Проводниковая анестезия локтевого и лучевого нерва

Показания:операции на кисти и пальцах (множественные травмы пальцев кисти, операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, кост­нопластические операции, удаление опухолевидных образований, ино­родных тел кисти, вправление вывиха и т.д.) - как дополнение к обез­боливанию, при неудачах высокой проводниковой анестезии.

Противопоказания –относительные, связанные с наличием обшир­ных рубцов в этой области, затрудняющих выполнение анестезии. Абсолютных противопоказаний нет.

Премедикация: стандартная, но может дополняться введением тран­квилизаторов, наркотических анестетиков, барбитуратов в зависимос­ти от показаний.

Техника проведения:

Положение больного лежа на спине, конечность укла­дывают на подставку с ладонью, ротированной кнаружи.

АНЕСТЕЗИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

Рис. 9. Техника проведения анестезии срединного нерва

Техника проведения

1. Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем су­хожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя боль­шой палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

2. Вкол про­водят тонкой иглой на глубину 0,6 - 0,7 см. Веерообразно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить парестезию. После это­го вводят раствор анестетика: 5мл 1% лидокаина или 1,5% раствора тримекаина с адреналином или без него.

Если парестезия не наступила, то приходится вводить до 10 мл раствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3-5 до 10-15 мин.

АНЕСТЕЗИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Рис. 10. Техника проведения анестезии локтевого нерва

Техника проведения

Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной склад­ки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кис­ти. Тонкую, короткую иглу направляют под сухожилие, где, веерооб­разно перемещая ее конец, стараются получить парестезию. После ее получения и проведения аспирационной пробы вводят 4-5мл р-ра ане­стетика, 1% лидокаин или 1-2% тримекаин.

АНЕСТЕЗИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

Рис. 11. Техника проведения анестезии лучевого нерва

Техника проведения

Анестезию проводят в лучевой ложбинке (табакерка) на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной инфильтрации 5-7 мл раствора анестетика между сухожилиями. Протяженность инфильтрационной браслетки 3-3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны до длинного разгибателя большого пальца с другой. Следует соблюдать осторож­ность, чтобы не повредить подкожные вены.

ГЛАВА III

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЯХ

Для достижения надежного проводникового обезболивания на всех сегментах нижней конечности, необходима блокада пяти нервов бед­ра: седалищного, запирательного, бедренного, наружного и заднего кожных веточек. Однако опыт показывает, что далеко не всегда воз­никает такая потребность. Иногда вполне возможно достижение пол­ного обезболивания области хирургического вмешательства при бло­каде основных нервов, иннервирующих данный сегмент. При опреде­лении блокируемых нервов для выполнения оперативного вмешатель­ства на нижних конечностях учитывают:

ЗОНЫ КОЖНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Бедренный нерв - иннервирует переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы.

Седалищный нерв – иннервирует тыл и боковую поверхность голени, подошвен­ную поверхность стопы и ее наружный край, и одновременно Задний кожный нерв бедра - иннервирует кожу нижней части ягодичной области и задней поверхно­сти бедра.

Запирательный нерв - иннервирует внутреннюю поверхность бедра.

ЗОНЫ ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Зоны глубокой чувствительной иннервации, совпадают с кож­ными зонами.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

Двигательная иннервация – исключая группу аддукторов бедра, иннервируемую запирательным нервом. Остальные мышцы нижней конечности получают двигательную иннервацию от седалищного и
бедренного нервов. Блокады двух последних нервов достаточно для вправления любых переломов костей нижней конечности, исключая верхнюю треть бедра.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Показания для проводниковой анестезии нижних конечностей:

1. любые повреждения и заболевания, а также последствия повреждений нижних конечностей до уровня средней трети бедра;

2. невозможность проведения наркоза из-за соматических забо­леваний больного или при отказе от наркоза;

3. анестезия отдельных нервных стволов при болевом синдроме.

Противопоказания для проводниковой анестезии нижних конечностей (относительные):

1. детский возраст больных;

2. эмоциональность больного;

3. рубцовые или инфицированные кожные покровы в месте про­
ведения анестезии;

Абсолютных противопоказаний нет.

Премедикация: может применяться стандартная, в зависимости от имеющегося набора препаратов; при необходимости может усиливаться введением транквилизаторов, наркотических анальгетиков. Следует помнить, что слишком глубокая премедикация может нивелировать ощущения больного и затруднить проведение блокады. Поэтому более целесообразно применение поэтапной премедикации описанной выше.

5. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Рис. 12. Техника проведения анестезии седалищного нерва

Анатомия седалищного нерва

Седалищный нерв (L-4,L-5;S-l,S-l,S-3) - самый круп­ный в организме. Он является ветвью крестцового сплетения, выхо­дит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей. Ширина его здесь 2см. Нерв огибает седалищную ость с близнецовыми и внутренней запирательной мыш­цей и, прикрытый большой ягодичной мышцей, далее идет по квад­ратной мышце бедра. На квадратной мышце он располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого верте­ла. Кнутри от седалищного нерва находится задний кожный нерв бед­ра. При частичном сгибании конечности в тазобедренном и колен­ном суставах происходит натяжение (фиксация) седалищного нерва. Он увеличивается в поперечнике, глубина его залегания уменьшается на 1-2 см.

Техника проведения

1. Положение больного на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставе под углом 45-60 градусов.

2. От верхушки большого вертела проводят линию в направлении задней верхней ости подвздошной кости. Из середины этой линии восстанавливают перпендикуляр длиной 4-5 см. Тонкую иглу длиной 10-14 см (лучше для внутрисердечных инъ­екций) вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости до полу­чения парестезии или соприкосновения с костью.

3. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального вкола.

4. Получение парестезии обязательно. Проводят аспирационную пробу. Вводят 20-25 мл анестетика. 1 % лидокаин или 2% тримекаин.

6.АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА

Рис. 13. Проводниковое обезболивание при операциях на нижней конечности из переднего доступа

Техника проведения

1. Положение больного на спине.

2. Переднюю верхнюю ость и лонный бугорок соединяют линией которую делят на три равные части. На границе между внутренней и средней третью восстанавливают перпендикуляр со стороны бедра.

3. Пальпируют большой вертел и из него проводят линию параллель­ную паховой связке. Место ее пересечения с перпендикуляром является местом вкола.

4. После обезболивания кожи длинную иглу направляют несколько латеральнее до контакта с бедренной костью.

5. Затем иглу подтягивают, направляют медиальнее бедренной кости и вводят на 5 см глубже по сравнению с расстоянием, на котором игла находится от передней поверхности бедра.

6. После проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика.Без парестезии скрытое время, даже при применении лидокаина, составляет 20-30 мин.

Дозы местных анестетиков: 10-20 мл 1-2% раствора лидокаина, 15-20 мл 1,5% раствора тримекаина.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-19; Нарушение авторского права страницы

Показания: операции в области кисти и пальцев руки.
Нервы: локтевой (n. ulnaris), лучевой (n. radialis) и срединный (n. medianus).

Объем местного анестетика: по 6 мл на каждый нерв. Не следует использовать местные анестетики, содержащие адреналин. Общие положения. Проводниковая анестезия на уровне запястья включает блокаду ветвей локтевого, срединного и лучевого нервов. Техника проста в исполнении, не сопряжена с риском системных осложнений, высоко эффективна при различных хирургических манипуляциях в области кисти пальцев.
Анатомические предпосылки. Иннервация кисти осуществляется ветвями трех нервов - локтевого, срединного и лучевого.

Локтевой нерв на уровне предплечья отдает тыльную и ладонную кожные ветви. Тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris) делится на дорсальные пальцевые нервы, иннервирует кожу тыльной поверхности 5-го, 4-го, локтевой стороны 3-го пальцев и прилежащей поверхности тыла кисти. Ладонная ветвь (ramus palmaris n. ulnaris) иннервирует кожу ладонной поверхности кисти с локтевой стороны. На уровне запястья локтевой нерв проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris) при глубине залегания от ладонной поверхности сустава 7-10 мм. Между локтевой apтерией и гороховидной костью (os. pisiforme) делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь локтевого нерва сопровождает глубокую ладонную артериальную дугу и обеспечивает иннервацию мышц возвышения мизинца, 3-й и 4-й червеобразных, всех межкостных, мышцы отводящей большой палец и глубокой головки сгибателя большого пальца. Поверхностиная ветвь проходит под ладонным апоневрозом, разделяется на общие ладони и пальцевые нервы, отдает ветвь m. palmaris brevis, иннервирует кожу ладонной поверхности мизинца и локтевой стороны четвертого пальца, а также кожу тыльной поверхности дистальной и средней фаланг этих пальцев.

Срединный нерв на уровне предплечья отдает кожную ладонную ветвь (ramus palmaris n. mediani) и соединительную ветвь (ramus communicans) локтевым нервом. Ладонная ветвь срединного нерва обеспечивает иннервацию кожи лучевой стороны ладонной поверхности кисти. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см выше дистальной кожной складки запястья располагаясь или в промежутке между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или под ними. На кисть срединный не проникает через канал запястья (canalis carpi), делится на конечные пальцевые и возвратные ветви. Пальцевые ветви иннервируют две червеобразные мышцы и кожу 1-3 пальцев, возвратные ветви - мышцы возвышения большого пальца. На ладони пальцевые ветви локтевого и срединного нервов лежат глубже поверхностной артериальной дуги. На уровне пальцев они оказываются спереди по отношению к артериальным сосудам. Иннервация среднего и безымянного пальцев может варьировать. Кожа передней поверхности большого пальца всегда снабжается ветвями срединного нерва, мизинца дериватами локтевого нерва. Ладонные пальцевые ветви срединного и локтевого нервов также обеспечивают иннервацию ногтевых фаланг соответствующих пальцев.

Лучевой нерв проходит по передней поверхности лучевой стороны предплечья. Сначала он находится снаружи по отношению к лучевой артерии под m. supinator longus. Примерно на три пальца выше запястья он покидает лучевую артерию, перфорирует глубокую фасцию и делится на две ветви. Наружная ветвь, меньшая по размерам, снабжает кожу лучевой стороны основания большого пальца, соединяется с передней ветвью n. musculocutaneus. Внутренняя ветвь анастомозирует с задней ветвью n. musculocutaneus, с тыльной стороны ладони она образует дугу, соединяющуюся с тыльной кожной ветвью локтевого нерва.

Зона анестезии. Блокада локтевого, срединного и лучевого нервов приводит к полной анестезии кисти. Распределение волокон отдельных нервов может значительно варьировать.

Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине с отВеденной рукой. Запястье располагается в положении небольшого дорсальн0ГО разгибания.

Оборудование для проводниковой анестезии в области запястья включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 10 мл шприц с местным анестетиком;
• стерильные перчатки;
• иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж.

Анатомические ориентиры. Лучевой нерв. Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья проходит между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Место выхода нерва из щели между сухожилиями находится на 5-6 см выше дистальной складки запястья. Нерв идет вниз и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне чуть ниже шиловидного отростка лучевой кости она отдает ветви, идущие к дорсальной кожной поверхности большого, указательного и латеральной половины среднего пальца. Некоторые из них проходят поверхностно в области анатомической табакерки. Расположение ветвей лучевого нерва по отношению к одноименной артерии описать достаточно сложно, оно показано на следующей иллюстрации.

Срединный нерв находится между сухожильями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Сухожилье длинной ладонной мышцы лучше контурируется. Срединный нерв проходит в непосредственной близости и латерально по отношению к нему.
Локтевой нерв проходит между локтевой артерией и сухожилием локтевого сгибателя кисти, чуть глубже последнего.

5. Анестезия переферических нервов в области запястья

Для проведения операций на кисти необходимо анестезировать локтевой, срединный и лучевой нервы. Во всех случаях иглу вкалывают на уровне проксимальной складки запястья. При проведении анестезии больной лежит на спине, в области запястья рука супинирована и слегка согнута. Ориентиры: шиловидный отросток локтевой кости, гороховидная кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти и сухожилие длинного сгибателя кисти.

Анестезия локтевого нерва

Топография локтевого нерва. В нижней трети предплечья локтевой нерв идет латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальнее локтевой артерии. На уровне запястья или на сгибательной поверхности предплечья проксимальнее запястья на 3–5 см локтевой нерв делится на две ветви – тыльную и ладонную. Тыльная ветвь чувствительная, идет под сухожилием локтевого сгибателя кисти и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти примерно на уровне лучезапястного сустава. Анастомозируясь с ветвями лучевого нерва, она иннервирует по 2 ? пальцам. Ладонная ветвь локтевого нерва смешанная и на уровне гороховидной кости делится на две ветви – глубокую и поверхностную. Последняя чувствительна и иннервирует область гипотенара 5 пальца и локтевую сторону безымянного пальца.

Техника проведения анестезии ладонной ветви локтевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне проксимальной складки запястья медиальнее сухожилия локтевого сгибателя кисти. Иглу на глубину 1–2 см проводят через подкожную клетчатку по направлению к гороховидной кости. После появления парестезии и при отрицательной аспирационной пробе фиксируют иглу и вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу продвигают до соприкосновения с костью и при извлечении ее проводят инфильтрацию тканей 2 %-ным раствором тримекаииа.

Техника проведения анестезии тыльной ветви локтевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне пересечения проксимальной складки запястья с медиальным краем сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти. Иглу направляют к шиловидному отростку локтевой кости. Для получения парестезии вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу извлекают, и в ткани инфильтрируют 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Осложнений нет.

Анестезия срединного нерва

Больной лежит на спине, рука супинирована и выпрямлена. Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти и проксимальная кожная складка запястья. Топография. В нижней трети предплечья срединный нерв проходит в медиальной борозде очень близко к поверхности кожи, располагаясь под фасцией, и приблизительно на 4–5 см выше дистальной кожной складки. Медиальную борозду образуют снаружи сухожилие лучевого сгибателя кисти, с ульнарной стороны – сухожилие длинного сгибателя кисти. Ветви срединного нерва иннервируют 1, 2, 3 пальцы и наружную поверхность 4 пальца, а также мышцы тенара.

Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на линии проксимальной кожной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. После перпендикулярного продвижения иглы через подкожную клетчатку на глубину 0,5–1 см и получения парестезии иглу фиксируют и вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора лидокаина. Если не удается добиться парестезии на глубине 1 см, ткани веерообразно инфильтрируют 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина при медленном извлечении иглы.

Анестезия лучевого нерва

Для блокады обоих нервов тонкую иглу вводят через кожный жевлак на уровне суставной линии между плечелучевой мышцей и сухожилием двуглавой, затем иглу проксимально до контакта с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка, после упора в кость иглу оттягивают на 0,5см, 2-4мл 0,5-1% лигнокаина с или без адреналина, после введения в подкожножировую клетчатку добавляют еще 5мл, при наступлении парестезии иглу фиксируют и вводят 5мл, при отсутствии парестезии повторно продвигают иглу проксимальнее первого места контакта с костью и при достижении вводят еще 5мл, оттянув иглу несколько назад.

Показания: операции на предплечье, кисти в области иннервирования, дополнение к неадекватной подмышечной блокаде плечевого сплетения при неполной анестезии кожно-мышечного и лучевого нервов. Относительные противопоказания: невриты этих нервов.

Проводниковая анестезия межреберных нервов:

сидя, точка вкола в области реберных углов, на середине линии между остистым отростком и внутренним краем лопатки, проколол кожи у наружной поверхности нижнего края ребра, вводится 0,25% новокаин, соскальзывая с края ребра вниз (смещая при этом мягкие ткани), проходят иглой кпереди и вводят 3 мл 0,5% новокаина или тримекаина. В зависимости от характера вмешательства блокируют все или часть нервов, при блокаде IV, V нервов руку вперед и вверх (приподнимается лопатка, открывая IV, V углы ребер).

Показания: переломы ребер. Дает возможность правильно дышать, делать дыхательные упражнения, проводить физиотерапию, отделять мокроту. Осложнения: пневмоторакс. При невозможности пальпаторно определить углы ребер – отказаться от межреберной анестезии.

Проводниковая анестезия седалищного нерва:

задний доступ: а) по Войно-Ясенецкому: больной на спине, через вершину большого вертела проводят горизонтальную линию, вертикальную – по наружному краю седалищного бугра, точка вкола – место пересечения этих линий. Игла направляется ниже и кнаружи от седалищного бугра, 20-40мл 0,5% новокаина или тримекаина, инфильтрируя клетчатку и подлежащие ткани, так достигается периневральная анестезия;

б) по Н.Nolte (1966): больной на противоположном боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, проводят линию между большим вертелом и седалищным бугром, от середины дистально вниз 3-4 см, кожный желвак, иглу длиной 10-12 см на глубину 6-8 см перпендикулярно к фронтальной плоскости, не доходя до седалищного бугра парестезия или соприкосновение с костью, при парестезии 20 мл 1,5% мепивакаина с адреналином (!,5% раствор получают при смешивании 1 и 2% растворов в равных долях;

в) по B.Löfström (1979): рекомендует анестезию нерва при выходе его из большого седалищного отверстия. Больной лежит на противоположном боку, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, спина немного согнута, линия между большим вертелом и задней верхней подвздошной остью, на середине ее перпендикуляр книзу на 4-5см (эта точка соответствует месту выхода из отверстия), подкожная и внутримышечная инфильтрация, тонкой иглой длиной 10-14см с маркировочной шайбой перпендикулярно коже, контакт с костью в области седалищной ости или рядом, фиксация шайбы на 1см от кожи, парестезия, 15–30мл 1% тримекаина с адреналином. Если парестезия во время иньекции, то вначале вводят 5-10мл, затем иглу оттягивают на несколько мм и вводят 10-25мл. Для достижения мышечной релаксации используют 1,5-2% тримекаин. Полная блокада через 30 мин, обычно захватывает задний кожный нерв бедра. Имеется риск повреждения нижней ягодичной и внутренней полой артерий и вен, необходимы частые аспирационные пробы.

Показания:переломы голени.

При переломах лодыжек добавляют блокаду подкожного нерва. Анестетик вводится в клетчатку, окружающую большую подкожную вену. При операциях на стопе и лодыжках под жгутом блокада седалищного нерва нежелательна, т.к. проявляются ишемические боли и неприятные ощущения от жгута. При переломах бедра добавляют блокаду бедренного и запирательного нервов.

Передний доступ: седалищный нерв после выхода из большого седалищного отверстия в щели под грушевидной мышцей проходит между седалищным бугром и малым вертелом (с передней стороны покрыт мышцами бедра – квадратной, подвздошно-поясничной, прямой и портняжной), иглу проводят латерально от портняжной и медиально от прямой, достигая сразу же нерва под малым вертелом.

Больной на спине, обработка кожи, проводят 3 линии-ориентира: 1–между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком; 2–через вершину большого вертела параллельно 1; 3–перпендикуляр с границы медиальной и средней трети до 2 линии. В точке пересечения иглу длиной 8-12 см направляют латерально до упора в переднюю поверхность бедра, затем вытягивают, оставляя конец иглы в клетчатке, затем проводят медиально, но глубже на 5см.

На такой глубине конец иглы окажется на расстоянии 1см от нерва, аспирационная проба, вводят 15-30мл 1% лидокаина или тримекаина с адреналином, при значительном сопротивлении иглу чуть перемещают вверх-вниз. Не следует стремиться получить парестезию, больного надо готовить к вероятности дополнительного проведения анестезии бедренного нерва. Преимущества переднего доступа – больной на спине. При множественных переломах дополняют блокадой бедренного нерва, особенно при шоке, когда общая анестезия и спинномозговое обезболивание противопоказаны. Противопоказания: органические заболевания нерва и его ветвей, инфекционные поражения кожи, наличие гематомы и остеомиелита бедра в области анестезии.

Проводниковая анестезия бедренного нерва: формируется из ветвей поясничного сплетения L1, L3, L4 и проходит в бороздке между большой поясничной и подвздошной мышцами, при выходе на бедро находится глубоко под паховой связкой спереди подвздошно-поясничной мышцы и латерально от бедренной артерии, после выхода из-под паховой связки нерв делится на переднюю и заднюю группу ветвей, чаще нерв имеет рассеяную форму строения, редко – магистральную.

Передние ветви – кожа передней поверхности бедра и портняжную мышцу, задние – 4-главую и коленный сустав и дают начало подкожному нерву (идет вниз вместе с одноименной веной до медиальной лодыжки и иннервирует эту область), глубина расположения под паховой связкой – 1,8см.

Анестезию проводят непосредственно под паховой связкой: пальпация бедренной артерии, латеральнее вводят тонкую иглу (3-5 см) через кожный желвак на глубину 3-4см, пульсация иглы, аспирационная проба, 20мл 1% тримекаина с адреналином, распределяя веерообразно, чтобы охватить все ветви. При проколе артерии прижать на 5-10 мин. Для надежной анестезии передней поверхности бедра и мускулатуры этой области дополняют блокаду латерального кожного нерва бедра.

Анестезия латерального кожного нерва бедра: формируется из ветвей поясничного сплетения L2, L3 и проходит косо вниз и вперед, располагаясь глубоко под паховой связкой, медиальнее от передне-верхней подвздошной ости на 2см, затем выходит на латеральную поверхность бедра, лежит покрытый широкой фасцией, несколько ветвей перфорируют ее и иннервируют латеральную поверхность бедра.

Точка вкола – на 2см ниже и медиальнее ПВПО, где нерв расположен под широкой фасцией, КЖ, иглой 4-5см перпендикулярно коже, проколов широкую фасцию, вводят 10-15мл 0,5% новокаина веерообразно.

Показания: дополнение к блокадам седалищного и бедренного нервов, обезболивание области взятия донорской кожи на бедре для пластических операций у обоженных, при необходимости взятия больших участков кожи проводят комбинированную блокаду с бедренным нервом.

Анестезия запирательного нерва:формируется из поясничного сплетения L2, L3, L4 , появляется у медиальной границы поясничной мышцы на уровне крестцовоподвздошного сочленения. Покрытый спереди наружными подвздошными артерией и веной проходит в малый таз и спускается по его латеральной стенке к запирательному каналу, нерв проходит канал с одноименными сосудами, проходит вниз и входит в медиальный мышечный пласт бедра. В запирательном канале нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует приводящие мышцы бедра и кожу медиальной поверхности бедра (протяженность этой области варьирует, часто распространяясь до коленного сустава), задняя – глубокие приводящие мышцы + ветвь к коленному суставу.

по А.Ю.Пащуку (1987): точка вкола – на 1,5см ниже паховой связки на линии, проходящей на 0,3см кнутри от бедренной артерии и на 0,3см кнаружи от лобкового симфиза, иглу вводят под углом 60º к фронтальной плоскости до контакта с костью (направление снизу-вверх и снаружи-кнутри), затем подтягивают направляют вглубь под углом 75º к фронтальной плоскости, определив концов иглы верхний край запирательного отверстия, продвигают вглубь на 1-1,5см, аспирационная проба, вводят 10 мл анестетика, другие 10мл вводят при извлечении иглы до подкожножировой клетчатки. Если парестезии нет, то подтянуть иглу и переместить на 0,5см кнутри или кнаружи от первоначального вкола.

по B.Löfström (1979): побрить лобок, обработка кожи, под лобковым бугорком и несколько латеральнее кожный желвак, тонкой иглой перпендикулярно до соприкосновения с костью, вводят 3-5 мл 0,5% лигнокаина (тримекаина), иглу меняют на длинную (7-8 см), до кости, меняют направление так, чтобы игла прошла латерально и немного проксимальнее и попала в запирательный канал, 2-кратная аспирационная проба, 10мл 1% лидокаина с адреналином, по ходу извлечения иглы вводят еще 10мл. Показания: пластические операции на сухожилии запирательной мышцы, эмболэктомия катетером Фогарти из запирательной артерии (желательно сочетать с блокадой бедренного нерва).

Анестезия нервов в области коленного сустава: надо блокировать подкожный нерв, блокада большеберцового (сложность осуществления) и общемалоберцового (риск постанестезионного неврита) нервов нецелесообразна. Подкожный нерв – терминальная ветвь бедренного, расположен под кожей на медиальной поверхности коленного сустава сразу же под портняжной мышцей, затем проходит вдоль большой подкожной вены вниз до внутренней лодыжки, блокада производится путем инфильтрации области под коленным суставом 5-10мл 0,5–1% лидокаином (тримекаином) с адреналином или без. Высокий риск в/в инъекций при варикозном расширении вен.

Анестезия нервов в области коленного сустава: нервы, иннервирующие стопу блокируются у голеностопного сустава;

анестезия большеберцового нерва (рекомендуется при ампутациях диабетической стопы): формируется из L4, L5, S1, S2, S3, это больший из двух ветвей, на которые разделился седалищный нерв, доходит до дистальной части ноги по медиальной части ахилла, где лежит позади задней большеберцовой артерии между сухожилиями мышц длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, в области задней поверхности медиальной лодыжки делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы (обе ветви расположены под мышцей, отводящей первый палец, и доходят до подошвенной поверхности стопы).

Большеберцовый нерв блокируется возле медиальной лодыжки, пальпируют пульсацию задней большеберцовой артерии, кожный желвак латеральнее от нее, тонкой иглой длиной 6-8 см вводят вблизи медиальной поверхности ахилла на уровне верхней границы медиальной лодыжки, затем иглу направляют к задней поверхности большеберцовой кости, латеральнее задней большеберцовой артерии, парестезия, фиксация иглы и введение 5-8мл 0,5–1% лидокаина или тримекаина, если парестезия была не достигнута, то вводится 10-12мл в области задней поверхности большеберцовой кости, выдвинув иглу назад на 1см. Так обеспечивается анестезия подошвенной поверхности стопы за исключением ее латеральной поверхности, анестезия при парестезии наступает через 5-10 мин, без – через 25-30 мин;

анестезия икроножного нерва: при необходимости анестезии стопы дополняют ею – латерально от ахилова сухожилия или путем инфильтрации анестетиком медиально и спереди вокруг медиальной лодыжки.

Икроножный нерв – кожный нерв, образуется от соединения ветви большеберцового и ответвления от общего малоберцового нервов, проходит вместе с малой подкожной веной ноги позади и под латеральной лодыжкой, иннервируя латеральный край стопы.

Нерв блокируется путем подкожной инфильтрацией анестетика в области, расположенной между ахиллом и наружным краем латеральной лодыжки. Блокаду производят одновременно с блокадой большеберцового нерва, вводя тонкую иглу латерально от ахилла, симметрично игле для большеберцового нерва, вводят 5-8мл 0,5% лидокаина с адреналином.

Стволовая анестезия дает возможность проводить длительные операции на конечностях, не искажая анатомических их взаимоотношений тканей оперполя, такая анестезия применима при противошоковых мероприятиях. Для установления степени соприкосновения иглы с нервом применяют электрическое раздражение нерва с помощью электростимулятора сердца, портативного или стационарного, силой тока 2-3 мА, с частотой импульсов 90–110 в мин, при прохождении вблизи нерва происходит сокращение иннервируемых им мышц

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КОНЕЧНОСТИ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Проводниковое (регионарное) обезболивание на конечности главным образом ее дистального отдела, проводят как антишоко­вую защиту организма животного при хирургическом вмешатель­стве, а также с целью диагностики или определения локализации воспалительного процесса, вызвавшего хромоту.

Обезболивание срединного нерва.

Показания: операции на запястье, пясти и фалангах пальцев совместно с локте­вым нервом и кожной ветвью мышечно-кожного нерва. При диаг­ностике хромоты срединный нерв обезболивают в сочетании с лок­тевым нервом.

Животное фиксируют в стоячем положении с приподнятой про­тивоположной конечностью.

Техника операции. Иглу вкалывают на медиальной стороне пред­плечья на уровне каштана, в желобе, образованном медиопалъмарным краем лучевой кости и мышцей лучевого сгибателя запястья . Продвигают ее под глубокую фасцию на глубину 1-1,5 см до упора в кость. При отсутствии вытекания крови из иглы присоединяют к ней шприц и вводят 5-10 мл 3%-ного раствора но­вокаина. При появлении крови иглу смещают в сторону на 3-4 мм.

С диагностической целью раствор вводят в желобе ниже каш­тана.

Обезболивание срединного нерва по Магде (позволяет исключить временный паралич соответствующих мышц). Иглу вводят на ширину ладони (10-12 см) выше каш­тана в желобе, образованном локтевым и лучевым сгибателями за­пястья, и продвигают ее горизонтально до упора в медиопальмарную поверхность кости. Оттянув иглу на 1—2 мм назад, вводят 10-15 мл 3%-ного раствора новокаина.

У крупного рогатого скота срединный нерв обезболивают в про­ксимальной трети срединного желоба.

Обезболивание локтевого нерва.

Животное фиксируют в стоячем положении.

Техника операции. На пальмарной поверхности слегка согнутой в запястном суставе конечности над добавочной костью запястья прощупывают желоб между локтевым разгибателем и сгибателем запястья. Иглу вводят на ладонь выше добавочной кости в назван­ном желобе (рис. 2) под глубокую фасцию и инъецируют 10— 15 мл 3%-ного раствора новокаина.

Обезболивание кожной ветви мышечно-кожного нерва.

Животное фиксируют в стоячем положении.

Техника операции. На медиодорсальной поверхности предплечья пальпируют подкожную вену предплечья и анастомоз, соединяющий ее с добавочной головной веной. Иглу вводят под фасцию в угол между подкожной веной предплечья и анастомозом (см. рис. 1). Инъецируют 10-15мл 3%-ного раствора новокаина.

Рис. 1. Проводниковая анестезия на предплечье лошади:

1, 4 – срединного нерва; 2 – лучевого нерва; 3 – кожной ветви мышечно-кожного нерва.

Рис. 2. Проводниковая анестезия. 1 – пальмарных ветвей пальмарных нервов; 2 – пальмарных нервов; 3 – локтевого нерва.

Обезболивание кожной ветви мышечно-кожного нерва в сочетании с обезболиванием поверхностного лучевого и локтевого нервов по Артмейеру.

Показано при операции прекарпального бурсита у крупного рогатого скота. Иглу вводят на 8—10 см выше запястного сустава под фасцию у основания дорсомедиального края мышцы лучевого разгибателя запястья и инъецируют 10мл 3%-ного раствора новокаина для обезболивания кожной ветви лучевого нерва. Придав игле горизонтальное направление, ее продвигают каудально под кожей на 4-5 см, одновременно вводя 10-15мл 3%-ного раствора новокаина для блокады кожной ветви мышечно-кожного нерва.

Обезболивание пальмарных нервов (латерального и медиального) по Магде.

Показано при операциях и дифференциальной диагностике заболеваний пальцев лошади, вызывающих хромоту.

1. Обезболивая пальмарные нервы на середине пясти (проксимально от ramus communicans), добиваются потери чувствительности фаланги пальцев, сухожильного влагалища и путового сустава.

Техника операции. Конечность сгибают в запястье и выводят на наружную сторону противоположной конечности. Иглу вводят под кожу на медиальном крае сухожилия глубокого сгибателя пальца (рис. 2,4) в направлении запястья; инъецируют 3%-ный раствор новокаина, стараясь проникнуть иглой под внутренний край грифельной кости для обезболивания глубокого пястного пальмарного нерва.

На латеральной поверхности иглу вводят в направлении путового сустава, повторяя манипуляции, как на медиальной стороне. Потеря болевой чувствительности наступает на пальмарной и боковой поверхностях пальца и дистальной половине пясти.

2. Обезболивая пальмарные нервы над путовым суставом, до­биваются потери чувствительности фа­ланги пальцев и путового сустава без сухожильного влагалища сгибателей пальца.

Техника операции. Конечность сгибают в запястье и выводят ее на наружную сторону противоположной конечности. Иглу вводят на уровне конца грифельной кости у медиального края сухожилия глубокого сгибателя пальца под фасцию (см. рис. 2) и инъециру­ют 5-10 мл 3%-ного раствора новокаина. Затем ее извлекают под кожу, направляют к концу грифельной кости и несколько вперед и вводят еще 3-4 мл новокаина для обезболивания кожной ветви мышечно-кожного нерва. Дополнительной инъекцией новокаина обезболивают глубокие пястные нервы, отдающие ветви к путово­му суставу. На латеральной поверхности пута манипуляции повто­ряют.

3. Обезболивание пальмарных ветвей пальмарных нервов (латеральной и медиальной) применяют для обезболивания и дифференциальной диагностики заболеваний копытного сустава от патологии челночного блока. При этом копытный сустав не теря­ет болевую чувствительность, копытный мякиш и копытная стрел­ка, копытовидная кость и элементы челночного блока копыта утра­чивают ее.

Техника операции. Инъецируют под кожу 3—5мл 3%-ного ра­створа новокаина на уровне верхнего края копытного хряща спере­ди от сухожилия глубокого сгибателя пальца латеральной и меди­альной поверхностей пальца (см. рис. 2).

У крупного рогатого скота дистальный отдел конечности (дор­сальные и пальмарные нервы пясти) обезболивают по Шаброву.

Обезболивание дорсальных нервов пясти (латерального и медиального) по Шаброву.

Техника операции. Иглу вводят на 5-7 см ниже запястного суста­ва и по наружным краям сухожилий специального разгибателя III и IVпальцев. Вводят по 10 мл 3%-ного раствора новокаина.

На тазовой конечности, кроме названных мест обезболива­ния, для блокады глубокой ветви малоберцового нерва иглу вво­дят еще и латерально или медиально под сухожилия разгибате­лей пальцев в дорсальный костный желоб на том же уровне от скакательного сустава. Инъецируют 5 мл 3%-ного раствора но­вокаина.

Обезболивание пальмарных нервов пясти.

Выполняют на том же расстоянии от запястья. Иглу вкалывают под глубокую фасцию по краям сухожилий сгибателей пальцев. Инъе­цируют до 10 мл 3%-ного раствора новокаина.

Обезболивание нервов пальца по Цернаку.

Показано при операциях на копытцах.

Техника операции. Иглу вводят в пальмарный (плантарный) пальцевый желоб на уровне рудиментарных пальцев сверху вниз Под углом 45° на глубину 1,5 см. Инъецируют 10—15 мл 3%-ного раствора новокаина. Вторую инъекцию новокаина проводят под кожу в дорсальном межпальцевом желобе ниже путового су­става.

Циркулярная анестезия пальцев крупного рогатого скота по Регнери.

Обезболивание пальцевых дорсального, пальмарного (плантарного) абаксиальных III и IV пальцев, а также межпальцевой соединительной ветви проводят на 1,5—2 см выше рудиментарных пальцев.

Техника операции. Иглу длиной 10—12 см вводят под кожу на середине наружной поверхности пальца на 2 см выше висячих копытец и продвигают горизонтально в дорсальный межпальцевый желоб, где инъецируют 3—5 мл 3%-ного раствора новокаина. Выведя иглу к месту укола, ее горизонтально продвигают под кожей в наружноабаксиальный желоб пальца и вводят еще 3—5 мл раствора новокаина. Далее иглу продвигают в пальмарный (плантарный) межпальцевый желоб строго подкожно (избегают прокола сухожильного влагалища сгибателей пальца) и вводят 3—5 мл раствора новокаина. Таким же образом проводят обезболивание на противоположной поверхности. При обезболивании нервов по мере продвижения иглы следят за образованием под кожей хорошо заметно го новокаинового валика.