Признак невропатической боли патофизиология

Повреждение нервов центральной или периферической нервной системы может вызвать невропатическую боль. Некоторые могут испытывать хроническую боль в виде острого ощущения жжения, у других она проявляется в виде онемения и покалывания.

Травма или заболевание могут привести к повреждению нервных волокон, нарушая тем самым болевые сигналы, которые нервы посылают и получают из других частей тела.

Повреждение нервов может исказить существующие сигналы, создать новые сигналы или предотвратить передачу обычных сигналов. Кроме того, иногда это может привести к тому, что неболезненные сигналы будут ощущаться как боль. Эти проблемы могут вызывать болезненные симптомы, которые могут варьироваться от легких до тяжелых.

Повреждение нервной системы влияет на органы чувств, поэтому у людей могут изменяться способность ощущать касание, температуру, движение и давление.

В данной статье рассматриваются причины, типы и симптомы невропатической боли, а также некоторые варианты лечения.

Причины невропатической боли

Повреждение нервов, которое приводит к невропатической боли, могут вызывать различные заболевания. К их числу относятся:

• диабет
• неврологические заболевания, например, рассеянный склероз
• нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона
• инсульт
• опоясывающий лишай
• ВИЧ
• проказа
• синдром Гийена-Барра
• заболевание кровеносных сосудов
• сосудистые пороки
• аутоиммунные состояния
• лечение рака, например, химиотерапия

Травма может привести к повреждению тканей и нервов или оказать избыточное давление на нервы. Это может произойти во время операции или в результате серьезного несчастного случая, например, такого, который приведет к травме спинного мозга.

Некоторые инфекции, например, опоясывающий лишай, иногда могут повредить нервы и причинить невропатическую боль.

Чрезмерное употребление алкоголя также может привести к нейропатии. Это может быть вызвано тем, что алкоголь приводит к дефициту питательных веществ в организме и токсическому повреждению нервов.

Некоторые лекарства также могут вызывать невропатические боли.

Как бы то ни было, в некоторых случаях очевидной причины невропатической боли может не быть.

Типы невропатических болей

Существует много различных типов нейропатии, которые затрагивают различные нервы и части тела.

Повреждение одного нерва называется мононевропатией, в то время как повреждение двух или более нервов в различных областях называется множественной мононевропатией.

В большинстве случаев имеется повреждение многих нервов, которое называется полинейропатией.

В нижеследующих разделах мы рассмотрим некоторые различные типы нейропатии и объясним, на какие части тела они обычно воздействуют.

Периферийная нейропатия — это вид повреждения нервов, поражающий периферическую нервную систему. Периферийная нервная система посылает сигналы между центральной нервной системой и остальными органами тела.

Периферийная нейропатия может поражать конечности организма, в том числе:

• ступни
• ноги
• ладони
• руки

Вегетативная нейропатия воздействует на нервы, которые управляют внутренними органами и регулируют базовые функции, например, дыхание и пищеварение.

Вегетативная нейропатия может вызвать целый ряд проблем, которые могут повлиять на сердце, артериальное давление и пищеварительную систему.

Очаговая нейропатия — это, как правило, повреждение одного нерва в одном из следующих мест тела:

• голова
• рука
• туловище
• нога

Паралич Белла — это один из видов очаговой нейропатии. Это состояние вызывает внезапную слабость или паралич с одной стороны лица.

Очаговая нейропатия может также вызвать двоение в глазах и внезапную слабость или боль в передней части бедра и других частях тела.

Редкий тип повреждения нерва — проксимальная нейропатия. Такое повреждение обычно происходит только на одной стороне тела и может затронуть бедро, ягодицы или бедро.

Проксимальная нейропатия может вызывать сильные боли и трудности при движении, а также потерю веса и мышц.

Диабет приводит к повышению уровня сахара в крови. Со временем это может повредить кровеносные сосуды, снабжающие нервы жизненно важным кислородом и питательными веществами.

Снижение содержания кислорода и питательных веществ затрудняет нормальную работу нервов.

Диабетическая нейропатия может включать любой из вышеперечисленных видов нейропатии, но примерно у половины людей с диабетом наблюдается периферическая нейропатию.

Компрессионная мононевропатия относится к повреждению одного нерва в результате компрессионной травмы или заболевания кровеносных сосудов. Сужение кровеносных сосудов может ограничить приток крови к нервам, влияя на их функционирование.

Травма или повторяющееся напряжение могут вызвать сжатие нервов при их прохождении через сустав или через другой узкий проход в организме.

Синдром карпального канала (или туннельный синдром), который относится к сжатию срединного нерва на запястье, является наиболее распространенным примером.

При этом может наблюдаться покалывание, онемение или отечность пальцев, особенно при работе руками или ночью во время сна.

Синдром фантомной конечности — разновидность невропатической боли. При нём человек может испытывать ощущения или боль в отсутствующей конечности. Боль может быть жгучей, колючей или стреляющей.

Почти 80% людей, которым ампутировали конечности, испытывают синдром фантомной конечности. Причиной синдрома фантомных конечностей могут быть смешанные сигналы от головного и спинного мозга.

Симптомы часто проходят в течение 6 месяцев после операции, но могут появляться в течение многих лет.

Сжатие или повреждение тройничного нерва в голове может вызвать невралгию тройничного нерва. К нему может привести инсульт, рассеянный склероз и операция на лице

Этот тип нейропатии может вызвать сильную боль в лице даже при самых обыкновенных ежедневных действиях, например, чистке зубов и мытье лица.

Постгерпетическая невралгия является осложнением опоясывающего лишая. Постгерпетическая невралгия может поражать участки тела, где присутствует сыпь от лишая.

Постгерпетическая невралгия развивается примерно у 10-18% людей с опоясывающим лишаем, и чаще она поражает пожилых людей.

Торакальная или люмбальнаяя радикулопатия — это вид мононевропатии, поражающий одну или обе стороны грудной клетки или брюшную стенку.

Этот тип с наибольшей вероятностью встречается у людей с сахарным диабетом 2-го типа. Он часто проходит со временем.

Симптомы невропатической боли

Некоторые симптомы невропатической боли могут включать в себя:

• сильная боль, которая может быть стреляющей, пульсирующей или жгущей;
• ощущение наэлектризованности;
• онемение;
• ощущение покалывания;
• уменьшение чувствительности, например, нечувствительность к температуре;
• покраснение кожи;
• зуд;
• изменения болевых ощущение, связанные с погодой.

Невропатическая боль также может привести к чрезмерной чувствительности человека к прикосновениям. Например, малейшее давление или трение одежды или нежное прикосновение могут раздражающими и причинять боль.

Хроническая боль может оказывать влияние на повседневную жизнь. Некоторые побочные эффекты невропатической боли могут включать в себя:

• затруднение сна из-за боли;
• депрессию;
• тревожные расстройства.

Лечение невропатической боли

Некоторые симптомы невропатии со временем ослабнут. Лечение или лечение основной причины может помочь облегчить симптомы невропатической боли.

Для облегчения болевых и изнурительных симптомов пациентам с хронической невропатической болью может требоваться лечение.

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов обычно не эффективен при невропатической боли.

К другим лекарствам, которые могут помочь облегчить боль в нервной системе, относятся:

• противоэпилептические препараты
• антидепрессанты
• опиоиды
• капсаициновый крем
• лидокаиновый пластырь
• инъекции или блокада нерва, которые могут быть выполнены комбинацией стероидов, опиоидов и анестетиков

Врач может также предложить лечение с помощью транскутанной электрической нервной стимуляции (ТЭНС). Аппарат ТЭНС подает небольшой электрический импульс в область, где возникают болевые ощущения, через электрод, закрепленный на коже.

Импульс может стимулировать определенные нервы и блокировать болевые сигналы. Это может помочь мышцам расслабиться и облегчить болевые симптомы.

Если аппарат ТЭНС не эффективен, врач может попробовать применить чрескожную электрическую стимуляция нервов (ЭСН). ЭСН работает аналогично ТЭНС, но вместо кожных электродов применяются иглы, чтобы ввести электрод под кожу.

Некоторым иглоукалывание помогает снимать невропатические боли. Это может помочь стимулировать нервную систему и спровоцировать заживляющую реакцию, облегчающую боль.

Хирургия также может облегчить тяжелые случаи некоторых видов повреждения нервов, например, компрессионной мононевропатии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Н европатическая боль продолжает оставаться достаточно сложной для лечения неврологической проблемой. Наиболее часто встречающимися видами невропатической боли являются диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром и центральная постинсультная боль. Прогресс в лечении невропатических болей, наметившийся в последнее время, обусловлен расширением представлений о патофизиологических механизмах, лежащих в их основе. Боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления, называется ноцицептивной или острой болью. Вместе с тем, боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся в этом случае защитной функции и становясь причиной страдания. Такие боли обычно развиваются при поражении периферической или центральной нервной системы и носят название невропатические боли. Периферические невропатические боли могут быть связаны с поражением периферического нерва, корешка или ганглия. Если поврежден непосредственно периферический нерв, ниже узла заднего корешка, то центральная нервная система продолжает получать афферентную импульсацию из самого периферического нерва, выше места повреждения и из эктопических источников ее генерации. В этом случае всегда возникает патологическая сенсорная афферентация с развитием периферических невропатических болей. Если нерв поврежден выше узла заднего корешка или имеется повреждение проводников болевой чувствительности на уровне спинного или головного мозга, то развивается сенсорная деафферентация, с развитием центральной (деафферентационной) невропатической боли.

Невропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.

Спонтанная боль. Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимую боль и симпатически поддерживаемую боль. Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, как правило, носит стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Симпатически поддерживаемая боль, как правило, носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи и ее придатков, подкожных тканей, мышц и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады [1].

Гипералгезия. Вторым компонентом невропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения. Вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, выходя далеко за границы тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва. В зависимости от вида вызвавшего стимула гипералгезия может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Первичная и вторичная гипералгезия являются неоднородными. Первичная гипералгезия представлена тремя типами – тепловая, механическая и химическая, а вторичная гипералгезия двумя – механической и холодовой. Тепловая гипералгезия является ведущим симптомом боли, связанной с воспалением. Этот симптом наблюдается также при невропатии, но всегда только в зоне тканевого повреждения (первичной гипералгезии). Механическую гипералгезию принято разделять на два типа – динамическая, связанная с динамическим раздражением, и статическая, связанная со статическим раздражением. Динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением и, в зависимости от способа вызывания, подразделяется на два подвида. Первый – аллодиния или гипералгезия, связанная с раздражением кисточкой (“кисточковая гипералгезия”), легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т.п. Второй подвид – это гипералгезия на укол иглой. Статическая гипералгезия может быть вызвана легким тупым надавливанием и поколачиванием. Динамическая гипералгезия наблюдается в зоне первичной и вторичной гипералгезии. Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Обычно клинически исследуются такие виды вторичной гипералгезии, как аллодиния, гипералгезия на укол иглой и холодовая гипералгезия [2].

Патофизиологические механизмы спонтанной боли

В основе развития спонтанной (стимулонезависимой) боли лежит активация первичных ноцицепторов (афферентных С-волокон). В зависимости от морфологических (наличие миелина) и физиологических (скорость проведения) характеристик нервные волокна делятся на три группы: А, В и С. С-волокна являются немиелинизированными медленнопроводящими волокнами и относятся к путям болевой чувствительности. Потенциал действия на мембране нейронов развивается в результате действия ионного насоса, осуществляющего транспорт ионов натрия – натриевых каналов. В мембранах чувствительных нейронов обнаружено два типа натриевых каналов. Первый тип каналов отвечает за генерирование потенциала действия и расположен во всех чувствительных нейронах. Второй тип каналов находится только на специфических ноцицептивных нейронах, эти каналы гораздо медленнее активируются и инактивируются, по сравнению с каналами первого типа, и также медленно вовлекаются в развитие патологического болевого состояния. Повышение плотности натриевых каналов ведет к развитию очагов эктопического возбуждения, как в аксоне, так и в самой клетке, которые начинают генерировать усиленные разряды потенциалов действия. Кроме того, после поражения нерва и поврежденные, и интактные афферентные волокна приобретают способность генерировать эктопические разряды за счет активации натриевых каналов, что и ведет к развитию патологической импульсации из аксонов и тел нейронов. В ряде случаев стимулонезависимая боль является симпатически обусловленной. Развитие симпатически обусловленной боли связано с двумя механизмами. Во-первых, после повреждения периферического нерва на мембранах поврежденных и неповрежденных аксонов С-волокон начинают появляться a-адренорецепторы, которых в норме на этих волокнах нет, чувствительные к циркулирующим катехоламинам, выделяющимся из терминалей постганглионарных симпатических волокон. Во-вторых, повреждение нерва также вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде “корзинок” тела чувствительных нейронов и таким образом активация симпатических терминалей провоцирует активацию чувствительных волокон [2, 3].

Патофизиологические механизмы гипералгезии

Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает, в основном, в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Ноцицепторы становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Этими веществами являются: серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонин-ген-связанный пептид), кинины, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория ноцицепторов, называемых “спящими”, которые в норме не активны, но активируются вслед за тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии. Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных “спящих” ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов заднего рога. Вследствие увеличения возбудимости чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью – вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, то есть появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Аллодиния возникает в ответ на афферентную импульсацию, проводящуюся по Аb-волокнам от низкопороговых механорецепторов (в норме активация низкопороговых механорецепторов не связана с болевыми ощущениями). Аb-волокна относятся к группе миелинизированных быстропроводящих волокон, которые подразделяются на Аa, Аb, Аg и Аd, соответственно убыванию толщины миелинового слоя и скорости проведения импульса. Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии, описываются термином центральная сенситизация. Центральная сенситизация характеризуется тремя признаками: появлением зоны вторичной гипералгезии; усилением возбудимости чувствительных нейронов на надпороговые раздражения и их возбуждение на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически выражаются появлением гипералгезии на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают появление гипералгезии на неболевую стимуляцию [2, 3].

Клиническое обследование, направленное на определение характера боли и выявление различных видов гипералгезии, может позволить не только диагностировать наличие синдрома болевой невропатии, но и на основе анализа этих данных идентифицировать патофизиологические механизмы развития боли и гипералгезии. Знание механизмов, лежащих в основе развития симптомов невропатической боли, позволяет вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения. Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома невропатической боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения. Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватную и специфическую терапию.

Лечение невропатической боли

Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, сопровождающегося развитием боли и лечение собственно болевого синдрома. Однако в настоящее время показано, что лечение должно быть направлено не столько на этиологические факторы, вызывающие какое-либо заболевание, сопровождающееся невропатической болью, сколько на ее патофизиологические механизмы [3, 4, 5, 6, 7]. Лекарственные препараты для лечения невропатических болей подразделяются на 3 класса:

1) местные анальгетики;

2) адьювантные анальгетики;

3) анальгетики из группы опиатов.

Местные аналгетики: Следует различать истинные “местные аналгетики” от “трансдермальных анальгетиков”, так как существует значительное различие между местными и трансдермальными препаратами. Препараты именно местного действия обладают следующими характеристиками:

• эффективно проникают через кожные покровы;

• оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;

• их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;

• не имеют системных побочных эффектов;

• не вступают в реакции лекарственного взаимодействия.

Препараты лидокаина. Клинический опыт применения показывает эффективность препаратов лидокаина при таких невропатических болях, как диабетическая полиневропатия, опоясывающий герпес, постмастэктомические боли, комплексный регионарный болевой синдром. Используются гели с 2,5% и 5% содержанием лидокаина. Препараты наносятся местно на кожу в области боли и гипералгезии. Из острых побочных эффектов может наблюдаться раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего незначительное и быстро проходит. Хронических побочных эффектов не отмечено, привыкание не развивается [4, 5, 6].

Препараты капсаицина. Капсаицин – активное вещество, содержащееся в красном жгучем перце (чили), которое истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Контролируемые исследования применения местных капсаицинсодержащих препаратов (содержание капсаицина 0,075%) при лечении хронических невропатических болей, таких как постгерпетическая невралгия и диабетическая полиневропатия дали неоднозначные результаты. Часть исследований дали положительные результаты, в других эффективность препаратов капсаицина не подтверждается. В настоящее время местное применение капсаицина не рекомендуется для большинства пациентов с невропатическими болями [5].

Адьювантные аналгетики. Адьювантными аналгетиками называют препараты, которые изначально рекомендованы не для лечения боли, а для терапии других состояний. Основными адъювантными аналгетиками являются антиконвульсанты и антидепрессанты.

Антиконвульсанты. Применение антиконвульсантов для лечения невропатических болей имеет долгую историю – с того самого момента, как они стали применяться для лечения тригеминальной невралгии. Фактически и сейчас антиконвульсанты – это препараты выбора для лечения невропатической боли [8]. Основными механизмами действия антиконвульсантов являются: блокирование натриевых каналов, генерирующих патологическую импульсацию; стимуляция ГАМК-ергической активности; действие как антагонистов глутамата. Для лечения невропатических болей используют следующие препараты: карбамазепин в дозе 400-600 мг/сут, фенитоин – 300 мг/сут, клоназепам 4-6 мг/сут, вальпроевая кислота 1500-2000 мг/сут, ламотриджин 25-100 мг/сут, габапентин 1200-3600 мг/сут [3, 5, 8]. Средние дозы препаратов в каждом случае подбираются индивидуально. Исследование эффективности карбамазепина и фенитоина при синдроме невропатической боли было проведено в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова у больных с комплексным регионарным болевым синдромом. В ходе исследования проводилась терапия карбамазепином в дозе 400-600 мг/сут или фенитоином в дозе 300 мг/сут.

Применявшиеся дозы препаратов хорошо переносились пациентами и показали достаточно высокую эффективность. Оценка эффективности терапии проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В результате оценки влияния проведенного лечения на динамику болевого синдрома положительный эффект был отмечен в 90% наблюдений: в 62,5% наблюдений болевой синдром купировался полностью и в 27,5% наблюдений – на 50-70% от исходного уровня по ВАШ [1]. В настоящее время эффективность карбамазепина и фенитоина для купирования невропатических болей подтверждена контролируемыми клиническими испытаниями, проведенными в других клиниках [5, 6, 7]. Клоназепам и препараты вальпроевой кислоты не изучались в контролируемых исследованиях, но большая серия неконтролируемых клинических испытаний демонстрирует их эффективность в купировании невропатических болей. В двух больших контролируемых клинических испытаниях показано, что габапентин эффективно купирует болевой синдром при постгерпетической невралгии и диабетической невропатии [4, 6]. Клинические эксперименты свидетельствуют о его эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме и других невропатических болях [7]. Габапентин достаточно хорошо переносится пациентами, также не отмечено его взаимодействия с другими препаратами. Таким образом, габапентин может стать препаратом выбора при невропатических болях. Клинической проблемой применения габапентина является очень широкий диапазон терапевтической дозы. Так, у одних пациентов анальгетический эффект достигается при дозе 1200-3600 мг/сут, другим пациентам достаточно приема 100 мг/сут и у части пациентов доза может достигать 6000 мг/сут [5].

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина, усиливают нисходящие (серотонинергические) тормозные влияния на 5НТ рецепторы на уровне заднего рога спинного мозга. Назначают амитриптилин до 75 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут. Исследование эффективности антидепрессантов у больных с центральной постинсультной болью (ЦПИБ) было проведено в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Исследование показало, что назначение неселективного трициклического антидепрессанта амитриптилина в средней суточной дозе 50 мг сопровождалось выраженным антиноцицептивным эффектом у 60% больных (отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 20-40%). Сочетанное использование амитриптилина (50 мг/сут) и антиконвульсантов типа клоназепама (4-6 мг/сут) или карбамазепина (400-600 мг/сут) позволяло добиться более высокого антиноцицептивного эффекта в случаях недостаточной эффективности монотерапии амитриптилином. У 16% больных с отсутствием клинически значимого антиноцицептивного действия амитриптилина применялся селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин в средней суточной дозе 40 мг. У всех больных отмечался положительный эффект (снижение интенсивности боли по ВАШ на 25-30%) [9]. Доказано, что трициклические антидепрессанты могут снижать выраженность болевого синдрома или устранять его независимо от их антидепрессивного эффекта. Большинство контролируемых исследований показали, что антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина малоэффективны в лечении невропатических болей. Однако несколько малых исследований показали, что пароксетин купирует боли при диабетической полиневропатии так же хорошо, как трициклические антидепрессанты [5].

Другие адьювантные анальгетики. К ним относятся блокаторы NMDA-рецепторов: кетамин до 500 мг/сут, декстраметорфан 30-90 мг/сут, амантадин 50-150 мг/сут. Для профилактики побочных эффектов на фоне терапии антагонистами NMDA-рецепторов (психотические реакции, гиперсаливация) назначают бензодиазепиновые препараты и холинолитики. К адьювантным анальгетикам также относят: глюкокортикоиды (преднизолон), агонист a₂-адренорецепторов тизанидин, a-адреноблокаторы (фентоламин, гуанетидин, празозин), агонисты ГАМК-ергических рецепторов (баклофен),. блокаторы дофаминовых рецепторов (тиаприд).

Опиаты. Проблема назначения опиатов при невропатических болях до настоящего времени остается достаточно дискуссионной. У части пациентов с невропатической болью применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение между анальгетической активностью и побочными эффектами терапии. К примеру, опиаты в ряде случаев могут быть предпочтительнее и мягче переноситься пожилыми пациентами, чем многие другие адьювантные аналгетики, такие как трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако в настоящее время опиаты не могут считаться препаратами выбора при лечении невропатических болей. Из препаратов этой группы можно рекомендовать трамадол, который эффективен при многих хронических болевых синдромах [5].

М.Л.Кукушкин
ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) в 1994 г., систематизация болевых синдромов осуществляется с учетом двух основных факторов: место расположения болей (головные, лицевые, торакальные, абдоминальные, в спине и т.д.) и этиопатогенеза, (отражающего основную причину и ведущий механизм развития болевого синдрома). На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные болевые синдромы.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной (ЦНС) нервной систем. К таким болевым синдромам относятся невралгии (тригеминальная, межреберная и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные боли, таламические боли и др. Термины "неврогенный" и "невропатический" применительно к болевому синдрому имеют одинаковое определение и используются в англоязычной литературе как взаимозаменяемые [1]. Вместе с тем в русскоязычной клинической семантике под термином "невропатический" понимается повреждение периферических нервов, а повреждение структур ЦНС в зависимости от локализации обозначается как миелопатия и энцефалопатия. В связи с этим для обозначения болей, обусловленных повреждением нервной системы, мы будем использовать термин "неврогенные". Неврогенные болевые синдромы, возникающие при повреждении периферических нервов, относятся к невропатическим болевым синдромам, а при повреждении структур ЦНС – центральным болевым синдромам.
Клинико-патофизиологические особенности неврогенной боли
Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. Действительно, пациенты с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, могут жаловаться на неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности.
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.
Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли в онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Вместе с тем развитие центральных болей отмечается не только в условиях органического повреждения структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2–3% больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.
Клинические проявления неврогенной боли независимо от этиологических факторов и уровня повреждения во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимыми болезненными проявлениями – гиперпатией, дизестезией, аллодинией. В клинической картине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях полного повреждения боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер.
Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями в системе регуляции болевой чувствительности.
Патофизиологические процессы, возникающие при повреждении структур периферической нервной системы, затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Изменяется фенотип нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность.
Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон [2]. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах и нейронах дорсального ганглия. Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.
В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения изменяется фенотип ноцицептивных афферентов. Происходит синтез новых, нетипичных для данных нервов нейропептидов – галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.
Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению взаимодействия ноцицептивных структур и механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС. Происходит увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, а обусловлена феноменом деафферентационной гиперчувствительности нейронов. Нейроны с ограниченным сенсорным входом становятся гиперчувствительными к нейромедиаторам, освобождающимся в синаптическую щель из поврежденных аксонов. Повышение чувствительности деафферентированных нейронов к нейромедиаторам связывают с увеличением на их поверхностной мембране количества соответствующих рецепторов, что является нормальной компенсаторной реакцией на повреждение нейрональных структур. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель возбуждающих аминокислот и нейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии приводит к повышению концентрации внеклеточного К+, развитию устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения. Это способствует увеличению возбудимости нейронов широкого динамического диапазона, получающих одновременно вход от тактильных и ноцицептивных афферентов. Неконтролируемая в этих условиях гиперактивность нейронов широкого динамического диапазона служит патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае сознание воспринимает усиленный и длительный разряд этих нейронов, активируемых тактильными стимулами, как боль.
Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения нейромедиаторного торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация "молчащих" ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов со стороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевых синдромах становится неэффективным.
Наряду с повышением возбудимости периферических и центральных структур системы болевой чувствительности в условиях формирования неврогенного болевого синдрома достаточно часто в области нарушения иннервации меняется тонус скелетных мышц, приводящий к образованию болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные участки). Их растяжение, пальпация или сдавление вызывают боль. Необходимо подчеркнуть, что болезненное напряжение мышц является важнейшим звеном в хронизации болевых синдромов. Боль в данном случае обусловлена возбуждением ноцицепторов мышц, которые, активируясь, приводят к развитию "нейрогенного воспаления", связанного с секрецией из возбужденных терминалей С-афферентов нейрокининов (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления – ПГЕ2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов. В свою очередь медиаторы воспаления, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний, еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, способствуя развитию гипералгезии.
Учитывая особенности патогенеза неврогенных болевых синдромов, оправданными принципами лечения данной патологии будут средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических пейсмекеров и гипервозбудимых нейронов, объединенных в сетевой генератор.
Патогенетические принципы лечения неврогенной боли
Лекарственными средствами первой линии при терапии неврогенных болевых синдромов считаются 3 группы препаратов – антидепрессанты, антиконвульсанты и местные анестетики [3].
Рандомизированные исследования с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов убедительно продемонстрировали анальгетическую эффективность антидепрессантов (трициклической структуры и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [3, 4].
Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают активацию нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Кроме того, экспериментально установлено, что амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов [5, 6].
Препараты, использующиеся при лечении эпилепсии, широко применяются в практической медицине и у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Несмотря на большое химическое разнообразие, антиконвульсанты в зависимости от механизма действия могут быть разделены на три класса:
• Блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин).
• Препараты, усиливающие ГАМКергическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия).
• Препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из названных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечном итоге обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.