Поражение глазодвигательного нерва симптомы нистагм

Глазодвигательный нерв относится к группе смешанных нервов. Он состоит из двигательных и парасимпатических волокон. Именно за счет глазодвигательного нерва осуществляется поднятие, опускание, поворот и другие движения глазного яблока. Но роль его намного более важна и заключается не только в этом. Этот являющийся необходимой функциональной составляющей для нормальной работы зрительного анализатора нерв также обеспечивает нормальные движения века и реакцию зрачка на свет.

Поражение глазодвигательного нерва: симптомы, основные проявления

Стоит отметить, что изолированное нарушение данного нерва встречается очень редко. Вот основные симптомы:

обездвиженность мышцы верхнего века и, как следствие, его частичное или полное опущение;
отсутствие сопротивления для верхней косой и нижней прямой мышцы, вследствие чего могут диагностировать расходящееся косоглазие;
обездвиженность внутренней прямой мышцы и, как следствие, возникновение феномена двоения (диплопия);
отсутствие реакции зрачка на свет;
нарушение иннервации внутренней мышцы и, как результат, неспособность глаза приспосабливаться к находящимся на разном расстоянии от него предметам;
отсутствие сокращения прямых мышц обоих глаз, из-за чего становится невозможным повернуть глазные яблоки внутрь;
выпячивание глаз из-за потери тонуса внешних мышц, это подтверждает, что произошло поражение глазодвигательного нерва.

Чаще всего все перечисленные симптомы сочетаются с сопутствующими проявлениями, которые вызывают нарушения функционирования содружественных нервных волокон, находящихся рядом групп мышц и органов.

Особенности диагностирования

Если поражены все волокна глазодвигательного нерва, то проявление этого настолько очевидно, что никаких сомнений определение диагноза не вызывает. В первую очередь это птоз (опущение верхнего века), расширение зрачка, отклонение глазного яблока наружу и вниз.

Однако очень часто встречаются разнообразные сочетания птоза и расширения зрачка, а также любых других нарушений, вызванных парезом мышц. В таких случаях речь может идти как о первичной стадии поражения волокон глазодвигательного нерва, так и о других возможных нарушениях сопутствующих органов. Поставить своевременный и точный диагноз в таких случаях намного сложнее.

Причины поражения, роль своевременной диагностики и лечения

Основными причинами поражения глазодвигательного нерва считаются:

травмы;
нейроинфекционные заболевания;
опухоли головного мозга различной этиологии;
пневризма сосудов головного мозга;
сахарный диабет;
инсульт.

Однако чаще всего причины частичного или полного поражения ядер или волокон глазодвигательного нерва остаются лишь предположением. Точно их установить невозможно. Человеческий организм – очень сложная система, причем до конца не изученная, но абсолютно точно известно, что нарушение работы одной его составляющей по цепочке передает это другим органам, нервам и мышцам.

Так например, невропатия глазодвигательного нерва в изолированном виде встречается очень редко и чаще всего бывает сопутствующим проявлением хронических или врожденных заболеваний, а также являться результатом черепно-мозговых травм и опухолей. При надлежащем и своевременном лечении данное заболевание может пройти без осложнений и последствий.

Если же подозревается нейропатия глазодвигательного нерва, обязательно нужно сдавать целый курс анализов, в том числе и кровь на наличие в организме нейроинфекции. Только после получения результатов и подтверждения диагноза можно назначать курс лечения и обязательно проводить повторные анализы.

Диагностика заболевания

Если возникает подозрение на нарушение функции глазодвигательного нерва, подтвердить или опровергнуть это, а также выявить настоящую причину отклонения можно только путем проведения высококачественной профессиональной диагностики. Чаще всего это делает офтальмолог, и лишь в некоторых случаях, если поставленный диагноз вызывает сомнения, дополнительно назначается консультация врача-невролога.

Диагностика и обследование органов зрения проводится на современном компьютерном оборудовании, а также путем проведения разнообразных специализированных тестов. В результате после комплексного их проведения пациенту можно поставить диагноз.

Также, кроме стандартных процедур, проводимых для проверки состояния глазного дна, определения качества зрения, подвижности глаз, выявления реакций зрачка на свет, проводят МРТ и ангиографию. В случае если этиология выявлена не до конца, и даже если поражение глазодвигательного нерва подтверждено, обязательно постоянное наблюдение больного, а также проведение повторных обследований.

Постоянный контроль за состоянием пораженного органа – обязательное условие лечения

Это очень важно, ведь своевременное выявление дальнейшего прогрессирования болезни, а также постоянный контроль заходом назначенного врачом лечения имеют огромное значение для всего состояния глаза и всей дальнейшей человеческой жизнедеятельности. Так, например, неврит глазодвигательного нерва в большинстве случаев имеет положительную динамику в случае соблюдения пациентом всех предписаний, однако лечение проводится только при постоянном наблюдении специалистов.

Наука не стоит на месте, и в последнее время одним из инновационных методов диагностирования является суперпозиционное электромагнитное сканирование глазодвигательных мышц для оценки их функциональной активности. Благодаря этому методу значительно сокращается время, отведенное на выявление причины нарушения, и появляется возможность намного быстрее начать лечение и добиться положительных результатов.

Наиболее действенные способы лечения

Как только возникает подозрение на возможное нарушение функций глазодвигательного нерва, пациенту немедленно рекомендуют делать упражнения для укрепления мышцы, отвечающей за движение органов зрения. Конечно, стараться максимально укрепить ее совсем неплохо, причем не только когда появились проблемы, но даже для профилактики, однако это подходит только в самом начале возникновения нарушения. Если поражена уже довольно большая часть, эти упражнения вылечиться не помогут, хотя неотъемлемой составляющей лечения они все-таки являются.

Следующей наиболее распространенной рекомендацией является прием соответствующих витаминов и лекарственных препаратов, действие которых также направлено на укрепление глазной мышцы и восстановление ее работы. Это могут быть специальные витамины, глазные капли, очки, повязки, которые заставляют больной глаз работать более активно.

Очень большой популярностью на сегодняшний день пользуются специальные компьютерные программы. В основном это так называемые стереокартинки.

Использование компьютерных программ в лечении нарушений функций глазной мышцы

Доказано, что при просматривании таких картинок тренируются глазные мышцы, и, соответственно, улучшается кровообращение в них. В это время нервы, отвечающие за нормальную работу глаза, находятся в повышенно напряженном состоянии, и все резервы организма направлены на контроль за ними, ведь большинство остальных органов в момент просмотра находятся в расслабленном состоянии и не требуют такого к себе внимания.

Стереокартинки действительно оказывают очень положительный результат на зрение, однако применять их можно только после консультации с врачом. Ведь в некоторых случаях они являются просто панацеей, а в других - способны нанести непоправимый вред.

Современные способы лечения

Если после нескольких взаимодополняющих друг друга диагностик подтверждено, что поражен глазодвигательный нерв, лечение нужно начинать без промедлений. Одним из зарекомендовавших себя с положительной стороны и применяющимся в практической офтальмологии уже на протяжении нескольких лет является лечение с помощью электрофареза пораженных участков 1,5% нейромидина.

Проводят его путем наложения трех круглых различных между собой по площади электродов, два меньших из которых располагают на коже орбитальной области и верхних век при закрытых глазах. Соединяют их раздвоенным проводом с электродом большей площади, который располагают в шейно-затылочной области головы больного.

Продолжительность этой процедуры при курсе лечения до 15 сеансов, проводимых ежедневно, – 15-20 минут. Способ позволяет локально и целенаправленно воздействовать на дефектные нервно-мышечные синапсы глазного яблока, а также ядерные структуры глазодвигательных нервов.

Когда хирургическое вмешательство обязательно

В преобладающем большинстве случаев проводится оперативное хирургическое вмешательство. Оно направлено на устранение причины болезни. В большинстве случаев, благодаря возможностям современной медицины операции проводятся под местным наркозом, и получается обойтись без госпитализации больного.

Любые нарушения функции глазной мышцы и различные степени поражения глазодвигательного нерва приводят к довольно тяжелым последствиям. Если один глаз начинает плохо видеть, второй максимально старается компенсировать это нарушение. В случае если начинает развиваться птоз, находящиеся рядом мышцы некоторое время выполняют поднятие века самостоятельно. Именно поэтому с самого рождения ребенка рекомендуется проходить регулярное обследование у офтальмолога и ни в коем случае не пропускать их. Это очень важно, ведь только профилактика и своевременная диагностика гарантирует наиболее оптимальный исход лечения.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нистагм - тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения - слабовидением.

Нистагм - это повторяющиеся непроизвольные маятникообразные колебания глаз, которые могут быть физиологическими и патологическими. Так, нистагм, появляющийся в ответ на вращение оптокинетического барабана или тела в пространстве, является нормальным и служит для сохранения хорошего зрения. Движения глаз, осуществляющие фиксацию на объекте, называются фовеирующими, а те, которые отодвигают фовеа от объекта, - дефовеирующими. При патологическом нистагме каждый цикл движения обычно начинается непроизвольным отклонением глаза от объекта с последующим обратным рефиксационным скачкообразным движением. По направлению нистагм может быть горизонтальный, вертикальный, торсионный или неспецифический. По амплитуде нистагм может быть мелкокалиберный или крупнокалиберный (амплитуду нистагма определяют степенью отклонения глаз), а частота нистагма может быть высокой, средней и низкой (определяют по частоте колебаний глаз).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Что вызывает нистагм?

Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.

Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.

Физиологический нистагм

Нистагм моторного дисбаланса

Нистагм моторного дисбаланса появляется в результате первичных дефектов эфферентных механизмов.

Врожденный нистагм

Наследование может быть X-сцепленное рецессивное или aутосомно-доминантное.

Врожденный нистагм проявляется через 2-3 мес после рождения и сохраняется на протяжении жизни.

Симптомы врожденного нистагма

Горизонтальный нистагм, обычно толчкообразного типа.
Может быть ослаблен конвергенцией и не отмечается во время сна.
Обычно имеется пулевая точка - направление взгляда, при котором нистагм минимален.
При установке глаз в нулевой точке может отмечаться аномальное положение головы.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Кивательный спазм

Это редкое состояние между 3 и 18 мес.

- Односторонний или двухсторонний мелкоамплитудный высокочастотный горизонтальный нистагм с киванием головой.
- Нистагм часто асимметричный, с увеличением амплитуды при отведении.
- Могут отмечаться вертикальный и торзионный компоненты.

Идиопатический кивательный спазм спонтанно разрешается к 3 годам.
Глиома передних отделов зрительного пути, синдром пустого турецкого седла и порэнцефалическая киста.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Латентный нистагм

Связан с инфантильной эзотропией и не сочетается с вертикальной девиацией. Характеризуется следующим:

Когда оба глаза открыты, нистагм отсутствует.
Горизонтальный нистагм появляется при прикрывании одного глаза или уменьшении количества света, попадающего в глаз.
Быстрая фаза в направлении незакрытого фиксирующего глаза.
Иногда на манифестный нистагм наслаивается элемент латентного, поэтому если один глаз прикрыт, амплитуда нистагма увеличивается (латентно-манифестный нистагм).

Периодический альтернирующий нистагм

Содружественный горизонтальный толчкообразный нистагм, периодически принимающий противоположное направление.
Каждый цикл может быть разделен на активную фазу и фазу неподвижности.
Во время активной фазы амплитуда, частота и скорость медленной фазы нистагма сначала прогрессивно увеличиваются, затем уменьшаются.
Потом идет короткая, спокойная интерлюдия, продолжающаяся 4-20 сек, во время которой глаза совершают низкоамплитудные, часто маятникообразные движения.
За этим следует сходная последовательность движений в противоположном направлении, полный цикл продолжается 1-3 мин.

Причины: заболевания мозжечка, демиелинизация, атаксия-телеангиэктазия (синдром Louis-Bar), лекарственные препараты, такие как фенитоин.

Конвергенционно-ретракционный нистагм

Вызывается одновременным сокращением экстраокулярных мышц, особенно медиальных прямых.

Толчкообразный нистагм, вызываемый движением ленты для наблюдения ОКН вниз.
Верхняя рсфиксационная саккада приводит глаза друг к другу в конвергенционном движении.
Сочетается с ретракцией глаза в орбиту.

Причины: поражения претектальной области, такие как пинеаломы и сосудистые катастрофы.

[28], [29], [30], [31], [32]

Патология краниоцервикального соединения на уровне foramen magnum, такие как мальформация Aniold-Cliiari и снрингобульбия.
Лекарства (соединения лития, фенитоин, карбамазепин и барбитураты).
Энцефалопатия Wernicke, демиелииизация и гидроцефалия.

Причины: патология задней черепной ямки, лекарства и энцефалопатия Wernicke.

Возвратно-поступательный нистагм Maddox

Симптомы: маятникообразный нистагм, при котором один глаз поднимается и поворачивается кнутри, а другой глаз в то же время опускается и поворачивается кнаружи; таким образом, глаза поворачиваются в противоположном направлении.

Причины: параселлярныс опухоли, часто вызывающие битемпоральную гемианопсию, сирингобульбию и инсульт стволовой локализации.

Атаксический нистагм

Атаксический нистагм - это горизонтальный нистагм. возникающий в отведенном глазу пациента с межъядерной офтальмоплегией <см. далее).

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Нистагм сенсорной депривации

Нистагм сенсорной депривации (глазной) является следствием нарушений зрения. Тяжесть состояния определяется степенью снижения зрения. Горизонтальный и маятникообразный нистагм может уменьшаться при конвергенции. Для уменьшения амплитуды нистагма пациент может принимать вынужденное положение головы. Причиной нистагма сенсорной депривации является тяжелое нарушение центрального зрения в раннем возрасте (например, врожденная катаракта. гипоплазия макулы). Как правило, нистагм развивается у детей в возрасте до 2 лет с двухсторонним снижением зрения.

Симптомы нистагма

При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.

В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений - маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую) смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.

Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15-5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).

Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования - нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы - крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.

Виды нистагма

Смешанный нистагм включает маятникообразный нистагм в первичной позиции и толчкообразный нистагм при взгляде вбок.

Диагностика нистагма

При обследовании больных с нистагмом важны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения.

При нистагме остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы. В этом положении амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Этот критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. Важно определить остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается и острота зрения становится выше.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Действия наружных мышц глаза представлены на рис. 1. Верхняя косая мышца глаза управляется блоковым черепным нервом, наружная прямая мышца — отводящим. Все остальные мышцы иннервированы глазодвигательным нервом, который также несет парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и подходит к мышце, поднимающей верхнее веко.

Рис. 1. Двигательные эффекты и иннервация наружных мышц глаза (левое глазное яблоко)

Обследование

Обследование пациента, находящегося в сознании, включает оценку слежения за объектом (палец врача, молоточек, ручка), передвигающимся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Объект должен двигаться по траектории в форме буквы Н (а не по крестообразной), чтобы более точно оценить движения глазных яблок. Это позволяет исследовать функции наружных мышц глаза относительно независимо друг от друга (рис. 1).

Слежение глазами за объектом — лучший способ обнаружить имеющиеся нарушения, так как нормальное слежение обеспечивается целостностью всех проводящих путей, вовлеченных в содружественные движения глазных яблок. Элементы этой сложной системы могут быть обследованы отдельно с использованием других клинических методов:

Саккады — быстрые перемещения взора; достигаются, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз
Конвергенция — способность глазных яблок приспосабливаться к ближнему зрению содружественным сведением кнутри, в то время как слежение и саккады используют движение на постоянном расстоянии от глаз
Оптокинетические движения наблюдаются при вращении цилиндра с перемежающимися белыми и черными полосами перед глазами пациента. В нормальном состоянии заметно медленное слежение, чередующееся с быстрыми корректирующими саккадами (оптокинетический нистагм). Эти движения отсутствуют у больного, с угнетением сознания. Исследование оптокинетического нистагма ценно для выявления симулированных расстройств сознания.
Вестибулоокулярный рефлекс. В отличие от всех вышеописанных методов, требующих сохранного уровня бодрствования, этот тест может быть применен у пациента с угнетением сознания. Проводящие пути ствола головного мозга, в частности те, которые соединяют вестибулярные ядра (получают сигнал из вестибулярного аппарата во внутреннем ухе; см. ниже) с ядрами III, IV и VI нервов, могут быть исследованы следующими способами:

реакция на движение головы (окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы)

реакция на введение холодной воды в наружный слуховой проход (калорический тест, рис. 2).

Рис. 2. Исследование вестибулоокулярного рефлекса, а — интактный ствол — поворот головы вызывает преходящее движение глазных яблок в противоположную сторону — окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы. Указанный рефлекс также применим к вертикальным движениям глазных яблок при запрокидывании и опускании головы. Калорический тест — введение 50 мл холодной воды в наружный слуховой проход вызывает содружественное отведение глазных яблок в сторону раздражения; б — смерть мозгового ствола: отсутствие окулоцефалических и калорических реакций

Эти тесты важны для диагностики поражения ствола головного мозга у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Расстройства движения глазных яблок и век

Симптомы

Пациент может предъявлять жалобы на опущение верхнего века (частичный или полный птоз).

Диплопия, или двоение, в неврологической практике возникает из-за несоосности глазных яблок, вследствие чего свет попадает на разные участки двух сетчаток и мозг не может совместить два изображения. Это случай бинокулярной диплопии, возникающей при обоих открытых глазах, его следует отличать от монокулярной диплопии, возникающей при взгляде одним глазом. Данное расстройство не является симптомом неврологического заболевания и может быть обусловлено офтальмологическим заболеванием (например, помутнение хрусталика) или, чаще, является функциональным дефектом.

Причина бинокулярной диплопии заключается в несбалансированности работы наружных мышц глаза и нарушении их иннервации. Диплопия всегда четко выявляется (или есть двоение, или его нет), однако может варьировать ее выраженность. Пациент может сообщить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, вертикальном или наклонном.

Синдромы поражения

Основные нарушения глазодвигательной иннервации достаточно легко выявляются у пациента, находящегося в сознании, путем выявления классических синдромов с использованием теста слежения.

Паралич глазодвигательного нерва (III нерв)

Таблица 1. Причины поражения глазодвигательного нерва

В стволе головного мозга (опухоль, аневризма основной артерии)

Тенториальное вклинение (с угнетением сознания)

Аневризма задней соединительной артерии в кавернозном синусе (опухоль, аневризма, тромбоз)

Верхняя глазничная щель/орбита (опухоль, гранулема)

В стволе головного мозга

В нервном стволе — системные заболевания (диабет, гипертензия, гигантоклеточный артериит, туберкулез, узелковый полиартрит)

Нерв может быть поражен при воспалительных процессах, базальном менингите (туберкулез, сифилис, саркоидоз, раковая опухоль, лимфома)

Паралич блокового нерва (IV нерв)

Изолированный односторонний паралич передней косой мышцы может быть результатом легкой травмы головы. Пациент обычно испытывает двоение при ходьбе по лестнице вниз и старается держать голову склоненной, чтобы компенсировать диплопию. Паралич верхней косой мышцы выявляется при проведении соответствующего теста (см. ниже).

Паралич отводящего нерва (VI нерв)

Пациент не может отводить кнаружи пораженное глазное яблоко из-за неконтролируемого действия медиальной прямой мышцы, в крайних случаях это приводит к появлению сходящегося косоглазия. Диплопия появляется при взгляде в пораженную сторону с возникновением горизонтального раздвоения изображения. Изолированный паралич VI нерва обычно связывается с нарушением кровоснабжения нерва (поражение vasa nervorum) вследствие диабета или гипертензии. Восстановления функций нерва после таких микроваскулярных заболеваний происходит в течение нескольких месяцев. Паралич VI нерва также может быть ложным признаком локализации при повышенном внутричерепном давлении, так как нерв имеет большую длину и сложный путь прохождения сквозь кости черепа. Вследствие этого высок риск его повреждения из-за повышенного внутричерепного давления или объемного воздействия.

Синдром Горнера

Часть мышц, отвечающих за поднимание верхнего века, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Вследствие этого поражение орального отдела симпатической нервной системы может проявляться частичным птозом вместе с миозом (сужение зрачков как результат паралича симпатических волокон, иннервирующих мышцу, распшряюшую зрачок). Другие признаки синдрома Горнера — глубокое стояние глазного яблока в орбите (энофтальм), снижение или отсутствие потоотделения на пораженной стороне лица (ангидроз) — встречаются реже. Источником симпатической иннервации зрачка является гипоталамус. Синдром Горнера может быть вызван поражением симпатических волокон на различном уровне (рис. 3).

Рис. 3. Причины синдрома Горнера, классифицированные в зависимости от уровня поражения симпатической нервной системы — от гипоталамуса до глазного яблока

Нистагм — непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Нистагм может происходить с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях (маятникообразный нистагм), однако чаще медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой — движением в обратном направлении (толчкообразный нистагм). Такой нистагм определяется как толчок в соответствии с направлением быстрой фазы, хотя это практически нормальные саккады, назначение которых — компенсировать патологический процесс, представленный медленным компонентом.

Классификация толчкообразного нистагма:

Проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента.
Проявляется в нормальном направлении взора (взгляд устремлен прямо вперед).
Проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.

Нистагм может быть врожденным, в таком случае он обычно маятникообразный. Приобретенный нистагм может быть признаком заболевания внутреннего уха (лабиринта) (см. ниже), ствола головного мозга или мозжечка, а также может возникать как следствие побочного действия лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов). Вращательный (ротаторный) нистагм наблюдается при поражении либо периферического (лабиринт), либо центрального (ствол мозга) отделов вестибулярного анализатора. Вертикальный нистагм, не связанный с приемом наркотиков, обычно указывает на поражение ствола головного мозга и имеет определенное значение для топической диагностики очага поражения (в области большого отверстия) в том случае, если быстрая фаза нистагма направлена вниз при взгляде вниз. Обычно пациенты не ощущают нистагма, хотя он может быть ассоциирован с системным головокружением (вертиго) (см. ниже). Иногда ритмичные движения глазных яблок при нистагме воспринимаются субъективно (осциллопсия), особенно часто при вертикальном нистагме. При этом пациент осознает, что окружающий мир неприятно передвигается вверх и вниз.

Межъядерная офтальмоплегия

Нормальный содружественный взгляд обоими глазами вправо или влево обусловлен согласованным действием наружной прямой мышцы одного глазного яблока совместно с обратным действием внутренней прямой мышцы другого. Анатомической основой содружественных движений глазных яблок является медиальный продольный пучок — полоска быстропроводящих миелинизированных нервных волокон, связывающих ядра отводящих нервов моста с контралатеральными ядрами, обеспечивающими иннервацию внутренних прямых мышц. Вследствие поражения этого проводящего пути утрачивается возможность содружественных движений глазных яблок — сохраняются условия для нормального отведения одного глаза кнаружи при невозможности движений другого глаза кнутри. Возможно также появление нистагма при взгляде в стороны, более выраженного у отводящегося кнаружи глаза. Такая комбинация симптомов известна как межъядерная офтальмоплегия и обычно встречается при рассеянном склерозе. Поражение медиального продольного пучка также может вызывать различное по вертикали стояние глазных яблок, при котором одно глазное яблоко стоит выше относительно другого во всех положениях.

Содружественный паралич взора

Полная или частичная утрата обоими глазными яблоками способности движений в определенном направлении вызывается надъядерным поражением проводящих путей, отвечающих за движения глазных яблок (надъядерный паралич взора). При этом страдают связи ядер III, IV и VI нервов с вышележащими структурами. Как правило, диплопия отсутствует, так как оптические оси могут оставаться выровненными относительно друг друга.

Поражение может быть обусловлено как сдавлением, так и разрушением соответствующих структур (например, кровоизлияние или инфаркт). Надъядерный паралич взора может быть хроническим и прогрессирующим, например при экстрапирамидных расстройствах. Если у больного с параличом взора при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок сохранены, имеет место, скорее всего, надъядерное поражение. Обширное повреждение ствола головного мозга или больших полушарий существенно влияет на уровень сознания, равно как и на состояние систем, отвечающих за движение глазных яблок, и может быть причиной сходящегося пареза взора (рис. 4). Центр, контролирующий движения глаз в горизонтальном направлении, находится в варолиевом мосту (высшие центры в полушариях головного мозга); центры вертикального зрения не так хорошо изучены, однако предположительно находятся в верхних отделах среднего мозга.

Рис. 4. Содружественный паралич взора. Направление отклонения диагностически ценно при определении очага поражения у пациентов с гемипарезом и нарушенным сознанием, а — парциальная эпилепсия с очагом патологической активности в одной лобной доле; глазные яблоки отклоняются в сторону пораженных конечностей, что не соответствует полушарию, в котором расположен эпилептический очаг; б — разрушение одной из лобных долей; глазные яблоки отклоняются от парализованных конечностей, поскольку центры, контролирующие движения глаз (лобный центр взора), в непораженном полушарии не посылают сигналов оказывать сопротивление; в — одностороннее поражение ствола головного мозга (в области паролиева моста); глазные яблоки отклоняются в пораженную сторону. Поражение расположено выше перекреста пирамид, поэтому гемипарез выявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Однако очаг располагается ниже перекреста волокон от коркового центра взора, направляющихся к ядрам варолиева моста и контролирующих горизонтальные движения глазных яблок. В этой ситуации действие, не встречающее сопротивления глазодвигательного центра непораженной половины моста, приводит к отклонению глазных яблок в одноименную сторону

Сложные глазодвигательные расстройства

Комбинации параличей нескольких нервов, обеспечивающих иннервацию глазных яблок, могут быть различными (например, поражение III, IV и VI нервов, вызванное патологическим процессом в пещеристом синусе или переломом верхнего края орбиты), причины которого не установлены (например, поражение, ствола головного мозга неясной природы). Следует иметь в виду курабельную причину заболевания — миастению или поражение мышц глазного яблока вследствие заболевания щитовидной железы.

У многих пациентов с бинокулярной диплопией ее механизм выявляется при наблюдении за движениями глаз, когда выявляется слабость определенных мышц. В ряде случаев дефект выражен не так ярко и движения глазных яблок кажутся нормальными при осмотре, хотя пациент все равно отмечает двоение. В таких случаях следует определить направление, в котором диплопия наиболее выражена, а также установить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, наклонном или вертикальном. Глаза по очереди прикрывают и отмечают, какое из изображений исчезает. Обычно ложное изображение (для пораженного глаза) более удалено от центра. Так, в случае оценки диплопии при одном прикрытом глазном яблоке у пациента с негрубым параличом правой наружной прямой мышцы, диплопия максимальна при взгляде вправо, при этом изображение раздваивается по горизонтали. При закрытом правом глазном яблоке изображение, удаленное от центра, пропадает, в то время как при закрывании левого, пропадает ближнее.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Читайте также: