Основную задачу восстановления речи при динамической афазии

Диагностика

Афазия диагностируется следующими способами:

1. Исключаются другие речевые расстройства, свойственные психическим патологиям, например, персеверация или логорея при шизофрении.
2. Патопсихологическое исследование.
3. Визуализация головного мозга.

Обычно при первом же контакте с больным врач может заподозрить дисфазию. Тут же необходимо отличить афазию от других расстройств коммуникации. Так, пациент может иметь нейросенсорную тугоухость, нарушение иннервации мышц и органов артикуляции.

Сенсорная дисфазия Вернике в первые 2-3 сутки может быть похожей на делирий из-за повышенной речевой продукции и невнятного разговора. Однако психотические состояния легко дифференцируются за счет наличия галлюцинаций и нарушения сознания. При афазии сознание сохранено.

Тестирование представляет собой экспресс-диагностику и логопедическое обследование:

• спонтанная речь; она оценивается по скорости произношения, количеству слов в минуту;
• номинативная функция; исследуется возможность больного называть предметы и явления по своему наименованию;
• наличие повторов;
• понимание обращенной речи;
• сохранность навыков чтения и письма.

Методы коррекции

Восстановление расстройства речи требует комплексного вмешательства. В целом лечение состоит их двух этапов:

После основных двух этапов могут добавляться дополнительные, необязательные, для восстановления нормального психического состояния.

Для этого проводится психотерапия, например, при помощи животных (иппотерапия) или песочная терапия.

Медикаментозное лечение

Методы медикаментозного лечения – это набор мероприятий, которые направлены на устранение причины дисфазии и восстановление нормальной работы мозга. Основные направления: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия – лечение, направленное на устранение причины заболевания. Зависит от того, что привело к афазии. В случае инсульта проводится коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного баланса, устраняется отек мозга, восстанавливается мозговое кровообращение. После этого назначаются нейротрофические, нейропротекторные средства и антигипоксанты. Такие препараты улучшают питание мозговой ткани и защищают их от кислородного голодания.

В случае острой инфекции, например, при менингите или энцефалите, назначается противовирусная или антимикробная терапия. Проводится дезинтоксикация и регидратация организма – из кровяного русла удаляются продукты жизнедеятельности инфекции, восстанавливается объем циркулирующей крови и уровень электролитов. Все это направлено на нормализацию работы мозга, без которой логопедические занятия проводить невозможно.

Симптоматическая и патогенетическая медикаментозная терапия зависит от ситуации. При нарушениях работы сердца – корригируют сердечную деятельность, при судорогах – вводят противоэпилептические средства.

Логопедическая помощь

Общие задачи восстановительного обучения – восстановить понимание и воспроизведение речи, попутно корригируя сопутствующие патологии артикуляционного аппарат. Коррекция афазии зависит от ее вида.

Восстановительное обучение при афазии начинается в остром периоде, после стабилизации больного. Чем быстрее начнется коррекционная работа, тем выше вероятность успеха и реабилитации речи.

Методики восстановления при смешанной сенсомоторной афазии

Главные задачи – уменьшение речевой продукции и привлечение слухового внимания. Для этого используются такие упражнения:

• Больному нужно выполнить речевые инструкции. Врач озвучивает простую инструкцию, а больной их выполняет. Методика работы идет от простого к сложному. Например, первые фразы – откройте глаз, моргните левым глазом или сожмите руку в кулак. Более сложные фразы – укройтесь одеялом, возьмите чашку или ложку.
• Пациенту показывают простые сюжетные картинки из одного действия. Его задача – назвать несколько простых действий или описать ситуацию на изображении. Например, художник рисует картину, мама обнимает ребенка.
• Активизация внимания пациента. Врач задает вопрос, а больной на него отвечает, ассоциируя ответ с предметом. Например, врач спрашивает, болит ли у вас голова; пациент утвердительно кивает и прикасается к своей голове.

Методы восстановления при моторной афазии

Задачи – преодолеть трудность в переключении звуков. Используются такие упражнения:

Общие методы восстановления:

• Логопедический массаж. Это механическое воздействие на мышцы, нервы и сосуды органов речевого аппарата. Массажные движения в области челюсти и шеи улучшают местный кровоток и лимфообращение, расслабляют мышцы и нормализуют дыхание.
• Упражнения и игры. Игры в своей сути позволяют восстановить или научить больного правильно дышать при разговоре и улучшить произношение звуков. Правильная игра также развивает дыхательную систему, укрепляют мышцы губ и языка, улучшают фразовую речь на выдохе.
• Методы стимуляции речи при афазии. Сегодня используются сенсорные методы стимуляции, среди которых тактильная и аудиовизуальная стимуляция. В основе тактильной стимуляции – прикосновение к телу больного пальцами или тупой иголкой, поглаживание. Зрительная стимуляция представляет собой привлечение визуального внимания пациента, слуховая стимуляция – привлечение слухового внимания.

Иппотерапия

Лечебная езда на лошади, или иппотерапия, – неспецифический метод восстановления тонуса организма. Относится к методам пет-терапии, то есть лечения при помощи животных. Верховая езда не оказывает конкретного влияния на артикуляционный аппарат или высшие корковые центры речи, но обладает терапевтическим свойством: улучшает координацию, чувство симметрии, укрепляет мышцы тела, синхронизирует части тела при движении и развивает мелкую моторику. Лечебная езда оказывает психотерапевтический эффект: снимает тревогу, стресс, расслабляет.

2.1. Восстановление речи при моторной афазии (афферентного и эфферентного типа)

При данных формах афазии используются как методы, на­правленные на преодоление первичного речевого дефекта, так и те, которые рассчитаны на устранение вторичной (системной) симптоматики. Среди них выделяют специфические и неспецифи­ческие приемы работы.

Для этой цели в инициальной стадии заболевания и, следова­тельно, при наиболее грубой степени выраженности речевого де­фекта, актуальным при обеих формах моторной афазии является использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы. К ним относятся:

1. Стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи. Ис­пользуются упражнения по показу предметов и ответам на воп­ росы в ситуативном диалоге.

На последующих этапах восстановления методы обучения рассчитаны на произвольную деятельность. Онатребует подклю дония максимального объема межанализаторных резервов компенсации (запасных афферентаций).

При эфферентной моторной афазии специфической является работа, направленная на выработку артикуляционных переключе­ ний. Помимо известных приемов, используемых при коррекции звукопроизношения у детей, здесь полезна экстериоризация звуко-ритмической стороны речи: деление слов на слоги с отстуки­ванием, отхлопыванием каждого слога, выделение голосом ударного слога, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритимической структурой, ритмизиро­ванное произнесение слов во фразе с привлечением внешних опор — отстукивание, охлопывание и т.д., улавливание и восп­роизведение различных созвучий, в том числе и подбор рифмирующихся слов.

Остальные виды работы не являются специфичными, они ис­пользуются при обеих формах афазии при условии, что речевой дефект перестал быть грубо выраженным.

2.2. Восстановление речи при динамической афазии

При обоих вариантах динамической афазии, различающихся характером экспрессивного аграмматизма, имеется общая симп­томатика, проявляющаяся в изменениях нейродинамики — Речевой аспонтанности, инактивности, персевераторности, инертсти и вязкости речевых следов. Они создают крайне неблагоп-пиятный фон для восстановительного обучения. В связи с этим, независимо от конкретного варианта динамической афазии, на начальном этапе работы центральное место занимают методы преодоления расстройств нейродинамики:

1. Повышение активности больного, организация произвольного внимания.

Для достижения этой задачи используются такие виды рабо­ты, как:

- целенаправленное выполнение различных видов нерече­вой деятельности (рисование, лепка и т.д.);

- оценка специально искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;

- ситуативный, эмоционально значимый для больного ди­алог;

При том варианте динамической афазии, когда глубинна структура фразы остается сохранной, а экспрессивный аграмматизм проявляется в неспособности совершать поверхностны грамматические трансформации, используются такие методы восстановительного обучения, как:

- улавливание грамматических искажений — флективных предложных и т.п. в специально деформированных текстах (с целью оживления чувства языка);

- выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в но­минативных формах;

- дифференциация значений единственного и множествен­ного числа, родовых значений, значений настоящего, прошед­шего и будущего времени глагола;

- восполнение в словах пропущенных грамматических эле­ментов;

- составление фраз по сюжетным картинкам, ответы на воп­росы простой фразой, оформленной грамматически;

- пересказ простого текста;

- стимулирование к использованию побудительных и вопро­сительных предложений, различных предложных конструкций;

- стимулирование ответов на вопросы с постепенным умень­шением в ответе числа слов, заимствованных из вопроса;

- раскладывание серии последовательных картинок, соот­ветственно заключенному в них сюжету.

5. Стимулирование письменной речи. Используются универсальные для психолого-педагогическй практики методы.

2.3. Восстановление речи при сенсорной афазии

Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сен­сорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая так­же, что в зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств.

Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых рас­стройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчужде­ния смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:

1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря. Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отне­сенность звуковых комплексов, представленных теми или ины­ми словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функцио­нальным, классификационным и другим признакам, а также по­каз частей тела на картинке и на себе;

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи.

Основными из используемых здесь методов являются:

- раскладывание подписей к предметным и простым сюжет­ным картинкам;

- письмо букв и слогов под диктовку.

На последующих этапах доминирующая роль переходит к ме­тодам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие:

4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).

5. Восстановление понимания значения слова. В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные зна­чения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и кар­тинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего пред­метного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; под­бор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор сино­нимов в качестве однородных членов предложения и вне кон­текста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.

8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.

предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улав­ливания имеющихся в них искажений;

ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их пра­вильности. Для этого внимание больного фиксируется на допу­щенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.

2.4. Восстановление речипри акустико-мнестической афазии

Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной формой афазии является укрепление слухо-речевой па­мяти, что включает расширение рамок слухового восприятия.

Это достигается благодаря таким методам работы, как:

- показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.;

- показ частей тела по тому же принципу;

- выполнение 2—3-х звеньевых устных инструкций;

- ответы на развернутые вопросы, постепенно усложняемые по синтаксической структуре;

- прослушивание текстов, состоящих из нескольких предло­жений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

- письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз;

- чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложе­ний и всего набора в целом.

Повышение стойкости слухо-речевых следов проводится с ис­пользованием таких видов тренинга, как:

- повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочте­нием и воспроизведением, а также с заполнением паузы ка­ким-либо другим видом деятельности;

- заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;

- повторный показ предметов и картинных изображений че­рез 5—10 с, а затем и через 1 минуту после первого предъявления;

- устное составление предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;

- перечисление по буквам слов с постепенно усложняющей­ся звуковой структурой и постепенный уход от письменного образца этих слов.

Помимо этих специфических для акустико-мнестической афазии задач ставятся и другие, такие, как преодоление труднос­ тей называния. Для этого проводятся:

- анализ зрительных изображений и самостоятельное рисо­вание предметов, обозначаемых словами-названиями;

- смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и разнообразные при­знаки предметов;

- классификация слов с самостоятельным подбором обоб­щающего слова;

- упражнения по объяснению слов с конкретным, абстракт­ным и переносным значением.

К числу системно обусловленных патологических симптомов у больных с данной формы афазии относятся и трудности орга­низации развернутого высказывания. В связи с этим необходима работа по их устранению.

Отдельную задачу составляет организация развернутого вы­ сказывания. Для ее решения применяются:

- составление рассказа по серии сюжетных картинок;

- пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем — посвернутому, далее — без плана;

- развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессио­нальные, общественные и т.д.);

-отработка образцов коммуникативной и повествователь­ной письменной речи (поздравительные открытки, письма, из­ложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

2.5. Восстановление речи при семантической афазии

При семантической афазии первичным дефектом является нарушение симультанного оптико-пространственного гнозиса и праксиса. В связи с этим первостепенной задачей восстанови­тельного обучения является преодоление пространственной ап рактоагнозии.

Этот раздел восстановительного обучения включает:

- схематическое изображение пространственных взаимоот­ношений предметов;

- изображение плана пути, комнаты и т.д.;

- конструирование по образцу, по словесному заданию;

- работа с географической картой, часами;

- наглядное изображение простых пространственных си­туаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи.

На основе полученных в этом плане навыков проводится вос­становление способности употреблять слова и фразы, отражаю­щие количественно-оптико-пространственные взаимоотношения объектов:

- конструирование сложноподчиненных предложений.

При условии, что элементарные пространственные, количе­ственные и временные категории вербального уровня больному доступны, переходят к восстановлению способности понима­ния логико-грамматических конструкций. Для этого использу­ются:

- картинное изображение сюжета конструкции;

- введение логико-грамматических конструкций в разверну­тый смысловой контекст;

- предъявление конструкций письменно, а затем устно.

1. Чем определяется специфика методов восстановительного* обучения, используемых при восстановлении гностических функций?

2. Что является основным объектом реконструкции при кинес­тетической апраксии?

3. Что является основным объектом реконструкции при кине­тической апраксии?

4. В чем состоят прямые методы восстановления речи?

5. Какие методы восстановления речи являются специфиченскими?

6. В каких случаях при восстановлении речи у больных с моторной афазией применяется оптико-тактильный метод?

7. Каковы основные задачи восстановительного обучения присенсорной афазии?

8. При какой форме афазии основной задачей обучения является восстановление предикативной стороны речи?

9. При какой форме афазии необходимо вести работу по увели­чению объема слухо-речевого восприятия и закреплениюакустических следов?

10. При какой форме афазии ставится специальная задача вос­становления симультанного синтеза?

Цель нашего исследования заключается в том, чтобы изучить особенности проявлений нарушений речи при динамической афазии у взрослых, а также методики коррекционно-восстановительной работы при данной форме афазии.
Задачи исследования:
1. Подобрать и проанализировать специальную психолого-педагогическую и логопедическую литературу, посвященную проблеме коррекционно – восстановительного обучения при динамической афазии у взрослых.
2. Теоретически подобрать и изучить методики по восстановлению речи при динамической афазии.
3. Проанализировать данные и систематизировать их.
4. Сформулировать методические рекомендации

Введение …………………………………………………………………………..3
Глава I. Теоретические основы изучения восстановления речи при динамической афазии
Понятие об афазии ……………………………………………. …………6
Развитие речи в онтогенезе………………………………………………11
Особенности речи при динамической афазии……………………….…17
Глава II . Теоретический анализ особенностей восстановления речи при динамической афазии
2.1 Обзор методик по восстановлению речи при динамической афазиии…………………………………………………………………………..23
2.2. Методика восстановления речи при динамической афазии по М.К. Бурлаковой……………………………………………………………………….28
Заключение……………………………………………………………………. 35
Список литературы……………………………………………………………. 38

курс.раб по афазии ЯНА.doc

- преодолению расстройств грамматического структурирования.

- стимулированию письменной речи: раскладывание подписей под картинками; чтение идеограммных слов и фраз.

На стадии расстройств средней тяжести необходима работа по:

- восстановлению коммуникативной фразовой речи: конструирование простой фразы; составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек; составление рассказа по серии последовательных картинок; развернутые ответы на вопросы в диалоге; составление простых диалогов.

- преодолению персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании: показ предметов на картинках и в комнате, частей тела; оканчивание фраз различными словами; письмо цифр, букв в разбивку (под диктовку); элементы звукобуквенного анализа состава слова; письмо простых слов по памяти и под диктовку.

На стадии расстройств легкой степени выраженности проводится следующая работа:

Цветкова Л.С. [7] предложила свою методику восстановления речи при динамической афазии, определив три наиболее важные задачи восстановительного обучения:

1. Способность программирования и планирования высказывания.
2. Предикативность речи (восстановление актуализации глаголов).
3. Активность речи.

Цветкова выделяет пять стадий восстановления активной речи при динамической афазии. Обучение обычно начинается с растормаживания речи.

Задачей первой стадии обучения является работа над актуализацией глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз. Для этого применяется целый ряд невербальных, вербально – невербальных и невербальных методов, способствующих активизации речи в целом и актуализации, в частности, глаголов.

Важной является работа, подготавливающая переход ко второй стадии, на которой ведется восстановление предикативности речи и ее словаря. Главным здесь является предметно – картинный метод актуализации слов – действий. Этот метод позволяет растормозить имеющиеся у больных предметно – функциональные семантические поля и восстановить нарушенные простейшие грамматические конструкции. Параллельно проводится работа над двигательной сферой больного: ходьба под музыку, ритмичная ходьба по счету, позже – сопровождение ходьбы соответствующими фразами.

На второй стадии работа по восстановлению функциональных связей слов продолжается, но постепенно переводится на вербальный уровень, и конструкция фразы усложняется. Одним из наиболее эффективных методов является метод многозначности слов, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. Главной целью здесь является обучение способу актуализации этих связей, оживление предметно – функциональных семантических полей.

От восстановления схемы отдельного высказывания педагог переходит к восстановлению способности создавать схему целого рассказа; это и является задачей следующей, пятой стадии. Сначала больного обучают самостоятельно составлять устный план изложения сюжета картинок с помощью метода разделения картинки на смысловые части и вербального обозначения каждой смысловой части картинки. Позже применяется метод заканчивания рассказа, начатого педагогом.

Таким образом, существует достаточное количество методик коррекционной работы при динамической афазии. Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова (Шохор – Троцкая), Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова. В процессе восстановительной работы необходимо учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д. Каждая методика имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении восстановительной работы при динамической речи. Описанные коррекционно-педагогические системы занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку, либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.

Для обеспечения более эффективного воздействия программа коррекционно- восстановительного обучения должна быть модифицирована. На ранних этапах реабилитации основной упор необходимо делать на личностно-ориентированные индивидуальные занятия. Новым направлением в коррекционно-восстановительной работе при афазии является введение групповых методов игры и арттерапии, что оказывает психотерапевтический эффект, снижает уровень тревожности, улучшает эмоциональное состояние, формирует правильные психосоциальные установки.

2.2. Методика восстановления речи при динамической афазии по М.К. Бурлаковой.

При динамической афазии основной задачей коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании. При первом варианте – это будет преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, при втором варианте – восстановление грамматического структурирования.

В связи с тем, что при сосудистых заболеваниях головного мозга наблюдается, как правило, комплексная динамическая афазия, а нередко комплексная эфферентно – динамическая афазия, описание приемов преодоления динамической афазии приводится тоже комплексно.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется путем создания для больных внешних программ высказывания с помощью различных внешних опор (схем, предложений, фишек и т. п), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризации, свертывания этой схемы вовнутрь. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Ввиду того, что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, связанных одним сюжетом.

При более легких формах афазии логопед предлагает больному пересказать текст сначала с помощью развернутого вопросника, затем с помощью ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, с опорой на односложный, свернутый план. Параллельно логопед учит его составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, а затем краткие, свернутые. Наконец, после предварительно составленного плана больной пересказывает текст, не заглядывая в этот план. Таким образом, происходит интериоризация плана пересказа прочитанного.

Восстановление понимания. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Например, логопед, выяснив вопрос о самочувствии больного говорит: А теперь поговорим о ваших вкусах. Любите ли вы стихи? Знаете ли вы…? Или, переключив его внимание на новую тему, спрашивает: Кто навещал вас накануне? При этом логопед интонационно выделяет предикат высказывания, акцентируя внимание больного на том или ином фрагменте. В дальнейшем больные начинают использовать интонацию в целях общения, привлекать к себе внимание окружающих, выполнять однозвеньевые и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Восстановление письменной речи. Дисграфические нарушения в письме больных наблюдаются довольно редко. Однако они испытывают значительные трудности при составлении письменного текста. Наличие ошибок при письме говорит о том, что у больных имеются признаки эфферентной афазии.

Параллельно с восстановлением экспрессивной речи появляется возможность заполнять в текстах пропущенные предлоги, наречия, глаголы, слоги и буквы, письменно составлять фразы по опорным словам, отвечать на вопросы к текстам, писать сочинения по сериям сюжетных картинок, заявления, доверенности на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Таким образом, вся описанная система методов восстановительного обучения больного с динамической афазией, предложенная М.К. Бурлаковой, направлена на восстановление активности речи, способности самостоятельного развернутого повествования. Реализация предложенной коррекционной программы способствует не только восстановлению схемы фразы, целого активного повествования, но и снятию персевераций.

• Главная
• /
• 6.3. Методы восстановления речи при динамической афазии (продолжение)

Характер нарушения речи при динамической афазии определяет три основные задачи восстановительного обучения.

1. Преодоление дефектов внутренней речи, одной из функций которой является планирование и программирование внешней речи. В этом случае нужно прибегнуть, с одной стороны, к внешнему программированию высказывания, а с другой — заместить оперирование образом слова (Выготский, 1956), протекающим на уровне внутренней речи, нарушенном в данном случае оперированием самими словами, которые могут быть представлены в виде предметных картинок, сюжетных, графических, жестовых изображений и др.

2. Второй задачей является работа над восстановлением способности актуализировать слова-глаголы, способности к предикации речи, опираясь на сохранные формы предикации. А. Р. Лурия писал, что у этих больных предикативность может остаться сохранной в непосредственных поступках и жестах больного, хотя из речи она исчезает. Такие больные вместо того, чтобы попросить предмет, — тянутся к нему и т. д. (Лурия, 1947). Эта сохранная форма предикативности используется при обучении больных.

3. И наконец, третьей задачей является восстановление способности программирования и структурирования высказывания с помощью вынесения вовне, экстериоризации процесса, с опорой на внешние аналоги структуры фразы (фишки, ритмика и др.). Эти задачи решаются в процессе обучения больных, состоящем из нескольких стадий, с помощью методов, адекватных нарушению речи.

Первая стадия обучения. Ее задачей является растормаживание речи, и прежде всего растормаживание способности экфории слов-глаголов, растормаживание произнесения автоматизированных и хорошо упроченных в прошлом опыте больного фраз. В качестве методов, растормаживающих Речь, могут быть и вербальные и невербальные.

1. Заполнение словами пропусков в заданных предложениях.

2. Чтение стихов и выделение из них слов-глаголов, обработка этих слов (произнесение, запись, придумывание новых предложений с этими словами, придумывание к ним синонимов, антонимов и др.). Например:

Зима еще хохочет Й

И на весну ворчит.

5. Метод вербальных ассоциаций (свободных и направленных). ,

6. Метод воспроизведения ритмической структуры фразы: ,

а) сначала больному дается картинка, написанная фраза, и педагог отстукивает ее ритмическую структуру, больной повторяет;

б) позже больной самостоятельно находит нужную ритмику заданных фраз;

в) после этого больному задается ритмический узор фразы, а он должен найти фразу, соответствующую заданной ритмической структуре.

7. Среди невербальных методов растормаживания речи особое место занимают следующие:

а) методы работы над движениями больного: упражнения под музыку, чтение стихов, сочетаемое с ходьбой и музыкой;

б) методы вербализации различных жестов, действий больного;

в) игры в шахматы, шашки и др., сопровождаемые вер- бальными комментариями, т. е. во время игр педагог создает условия для диалога.

Задачей второй стадии обучения является восстановление предикативности речи. Здесь проводится широкая и разносторонняя работа над восстановлением актуализации и употребления глаголов. Центральным методом в этом случае является метод многозначности слова, позволяющий работать над многозначными связями слов-глаголов.

Отрабатываются синонимы к заданному слову и записываются в тетрадь как группа слов, относящихся к заданному по значению:

барахтаться … ит. д.

б) эффективной является работа над разными предикативными связями одного и того же слова (объекта, предмета, явления):

-> идет -> шумит ¦> льет