ротаторным, и поинтересуйтесь тем, при движении в какую сторону двоение усиливается. В положении максимального двоения попросите пациента закрыть один глаз и сообщить, какое изображение (наружное или внутреннее) исчезло; затем попросите открыть первый и закрыть второй глаз, повторив вопрос. Используйте цветные стекла. Если поместить перед одним глазом цветное (красное) стекло, то пациенту с диплопией легче разграничить двойные изображения, а врачу — узнать, какое изображение какому глазу принадлежит.

При наблюдении за плавным слежением обратите внимание на следующее:

даются при мозжечковых синдромах, но также бывают при поражении затылочной или теменной доли головного мозга. Если при слежении за мишенью обнаруживается нистагм (ритмические колебания глазного яблока), определите:

• • является ли нистагм горизонтальным, вертикальным или ротаторным;
• • имеет ли нистагм толчкообразный или маятникообразный характер;
• • при каком положении глазных яблок нистагм возникает и при каком становится наиболее выраженным;
• • является ли нистагм более выраженным в одном из глазных яблок (атактический нистагм).

В случае толчкообразного нистагма уточните:

• • куда направлена его быстрая фаза;
• • меняет ли быстрая фаза нистагма свое направление при изменении направления взгляда (разнонаправленный, взор-индуцированный нистагм) либо она сохраняет одно и то же направления при любых направлениях взора (однонаправленный нистагм);
• • какова степень выраженности однонаправленного толчкообразного нистагма.

Для выяснения центрального либо периферического характера нистагма выясните:

• • сохраняет ли нистагм свои характеристики либо истощается со временем;
• • сочетается ли нистагм с вестибулярным головокружением (вер-тиго);
• • уменьшается ли нистагм при фиксации взора.

Ошибки при выполнении теста плавного слежения могут заключаться в том, что предмет располагается слишком близко либо слишком далеко от пациента; пациент совершает движения головой; предмет перемещается слишком быстро и исчезает из поля зрения обследуемого (особенно важно об этом помнить при наличии у больного гемианопсии и перемещать предмет в таком случае очень медленно).

Расстройства слежения почти всегда указывают на патологию центральной нервной системы (ЦНС).

Оценка произвольной установки взора на цель. Соответствующий тест помогает оценить способность системы управления взором производить точные и быстрые целенаправленные скачкообразные движения глаз — произвольные окулярные саккады.

• 1. Попросите пациента по вашей команде посмотреть вправо, влево, вверх и вниз.
• 2. Попросите пациента попеременно смотреть то на один, то на другой колпачок ручек, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента, формируя угол в 30°. Важно, чтобы больной фиксировал цель бинокулярно в горизонтальном или вертикальном положении. Для этого врач не должен отводить цель слишком далеко в сторону, иначе фиксация цели будет моноокулярной. При проверке фиксации взгляда вниз врачу следует приподнять веки пациента.

При исследовании произвольной установки взора оцените:

• • время, необходимое для начала выполнения движений;
• • содружественность перемещений глазных яблок;
• • точность установки взора на цель (являются ли горизонтальные и вертикальные саккады нормо-, гипо- или гиперметрическими, т.е. является ли диапазон движений нормальным, ограниченным или расширенным);
• • быстроту (скорость) перемещения взора на установленную цель.

Исследование фиксации взора (удержания взгляда).

Спонтанный нистагм — это движения глаз, наблюдаемые при отсутствии когнитивной, зрительной или вестибулярной стимуляции. Чаще всего такой нистагм является следствием вестибулярного дисбаланса.

В случае возникновения у испытуемого толчкообразного нистагма в эксцентрическом положении глаз определите, куда направлена его быстрая фаза и меняет ли быстрая фаза нистагма свое направление при изменении направления взгляда (разнонаправленный, взор-индуцированный нистагм), либо она сохраняет одно и то же направление при любых направлениях взора (однонаправленный нистагм).

Оценка размеров и формы зрачков.

• 1. Сравните диаметр зрачков. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм.
• 2. Сравните форму зрачков. В норме зрачки круглые, равные между собой по диаметру. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается нормой.

Исследование рефлекторных реакций зрачков производят с помощью яркого фонарика в затемненной комнате. Врач располагается перед пациентом.

Оценка окулоцефалического рефлекса проводится при необходимости определения степени сохранности отвечающих за окулоцефали-ческий рефлекс стволовых структур и чаще всего осуществляется у больного, пребывающего в коме. У находящегося в сознании пациента оно выполняется в случае выявления у него ограничения движений глаз, осуществляемых по команде или при плавном слежении.

• 1. Для оценки окулоцефалического рефлекса у больного в коме используют пробу кукольных глаз. Она позволяет определить сохранность стволовых функций. Фиксируйте кистями своих рук голову пациента, а большими пальцами приподнимите ему веки. Из этого положения поверните голову больного на 90° в одну сторону и удерживайте ее в этом положении 3—4 с, после чего поверните голову на то же время в противоположную сторону, а затем наклоните назад и вперед. Проба считается положительной, если происходит непроизвольное отклонение глазных яблок в противоположную повороту сторону (феномен кукольных глаз). Важно помнить о том, что данный прием абсолютно противопоказан при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
• 2. У находящегося в ясном сознании бодрствующего человека окулоцефалический рефлекс полностью или частично подавляется за счет функциональной активности коры головного мозга; в таком случае целостность отвечающих за этот рефлекс структур проверяют, предложив больному зафиксировать и удерживать взгляд на впереди расположенном удаленном предмете. После этого быстро поверните его голову влево, затем вправо, затем наклоните вперед, затем разогните назад. Такое исследование окулоцефалического рефлекса у человека в ясном сознании обозначается как тест вестибуло-позици-онной стимуляции. При сохранности окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок плавные, пропорциональны скорости движений головы и направлены в противоположную перемещению головы сторону. Эти движения глазных яблок обеспечивают удержание человеком произвольной фиксации взора на заданном предмете и указывают на интактность стволовых структур.

Если у больного сохранены движения глазных яблок в тесте вес-тибуло-позиционной стимуляции, но наблюдается ограничение произвольных движений глаз по команде или при слежении, это свидетельствует о высокой вероятности надъядерной (супрануклеарной) патологии.

В случае сохранности быстрого окулоцефалического (вестибуло-окулярного) рефлекса глаза пациента остаются фиксированными на переносице (кончике носа) исследователя.

Сохранность этого рефлекса свидетельствует об интактности связей вестибулярных ядер в стволе головного мозга с глазодвигательными ядрами и о сохранности функции перепончатого лабиринта.

Если функция лабиринта частично или полностью нарушена, то глаза следуют за головой, а при прекращении ее движения наблюдается установочная саккада, возвращающая глаза к точке фиксации.

Данная проба противопоказана при подозрении на патологию шейного отдела позвоночника.

Усадите больного перед собой, попросите его закрыть глаза и наклонить голову вперед приблизительно на 30°. Возьмите его голову в свои руки и энергично как можно быстрее поворачивайте ее из стороны в сторону 20 раз (в течение 10—15 с), после чего исследуйте нистагм.

При односторонней периферической вестибулопатии сразу возникает нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного лабиринта (Brandt Т., Strupp М., 2005).

Эта проба противопоказана при патологии шейного отдела позвоночника.

Оценка движений глазных яблок является лишь частью всестороннего клинико-неврологического осмотра. При подозрении на поражение системы движений глаз очень важное значение имеют также оценка остроты и полей зрения и осмотр глазного дна.

Дата публикации: 07.04.2018

Дата проверки статьи: 09.12.2019

Нарушение подвижности глазных яблок — офтальмологический синдром, проявляет себя ограничением или непроизвольными поворотами глаз. За вращение глазных яблок отвечает шесть мышц: наружная и внутренняя прямая, нижняя и верхняя прямая, нижняя и верхняя косая, и черепно-мозговые нервы. Повреждение одного из анатомических элементов приводит к невозможности осуществлять движения глазами в определенном направлении. Развивается при нервных и офтальмологических болезнях, сосудистых нарушениях, травмах головного мозга, как осложнение хирургического лечения глазных болезней.

• Причины нарушения подвижности глазных яблок
• Типы нарушения подвижности глазных яблок
• Методы диагностики
• К какому врачу обратиться
• Лечение нарушения подвижности глазных яблок
• Последствия
• Профилактика нарушения подвижности глазных яблок

Причины нарушения подвижности глазных яблок

Основной причиной возникновения симптома называют различные офтальмопатологии, как:

• оптическая нейропатия — частичная или полная деструкция зрительного нерва;
• паралитическое косоглазие;
• флегмона глазницы — гнойное воспаление орбитальной клетчатки;
• энофтальм — патологическое западение глазного яблока в полость орбиты;
• офтальмоплегия — паралич глазодвигательных мышц;
• доброкачественная внутриглазная опухоль;
• преходящая слепота — односторонняя кратковременная потеря зрения из-за травмы или ишемии;
• нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз;
• птоз — аномальное опущение верхнего века, что приводит к полному или частичному закрытию глазной щели;
• склерит — воспалительное поражение наружной белочной оболочки глаза;
• рожистое воспаление век;
• опухоль сетчатки глаза;
• паралич глазодвигательного нерва.

Среди заболеваний глаз определенную роль играют контузии органов зрения, механическое повреждение анатомических частей глаза, паралич мышц лица. В других случаях нарушение подвижности глаз развивается на фоне инфекционно-воспалительных поражений носовых пазух, отравления алкоголем или лекарствами, как симптом аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, венерических патологий, сосудистых нарушений.

Типы нарушения подвижности глазных яблок

Симптомы нарушения подвижности глазных яблок определяются основным заболеванием, и зависят от того, какие мышцы и нервы вовлечены в патологический процесс. Выделяют следующие типы нарушения:

• наружное — паралич наружных глазных мышц. Движения глазного яблока кнаружи затруднены, опускается верхнее веко, больной вынужден запрокидывать голову для лучшего видения. Наблюдается слезотечение, раздражение и повышенная утомляемость глаз, ощущения жжения и зуда, двоение в глазах;
• внутреннее — ограничение приведения глазного яблока кнутри. Подвижность глазного яблока сохраняется, при этом утрачивается способность фокусироваться вблизи, расширяются зрачки, отсутствует реакция на свет;
• межъядерное — характеризуется поражением медиального продольного пучка, и проявляется невозможностью приведения глазного яблока при попытке взгляда в сторону, движения глазами не поддаются сознательному контролю;
• надъядерное — поражаются подкорковые и стволовые структуры головного мозга, из-за чего невозможны содружественные движения глазами, взор вверх, в противоположную сторону.

Кроме того, различают врожденное и приобретенное нарушение подвижности глазных яблок, одно- и двухстороннее, полное и частичное. Приобретенный дефект имеет острое и хроническое течение.

Методы диагностики

Признаки нарушения подвижности глазных яблок выявляет офтальмолог в процессе внешнего обследования и офтальмологических исследований. Визуально врач оценивает состояние век, слезных протоков, расположение и подвижность глазных яблок, определяют остроту и качество зрения, симметричность глазных щелей, реакцию зрачков на свет. При наличии подозрений на то или иное заболевание в план диагностики дополнительно включают лабораторные и аппаратные исследования, как:

• компьютерная томография орбиты, головного мозга;
• рентгенография черепа;
• ультразвуковое сканирование глаза;
• периметрия (определение полей зрения);
• мазок с конъюнктивы;
• ангиография сосудов головного мозга.

Если развитие симптома не связано с офтальмологическими заболеваниями, назначают консультацию узкого специалиста: онколога, сосудистого хирурга, невролога, инфекциониста, травматолога, отоларинголога, эндокринолога.

В диагностике причин нарушения подвижности глаз специалисты клиник ЦМРТ используют следующие методы исследования:

aliisinserviend

Предисловие: Исследование движений глазных яблок для дифференциального диагноза между центральным и периферическим поражением является более сенситивным, чем даже магнитно-резонансная томография. На основании совершенно точных данных о анатомии и физиологии движений глазных яблок можно провести точную топографически-анатомическую диагностику в области ствола мозга и мозжечка. Например, изолированные нарушения горизонтальной саккады говорят о понтинном нарушении, изолированные вертикальные нарушения саккады - о мезэнцефальном очаге. Вертикальный нистагм - говорит о мезэнцефальном очаге, горизонтальный - понто-медуллярном нарушении. Нистагм во все направления может иметь множественные причины. Ведущий симптом интрануклеарной офтальмоплегии - одностороннее торможение аддукции на стороне поражения медиального продольного пучка.
Наиболее частыми формами центрального нистагма являются Downbeat (DBN) и Upbeat (UBN). DBN говорит чаще всего о поражении мозжечка, например при нейродегенеративном заболевании.

Много пациентов приходят к врачу общего профиля и в особенности к неврологам с жалобами на "размытость" зрения, "бегущие картинки", "двоение в глазах", головокружение, неустойчивости тела с падением на определенную сторону. Эти жалобы очень часто сочетаются с нарушением движения глазных яблок. При остром начале симптоматики важнейшим является дифдиагноз между поражением ствола мозга и мозжечка. При хроническом течении спектр причин распространяется от нейро-дегенеративных или воспалительных заболеваний до опухолей. Для топографического определения процесса необходимо тщательное клиническое обследование движений глазных яблок, в особенности для дифдиагноза между центральным и периферическим поражением. Новейшие публикации показывают, что обследование движений глазных яблок дает больше информации для постановки диагноза чем магнитно-резонансная томография. Диагноз острого центрального нарушения требует срочной госпитализации пациента, так как может быть проявлением например ишемии в стволе мозга, что является жизнеопасным.
Обследование пациентов с нарушением движения глазных яблок является во многих клиниках особенно проблематичным по трем основным причинам:
- анатомия и физиология окуломоторной, вестибулярной и мозжечковой систем сложна
- неврологическое и невро-офтальмологическое обследование требует систематического подхода и "опытного диагностического взгляда"
- интерпретация требует совместного анализа каждого симптома.

Перед тем как рассмотреть патологические движения глазных яблок рассмотрим 6 физиологических форм.
1. Взгляд, глазное яблоко следует движению цели
2. Саккаде - быстрое скачкообразное движение взгляда от одной точки к другой
3. фиксация взгляда
4. ковергенция - движение яблок не параллельно, а по направлению друг к другу
5. вестибуло-окулярный рефлекс (VOR), команда движению яблок исходит из лабиринта и
6. оптокинетический рефлекс (состоит из медленного движения яблок и саккад)

Эти физиологические движения служат тому, чтобы стабильно удерживать цель взгляда на макуле и избегать побочных движений и размытости изображения.

Анамнез и клинический осмотр:
Пациенты с нарушением движений глазных яблок в зависимости от причины имеют следующие жалобы (изолированно или в комбинации):
- размытость зрения
- двоение в глазах
- бегущие картинки (осциллопсии)
- проприоцептивное головокружение (чувство пассивного движения собственного тела в пространстве, "как на корабле", "как на волне", неуверенность опоры. Пациент не может определить направление вращения. )
- зрительное головокружение (окружающее крутится вокруг собственного тела, "как на карусели", при этом пациент может определить направление вращения окружающей среды - "все крутится налево", "все вокруг вращается направо".)
- склонность к падению при стоянии, как правило на определенную сторону (налево, направо или назад)
- симптомы ствола мозга (например, нарушение глотания, дизартрия), мозжечка (нарушение координации) или внутреннего уха (например, снижение слуха или тиннитус).

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова