Паралитическое косоглазие клинические рекомендации

Дптр – диоптрий
КОЗ – корригированная острота зрения
МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
Пр. дптр – призматических диоптрий
Угл. мин – угловых минут
ЦНС – центральная нервная система

Симптомы и признаки

Жалобы пациентов сводятся к периодическому или постоянному отклонению глаз, ухудшению остроты зрения чаще косящего глаза. При возникновении косоглазия в возрасте старше 5 -6 лет пациенты предъявляют жалобы на двоение предметов окружающего пространства.

Анамнез. Косоглазие обычно возникает в возрасте двух – трех лет, внезапно или постепенно на фоне перенесенной вирусной инфекции, психологического стресса, сильного испуга, а зачастую без видимой причины. Врожденная форма содружественного косоглазия, как правило, связана с патологией беременности и родов.

При проверке остроты зрения может быть выявлено снижение корригированной остроты зрения, что свидетельствует о наличии амблиопии.

При объективном исследовании рефракции в условиях циклоплегии выявляются различные виды аметропий: гиперметропия, миопия, астигматизм. При сходящемся косоглазии чаще всего выявляется гиперметропия, при расходящемся – миопия.

У пациентов с содружественным косоглазием подвижность глаз сохраняется в полном объеме.

При исследовании бинокулярного статуса выявляются нарушения бинокулярного зрения: монокулярное зрение, одновременное зрение, функциональная скотома.

Передний отрезок без изменений, среды прозрачны. На глазном дне, как правило, патологии не выявляется.

При прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, офтальмолог осматривает детей в возрасте 1 мес., 12 мес., 3 года, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 11 лет, 15, 16 и 17 лет. Косоглазие выявляется в ходе таких осмотров либо при активном обращении в детский офтальмологический кабинет на обслуживаемой территории. Первичная специализированная медико – санитарная помощь детям осуществляется врачом – офтальмологом. Врач – офтальмолог детского офтальмологического кабинета осуществляет оказание консультативной, лечебно – диагностической помощи детям; диспансерное наблюдение детей; при наличии медицинских показаний – направляет детей в кабинет охраны зрения детей, в специализированные офтальмологические медицинские учреждения и/или для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Методы исследования

Анамнез заключается в выявлении факторов риска.

Комментарии: время возникновения косоглазия (в каком возрасте появилось косоглазие, внезапно или постепенно); длительность существования косоглазия; с чем можно связать возникновение косоглазия (общие заболевания, психические травмы, заболевания глаз, патология беременности и родов у матери); является косоглазие постоянным или периодическим; с какого возраста носит очки, постоянно или периодически, какое влияние оказали очки на положение глаз; проведенное ранее лечение (хирургическое, функциональное); общее состояние здоровья пациента; состояние ЦНС.

По стороне поражения различают правостороннюю, левостороннюю и двухстороннюю.

Лабораторная диагностика не применяется.

Рекомендуется определение остроты зрения всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Для проверки остроты зрения используют настенные таблицы (Снеллена, Сивцева, Орловой и др.) и проекторы испытательных знаков.

Комментарии: При снижении остроты зрении предполагают амблиопию.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

слабой степени – при остроте зрения косящего глаза 0,4–0,8;
средней степени – при остроте зрения 0,2–0,3;
высокой степени – при остроте зрения 0,05–0,1;
очень высокой степени – при остроте зрения 0,04 и ниже.

Амблиопия высокой степени часто сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза. Зрительная фиксация – относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект. При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, достаточно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочередной фиксацией.

По механизму развития различают амблиопию дисбинокулярную (возникающую вследствие нарушения бинокулярного зрения), рефракционную (при наличии аномалий рефракции и несвоевременном или непостоянном ношении коррекции), анизометропическую и обскурационную (при помутнениях глазных сред — врожденная катаракта, бельмо).

Обскурационная амблиопия развивается на почве врожденных или рано возникших помутнений оптических сред глаза. Требуется своевременное хирургическое вмешательство (например, экстракции врожденной катаракты).

Рекомендуется определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу всем пациентам.

Комментарии: Обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, совпадает на роговой оболочке не косящего глаза с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3–3,5 мм) роговичное отражение света расположиться по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15º, между краем зрачка и лимбом – 25–30º, на лимбе — 45º, за лимбом — 60º и более.

Рекомендуется исследование глазодвигательного аппарата всем пациентам. Подвижность глаз определяют при перемещении фиксационного объекта, за которым пациент следит глазами, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх – вправо, вверх – влево, вниз – вправо, вниз – влево.

Комментарии: При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме, но функция одной или нескольких мышц может быть нарушена (таблицы 1, 2).

Таблица 1. Определение поражённой мышцы при ограничении подвижности глаз

Подвижность ограничена

Пораженная мышца

Правого глаза

Левого глаза

Верхняя прямая или нижняя косая

Нижняя прямая ли верхняя косая

Таблица 2. Определение пораженной мышцы по способу абдукции – аддукции

Направление отклонения глаза

Положение, при котором отклонение глаза увеличивается

Пораженная мышца

Нижняя прямая
Верхняя косая

Верхняя прямая
Нижняя косая

Рекомендовано исследование бинокулярного зрения всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой, фазовой (во времени).

Комментарии: Тесты для оценки бинокулярного баланса.

С помощью этих тестов можно оценить мышечный либо бинокулярный рефракционный баланс, или оба этих показателя одновременно.

Тест состоит из двух фигур зеленого цвета, которые воспринимаются пациентом через зеленое стекло, одной фигуры красного цвета, которая воспринимается пациентом через красное стекло и одной фигуры белого цвета, которая воспринимается обоими глазами. Если у испытуемого имеется бинокулярное зрение, то он видит четыре фигуры, если одновременное — пять. В случае монокулярного зрения испытуемый видит либо две красные, либо три зеленые фигуры.

Тест Баголини (растровое разделение полей зрения) проводят с помощью полосчатых стекол или растров Баголини, располагая их в пробной оправе взаимно перпендикулярно. Пациенту в таких очках предлагается смотреть на точечный источник света. Характер зрения оценивается как бинокулярный, если пациент видит один источник света и два пересекающихся на нем луча в виде фигуры креста. При одновременном характере зрения пациент также видит фигуру креста, но с двумя источниками света. При монокулярном зрении пациент видит только один луч, а при монокулярном альтернирующем – два чередующихся луча.

Синоптофор – один из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, для слияния. С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Прибор используется также для проведения лечебных ортоптических упражнений.

Методика работы на синоптофоре следующая. Пациент садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы – тест-объекты. Имеются три пары тест-объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии. Тест-объекты синоптофора могут перемещаться по горизонтали, по вертикали, торзионно (при наклоне в стороны).

Для определения угла косоглазия используют объекты для совмещения (например, цыпленок и яйцо). Для определения объективного угла косоглазия попеременно включают то правый, то левый объект и предлагают пациенту поочередно фиксировать их каждым глазом. Наблюдают за движениями глаз испытуемого. При отсутствии угла косоглазия глаза пациента во время попеременного включения объектов остаются неподвижными. При наличии угла косоглазия происходит установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии). В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают тубы синоптофора по горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, перемещают объекты по вертикали до прекращения установочных движений и определяют величину объективного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что в момент исследования на каждый из этих объектов направлена зрительная ось соответствующего глаза, т.е. объекты проецируются на центральные ямки сетчаток.

Величина субъективного угла косоглазия определяется по тем же делениям шкалы синоптофора, при этом пациенту предлагается установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились (цыпленок должен оказаться в яйце). При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективному), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы). Таким образом, фузионные резервы характеризуют способность обоих глаз к бинокулярному слиянию в условиях сведения и разведения зрительных осей.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов – синоптофор или призма), от размеров тестов, вертикальной и горизонтальной их ориентации и других факторов. Величина фузионных резервов больше при предъявлении крупных тестов; величина горизонтальных резервов больше при использовании тестов, удлиненных по горизонтали, вертикальных – по вертикали.

Рекомендовано исследование зрительной фиксации пациентам при нецентральной фиксации или ее отсутствии.

Комментарии: Фиксацию проверяют на монобиноскопе. Исследование проводят в затемненном помещении. Зрачок исследуемого глаза расширяют, второй глаз закрывают заслонкой. Фиксационную иглу на монобиноскопе устанавливают так, чтобы ее конец примерно совпал с оптической осью глаза и с центром линзы. Пациента просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора определяют, на какой участок глазного дна падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной — изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеоле), макулярной (на периферии желтого пятна), парамакулярной (вне пятна), периферической (околодисковой – у диска зрительного нерва).

ШИФР МКБ10:
• Н-49 паралитическое косоглазие
• Н-50 другие формы косоглазия

1. ТЕРМИНОЛОГИЯ
Косоглазие - это патология глазодвигательного аппарата сопровождающаяся отклонением одной из зрительных линий от общей точки фиксации и глубокими сенсорными нарушениями.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.1. Н.49-Паралитическое косоглазие
Н.49.0. Паралич третьего (окуломоторного) нерва.
Н.49.1. Паралич четвертого (блокового) нерва.
Н.49.2. Паралич шестого (отводящего) нерва.
Н.49.3 Полная (внешняя) офтальмоплегия.
Н.49.4 Прогрессирующая внешняя офтальмоплегия.
Н.49.9. Паралитическая неуточненная косоглазие.

2.2. Н.50 - Другие формы косоглазия
Н.50.0. Сходящееся содружественное косоглазие
Н.50.1. Расходящееся содружественное косоглазие
Н.50.2. Вертикальное косоглазие
Н.50.4. Другие неуточненные.
H.50,5. Гетерофория.
Н.50.6. Механическая косоглазие.
Н.50.8. Другие уточненные виды косоглазия.
Н.50.9. Косоглазие неуточненное.

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
• Отклонение одной из зрительных линий от общей точки фиксации
• Нарушение бинокулярного зрения,
• Первичный угол отклонения равен вторичному.

3.1. Методы диагностики;
3.1.1. Определение угла отклонения по Гиршбергу.
3.1.2. Тест прикрытия
- 3 мм. от лимба - 60°
- на лимбе - 45 °
- внешняя и средняя треть радужки - 30°
- внутренняя и средняя треть радужки - 20°
- край зрачка - 15°
3.1.3. Определение первичного и вторичного угла отклонения (тестом "прикрытия").
3.1.4. Определение характера зрения (одновременный, монокулярный)
3.1.5. Определение угла косоглазия при помощи синаптофора(объективный угол, субъективный угол, фузионный резерв).

3.2. Паралитическое косоглазие.
Признаки:
• Отсутствие движений в ту или другую сторону или уменьшения объема движений (по горизонтали или вертикали).
• Первичный угол отклонения не равен вторичному (угол вторичного отклонения больше чем угол первичного отклонения).
• Диплопия, которая исчезает при закрывании одного глаза.
• Вынужденное положение головы - глазной тортиколис.

3.3. Особые (атипичные) формы косоглазия:.
3.3.1. Эксцесс дивергенции
- Отклонения одного из глаз наружу непостоянное, чаще при взгляде вдаль.
- При фиксации близко расположенного предмета есть бинокулярное зрение
3.3.2. Синдром Штиллинга-Тюрка-Дуана.
- отклонение глазного яблока внутрь не обязательное;
- отсутствие движений глаза наружу и ограничение движений к носу;
- энофтальм при аддукции;
- сужение глазной щели при аддукции и расширения при попытке повернуть глаз наружу
- отклонения глаза по вертикали.
3.3.3. Синдром Грефе.
- Птоз верхнего века ;
- атрофия наружных мышц глаза (часто до полной неподвижности глаза);
- атрофия мышц языка, мягкого неба, гортани, жевательных мышц.
3.3.4. Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации (ВГД).
- при фиксации одним глазом второй глаз отклоняется по горизонтали, а при фиксации вторым глазом наблюдается отклонение первого по вертикали.

4. ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Содружественное косоглазие
Этапы:
I. КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ
II. ПЛЕОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
III. ОРТОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
V. ПОСТХИРУРГИЧЕСКОЕ ОРТОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
VI. ДИПЛОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

I ЭТАП: Оптическая коррекция
Назначается по данным статического рефракции. Аккомодационной фактор
определяется после 3-х дневной атропинизации (раствор атропина сульфата 1% закапывать в оба глаза дважды в день 3 дня.). Очки одеваются на широкий зрачок на высоте циклоплегии.
Сходящееся косоглазие + гиперметропия = полная коррекций минус 1.0 Д на тонус цилиарной мышцы (при наличии астигматизма полная его коррекция)
Сходящееся косоглазие + миопия =минимальная коррекция, которая дает максимальную остроту зрения.
Расходящееся косоглазие + гиперметропия = гиперметропическая коррекция назначается только в случае наличия амблиопии (острота зрения

Самое яркое из органов чувств у человека – зрение. Оно позволяет увидеть мир во всех его красках, восхищаться им. Без зрения жизнь человека очень сложна. Но картинка окружающего мира может и измениться, если глаз заболевает. Одним из серьёзнейших поражений глаз является косоглазие.

Общая характеристика страбизма

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – это отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором согласованная работа глаз (бинокулярное зрение) нарушается. Объективно – нарушение воспринимается как несимметричное положение роговицы к углам и краям век. К этому добавляется и косметический дефект внешности, психологически очень тягостный.

Страбизм – патология распространённая. У детей он выявляется в 1,5-2,5% случаев. Страдает не только зрительная деятельность, возникают и ограничения в профессии.

Причиной становятся неработающие зрительные мышцы. Это настолько серьёзно мешает жизни, что в отдельных случаях человек получает инвалидность. Особенно от подобного дефекта страдают женщины.

Особенности паралитической гетеротропии

Паралитическое косоглазие — это признак пареза мышц, отвечающих за движения глаз или нервов. Возникает вследствие различных заболеваний и поражений ЦНС. Может проявиться в любом возрасте. Гендерных различий нет. Обычно проявляется только на одном глазу.

По частоте составляет сотые доли % от всех глазных заболеваний и идёт после содружественного косоглазия. Врождённый страбизм выявляют у 2% младенцев.

Провоцирующие факторы у взрослых:

Травма глаз и зрительного нерва с разрывом глазодвигательных мышц.
Контузия глаза.
Нарушение работы мышц, отвечающих за двигательные функции глаз, после проведённой операции.
Травмы мозга.
Ботулизм.
Инфекционные патологии мозга и глаз: нейросифилис, лептоменингит, нейротуберкулез, трихинеллёз.
Раковые новообразования со сдавлением глазного яблока опухолью.
Вовлечение в патологический процесс ядер или стволов глазодвигательных нервов или мышц становятся причиной пареза.
Миозит — воспаление мышц, отвечающих за движение глаз. Длительность воспаления зависит от причины: при интоксикациях проходит быстро; дерматомиозит, полифибромиозит зачастую необратимы.
Неврит – инфекционное и токсическое поражение глазодвигательных нервов на фоне простуды, инфекций вирусного или бактериального происхождения.
Поражение глазницы – компрессия глазного яблока с провоцированием косоглазия. Может происходить при периостите, субпериостальном абсцессе, флегмоне.
Не последнюю роль играет и наследственность: если у отца наблюдалось заболевание, то детям передаётся предрасположенность к нему.

В 80% случая причиной паретического косоглазия у взрослых становится неосторожность в быту или на производстве. Часто это связано с несоблюдением техники безопасности.

У детей косоглазие проявляется после патологии родов или вследствие недоношенности ребёнка. Врождённым считается и появление заболевания до 6 месяцев жизни.

Основную роль играют:

родовые травмы плода;
аномалии строения ЦНС;
неправильное прикрепление и развитие глазодвигательных мышц;
поражение органа зрения плода вследствие токсоплазмоза, краснухи или кори у мамы.

Обязательным и основным симптомом становится диплопия – двоение в глазах. Зрачок смещён относительно центральной оси. Взор на объект сопровождается отклонением косящего глаза от центральной оси.

Невозможность сосредоточиться при любой зрительной нагрузке, это сопровождается тяжестью и болезненностью.
Двоение и нечёткость изображения. Если паралитическое косоглазие существует долго и появилось рано, диплопия может исчезать.
Постоянные головокружения — вертиго.
Опущение верхнего века.
Автоматическое прищуривание косящего глаза – этим больной уменьшает выраженность клинической картины.
Невозможность правильно оценить расположение предметов.
Тортиколлис – вынужденный поворот головы в сторону поражения для уменьшения диплопии. Это тоже обязательный симптом, позволяющий компенсировать функциональную недостаточность. При вынужденном повороте головы изображение объекта пассивно переводится на центральную ямку сетчатки глаза. Диплопия при этом исчезает и присутствует бинокулярное зрение, хотя и не совсем совершенное.

Классификация ВОЗ разделяет паретический страбизм по этиологии, времени появления, повреждению числа мышц и патогенезу.

По времени возникновения патология может быть врождённой и приобретённой.

С учётом повреждённых мышц гетеротропия бывает горизонтальной (отклонение от оси в горизонтальном направление) или вертикальной (смещение относительно вертикальной оси).

По патогенезу паралитический страбизм делится на несколько подвидов:

Ядерный — развивается вследствие поражения отдельных структур мозга. Это может касаться черепных ядер или заболеваний — энцефалита, нейросифилиса, множественного склероза. Такие дегенеративно-дистрофические изменения имеют обычно плохой прогноз.
Стволовой или базальный — поражением затронуто основание мозга. Явление может возникать в результате травм, инфекций, токсического воздействия на сосуды.
Орбитальный — возникает вследствие поражения глазницы инфекцией — периостит, субпериостальный абсцесс. Прогноз выздоровления благоприятный, с полным восстановлением зрительных функций после хирургического вмешательства.
Псевдопаралитическое косоглазие, оно возникает в результате рубцового изменения мышцы.

Диагностика патологии неложная. Врач должен выяснить угол косоглазия, оценить поля зрения и уточнить какие мышцы виновны в этом.

Исследование проводится следующими методами:

освещение глаза офтальмоскопом и выявление угла по отражённому свету;
исследование тортиколлиса;
определение степени отклонения при помощи призматического компенсатора.

После выявления паралитического косоглазия, обязательна консультация невролога. Он определит, не поражены ли черепно-мозговые нервы, не участвующие в глазодвигательной функции.

Простой метод определения полей: пациент располагается напротив офтальмолога в полуметре от него. Специалист удерживает одной рукой голову больного, а второй перемещает предмет (ручку, карандаш, офтальмоскоп) в 8 направлениях. Больной должен каждым глазом следить за движением предмета, другой в это время прикрыт. О мышечном парезе говорит ограниченность движения глаза в какую-либо сторону.

Коордиметрия по Гессу — способ, помогающий определить подвижность глаз. Основан на определении относительного положения изображений в поле зрения каждого глаза при условии разделения полей зрения цветными фильтрами – красным и зелёным. Пациент садится на расстоянии 1 м от специального экрана, который поделён на мелкие квадраты. В центре экрана нанесено 9 меток, которые образуют квадрат. Их расположение соответствует полю взора в зонах действия мышц.

Чтобы провести исследование правого глаза, больной подносит к нему стекло, окрашенное в красный цвет. У офтальмолога зажжён фонарик зелёного цвета и направлен на 9 точек. При совмещении зелёного и красного спектров больной как правило ошибается на какую-то величину. Результаты врач регистрирует на схеме-копии экрана. Для вывода сопоставляют данные коордиметрии обоих глаз.

Электромиография (ЭМГ) – выявляет биоэлектрическую активность мышц и функциональную активность нерва, отвечающего за их иннервацию.

Косоглазие. Как его исправить?

Первым делом проводится этиотропная терапия. При приобретённой форме в первую очередь устраняется первопричина — иссечение патологических образований, лечение патологий инфекционного характера). Нередко этого бывает достаточно для восстановления зрения. Лечение делится на консервативное и хирургическое.

Общеукрепляющее действие оказывают антиоксидантные препараты, нейропротекторы, витамины гр. В.
Показан электрофорез совместно с миорелаксантами, аккупунктура, стимуляция магнитными полями и электрическими волнами, рефлексотерапия.
Призматическая коррекция. Для устранения диплопии и уменьшения выраженности вынужденного положения головы прописывают очки с призмами.
Оптическая коррекция. Назначаются очки с заклеенным окуляром с одной стороны. Это помогает устранить двоение и улучшить качество зрения.

Если интенсивная терапия не даёт результата в течение 6-12 месяцев, рекомендуется проведение операбельного вмешательства. Хирургия остаётся главным методом устранения последствий патологии. При паретическом страбизме операция заключается в пластике глазодвигательных мышц (ослабление или натяжение), восстановлении естественного положения глазного яблока. Подбор метода индивидуален. Операция обычно проходит быстро и безболезненно.

Хирургическое исправление косоглазия у детей заключается в смещении участков крепления определённых мышц глазного яблока. Она практически всегда успешна и полностью избавляет от косоглазия.

В процессе усиливающей операции глазодвигательная мышца (или группа мышц) урезается; при ослабляющей – наращивается. Цель — добиться естественного положения глазного яблока.

Если косоглазие сложное, то операция проводится в несколько этапов, с промежутками от 3 до 6 месяцев.

Далее следует лечение консервативное, направленное на повышение остроты зрения. Оптимальным вариантом будет завершение хирургического этапа к 3 годам. К школе ребёнок с косоглазием должен быть максимально реабилитирован.

Паралитическое косоглазие самостоятельно не исчезает. У взрослых и детей с такой проблемой качество жизни снижено, поскольку они живут с видением мира в двухмерной плоскости. Им трудно читать, работать, определять расстояние.

Отсутствие своевременного лечения провоцирует развитие дисбинокулярной амблиопии — глаз перестаёт выполнять свои функции. Это уже чревато потерей зрения.

Паретический страбизм может приводить к:

аномальной корреспонденции сетчаток (АКС) — тип приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии;
скотоме торможения;
миопии, гиперметропии;
кривошее.

У детей страдающих паралитическим косоглазием часто наблюдаются психологические проблемы.

Профилактика

Для предупреждения развития паралитического косоглазия необходимо соблюдать общие профилактические рекомендации:

проводить полноценную гигиену глаз;
щадить глаза и не подвергать их чрезмерным нагрузкам;
не допускать травм головы и глаз;
соблюдать на производстве правила ТБ;
лечить своевременно инфекционные заболевания глаз;
ежегодно посещать окулиста, особенно при плохой наследственности;
для снижения риска возникновения врождённой формы патологии при крупном плоде лучше провести кесарево сечение.

Специфических превентивных мер не существует.

Заключение

Зрение надо беречь с самого рождения. Нельзя допускать опасных для глаз игр у малышей. После 40 лет посещение офтальмолога хотя бы раз в год должно стать обязательным. Нарушения зрения в виде вдруг возникшего двоения в глазах — повод для срочного посещения окулиста.

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – патология глазодвигательного аппарата, при которой отсутствует координированная фиксация двух глаз, за счет чего происходит отклонение одного из глаз или обоих поочередно от общей точки фиксации.

Косоглазие – не только косметический, но и серьезный функциональный недостаток, т.к. при этой патологии происходит расстройство бинокулярных функций, т.е. способности оценивать пространственные соотношения предметов – их расположение и удаленность друг от друга в трехмерном измерении. Такое нарушение значительно влияет на развитие ребенка и выбор будущей профессии, у взрослых также ограничивает выбор сферы деятельности и повышает опасность травматизма.

Выделяют две основные формы косоглазия – содружественное и паралитическое. Встречаются также атипичные формы. Иногда за истинное косоглазие ошибочно принимают мнимое (кажущееся) косоглазие, при котором ложное впечатление отклонения одного или обоих глаз возникает из-за анатомических особенностей – ассиметрии лица и глазниц, широком эпикантусе (кожной складке у внутреннего угла глаза). Также встречается скрытое косоглазие, или гетерофория – нарушение мышечного баланса, при котором сохраняется симметричное положение глаз и бинокулярное (стереоскопическое) зрение, но есть тенденция к отклонению одного или двух глаз поочередно. Это состояние может потребовать назначения коррекции (очки, контактные линзы), а также аппаратного лечения. Выявить и отличить скрытое и мнимое косоглазие возможно с помощью специальных тестов и обследования на приеме у офтальмолога.

Паралитическое косоглазие обусловлено нарушением иннервации глазодвигательных мышц (одной или группы), в результате чего не только возникает косметический дефект и двоение, но также ограничивается подвижность глазного яблока. При этом пораженный глаз отклоняется на один и тот же угол к носу (сходящееся), к виску (расходящееся) или по вертикали (вертикальное). Эта форма косоглазия может быть врожденной, а также приобретенной в результате травм, инфекций, сосудистых заболеваний, новообразований и прочих причин. При лечении необходимо прежде всего устранить причину, вызвавшую косоглазие. При врожденном или стойком приобретенном косоглазии проводят хирургическое лечение в сроки: при врожденном – в возрасте 3-4 лет, при приобретенном – не ранее 6-12 мес. после лечения и стабилизации основного заболевания.

Среди факторов, способствующих развитию содружественноего косоглазия, выделяют наследственную предрасположенность, низкое зрение или слепота одного глаза, некорригированная аметропия или анизометропия (то есть те состояния, когда ребенку на этапе формирования зрительных функция необходима коррекция зрения одного или двух глаз с помощью очков или линз). Важно своевременно диагностировать предрасположенность и начать лечение детей, подверженных влиянию этих факторов.

Помимо видимого отклонения глаза, о косоглазии могут говорить следующие признаки: постоянный характерный наклон или поворот головы, прищуривание. Если косоглазие возникает во взрослом возрасте, то пациенты жалуются на двоение, т.к. адаптивные способности мозга взрослых значительно ниже и подавление изображения от косящего глаза не происходит.

Прежде всего, у родителей выясняют, когда ребенок начал косить и возникло это постепенно или внезапно. Косоглазие, существующее с первых дней жизни, - врожденное, или возникшее рано, чаще бывает связано с родовой травмой, заболеваниями ЦНС и обычно сопровождается признаками параличей или парезов глазодвигательных нервов. В основе же приобретенного косоглазия (обычно в 2-3 года), как правило, лежат аномалии рефракции. Прогностически рано появившееся косоглазие менее благоприятно.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Состояние передних отделов глаз, прозрачных сред и глазного дна исследуют известными методами (осмотр с боковым освещением, комбинированным методом, в проходящем свете, офтальмоскопия).

Как обычно, детальному осмотру глаз предшествует исследование зрительных функций. Остроту зрения определяют без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией (если она окажется ниже возрастной). Для выяснения вопроса, какая коррекция является оптимальной, необходимо определить клиническую рефракцию. Это осуществляют на фоне циклоплегии (через час после закапывания в глаза 1 % раствора гидробромида гоматропина, 0,1-0,25 % раствора гидробромида скополамина, в сочетании с инстилляцией 1 % раствора кокаина и 0,1 % раствора гидрохлорида адреналина) методами скиаскопии, рефрактометрии или на автоматизированной системе для исследования рефракции (диоптрон, офтальметрон). Если после инсталляции циклоплегиков косоглазие уменьшается или исчезает, это свидетельствует о существенной роли аккомодационного, рефракционного фактора в его возникновении.

В тех случаях, когда острота зрения с оптимальной коррекцией не повышается или повышается незначительно, а видимые морфологические изменения в глазу, с которыми можно было бы это связать, отсутствуют, то имеется амблиопия. Происхождение ее при косоглазии может быть различным (дисбинокулярная, рефракционная, обскурационная и др.), причем амблиопия может быть как причинным фактором косоглазия, так и патогенетическим звеном.

По степени снижения зрения различают амблиопию очень слабую (острота зрения 0,9-0,8), слабую (0,7-0,5), среднюю (0,4- 0,3), сильную (0,2-0,05) и очень сильную (острота зрения ниже 0,05).

Важной характеристикой амблиопии является также вид фиксации, принцип определения которой заключается в том, что в офтальмологический прибор (лупа, большой безрефлексный офтальмоскоп, визускоп) вводят тест-объект, который фиксирует больной. При этом проекция объекта на глазное дно и определяет точку фиксации. Последняя по топографии бывает центральной (фовеолярная) и нецентральной (парафовеолярная, макулярная, парамакулярная, периферическая), а также устойчивой, неустойчивой, перемежающейся. Чем дальше от центральной ямки расположен фиксирующий участок, тем ниже острота зрения.

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

В медицинской практике наличие бинокулярного зрения можно проверить очень простым приемом: по возникновению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веки. Принцип приборного исследования заключается в том, что глазам предъявляют два изображения, причем один из объектов этих изображений является общим для каждого глаза, что стимулирует их фузию (слияние). Поля зрения глаз при этом разделяются с помощью стекол разного цвета, поляроидов и др. с тем, чтобы судить, принимают ли в акте зрения участие оба глаза или информация, идущая от одного из них, тормозится. Наиболее удобен для этой цели четырехточечный цветотест, благодаря которому можно констатировать один из следующих вариантов зрения:

бинокулярное;
монокулярное одного глаза;
монокулярное альтернирующее;
одновременное.

В процессе постановки клинического диагноза необходимо определить, является ли косоглазие содружественным или паралитическим. Нужную информацию можно получить, прежде всего оценив экскурсию глазных яблок. Ребенку предлагают смотреть на игрушку, палец врача или рукоятку офтальмоскопа, которую перемещают в разных направлениях. Особенно четко при этом выявляется нарушение функций мышц горизонтального действия. Показателем нормальной экскурсии глаза к носу (в основном функция медиальной прямой мышцы) является то, что воображаемая линия, соединяющая слезные точки, проходит по медиальному краю зрачка. При движении глаза в сторону виска (в основном функция латеральной прямой мышцы) наружный лимб должен доходить до латеральной спайки век. Существуют более точные, но и более трудоемкие инструментальные способы исследований глазодвигательного аппарата (коордиметрия, исследование поля взора и др.). Для сходящегося косоглазия в связи с повышенным тонусом приводящих мыщц характерна гипераддукция, а для расходящегося - гипоаддукция. При содружественном косоглазии движения глазных яблок во всех направлениях свободны, а при паралитическом - ограничены в сторону пораженной мыщцы, что является главным дифференциально-диагностическим признаком.

При определении угла косоглазия (девиация) важно уловить такую особенность содружественного косоглазия, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным называют угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - девиацию реже косящего или некосящего глаза (при фиксации косящим). Глаза попеременно выключают из акта зрения, закрывая их заслонкой или рукой. При паралитическом косоглазии вторичный угол косоглазия больше первичного. Имеется еще ряд дифференциально-диагностических критериев, среди которых можно выделить глазной тортиколлис и двоение, которые бывают при паралитическом косоглазии.

Величину девиации с достаточной для практических целей точностью можно определить по методу Гиршберга, а также на периметре и синоптофоре. При исследовании по методу Гиршберга с помощью офтальмоскопа определяют положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз. На фиксирующем глазу этот рефлекс всегда расположен в центре (или почти в центре) зрачка, а на косящем - асимметрично. При чаще у детей встречающемся сходящемся косоглазии (один глаз отклонен к носу) рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы, а при расходящемся (один глаз отклонен к виску) - кнутри. Если рефлекс расположен по краю узкого зрачка, угол косоглазия равен 15°, в центре радужки - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более. Наряду с указанными видами косоглазия иногда встречается вертикальное (рис.67) и смешанное, когда имеется горизонтальное и вертикальное отклонение, свидетельствующее обычно о наличии пареза мыщц.

Угол косоглазия определяют в очках и без очков, что дает возможность получить еще одну его характеристику. Если в условиях оптимальной оптической коррекции косоглазие исчезает, его называют аккомодационным, если уменьшается - частично аккомодационным, а если величина девиации не меняется - неаккомодационным. Чем более выражен аккомодационный компонент, тем меньше шансов на то, что в процессе лечения может потребоваться операция.

Из анамнестических сведений и при исследовании первичного и вторичного углов отклонения можно составить представление, является ли у ребенка косоглазие монолатеральным или альтернирующим. При первом из них постоянно косит один глаз, а при втором - попеременно оба, а другой глаз попеременно становится фиксирующим. При прочих равных условиях монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как всегда сопровождается более глубокими сенсорно-моторными нарушениями и амблиопией.

Кроме явного косоглазия, у детей бывает и скрытое (гетерофория), которое в обычных условиях отсутствует, но выявляется при наличии препятствия к бинокулярному слиянию изображений объекта. Это небольшое нарушение мышечного равновесия, встречающееся у некоторых детей с аномалиями рефракции, можно выявить по установочному движению. Ребенку предлагают смотреть на врача и закрывают один его глаз ладонью. Под ладонью глаз при наличии скрытого косоглазия отклоняется кнутри или кнаружи. Если быстро убрать ладонь от лица, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз быстро возвращается в правильное, исходное положение.

Иногда косоглазие бывает мнимым. У некоторых детей положение глаз таково, что может создаться иллюзия сходящегося или расходящегося косоглазия. Обычно это обусловлено большой величиной угла между оптической осью глаз и зрительной линией (угол "гамма"). Бинокулярное зрение при этом не нарушено, установочных движений нет, лечение не требуется.

На основании изучения анамнестических сведений и объективных данных устанавливают развернутый клинический диагноз, который может выглядеть, например, так:

косоглазие, приобретенное первичное содружественное, частично аккомодационное альтернирующее, амблиопия средней степени обоих глаз с центральной фиксацией; гиперметропия обоих глаз высокой степени, простой гиперметропический астигматизм прямого типа;
косоглазие правого глаза вторичное (катаракта) содружественное неаккомодационное монолатеральное, амблиопия высокой степени с устойчивой маку-лярной фиксацией, гиперметропия средней степени.

Лечение.

Цели лечения косоглазия – это восстановление остроты зрения косящего глаза, достижение симметричного положения глаз и восстановление бинокулярного зрения. Выбор метода лечения косоглазия зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента, причины косоглазия, степени отклонения, наличия амблиопии. Лечение косоглазия желательно начинать как можно раньше, чтобы не сформировались необратимые изменения.

Лечение всегда начинают с коррекции имеющихся близорукости, дальнозоркости, астигматизма. В некоторых случаях это является основным и единственно необходимым методом лечения.

При необходимости назначают другие виды лечения, которое разделяют на несколько этапов, каждый из которых имеет сои цели.

При достаточной остроте зрения переходят к следующему этапу – ортоптике, целью которого является восстановление и развитие бинокулярного зрения. Для этих целей существуют различные аппараты (синаптофор, стереоскоп) и компьютерные программы, занимаясь на которых дети развивают способность к слиянию изображений от обоих глаз в одно. Лечение проводится в специализированных учреждениях.

Лечение косоглазия длительное, занимает около 2 лет. Если в результате консервативного лечения косоглазие сохраняется, проводят хирургическую коррекцию.

Хирургическое лечение является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия в случае, если методы плеоптики и ортоптики не помогли устранить отклонение глаз, но в некоторых случаях (врожденное косоглазие, большой угол отклонения, а также паралитическое косоглазие) может предшествовать консервативным методам лечения.

В зависимости от степени отклонения глаза хирургическое лечение проводится на одном или обоих глазах и затрагивает одну или несколько глазных мышц. Вмешательство заключается в ослаблении действия сильной мышцы или в усилении действия слабой с целью добиться симметричного или близкого к нему положения глаз. К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся: рецессия – отодвигание места прикрепления мышцы кзади, тенотомия – пересечение сухожилия мышцы, частичная миотомия – нанесение поперечных насечек по обе стороны мышцы, удлинение мышцы с помощью различных пластических методов. Операции, усиливающие действие мышцы: резекция участка мышцы, тенорафия – образование складки сухожилия мышцы, антепозиция – пересадка места прикрепления мышцы кпереди. В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированным вмешательствам или производить хирургическое лечение в несколько этапов.

Прогноз и результат лечения зависит от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния пациента.

Таким образом, лечение содружественного косоглазия должно быть комплексным и своевременным, его желательно завершить до момента, когда ребенок начинает посещать школу, т.к. для развития бинокулярного зрения потребуется 2-3 года. При своевременно начатом лечении благоприятный прогноз – до 60%.

Основная мера профилактики косоглазия и амблиопии - ранняя диагностика. Необходимы обязательные ранние осмотры детей, более частые у детей группы риска (родители со зрительными нарушениями, родовой травматизм и прочее), ежегодная диспансеризация, соблюдение нормативов и правил гигиены зрения. Если ребенку назначены очки, нужно обязательно их носить в рекомендуемом режиме и посещать офтальмолога каждые полгода, чтобы вовремя предупредить развитие косоглазия и амблиопии.

Если вам необходимо получить профессиональную консультацию врача, сделать обследование или провести лечение. Записаться на прием можно, позвонив по номеру 8 (495) 681-23-45

Читайте также: