Правосторонняя гемиплегия моторная афазия

Гемиплегия – неврологический синдром, характеризующийся полным отсутствием двигательной активности верхней и нижней конечностей правой или левой стороны, зачастую с вовлечением мышц туловища и лица на стороне поражения.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Причины

Анатомический субстрат развития гемиплегии – поражение на различных уровнях пирамидного пути, по которому передача нервного импульса осуществляется в верхне-нижнем направлении: от клеток коры головного мозга через его структуры к мотонейронам (двигательным нервным клеткам), располагающимся в передних рогах спинного мозга.

В нижнем отделе (хвостовом, или каудальном) продолговатого мозга волокна пирамидного тракта совершают частичный перекрест, поэтому, как правило, поражение левой половины тела говорит о повреждении структур правого полушария (и наоборот, если повреждение располагается ниже перекреста – гемиплегия определяется на стороне повреждения).

Гемиплегия может носить обратимый характер и регрессировать бесследно или приобрести постоянный, не поддающийся коррекции характер.

Физиологическая блокада или разрушение двигательных нейронов передних рогов либо их аксонов в передних корешках спинного мозга и спинномозговых нервах также приводят к развитию гемиплегии.

Причинные факторы поражения мотонейронов:

• кровоизлияния в ткани головного или спинного мозга;
• ишемия тканей головного или спинного мозга вследствие тромбозов и эмболий кровоснабжающих их сосудов;
• черепно-мозговая травма;
• ушиб спинного мозга;
• нейроинфекции;
• эндо- и экзогенные интоксикации;
• наследственные заболевания, приводящие к демиелинизации нервных волокон;
• паразитарные заболевания с поражением спинного или головного мозга;
• объемные новообразования;
• психические заболевания (функциональная истерическая гемиплегия).

По этиологическому фактору гемиплегия бывает:

• органической;
• функциональной.

По типу пораженного мотонейрона:

• центральной (спастической);
• периферической (вялой).

По расположению вовлеченных мышц:

• правосторонней;
• левосторонней.

В зависимости от расположения относительно очага поражения:

• контралатеральной (при центральных повреждениях, на противоположной стороне);
• гомолатеральной (при периферическом поражении, на стороне очага);
• двойной.

По уровню поражения:

• корковой (при поражении двигательной области коры головного мозга);
• супракапсулярной (очаг расположен ближе к внутренней капсуле);
• корково-подкорковой;
• пирамидно-таламической (в области зрительного бугра);
• капсулярной;
• альтернирующей (черепные нервы страдают на стороне поражения, а гемиплегия развивается на противоположной);
• альтернирующей оптико-пирамидной (односторонняя слепота на стороне поражения и гемиплегия на противоположной стороне);
• перекрестной (в месте перекреста волокон тракта);
• спинальной (отсутствует поражение черепно-мозговых нервов).

В зависимости от стадии патологического процесса:

• диасхизальной (возникает в остром периоде комы вследствие шоковых изменений в центрах головного мозга);
• прогрессирующей (при длительном, нарастающем течении основного заболевания);
• регрессирующей (при клиническом улучшении).

Анатомический субстрат развития гемиплегии – поражение на различных уровнях пирамидного пути, по которому передача нервного импульса осуществляется в верхне-нижнем направлении.

Признаки

Симптомы центральной гемиплегии:

• полное отсутствие активных движений в пораженных конечностях, мимических мышцах на стороне, противоположной поражению;
• спастический гипертонус мышц;
• симптом складного ножа (мышечное сопротивление при попытке пассивно согнуть конечность пациента в коленном или локтевом суставах, после преодоления начального сопротивления сгибание происходит без затруднений);
• повышение сухожильных и надкостничных рефлексов в парализованных конечностях;
• снижение брюшных рефлексов на стороне гемиплегии;
• снижение глубокой и поверхностной чувствительности;
• снижение суставных рефлексов (Лери, Майера);
• патологические рефлексы конечностей (Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Шеффера, разгибательные Редлиха и Россолимо, Бехтерева – Менделя, Жуковского и др.);
• выявление рефлексов спинального автоматизма;
• содружественные синкинезии (непроизвольные мышечные сокращения и движения, сопутствующие активному двигательному акту).

При периферической гемиплегии мышечный тонус понижен (возможно сочетание спастических изменений мышечного тонуса с гипотонией), рефлексы также снижены на стороне поражения. Мимические мышцы в данном случае в патологический процесс не вовлекаются.

Диагностика

Основной способ диагностики гемиплегии – проведение характерных неврологических проб (Барре, Мингаццини, Гаркина, Гоффмана и др.), позволяющих выявить характер гемиплегии и осуществить дифференциальную диагностику с неврологическими заболеваниями со схожими симптомами.

Из инструментальных методов используется электромиография – с целью фиксации биоэлектрической активности мышц.

Для достоверного выявления очага повреждения пирамидного тракта проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лечение

При комплексной терапии гемиплегии применяются:

• препараты, улучшающие обменные и трофические процессы в нервной ткани;
• нейропротекторы;
• миорелаксанты;
• антиоксиданты;
• ингибиторы холинэстеразы;
• физиотерапевтическое воздействие (массаж, электрофорез, кинезотерапия, ЛФК).

Последствия и осложнения

В зависимости от расположения, обширности очага поражения и тяжести основного заболевания гемиплегия может носить обратимый характер и регрессировать бесследно либо с незначительными остаточными явлениями или приобрести постоянный, не поддающийся коррекции характер.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Гемиплегия – это неврологическое расстройство, характеризующееся утратой мышечной силы на одной стороне тела. Гемиплегия слева – это паралич левой руки и ноги, гемиплегия справа – это паралич правой руки и ноги. Неврологическое расстройство встречается у взрослых и детей.

Гемиплегия и гемипарез – похожие, но не идентичные понятия. Данное заболевание – это то же, что и паралич, только с указанием вовлечения конечности: геми – две конечности, тетра – четыре, моно – одна конечность. Гемипарез – это ослабление мышечной силы в двух конечностях на одной стороне.

Разновидность патологии – двойная гемиплегия. Двойная спастическая гемиплегия характеризуется ослаблением мышечной силы во всех конечностях тела. Чаще всего руки поражаются в большей степени, чем ноги.

Причины

Спастическая гемиплегия вызывается функциональными и органическими причинами.

Функциональный вариант вызывается психическими патологиями – диссоциативными и конверсионными расстройствами. Эта группа заболеваний характеризуется отделением от общего потока сознания определенных психических функций, в частности, двигательной сферы.

Расщепление высших движений от сознания вызывается острыми психотравмирующими факторами: вестью о смерти близкого человека, автокатастрофой или пребыванием на войне. Функциональная гемиплегия – преходящее состояние. Оно уходит, когда психотравмирующий фактор теряет эмоциональную значимость для больного.

Органический вариант вызывается неврологическими нарушениями, среди которых:

1. Инсульт. В результате острого нарушения кровообращения могут повредиться лобные доли головного мозга, где располагается двигательная кора. Масштабный геморрагический и ишемический инсульт вызывает лево- и правостороннюю гемиплегию.
2. Инфекционные заболевания центральной нервной системы: менингит, энцефалит, арахноидит, менингоэнцефалит.
3. Внутричерепные опухоли, сдавливающие и повреждающие двигательную кору или пирамидную систему мозга.
4. Детский церебральный паралич. Это наиболее распространенная причина заболевания у детей. Обуславливается повреждением головного мозга ребенка во время родов.

Локализация поражения определяет сторону:

• Очаг в левом полушарии – правосторонняя гемиплегия.
• Очаг в правом полушарии – левосторонняя гемиплегия.

Такая особенность поражения головного мозга на одной стороне и вызванные двигательные нарушения на другой называется контрлатеральная гемиплегия.

Виды и симптомы

Заболевание как изолированный неврологический признак проявляется отсутствием мышечной силы на конечностях с одной стороны. Однако чаще всего возникает гемиплегия при ДЦП.

При гемиплегической форме возникает спастический гемипарез. В наибольшей степени он отмечается в руках. Параллельно развивается псевдобульбарная симптоматика – нарушение четкости речи, глотания и сиплость голоса. Интеллект обычно сохраняется или немного снижен, но не доходит до степени дебильности или легкого слабоумия.

Повышается мышечный тонус, преимущественно в мышцах-сгибателях. На стороне пареза, то есть неполного паралича, повышаются сухожильные рефлексы и присутствуют пирамидные знаки – рефлексы Бабинского, Бинга, Оппенгейма. Наблюдаются синкинезии – поднятие одной руки в верх и размашистые шаги.

Парализованные руки и ноги отстают в росте от туловища. Со временем у ребенка приводится плечо, сгибаются и отклоняются кисти, к ладони приводится большой палец. Позвоночник искривляется в сторону – возникает сколиоз. На одну сторону перекашивается таз. Деформируются стопы и укорачивается ахиллово сухожилие.

Тяжелая форма гемиплегии у детей сопровождается изменениями глазодвигательного, подъязычного и лицевого нервов. Это проявляется нарушением моторных функций этих нервов: косоглазием, снижением мимики лица и нарушением движения языка. При этом чувствительность поражается редко.

Симптомы гемиплегии при ДЦП также включают речевые расстройства. Это может быть сенсомоторная или моторная алалия, корковые и подкорковые афазии. У 50% больных возникают судороги или психическими эквивалентами – абсансами, дисфорией. У больных с припадочными осложнениями могут возникать генерализованные судорожные припадки.

У 40% больных гемиплегией при ДЦП возникают психические изменения. Особенности проявления: от легкой степени слабоумия до тяжелой формы – идиотии. При дефектах интеллекта расстраиваются высшие корковые функции: чтение, письмо, речь, абстрактное мышление. Частые эпилептические припадки, а именно каждый эпизод судорог, снижает интеллект ребенка.

При ДЦП встречается двусторонняя гемиплегия. Характеризуется равномерным снижением или полным отсутствием мышечной силы во всех конечностях. В некоторых случаях одна групп конечностей поражается в большей степени: это руки или ноги. При двусторонней гемиплегии снижается интеллект ребенка до умеренного или глубокого слабоумия. Это сопровождается речевыми расстройствами.

Центральная гемиплегия в левой и правой стороне туловища возникает из-за массивного поражения обоих полушарий. Резко повышается мышечный тонус, в большей степени в мышцах голени и предплечья. Повышаются сухожильные рефлексы, однако из-за высокого мышечного тонуса это не проявляется.

У 40-50% больных с двусторонним заболеванием поражаются черепно-мозговые нервы. Это альтернирующая гемиплегия детского возраста при ДЦП. Она сопровождается поражением зрительного нерва, снижением слуха, косоглазием и псевдобульбарными расстройствами (нарушение четкости речи, акта глотания и сиплость голоса).

Альтернирующая гемиплегия у детей в 30% приводит к гиперкинетическому синдрому по типу паркинсонизма. У 90% детей нарушается интеллект. Дефект доходит до умеренной или глубокой степени слабоумия – идиотии или имбицильности. У 45% детей возникают генерализованные судорожные припадки.

Альтернирующая гемиплегия возникает не только при детском церебральном параличе. В 75% случаев патология возникает при мутации гена ATP1A3. Патология не в структуре ДЦП имеет такие особенности:

• Проявляется в раннем детском возрасте.
• Наблюдаются приступы диплегии и гемиплегии. Эпизод длится от 2-3 минут до 1-2 дней.
• Нарушение движений глазных яблок.
• Нарушение познавательных функций.

Диагностика

Гемиплегия устанавливается после неврологического осмотра. Врач-невролог проверяет мышечную силу. Он просит пациента максимально напрячь руку или ногу, после чего оказывает сопротивление собственной рукой. Также проверяются другие неврологические расстройства: чувствительность, координация, глазодвигательную деятельность, речь. Интеллектуальное развитие оценивает врач-психиатр или медицинский психолог при помощи тестирования.

Лечение

Больной с данным заболеванием госпитализируется. В больнице медсестры укладывают пациента в положение Фаулера. Размещение пациента с гемиплегией в положение Фаулера ставит перед собой такие цели:

1. предотвратить развитие пролежней;
2. упростить физиологические отправления;
3. облегчить пребывание больного в стационаре.

Положение на спине с гемиплегией приводится по такому алгоритму:

• Кровать приводится в горизонтальное положение.
• Изголовье кровати поднимается на 45-600. Это делается несколькими подушками. В таком положении пациент чувствует себя наиболее комфортно: ему легко дышать, говорить, питаться.
• Голова больного укладывается на низкую подушку или матрац.
• Под поясницу подкладывается подушка.
• Под бедра подкладываются небольшие подушки.
• Под нижнюю треть голени также подкладывается подушка.
• Под стопы подставляется упор в 900, чтобы пациенту было легче опираться.

1. Этиотропная терапия. Лечится основное заболевание, которое привело к заболеванию. Например, инсульт лечится восстановлением мозгового кровообращения, опухоль – хирургическим лечением, химио- и лучевой терапией.
2. Патогенетическая терапия. Устраняется патологический фактор, развивший болезнь. Чаще всего применяются витамины группы B для восстановления работы нервных волокон.
3. Симптоматическая терапия. Устраняется повышенный мышечный тонус введением миорелаксантов.
4. Физиотерапия и реабилитация. Это лечебная физкультура, лечебный массаж и физиотерапевтические методы: водные процедуры, воздействием УВЧ, магнитотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция.

Моторная афазия (афазия Брока, афферентная моторная афазия) – это состояние, при котором человек теряет способность применять слова для выражения собственных мыслей, то есть речь. Формирование речи у человека определяет левое полушарие головного мозга.

Вследствие инсульта или тяжелых черепно-мозговых травм его функции могут нарушиться, и результатом становится полная либо частичная потеря речи.

Как проявляется моторная афазия?

Полная или частичная афазия — это симптом неврологического характера. Развитие афазии происходит, если лобную долю левого полушария мозга затрагивает патологический процесс. Причины такого явления — тяжелые травмы, инсульты и др. При моторной афазии речевая деятельность больного может быть заторможенной, ненасыщенной. У человека отмечается очень плохая артикуляция, из-за чего окружающие его понимают плохо. Тяжелая моторная афазия Брока иногда ведет к тому, что больному трудно выговаривать и сочетать звуки. Некоторые люди способны издавать только абсолютно непонятные окружающим звуки. Восстановление речи при моторной афазии зависит от тяжести поражения и особенностей заболевания, которое спровоцировало данный симптом. Иногда для этого достаточно регулярно делать специальные упражнения.

Человек, у которого отмечается относительно легкая афферентная моторная афазия, часто произносит предложения, которые состоят только из глаголов и существительных, при этом не используя служебных частей речи. В составленных ими предложениях часто нарушается порядок слов, сами слова используются в неправильной форме, не соотносясь со стоящим рядом словом. Речь часто остается информативной, но при этом создается впечатление ее полной неграмотности. Человек может вставлять в предложения слова, которые только что услышал, повторять одни и те же слова. Кроме речи нарушается чтение, письмо, больной часто неспособен называть предметы.

Больные афазией иногда демонстрируют и перемены в эмоциональном состоянии. Они могут впадать в депрессивное состояние, часто плакать, отчаиваться. Если другие формы афазии могут привести к тому, что человек не сознает собственного состояния, то при моторной афазии больной понимает, что с ним происходит. Поэтому такие больные преимущественно неохотно ведут разговоры.

Среди неврологических проявлений, которыми сопровождается моторная афазия, следует отметить проявление слабости мышц лица с одной стороны, иногда мышцы могут быть полностью парализованы. Больному в таком состоянии могут быть недоступны некоторые движения с участием мышц лица, горла, рта. Поле зрения больного может отличаться от обычных границ.

Кроме моторной афазии в медицине определяются следующие виды афазий: сенсорная, амнестическая, семантическая и динамическая.

При динамической афазии наблюдается так называемый дефект речевой инициативы. Наблюдаются выраженные нарушения инициативы речи, спонтанной повествовательной речи. Человек часто молчит, хотя и понимает речь окружающих людей.

Акустико-гностическая сенсорная афазия возникает при поражении задней трети левого полушария. Данное расстройство также может возникнуть у больного после инсульта. При сенсорной афазии наблюдается отсутствие дифференциации фонемы звуковой речи. Человек не контролирует собственную речь, не понимает того, что говорят другие люди. Людей с таким расстройством могут воспринимать как психически больных.

Амнестическая афазия проявляется нарушением способности четко называть предметы. При этом у больного остается способность описывать эти предметы. Не нарушается чтение и понимание речи.

Семантическая афазия проявлениями нарушений понимания речи, которая связана с пространственными отношениями. Человек не может понять логически и грамматически сложные речевые структуры.

Таким образом, у больных с афазией может возникать ряд затруднений, связанных с данным симптомом. Им трудно понять, о чем говорят окружающие, выразить свои желания и стремления, писать, читать. Следовательно, в повседневной жизни такие люди могут страдать от одиночества и изолированности.

Почему проявляется моторная афазия?

Чаще всего у человека проявляется тотальная афазия после инсульта. Вследствие ишемического инсульта поражаются верхние отделы центральной артерии головного мозга. Это, в свою очередь, определяет нарушения речевой деятельности.

Моторная афазия проявляется вследствие разнообразных поражений головного мозга. Спровоцировать развитие этого симптома могут образования головного мозга, абсцессы мозга, внутричерепные кровоизлияния и др. В более редких случаях моторная афазия проявляется при энцефалитах, лейкоэнцефалитах, болезни Пика.

Обширная афазия возникает при серьезных повреждениях головного мозга человека.

Как вылечить моторную афазию?

Полностью восстановить речь при афазии, которую спровоцировал инсульт либо серьезная черепно-мозговая травма, в большинстве случаев сложно. Тем не менее, правильное лечение афазии после инсульта и последующая реабилитация во многих случаях позволяет вернуть коммуникативные способности.

Если у больного проявляется данный симптом, то изначально следует провести всестороннее обследование афазии, определить, что стало причиной проявления этого симптома. Как правило, восстановить речь больного с афазией нельзя за короткий период времени. Иногда для этого требуется несколько лет. Эффективность восстановления зависит от целого ряда факторов. Прежде всего, важна причина, которая привела к проявлению данного симптома, а также тяжесть повреждения, расположение участка мозга, который был поврежден, общее состояние здоровья человека и его возраст.

Если моторная афазия развивается вследствие перенесенного инсульта, то уже через неделю после инсульта при условии благоприятного развития ситуации нужно начинать разговаривать с человеком. Но при этом всегда нужно помнить, что больной в таком состоянии необычайно ослаблен. Поэтому разговаривать с ним нужно каждый день на протяжении не больше пяти минут. Постепенно такие занятия становятся более продолжительными.

Если у человека отмечается легкое нарушение речи, то говорить с ним нужно внятно, четко, но при этом поднимать только те темы, которые вызывают у человека позитивные эмоции. Не нужно поощрять больного, если он пытается использовать в общении только жесты и мимику вместо речи. Следует делать все, чтобы стимулировать пациента к произношению слов.

При более тяжелой степени афазии данного типа больной не всегда способен произнести хотя бы слог. В таком случае наиболее эффективными тренировками речи считается порядковый счет, пение, то есть та речевая деятельность, которая является максимально автоматизированной. Изначально больному нужно регулярно петь знакомую песню, позже — поощрять и стимулировать все его попытки пения или повторения текста, даже если они будут не слишком внятными.

Существует много практических упражнений, с помощью которых человек, страдающий моторной афазией, может постепенно восстановить речь. Никогда не следует форсировать события, добиваясь чистоты произношения и четкости звуков. Поэтому постоянно поправлять все слова, которые произнес больной, не нужно.

При общении с человеком, который страдает афазией, нужно проявлять терпимость и толерантность. Никогда не нужно приравнивать проблемы с речевой деятельностью к умственной отсталости и разговаривать с больным так, как с несмышленым ребенком или с психически больным.

Близким людям больного рекомендуется максимально упрощать те предложения, которые обращены к человеку, если необходимо, несколько раз повторять важные фразы. Важно всегда стараться привлекать больного человека к беседе и стимулировать его к разговору.

Современные медики широко практикуют методы, основанные на использовании возможностей компьютеров, что позволяет заниматься упражнениями для восстановления речи с максимальным эффектом.

Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

Комментарии

Статья интересная, информативная. Спасибо. Но хотелось бы узнать, как можно использавать компьютер для занятий. У мужа в мае 2013 г. был инсульт. Врачи сказали - сенсомоторная афазия. Я с ним занимаюсь, он начал читать маленькие заметки из логопедического букваря. Поём песни, пытаемся заучить стишки А.Барто. Хотелось бы узнать про занятия на компьютере.

ВЫРАЖЕННАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

При выраженной моторной афазии наблюдается гру­бое расстройство различных сторон экспрессивной речи, свидетельствующее о наличии сочетания двух или более вариантов моторной афазии, например артикуляторной и вербальной моторной афазии.

Нарушается оральный праксис — свободно двигая языком в полости рта и хорошо высовывая его из поло­сти рта, больные не могут заложить кончик языка меж­ду зубами и верхней губой, надуть щеки, свистеть или цокать, щелкать языком, издавать звук плевка, поцелуя.

Сопутствующая неврологическая симптоматика у больных с выраженной моторной афазией обычно выра­жается в виде грубого спастического правостороннего гемипареза с преобладанием в руке и дистальных отде­лах; только у некоторых больных остаются ненарушен­ными движения в правых конечностях и отмечается лишь небольшая слабость в кисти правой руки, а также преобладание сухожильных рефлексов справа. У ряда больных отмечается также правосторонняя гемигипесте-зия, сочетающаяся в части случаев с нарушением глубо­кого мышечного чувства.

Ввиду отсутствия секционных наблюдений нами-не могут быть представлены достоверные данные о локали­зации и величине очагов размягчения у больных с вы­раженной моторной афазией. Однако данные клиниче­ского исследования— выраженная моторная афазия у всех больных, глубокий спастический правосторонний гемипарез у 8 из 10 больных, правосторонняя гемигипес-тезия у 5 и нарушение глубокого мышечного чувства у 3 из 10 больных — позволяют предполагать наличие сра­внительно больших очагов размягчения в левой лобно-центральнотеменной области, захватывающих задние отделы третьей лобной извилины, нижние и частично средние отделы центральных извилин, островок, а также прилегающие передние отделы теменной и височной об­ластей. Учитывая приведенные во II главе данные сек­ционного изучения наблюдений с выраженной моторной афазией в остром периоде инсульта, нельзя исключить также наличия дополнительных очагов размягчения в бассейне глубоких ветвей левой средней мозговой арте­рии, в области головки хвостатого тела, скорлупы, дор­сальных отделов переднего бедра внутренней сумки.

УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЕ ФОРМЫ МОТОРНОЙ АФАЗИИ Артикуляторная моторная афазия

При артикуляторной моторной афазии экспрессивная речь возможна, но затруднена, замедлена, обеднена. На первый план выступают затруднения формирования от­дельных артикулем, нарушение артикуляторных схем.

Monrad-Krohn (1947) описал больную, которая стала говорить по-норвежски с немецким акцентом, хотя она никогда не выезжала из Норвегии и не знала немецкого языка. Monrad-Krohn связал эти особенности речи с нарушением мелодии, ритма и акцепта в речи и назвал их диспрозодией. Он отметил, что это нарушение соче­тается со слабовыраженной моторной афазией. Critchley (1962) опи­сал подобные изменения речи у англичанина, у которого акцент на­поминал валийский язык. Whitty (1964) описал больного 27 лет, англичанина, который стал говорить с немецким акцептом; кроме того, отмечалась небольшая дизартричеекая смазанность слов, иногда замены слов, очень редко запинание, легкие затруднения называния, счета. На операции было обнаружено разрастание сосудов в непо­средственной близости от ролаадовой борозды па 1 см кверху над сильвиевой щелью. Следует подчеркнуть, что иностранный акцент у наблюдавшихся нами больных с моторной афазией был связан не с диспрозодией, а с искажением, деформацией отдельных артикулем, что послужило основанием для отнесения этих наблюдений к группе артикуляторной моторной афазии.

Понимание ситуативной речи, отдельных слов, по­каз предметов и частей тела по речевой инструкции в основном сохранены- Большинство бо'льных испытыва­ют при выполнении проб Хеда и затруд­нения, которые, однако, могут быть оценены как сла­бовыраженные. Отчуждение смысла слов в пробе глаз—ухо—нос выявляется только при одновременном предъявлении двух компонентов. Больные обычно хо­рошо удерживают ряды из 3—4 слов при повторении либо при показе обозначаемых этими словами предме­тов. В части наблюдений число удерживаемых слов до­стигает 5—6.

Фонематический анализ является полностью сохран­ным либо нарушенным незначительно. Чтение — воз­можно, однако с резкими литеральными парафазиями, пропусками букв, характерными искажениями, дефор­мацией отдельных речевых звуков. Характерно грубое нарушение самостоятельного письма и письма под дик­товку. Ряд больных не могут написать под диктовку не только менее знакомые слова, но и короткие, хо­рошо знакомые слова, а также идеограммы. Списыва­ние остается сохранным либо определяются слабовыра­женные расстройства, заключающиеся в пропусках и заменах отдельных букв, главным образом при списы­вании более длинных слов и предложений.

Счет нарушен сравнительно слабо; затруднения вы­ступают обычно при выполнении в уме и письменно арифметических операций с двух - и трехзначными циф­рами; отмечается также частичное забывание таблицы умножения.

У больных с артикуляторной моторной афазией зача­стую наблюдается лишь слабовыраженный правосто­ронний гемипарез, выражающийся в уменьшении мы­шечной силы, некоторой замедленности движений при сохранности их объема. В ряде наблюдений правосто­ронний спастический гемипарез выражен значительно. Нередко выявляются нарушения поверхностной чувст­вительности по гемитипу справа, которые в отдельных случаях могут сочетаться с нарушением глубокого мы-шечно-суставного чувства.

В нашем распоряжении нет прямых секционных данных о локализации и размерах очагов поражения у больных с артикуляторной моторной афазией. Однако некоторые предположения можно сделать на основе клинических данных, а также данных анатомических исследований при тотальной афазии. Прежде всего об­ращает на себя внимание слабая выраженность, вплоть до почти полного отсутствия нарушений движения в правых конечностях более чем - у половины (у 6 из 11) больных с артикуляторной моторной афазией. Если это сопоставить с не столь редкими у этих больных (у 5 из 11) нарушениями поверхностной чувствительности по гемитипу справа, то можно прийти к заключению о поражении средне-нижних либо только нижних отде­лов задней центральной. извилины левого полушария головного мозга. Не исключено также распространение очага размягчения, учитывая наличие выраженного спастического гемипареза у 5 из И больных в сторону коры и субкортикального белого вещества средне-ниж­них отделов передней центральной извилины. Клиниче­ских данных за распространение очагов размягчения в нижнюю теменную дольку (надкраевая и угловая из­вилины), а также в височную область не имеется. Сле­дует отметить, что в секционных наблюдениях с то­тальной афазией в отдаленном периоде инсульта обыч­но оказывались размягченными нижние отделы перед­ней и задней центральной извилины. Возможно, что развитие артикуляторной моторной афазии, являющей­ся одной из составных частей выраженной моторной и соответственно тотальной афазии, связано с пораже­нием именно этих отделов коры большого мозга.

Вербальная моторная афазия

При вербальной моторной афазии затруднен подбор и формирование слов и фраз при относительно сохран­ном произнесении отдельных речевых звуков. Обычно наблюдается сочетание вербальной моторной афазии с известной степенью артикуляторных нарушений и диз­артрии. Однако эти артикуляторные затруднения выра­жены сравнительно слабо и на первый план выступают характерные для вербальной моторной афазии затруд­нения подбора и формирования слов.

больных отмечалась, кроме гемипареза, правосторонняя гемигипестезия, а у 2 больных, кроме того, — наруше­ние глубокого мышечно-суставного чувства в пальцах правой руки. Не исключено, что эти клинические дан­ные свидетельствуют о наличии дополнительного очага в области внутренней сумки, либо являются следстви­ем частичного распространения очага поражения в этих наблюдениях на средне-нижние отделы задней цент­ральной извилины.

Динамическая моторная афазия

Слабовыраженная моторная афазия

У больных с умеренно выраженной моторной афа­зией зачастую трудно определить, какие нарушения в речи преобладают — артикуляторные, вербальные, аграмматизм или динамические расстройства, акине­зии. В большинстве наблюдений фактически отмечает­ся сочетание этих нарушений с преобладанием одного из них у части больных. Чистые формы артикулятор-ной, вербальной или динамической афазии встречаются сравнительно редко.

У больных со слабовыражениой моторной афазией большинство симптомов являются стертыми, едва на­меченными, вследствие чего форму моторной афазии определить у них еще более трудно. Поэтому особенно' сти слабовыражеиной моторной афазии описываются нами в одном разделе. В тех же наблюдениях, где имелись более убедительные дифференциально-диагно­стические данные, мы отмечали, к какой форме мотор­ной афазии это наблюдение может быть отнесено. Все­го нами наблюдалось в поздний период инсульта 10 больных со слабовыраженной моторной афазией.

У большинства больных выявляются затруднения самостоятельной речи. Больные не могут достаточно развернуто, полно изложить автобиографические сведе­ния, пересказать содержание рассказов, которые чита­ются вслух врачом. Самостоятельная и диалогическая речь обеднена, состоит из коротких, простых предложе­ний. В некоторых наблюдениях отмечаются более чет­кие признаки моторного аграмматизма в виде преобла­дания существительных, применения неопределенного наклонения и инфинитива, иногда несогласования па­дежных окончаний. В отдельных наблюдениях может выступать небольшое запинание, замедление, остановки в речи или легкая деформация, искажение речевых звуков, либо их смазанность, дизартричность; выявля­ются также негрубые парафазии, главным образом ли­теральные.

Фонематический анализ является полностью сохран­ным, либо отмечаются легкие затруднения при поисках наличия в слове заданной фонемы и особенно при не­обходимости сортировать слова по двум заданным фо­немам. При чтении вслух наблюдается некоторое за­медление, изредка литеральные паралексии, пропуски букв; чтение про себя сохранено. При письме под дик­товку и самостоятельном письме встречаются литераль­ные параграфии, пропуски букв, знаков препинания; списывание сохранено. Обычно выявляются негрубые расстройства счета, выражающиеся в частичном забы­вании таблицы умножения и ошибках при устном вы­полнении арифметических операций вычитания с пере­ходом через десятки.

Из сопутствующей неврологической симптоматики наиболее часто встречается негрубый правосторонний спастический гемиларез в виде полной невозможности активных движений в пальцах и кисти правой руки и ограничения объема активных движений в остальных отделах руки, а также правой ноги; у ряда больных от­мечается лишь некоторое ограничение объема активных движений в правых конечностях, либо просто сниже­ние мышечной силы справа. В отдельных наблюдениях выявляется правосторонняя гемигипестезия; нарушения глубокого мышечного чувства не были установлены ни у одного из обследованных больных.

Слабая выраженность моторной афазии и сопутст­вующей неврологической симптоматики указывает" на то, что у больных после инсульта возникают небольшие очаги размягчения. Наличие у 9 из 12 больных легких правосторонних гемипаретических явлений и у 4 боль­ных негрубой правосторонней гемигипалгезии свиде­тельствует в пользу расположения этих небольших очагов размягчения непосредственно в коре и белом веществе средне-нижних отделов передней центральной извилины или в прилегающих к ним областях левого полушария головного мозга.