Паралич диафрагмального нерва при родовой травме

Рубрика МКБ-10: P14.2

Содержание

1 Определение и общие сведения
2 Этиология и патогенез
3 Клинические проявления
4 Паралич диафрагмального нерва при родовой травме: Диагностика
5 Дифференциальный диагноз
6 Паралич диафрагмального нерва при родовой травме: Лечение
7 Профилактика
8 Прочее
9 Источники (ссылки)
10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
11 Действующие вещества

Парез диафрагмального нерва

Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием и отсутствием дыхательных движений.

Эпидемиология

Паралич диафрагмы у новорожденных обычно возникает при родовой травме в результате повреждения шейных спинальных корешков, относящихся к диафрагмальному нерву. В 80-90% случаев паралич диафрагмального нерва сочетается с травматическими повреждениями плечевого сплетения. А родовая травма плечевого сплетения сопровождается повреждением диафрагмального нерва в 5%.

В основе лежит повреждение нервных корешков сегментов С3-5, особенно, С4.

Факторы патогенеза те же, что и при параличе Эрба.

С первых часов жизни доминирует дыхательная недостаточность, часто с тахипноэ, цианозом, отсутствием движений живота при дыхании на пораженной стороне. В течение следующих нескольких дней состояние может улучшаться или стабилизироваться на фоне респираторной поддержки. Состояние гиповентиляции может осложняться вторичными ателектазами легких, пневмонией.

Приблизительно в 80% случаев паралича диафрагмы поражается правая сторона, и меньше чем в 10% поражение носит двусторонний характер.

Лабораторные исследования

Нарушения метаболизма, характерные для дыхательной недостаточности (гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз).

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки - высокое стояние и малая подвижность (релаксация) купола диафрагмы на пораженной стороне/сторонах. Рентгенологические признаки могут отсутствовать, в случаях проведения ИВЛ с положительным давлением на вдохе.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с истинной диафрагмальной грыжей, когда выявляют гипоплазию всего купола диафрагмы, или с опухолями. В отличие от пареза диафрагмы, при релаксации купол диафрагмы стоит значительно выше (вплоть до купола плевральной полости), причем его контур определяется значительно хуже (он очень тонкий). Для дифференциации от опухоли применяют обычно многоосевую рентгеноскопию, при которой более четко выявляют контуры опухоли; если состояние больного позволяет, выполняют диагностический пневмоперитонеум.

Лечение зависит от тяжести состояния, выраженности гипоксии и респираторных нарушений. Обычно начинают с консервативной терапии, направленной на поддержание сердечной деятельности и адекватной легочной вентиляции. Помимо постоянной оксигенации, периодически проводят дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе. При отсутствии эффекта подключают вспомогательное или искусственное дыхание. При отсутствии эффекта через 2-3 нед проводят хирургическое лечение, заключающееся в торакоскопии и наложении матрацных швов таким образом, чтобы произошло уплощение купола диафрагмы. При этом нужно помнить, что в швы не должен попасть диафрагмальный нерв или его основные ветви, так как в отдаленные сроки возможно восстановление функций диафрагмы.

Результаты операции во многом зависят от степени повреждения ЦНС и выраженности присоединившихся воспалительных изменений в легких. Обычно после операции состояние детей быстро улучшается.

Смертность при односторонних повреждениях диафрагмального нерва составляет приблизительно 10-15%. Большинство новорожденных, выздоравливают, обычно, в первые 6-12 мес жизни.

У новорожденных с двусторонним диафрагмальным параличом смертность приближается к 50%, а терапия сопряжена с длительным применением ИВЛ. При отсутствии выздоровления рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Детская хирургия [Электронный ресурс] : учебник / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ю. Разумовского; отв. ред. А. Ф. Дронов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

Паралич и парез диафрагмы

Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием и отсутствием дыхательных движений. В отличие от грыжи нет грыжевых ворот и мешка. Мышечно-связочный компонент на всем протяжении сохранен (особенно в ранние сроки заболевания), когда еще на наступила его атрофия.

Паралич диафрагмы у новорожденных обычно возникает при родовой травме в результате повреждения шейных спинальных корешков, относящихся к диафрагмальному нерву. Подобная изолированная родовая травма бывает редко, чаще повреждаются все корешки плечевого сплетения с развитием паралича верхней конечности, при этом в процесс иногда вовлекается и диафрагмальный нерв.

Приблизительно у 5% новорожденных, перенесших неонатальную травму, выявляется парез диафрагмы разной степени, который в большинстве случаев сочетается с параличом Эрба. У грудных детей и детей старшего возраста парез диафрагмы возникает в результате повреждения диафрагмального нерва при операции, во время пункции подключичных вен или вследствие вовлечения нерва в воспалительный процесс при эмпиемах различного происхождения, опухолевых поражениях.

Клиника и диагностика

Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при параличе диафрагмы у новорожденных: выражена дыхательная недостаточность с одышкой и цианозом, дыхание нередко аритмичное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, границы сердца смещены в здоровую сторону, на стороне поражения дыхание прослушивается хуже. У большинства детей обнаруживают симптомы сердечно-сосудистых расстройств.

Диагноз можно поставить только при рентгенологическом исследовании. Характерным является высокое стояние купола диафрагмы, контур его имеет четкую полусферическую форму, органы средостения смещены в здоровую сторону. Синхронные дыхательные движения диафрагмы отсутствуют, чаще она бывает неподвижной, но возможны и парадоксальные движения.

Лечение

При отсутствии эффекта подключают вспомогательное или искусственное дыхание. Осуществляют стимуляцию для улучшения восстановительных процессов, трофики мышц и проводимости нервных импульсов. Обязательно следует применять шейный электрофорез с прозерином, алоэ, лидазой, назначают витамины и препараты антихолинестеразного действия (прозерин).

При отсутствии эффекта через 2-3 нед применяют хирургическое лечение, заключающееся в проведении торакотомии и наложении матрацных сборивающих швов таким образом, чтобы произошло уплощение купола диафрагмы. При этом нужно помнить, что в швы не должны попасть диафрагмальный нерв и его основные ветви, так как в отдаленные сроки возможно восстановление функции диафрагмы. Результаты во многом определяются степенью повреждения центральной нервной системы и выраженностью присоединившихся воспалительных изменений в легких. Обычно после операции состояние детей начинает быстро улучшаться.

Инородные тела трахеи и бронхов

Аспирация инородных тел (ИТ) у детей встречается достаточно часто. Все исследователи отмечают, что данный вид патологии характерен для детского возраста (более 90 % случаев); при этом наиболее часто данная патология встречается у детей в возрасте от 1 до 3 лет. По результатам обзорных статистик частота аспирации инородных тел 3,7 на 1000 детского населения. Следует отметить, что во всем мире преимущественно данной патологией у детей занимаются отолярингологи и, как правило, только в острый период (в течение суток) после аспирации ИТ. Это обстоятельство обьясняет значительную частоту незамеченных аспираций, особенно у детей раннего возраста.

Отмечаются различные варианты механической обструкции (по Г.И.Лукомскому):

сквозная или частичная;
вентильная;
полная

У всех детей с поздними сроками диагностирования ИТ трахеобронхиального дерева, отмечается частичная обструкция, что и определяет возможность длительного носительства ИТ. Большинство ИТ (преимущественно органического происхождения) элиминируется за счет кашлевых толчков или действия мукоцилиарного транспорта, но некоторые задерживаются в дыхательных путях и могут служить причиной хронического воспалительного процесса в легких.

Клиника зависит от размера ИТ, его локализации и происхождения (органическое или неорганическое). Может наблюдаться и аспирация сразу нескольких инородных тел, аспирация жидкости или пищи, что также отражается на клинической симптоматике. Полная закупорка бронха способна привести к ателектазу сегмента или доли, вентилируемых этим бронхом. Обтурация трахеи обусловливает остро возникающий приступ удушья, который, если не оказана своевременная помощь, может привести к тяжелым осложнениям, включая летальный исход.

Однако, ИТ может не полностью обтурировать дыхательные пути, приводя к частичному нарушению вентиляции в этой зоне, или, создавая клапанный механизм с последующим развитием эмфиземы, захватывающей различные объемы пораженного легкого. Клинико-рентгенологическая характеристика, безусловно, зависит от срока, прошедшего с момента аспирации ИТ. Аускультативно отмечается ослабление дыхания, различные по характеру хрипы, а также нехарактерные дыхательные шумы. У детей с ранними сроками от момента аспирации на рентгенограммах выявлялись:

эмфизема сегмента или доли,
снижение пневматизации участка легкого,
ателектаз сегмента или доли.

Весьма эффективным методом исследования при подозрении на аспирацию ИТ является рентгеноскопия грудной клетки с выявлением патологической подвижности срединной тени (положительный симптом Гольцнехта – Якобсона).

Основным методом лечения является эндоскопическая экстракция инородного тела с помощью ригидного дыхательного бронхоскопа с оптическими щипцами с различной формой рабочих частей. Только в редких случаях при неудаче бронхологического удаления инородного тела, обусловленного характером ИТ или развитием нагноения, приходится прибегать к торакотомии с проведением бронхотомии или резекции заинтересованного участка легкого.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Вопросы и ответы:

Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру – и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.

А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.

Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.

Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.

Для приобретения путевки потребуются:

- Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).

В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру – какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то – многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).

Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы – максимально эффективные.

Поэтому наш основной совет – выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.

Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте: doctor@zdravproduct.com.

Кроме того, бывают объекты:

Узкопрофильные и многопрофильные
Загородные или городские
Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
Сетевые или частные
С собственными источниками и грязями или с привозными
С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
С пляжем или без

И это многие, но далеко не все возможные отличия.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Роды, особенно осложненные, могут закончится неблагоприятно для ребенка - может возникнуть родовая травма.

[1], [2], [3], [4], [5]

Родовая травма головы

Деформация головки часто происходит при родах per vias naturalis из-за высокого давления, создаваемого сокращениями матки, на податливый череп плода во время его прохождения через родовые пути.

Родовая опухоль (caput succedaneum) - это отек предлежащей части головки. Она возникает, когда предлежащая часть выталкивается из шейки матки. Кровоизлияние под апоневроз происходит при большем повреждении и характеризуется тестоватой консистенцией, флюктуацией по всей поверхности головки, включая височные области.

Кефалогематома, или поднадкостничное кровоизлияние, дифференцируется от кровоизлияния под апоневроз по тому, что оно четко ограничено областью одной кости, в области швов надкостница плотно прилегает к кости. Кефалогематомы, как правило, односторонние и располагаются в области теменной кости. В небольшом проценте случаев отмечаются линейные переломы (трещины) подлежащей кости. Лечения не требуется, но следствием может быть развитие анемии или гипербилирубинемии.

Вдавленные переломы черепа встречаются редко. В большинстве случаев являются следствием наложения щипцов, редко - расположением головки на костном выступе внутриматочно. Новорожденные с вдавленными переломами черепа или другими травмами головы могут также иметь внутричерепное кровоизлияние, субдуральное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, или ушиб, или размозжение мозга). При вдавленном переломе черепа отмечается пальпируемая (иногда визуально заметная) вдавленная деформация, которую необходимо дифференцировать от возвышающегося валика надкостницы, пальпируемого при кефалогематомах. КТ производится, чтобы подтвердить диагноз и исключить осложнения. Может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.

[6], [7], [8], [9]

Травмы черепномозговых нервов

Наиболее часто происходит повреждение лицевого нерва. Несмотря на то что часто это связано с наложением щипцов, родовая травма, вероятно, является следствием давления, действующего на нерв в матке, что может происходить из-за положения плода (например, головка располагается напротив плеча, мыса крестца или фибромы матки).

Повреждение лицевого нерва происходит в месте или дистальнее его выхода из шилососцевидного отверстия и проявляется асимметрией лица, особенно когда ребенок плачет. Может оказаться затруднительно определить, какая сторона лица поражена, но на стороне повреждения нерва мышцы лица неподвижны. Также могут повреждаться отдельные ветви нерва, наиболее часто нижнечелюстная. Еще одной причиной асимметрии лица является асимметрия нижней челюсти, являющаяся следствием давления на нее матки, в этом случае иннервация мышц не нарушена и обе половины лица могут двигаться. При асимметрии нижней челюсти окклюзионные поверхности верхней и нижней челюсти не параллельны, что отличает их от травмы лицевого нерва. Более глубокое обследование или лечение не требуется при периферических повреждениях лицевого нерва или асимметрии нижней челюсти. Они, как правило, проходят к возрасту 2-3 месяца.

Травмы плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения происходят в результате растяжения, которое вызывается затруднениями при прорезывании плечиков, извлечении плода при ягодичном предлежании или гиперотведении шеи при головном предлежании. Родовая травма может происходить при простом растяжении, кровоизлиянии в нерв, разрыве нерва или его корешка или отрыве корешков с сопутствующим им повреждениям шейного отдела спинного мозга. Могут также возникать сопутствующие травмы (например, переломы ключицы или плеча или подвывих плеча или шейного отдела позвоночника).

Травмы верхней части плечевого сплетения (С5-С6) затрагивают мышцы плеча и локтя, в то время как повреждения нижней части плечевого сплетения (С7-С8 и Т1) первично затрагивают мышцы предплечья и кисти. Место и тип повреждения корешка нерва определяют прогноз.

Паралич Эрба - это травма верхней части плечевого сплетения, что вызывает приведение и внутреннюю ротацию плеча с пронацией предплечья. Часто отмечается парез диафрагмы с той же стороны. Лечение включает защиту плеча от избыточных движений путем иммобилизации руки поперек верхней части живота и предотвращения контрактур с помощью пассивных дозированных упражнений для вовлеченных суставов, которые нужно проводить с осторожностью ежедневно начиная с 1й недели жизни.

Паралич Клюмпке - это травма нижней части плечевого сплетения, что приводит к параличу кисти и запястья, часто может сопровождаться развитием синдрома Горнера с этой же стороны (миоз, птоз, лицевой ангидроз). Пассивные дозированные упражнения - единственное лечение, которое требуется.

Ни при параличе Эрба, ни при параличе Клюмпке обычно не отмечается заметной потери чувствительности, которая свидетельствует о разрыве или отрыве нерва. При этих состояниях обычно быстро наступает улучшение, однако может сохраняться некоторый дефицит движений. Если значительный дефицит сохраняется более 3 месяцев, проводится МРТ для определения распространенности поражения сплетения, корешков и шейного отдела спинного мозга. Хирургическое обследование и коррекция иногда оказываются действенными.

Если происходит родовая травма всего плечевого сплетения, пораженная верхняя конечность не может двигаться, обычно отмечается потеря чувствительности, пирамидные симптомы с той же стороны указывают на травму спинного мозга; необходимо провести МРТ. Последующий рост пораженной конечности может быть нарушен. Прогноз для выздоровления неблагоприятен. Лечение таких больных может включать нейрохирургическое обследование. Пассивные дозированные упражнения могут предотвратить контрактуры.

Другие родовые травмы периферических нервов

Повреждения других нервов (например, лучевого, седалищного, запирательного) редко встречаются у новорожденных и обычно не связываются с родовой деятельностью и родами. Обычно они вторичны по отношению к местной травме (например, инъекция в или около седалищного нерва). Лечение включает обеспечение покоя антагонистов парализованных мышц до полного выздоровления. Нейрохирургическое обследование нерва редко показано. При большинстве травм периферических нервов наступает полное выздоровление.

Родовая травма спинного мозга

Сразу возникает спинальный шок с вялым параличом ниже уровня поражения. Обычно частично сохраняется чувствительность или движения ниже уровня поражения. В течение дней или недель развивается спастический паралич. Дыхание диафрагмальное, так как диафрагмальный нерв остается не поврежденным, поскольку он отходит выше (СЗ-С5) типичного места повреждения спинного мозга. При полном повреждении спинного мозга межреберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки становятся парализованными и отмечается дисфункция тазовых органов. Чувствительность и потоотделение также отсутствуют ниже уровня поражения, что может вызывать колебания температуры тела в зависимости от изменений окружающей температуры.

На МРТ шейного отдела спинного мозга можно увидеть повреждения и исключить состояния, которые нуждаются в оперативном лечении, такие как врожденные опухоли, гематомы, сдавливающие спинной мозг, при исследовании спинномозговой жидкости, как правило, обнаруживают кровь.

При соответствующем уходе большинство младенцев живут много лет. Обычно причинами смерти являются частые пневмонии и прогрессирующие снижения функции почек. Лечение включает тщательный уход для предотвращения пролежней, должное лечение инфекций мочевой системы и респираторных инфекций и регулярные обследования для раннего выявления обструктивной уропатии.

[10], [11]

Переломы

Перелом ключицы, наиболее частый перелом во время родов, возникает при затруднении рождения плечиков и при нормальных нетравматических родах. Сначала новорожденный ребенок беспокоен и не двигает рукой на пораженной стороне ни спонтанно, ни когда вызывают рефлекс Моро. Большинство переломов ключицы происходит по типу зеленой веточки и быстро и без осложнений заживает. Большая костная мозоль формируется в месте перелома в течение недели, а ремоделирование завершается в течение месяца. Лечение включает наложение фиксирующей повязки путем прикрепления рукава распашонки пораженной стороны к противоположной стороне распашонки младенца.

Плечо и бедро могут быть сломаны при тяжелых родах. В большинстве случаев это переломы диафиза по типу зеленой веточки, обычно отмечается успешное ремоделирование кости, даже если первоначально происходит умеренное смещение. Перелом длинной кости может произойти через эпифиз, но прогноз благоприятный.

Родовая травма мягких тканей

Все мягкие ткани подвержены повреждению во время родов, если они были предлежащей частью или точкой воздействия сил сокращения матки. Родовая травма сопровождается отеком и экхимозами, особенно периорбитально и тканей лица при лицевом предлежании и мошонки или половых губ при ягодичном предлежании. При развитии гематомы в тканях происходит ее резорбция и превращение тема в билирубин. Этот дополнительный билирубин может вызвать неонатальную гипербилирубинемию, достаточную для того, чтобы потребовалась фототерапия, а иногда - переливание крови. Никакого другого лечения не требуется.

[12], [13], [14], [15], [16]

Что такое Травма периферической нервной системы при родах
Что провоцирует Травма периферической нервной системы при родах
Патогенез (что происходит?) во время Травмы периферической нервной системы при родах
Симптомы Травмы периферической нервной системы при родах
Диагностика Травмы периферической нервной системы при родах
Лечение Травмы периферической нервной системы при родах
Профилактика Травмы периферической нервной системы при родах
К каким докторам следует обращаться если у Вас Травма периферической нервной системы при родах

Что такое Травма периферической нервной системы при родах

Основной причиной травмы периферической нервной системы при родах являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

Патологоанатомические изменения при родовом параличе могут проявляться различно, от небольших надрывов неврилемы с внутриствольными кровоизлияниями до полного разрыва отдельных корешков в свежих случаях и до образования рубцовых спаек с фиброзным утолщением нервных стволов в застарелых, более поздних случаях.

Наблюдения, накопленные некоторыми авторами при оперативном лечении этих больных детей в ранние сроки, показали различные виды повреждений, как например небольшие кровоизлияния и надрывы или полные разрывы плечевого сплетения с образованием спаек на уровне V и VI шейных корешков.

Парез плечевого сплетения возникает в результате травмы корешков CV-ThI, частота его составляет от 0,5 до 2 на 1000 живых новорожденных. Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы.

Наиболее частым видом родового паралича, который встречается 1 раз на каждые 1500-2000 рождений, является паралич Дюшена-Эрба, связанный с повреждением V и VI шейных корешков плечевого сплетения. Э.Ю. Остен-Сакен (1938) считает, что в ряде случаев паралич этот может быть связан с пороком развития внутриутробного происхождения. В пользу такого предположения говорит то, что при этом нередко могут наблюдаться другие аномалии развития. При обследовании в родильных домах Ленинграда нами отмечались случаи родового паралича при нормальных родах, что следует объяснить неправильным внутриутробным положением плода.

Экспериментальными исследованиями С.А. Новотельнова (1931, 1937), изучавшего механизм происхождения типичных родовых повреждений верхней конечности, было доказано, что наиболее часто повреждаются при применении винтовой тяги за отведенное плечо n . axilaris и n. suprascapularis, берущие начало от V-VI шейных корешков, особенно если эта тракция сопровождается ротацией конечности в плечевом суставе внутрь. Исследованиями указанного автора, проведенными на трупном материале, было также установлено, что при тяге за ротированное кнаружи и отведенное плечо с разогнутой в локтевом суставе конечностью имеет место резкое натяжение n. musculocutaneus, берущего начало от тех же трех шейных корешков.

Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна-Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV-CVI, спинного мозга.

В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу. Спонтанные движения ограничены или отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограничены тыльное сгибание кисти и движения в пальцах; отмечается мышечная гипотония, отсутствует рефлекс двуглавой мышцы плеча. Этот тип пареза может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина-Клюмпке) возникает в результате понижения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CVII-ThI сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены. На стороне пареза выражен синдром Бернара-Горнера, могут наблюдаться трофические расстройства, отсутствуют рефлексы Моро и хватательный, наблюдаются чувствительные нарушения в виде гипестезии.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-ThI сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. Иногда выражен синдром Бернара-Горнера. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Диагноз можно установить уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений. Уточнить локализацию повреждения помогает электромиография.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет, назначают массаж, ЛФК, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 мес.; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной, тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Профилактика основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Профилактика травмы периферической нервной системы в родах предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Читайте также: