Реабилитация детей с цнс дошкольного возраста

Повышенное внутричерепное давление, судорожный синдром и другие проблемы новорожденных: лечение и реабилитация

Бывает, что в роддоме или чуть позже, на приеме у педиатра новорожденному ребенку ставят сложные диагнозы, касающиеся состояния центральной нервной системы (ЦНС). Что скрывается за словами "гипертензионно-гидроцефальный синдром" или "синдром вегетативно-висцеральных дисфункций" и как эти состояния могут повлиять на здоровье и развитие ребенка? Возможно ли лечение поражений ЦНС? Рассказывает специалист по детской реабилитации Наталья Пыхтина, глава одноименной клиники.

Первую информацию о состоянии ЦНС новорожденного врач получает в первые минуты и часы после появления малыша на свет, ещё в родильном зале. Все слышали о шкале Апгар, по которой жизнеспособность ребенка оценивается по пяти основным видимым признакам — сердцебиению, окраске кожи, дыханию, рефлекторной возбудимости и мышечному тонусу.

Почему важно правильно оценить двигательную активность младенца? Потому что она дает информацию о состоянии спинного и головного мозга, их функциональности, что помогает вовремя распознать как незначительные отклонения, так и серьёзные патологии.

Так, наибольшее внимание уделяется степени симметричности движений конечностей: их темп и объем должны быть одинаковыми с обеих сторон, то есть у левой руки и левой ноги и правой руки и ноги соответственно. Также врач, проводящий первичный осмотр новорожденного, учитывает четкость и выраженность безусловных рефлексов. Так педиатр получает информацию о деятельности ЦНС малыша и выясняет, функционирует ли она в рамках нормы.

Поражения ЦНС: на каких сроках беременности?

Повреждения центральной нервной системы у ребенка возникают двумя путями — внутриутробно или во время родов. Если отклонения в развитии возникли у плода во время эмбриональной стадии внутриутробного развития, то они зачастую превращаются в пороки, несовместимые с жизнью, либо крайне тяжёлые и не поддающиеся лечению и коррекции.

Если повреждающее влияние оказывалось на плод после восьмой недели беременности, это не скажется на ребенке в виде грубого уродства, но вполне может стать причиной небольших отклонений, которые придется лечить после рождения. Негативное воздействие на плод на поздних сроках — после двадцать восьмой недели беременности — в виде пороков не проявится вовсе, но может стать катализатором при возникновении заболеваний у нормально сформированного ребенка.

Очень сложно предсказать, какой конкретно негативный фактор и на каком сроке беременности нанесет плоду непоправимый ущерб. Поэтому будущей матери нужно быть крайне осторожной и следить за своим здоровьем еще до момента зачатия. Подготовка к беременности — важный этап планирования семьи, потому что на состоянии здоровья ребенка могут сказаться как вредные привычки матери, так и её хронические заболевания, тяжелая работа и нездоровое психологическое состояние.

Немаловажно для дальнейшей жизни ребёнка и то, как именно он появится на свет. Именно в момент родов есть опасность повреждений вторым путём — интранатально. Любое неправильное вмешательство или, наоборот, отсутствие своевременной помощи с высокой вероятностью негативно скажутся на малыше. В зоне риска — преждевременные роды, а также роды в намеченный срок, но стремительные или, наоборот, затяжные.

Основные причины поражения ЦНС у новорожденных — кислородное голодание, которое приводит к гипоксии, и родовые травмы. Реже встречаются менее очевидные и диагностируемые причины: внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ или хромосомная патология.

Врачи выделяют несколько синдромов патологии ЦНС у новорожденных.

Повышенное внутричерепное давление: симптомы

Гипертензионно-гидроцефальный синдром — это чрезмерное скопление спинномозговой жидкости в желудочках и под оболочками мозга. Чтобы выявить данный синдром у младенца, проводится УЗИ головного мозга и регистрируются данные о повышении внутричерепного давления (по данным эхоэнцефалографии — ЭЭГ).

В ярко выраженных тяжелых случаях при данном синдроме непропорционально увеличиваются размеры мозговой части черепа. Как известно, дети рождаются с подвижными костями черепа, которые срастаются в процессе развития, поэтому при одностороннем патологическом процессе данного синдрома будет наблюдаться расхождение черепных швов, истончение кожи в височной доле и усиление венозного рисунка на волосистой части головы.

Если у ребенка повышенное внутричерепное давление, он будет беспокоен, раздражителен, легко возбудим и плаксив. Также малыш будет плохо спать, таращить глазки и запрокидывать голову назад. Возможно проявление симптома Грефе (белая полоска между зрачком и верхним веком). В более тяжёлых случаях может также иметь место симптом так называемого "заходящего солнца", при котором радужная оболочка глаза, как солнце на закате, наполовину погружена под нижнее веко. Также иногда появляется сходящееся косоглазие.

При пониженном внутричерепном давлении, наоборот, ребенок будет малоактивным, вялым и сонливым. Мышечный тонус в данном случае непрогнозируем — он может быть как повышенным, так и пониженным. Малыш может при опоре вставать на цыпочки, при попытке ходьбы перекрещивать ножки, при этом рефлексы опоры, ползания и ходьбы у младенца будут снижены. Также нередко могут случаться судороги.

Нарушения мышечного тонуса

Синдром двигательных нарушений — патология двигательной активности — диагностируется почти у всех детей с внутриутробными отклонениями в развитии центральной нервной системы. Разнится только выраженность и уровень поражения.

При постановке диагноза педиатр должен понять, какова зона и локализация поражения, есть ли проблема в работе головного или спинного мозга. Это принципиально важный вопрос, поскольку методики лечения кардинально различаются в зависимости от установленной патологии. Также большое значение для постановки диагноза имеет корректная оценка тонуса различных групп мышц.

Нарушение тонуса в различных группах мышц приводит к запаздыванию появления двигательных навыков у младенца: например, ребенок позже начинает брать предметы всей кистью, движения пальцами формируются медленно и требуют дополнительных занятий, ребенок позже встает на ножки, а перекрест нижних конечностей препятствует формированию правильной ходьбы.

К счастью, этот синдром излечим — у большинства детей благодаря правильному лечению наблюдается снижения мышечного тонуса в ножках, и ребенок начинает хорошо ходить. В память о заболевании может остаться только высокий свод стопы. Нормальной жизни это не мешает, и единственной сложностью остаётся выбор удобной и удачно сидящей обуви.

Откуда берутся срыгивания и склонность к запорам

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций характеризуется нарушением терморегуляции у ребенка (температура тела повышается или понижается без видимых причин), исключительной белизной кожи, связанной с нарушением работы сосудов, и желудочно-кишечными расстройствами (срыгиванием, рвотой, склонностью к запорам, недостаточной прибавкой в весе сравнительно с показателями, принятыми за норму).

Все эти симптомы чаще всего сочетаются с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и напрямую имеют отношение к нарушениям в кровоснабжении задних отделов мозга, где расположены все основные центры вегетативной нервной системы, руководящей жизнеобеспечивающими системами организма — пищеварительной, терморегуляционной и сердечно-сосудистой.

Судорожный синдром

Склонность к судорогам в первые месяцы жизни ребенка обусловлена незрелостью мозга. Судороги возникают только в тех случаях, когда происходит распространение или развитие болезненного процесса в коре головного мозга, и имеют множество самых разных причин.

В каждом конкретном случае причину возникновения судорожного синдрома должен выявить врач. Для эффективной оценки часто требуется проведение целого ряда исследований и манипуляций: инструментального исследования работы мозга (ЭЭГ), кровообращения мозга (допплерография) и анатомических структур (УЗИ мозга, компьютерная томография, ЯМР, НСГ), а также биохимических исследований крови.

С точки зрения локализации судороги не одинаковы — бывают генерализованными, то есть охватывающими весь организм, и локализованными, которые связаны с отдельными группами мышц.

Судороги различны и по своему характеру: тонические, когда ребенок словно вытягивается и застывает на короткое время в определенной фиксированной позе, и клонические, при которых происходит подергивание конечностей, а иногда и всего туловища.

Родителям стоит внимательно наблюдать за ребенком в первые месяцы жизни, т.к. судороги у детей могут стать началом эпилепсии, если сразу не обратиться к специалисту и не провести грамотное лечение. Тщательное наблюдение и детальное описание возникающих судорог со стороны родителей существенно облегчит врачу постановку диагноза и ускорит подбор лечения.

Лечение ребенка с поражением ЦНС

Точная диагностика и своевременное корректное лечение патологии ЦНС чрезвычайно важно. Детский организм очень восприимчив к внешнему воздействию на начальном этапе развития, и вовремя полученные процедуры могут в корне изменить дальнейшую жизнь ребенка и его родителей, позволив на самых ранних этапах со сравнительной лёгкостью избавиться от проблем, которые в более позднем возрасте могут стать весьма существенными.

Как правило, детям с патологиями раннего возраста назначается медикаментозная терапия в комплексе с физической реабилитацией. Лечебная физкультура (ЛФК) — один из самых эффективных немедикаментозных способов реабилитации детей с поражениями ЦНС. Правильно подобранный курс ЛФК помогает восстановить двигательные функции ребёнка, используя адаптационные и компенсаторные возможности детского организма.

В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.

Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.

На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.

Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.

Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.

Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).

Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.

Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].

Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.

Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].

В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).

Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.

Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В регионах России в последние годы развивается сеть реабилитационных центров. Для максимально возможных положительных результатов в этих учреждениях большое внимание необходимо уделять коррекционно-педагогической работе. Основными целями такой работы являются: создание оптимальных условий для развития эмоционально-волевой, познавательной, двигательной сфер, позитивных качеств каждого ребенка; преодоление и предупреждение нарушений развития, а также формирование знаний и умений, необходимых для успешной подготовки к обучению в школе.

Скачать:

Вложение	Размер
statya.doc	46 КБ

Предварительный просмотр:

МУ «Центр социальной и медицинской реабилитации

Коррекционно-педагогическая работа с детьми дошкольного возраста, имеющими органическое поражение центральной нервной системы

Год от года все больше детей рождается с проблемами здоровья. Дети с органическим поражением центральной нервной системы составляют самую представительную группу среди детей с нарушениями в развитии.

В регионах России в последние годы развивается сеть реабилитационных центров. Как правило, дети в этих учреждениях получают комплексную помощь. Но она оказывается недостаточно эффективной, так как дети зачастую не получают того развития, для которого у них имеются потенциальные возможности. Для достижения максимально возможных положительных результатов большое внимание необходимо уделять коррекционно-педагогической работе.

Основой созданной рабочей программы является концепция коррекционно-развивающего обучения, изложенная в работах Е.А. Екжановой, Е.А. Стребелевой. При разработке программы были учтены современные тенденции коррекционно-развивающего процесса на этапе дошкольного детства.

Основными целями коррекционно-педагогической работы являются :

Создание оптимальных условий для развития эмоционально-волевой, познавательной, двигательной сфер, позитивных качеств каждого ребенка.
Преодоление и предупреждение нарушений развития, а также формирование определенного круга знаний и умений, необходимых для успешной подготовки детей к обучению в школе.

При планировании конкретного содержания коррекционно-развивающей работы в каждой возрастной группе учитываются:

принципы общего и специального обучения и воспитания;
результаты диагностического обследования каждого ребенка с целью разработки или корректировки планов педагогической работы;
задачи и содержание основных разделов программы.

Учет соотношения возрастных и индивидуальных особенностей в развитии ребенка, внимание к его способностям и сильным сторонам личности позволяют строить целенаправленную и четко структурированную программу индивидуального образовательного маршрута.

Индивидуальная программа планируется на небольшой период – на 6-7 месяцев и разрабатывается по следующим направлениям:

условия и правила проведения коррекционо-педагогической работы с ребенком в семье;
содержание работы с ребенком по основным линиям его развития;
виды деятельности в целях формирования положительных форм взаимодействия с другими детьми;
формы работы с родителями.

Общность основных закономерностей развития ребенка в норме и в ситуации отклоняющегося развития определяет основные компоненты коррекционно-педагогической работы:

Диагностико-консультативный блок.
Коррекционно-развивающий блок.
Социально-педагогический блок.

Диагностика выступает как необходимый структурный компонент коррекционно-педагогического процесса и как средство оптимизации этого процесса. Обследование направлено на выявление актуального уровня развития ребенка и зоны его ближайшего развития. На основе полученных данных, а также с учетом общих возрастных особенностей детей, строится коррекционно-педагогическая работа.

Следующий блок – коррекционно-развивающий .

В данном блоке выделены два направления работы:

Оздоровительное направление.

Основной целью является оздоровление ребенка, совершенствование техники движений, а также воспитание положительного отношения к своему здоровью и формирование стремления к здоровому образу жизни.

Воспитательно-образовательное направление.

В содержании воспитательно-образовательной работы можно выделить несколько разделов:

социально-нравственное развитие.

Основополагающим содержанием раздела является формирование сотрудничества ребенка со взрослым и научение малыша способам усвоения и присвоения общественного опыта;

познавательное развитие :

сенсорное воспитание,
формирование мышления,
формирование элементарных математических представлений,
ознакомление с окружающим миром,
развитие речи и коммуникативных способностей,
подготовка к обучению грамоте;

формирование и развитие основных видов деятельности детей ( формирование игровой деятельности; формирование продуктивных видов деятельности; формирование элементов трудовой деятельности).

Реализация задач коррекционно-развивающего блока осуществляется на занятиях, большинство из которых имеет интегрированный характер, что позволяет решать целый комплекс задач.

Заключительный блок – социально-педагогический .

Одной из важнейших задач является привлечение родителей к активному сотрудничеству, т.к. только в процессе совместной деятельности удается максимально помочь ребенку. Здесь выделены следующие формы работы с родителями:

консультативно-рекомендательная форма,
лекционно-просветительская форма работы,
индивидуальные занятия с родителями и их ребенком,
формы наглядного информационного обеспечения.

Разделы блоков объединены общими принципами и направлениями деятельности. Каждый раздел может быть реализован как самостоятельное направление коррекционной и реабилитационной деятельности. Вместе с тем наиболее эффективной является сопряженная и поэтапно организованная работа по всем разделам, что определяется характером проблем детей, посещающих реабилитационный центр.

Итогом всей системы коррекционно-развивающего обучения и воспитания является перевод ребенка на новый уровень социального функционирования, который позволяет расширить круг его взаимоотношений и создает условия для более гармоничной и личностно актуальной социализации ребенка в изменяющемся мире.

Борякова Н.Ю., Касицына М.А. Коррекционно-педагогическая работа в детском саду для детей с задержкой психического развития. (Организационный аспект). – М.: В.Секачев, 2007.
Екжанова Е.А., Стребелева Е.А. Коррекционно-развивающее обучение и воспитание: методические рекомендации. – М.: Просвещение, 2009.
Екжанова Е.А., Стребелева Е.А. Коррекционно-развивающее обучение и воспитание: Программа дошкольных образовательных учреждений компенсирующего вида для детей с нарушением интеллекта. – М.: Просвещение, 2005.
Сайтханов А.Ф. Педагогические условия социальной реабилитации детей со сложной структурой дефекта // Дефектология. – 2007. - №2. – С. 86 – 94.

В статье рассматриваются возможности лечебно-диагностических учреждений в реализации предлагаемого алгоритма по организации медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы с выделением фаз медицинской реабилитации, проведением разделения больных на клинико-реабилитационные группы и дифференцированной оценкой результативности по клиническим и социальным показателям в каждой из них, с целью повышения эффективности реабилитации.

Предлагаемая система по организации медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы с выделением фаз медицинской реабилитации, разделением больных на клинико-реабилитационные группы, с определением конкретных целей, задач, видов и сроков медицинской реабилитации, дифференцированной оценкой результативности по клиническим и социальным показателям в каждой из них направлена на повышение эффективности службы реабилитации. Одним из критериев разделения реабилитируемых на группы наряду с выделением фазы (периода) медицинской реабилитации, выраженности последствий и уровня их проявления с учетом концепции последствий болезни, контингента реабилитируемых, является место проведения реабилитации (лечебнопрофилактические учреждения).

Данная система проведения медицинской реабилитации больным с перинатальными поражениями нервной системы интегрирована в лечебнодиагностический процесс на всех этапах организации медицинской помощи детям и проводится на базе имеющихся лечебнопрофилактических учреждений, в рамках которых, дифференцируются 2 типа реабилитационных подразделений: неспециализированные (многопрофильные, оказывающие реабилитационную помощь больным с разными нозологиями) и специализированные (ориентированные на больных с поражением нервной системы).

Стационарный этап проведения медицинской реабилитации проводится на базе отделения интенсивной терапии и реанимации роддома, отделения патологии новорожденных и неврологического отделения детской больницы, центре медицинской реабилитации детей-инвалидов и больных.

В ранней фазе (сразу после рождения) — реабилитация интегрируется в программу интенсивной терапии больного. Новорожденных с тяжелыми нарушениями в первые часы переводят в реанимационное отделение. Здесь проводят дифференцированные методы интенсивной терапии в течение нескольких часов или суток с последующим переводом для дальнейшего лечения в отделение патологии новорожденного детской больницы, что определяется тяжестью неврологических нарушений, сопутствующими заболеваниями, сроками гестации. В штате детской больницы имеется детский невролог, что позволяет проводить раннюю диагностику и дифференцированную терапию у больных с неврологическими нарушениями с последующим их динамическим наблюдением. На данном этапе использование физических методов ограничено возрастом, тяжестью состояния и соматическими осложнениями больного. Pаннее начало реабилитации способствует более благоприятному течению заболевания и выработке установки на активную реабилитацию в последующем. Цель реабилитации — преодоление или смягчение инвалидизирующих последствий перинатальных поражений нервной системы.

Задачи медицинской реабилитации:

максимально возможное восстановление функций (последствий на органном уровне);
предупреждение осложнений и хронизации патологии, восстановление жизнедеятельности (последствий на организменном уровне).

Продолжительность пребывания в данных подразделениях больного варьирует от нескольких дней в отделении интенсивной терапии и реанимации роддома до 1 мес. и более (в зависимости от компенсации функций) в отделении патологии новорожденных детской больницы. Вариант реабилитации – курсовая или непрерывно-курсовая. Непрерывность достигается продлением курса реабилитации в домашних условиях, задания на дом рассчитываются на 3-6 меcяцев, с последующим контролем в лечебно-диагностические учреждениях или проведением там повторного курса медицинской реабилитации и коррекции домашнего задания.

Во второй фазе реабилитация больных с перинатальными поражениями центральной нервной системы (в грудном периоде) с синдромом двигательных расстройств, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным или задержкой психомоторного развития, у которых уже проявились явные инвалидизирующие последствия на органном уровне и возникла потенциальная или реальная yгроза инвалидности, проводится в неврологическом отделении детской больницы, реaбилитационных отделениях детских поликлиник, центре медицинской реабилитации детей инвалидов и больных. Цель медицинской реабилитации на этом этапе — профилактика инвалидности в условиях ее угрозы и снижение тяжести возможной инвалидности. Для проведения реабилитации больных составляется индивидуальная программа реабилитации больного. Программу разрабатывает и заполняет лечащий врач. Профилактика инвалидности в этой подгруппе наиболее эффективна. При этом медицинская реабилитация у больных включает медикаментозную и физическую реабилитацию.

В неврологическое отделение детской больницы дети с перинатальными поражениями нервной системы поступают из отделения патологии новорожденного или направляются из детских поликлиник неврологами при первичном выявлении для уточнения диагноза и проведения стационарного курса лечения или для очередного курса согласно разработанному индивидуальному плану реабилитации. В отделении больные с перинатальными поражениями нервной системы ведутся врачами неврологами и реабилитологом с разработкой индивидуальной программы реабилитациии и заполнением индивидуальной реабилитационной карты при поступлении и выписке на каждого реабилитанта. Восстановительное лечение направлено на максимальную компенсацию нарушений и предупреждение развития тяжелых изменений в нервной системе, лежащих в основе церебральных параличей. Оно включает медикаментозную терапию, специально разработанные комплексы кинезитерапии, массажа, физиотерапии, аппаратные методики, ортопедическую коррекцию. В отделении с ребенком всегда находится один из родителей, которые за это время осваивают приемы лечебного ухода и тренировки психомоторных функций для продолжения реабилитации в домашних условиях. Длительность курса лечения 3-4 недели с интервалом в 1-3 месяца в зависимости от тяжести поражения.

После выписки из стационара ребенок с перинатальными поражениями нервной системы продолжает лечение в амбулаторных условиях в реабилитационном отделении под наблюдением врача-невролога и реабилитолога, которые проводят диспансерное наблюдение, пересматривают и корректируют план медицинской реабилитации в зависимости от динамики двигательных, речевых и психических функций, осуществляют связь со стационаром, определяют необходимость повторного стационарного лечения.

В реабилитационных отделениях используются традиционные методы медицинской реабилитации: физиотерапия, кинезитерапия, массаж, иглорефлексо терапия и др.

Центр медицинской реабилитации детей-инвалидов и больных имеет отделение дневного стационара для больных с перинатальными поражениями нервной системы и ДЦП в возрасте от 4 месяцев до 15 лет. В центре работают врачи, воспитатели, логопед, музыкальный работник, инструктора (по трудовому обучению, кинезитерапии) и др., что позволяет проводить широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на медицинскую, педагогическую, психологическую и социально-бытовую реабилитацию. Для медицинской реабилитации применяется физиолечение, кинезитерапия, массаж (классический, сегментарный). Длительность лечения – 40 дней.

В школе родителей больного знакомят с особенностями заболевания, факторами риска, методами диагностики и лечения, возможными осложнениями и обучают методам ЛФК, активной кинезитерапии и другим реабилитационным воздействиям.

Школы работают по групповому и индивидуальному методу. Обучение родителей больного позволяет проводить профилактику возникновения и прогрессирования инвалидизируюших последствий заболевания по непрерывному варианту со снижением нагрузки на лечебно-профилактические учреждения. После обучения реабилитация проводится по непрерывно-курсовому варианту (курсы реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях 1-6 раз в году и непрерывная реабилитация в домашних условиях). При проведении образовательной программы составляется коллективная программа обучения. Продолжительность лечения может быть различной — от нескольких недель до 1-2 лет, если это необходимo для восстановления функции.

На фазе (3 этапе) реабилитации инвалида больным детям с остаточными явлениями перинатальных поражений нервной системы (ДЦП, минимальной церебральной дисфункцией, задержкой психоречевого развития и др.) после окончания восстановительного периода реабилитация проводится в неврологическом отделении детской больницы и центре медицинской реабилитации детейинвалидов и больных, отделениях реабилитации детских поликлиник, санаториях, вспомогательных классах для детей с задержкой психического и речевого развития, специализированных детских дошкольных учреждениях и санаториях для детей с нарушениями речи, интеллекта, опорно-двигательного аппарата.

Методы реабилитации: медицинская, социально-бытовая, педагогическая, психологическая и профессиональная. Однако медицинская реабилитация — первый и важнейший этап реабилитации инвалидов, который начинается с момента признания больного инвалидом и составлением индивидуальной программы реабилитации инвалида.

На базе неврологического отделения детской больницы медицинская реабилитация на 3 этапе проводится детям с остаточными явлениями перинатальных поражений нервной системы, в подавляющем большинстве это больные с ДЦП в возрасте от 1 до 3-5 лет. Медицинская реабилитация проводится по той же схеме, как на 2 этапе, c добавлением социально-бытовой реабилитации.

Оказание реабилитационной помощи в условиях реабилитационных отделений детских поликлиник проводится в тех же подразделениях, как во второй фазе, с преимущественным применением немедикаментозных методов медицинской реабилитации под контролем врача-невропатолога, реабилитолога и педиатра, с подключением для консультаций других специалистов. Поликлиническое звено выполняет координационную функцию на данном этапе реабилитации, определяя необходимость прохождения её в том или другом подразделении, а также направление на медико-реабилитационную экспертную комиссию.

Неспециализированные подразделения на базе роддома и поликлиник, обеспечивают раннюю фазу медицинской реабилитации (объем мероприятий на этом этапе минимальный и доступен врачам разного профиля), применяют традиционные методы реабилитации (не требующие узкой специализации, что позволяет использовать имеющиеся в лечебно-профилактических учреждениях структуры — дневные стационары, отделения физиотерапии, кабинеты ЛФК, массажа, иглорефлексо терапию и др.), приближают её к месту жительства (за счет амбулаторно-поликлинического звена) и уменьшают финансовые затраты.

Организованные специализированные подразделения медицинской реабилитации на базе неврологического отделения детской больницы и центра медицинской реабилитации детей инвалидов и больных, и санаториев – позволяют использовать специальные методы реабилитации, проводить консультативно-диагностическую помощь с разработкой или уточнением плана индивидуальной реабилитации больного, использующимся в неспециализированных подразделениях.

Таким образом, на 2 и 3 этапе медицинская реабилитация проводится в специализированных (стационарных и санаторных подразделениях, детских дошкольных учреждениях и классах оказывающих помощь детям с неврологической патологией) и многопрофильных (поликлинических) реабилитационных подразделениях, с разработкой индивидуальных программ и заполнением реабилитационных карт врачами невропатологами совместно с реабилитологом на каждого больного.

С целью организации домашнего этапа, во время проведения реабилитации в специализированных подразделениях, в этот процесс активно вовлекаются родители, производится их обучение методике ЛФК и другим доступным методам реабилитации, что обеспечивает непрерывность данного процесса, за счет реабилитационных курсов в лечебном учреждении и в домашних условиях, снижает нагрузку на лечебно-профилактические учреждения и практически делает медицинскую реабилитацию непрерывно-курсовым процессом.

Данная схема организации медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы позволяет максимально эффективно использовать возможности имеющихся лечебно-диагностических учреждений, с дальнейшим ее совершенствованием путем внедрения новейших реабилитационных методик, повышения специального уровня медицинских кадров, улучшением материально-технического оснащения реабилитационной базы, организацией новых подразделений или специализацией имеющихся, обеспечением командного подхода в реабилитации.

Читайте также: