S64 травма нервов на уровне запястья и кисти
Кисть иннервируют своими чувствительными и мышечными ветвями три нерва: лучевой, локтевой и срединный. Существуют три вида закрытых повреждений этих нервов или их ветвей. Нейротмезис означает полный перерыв нерва. При аксонотмезисе имеются разнообразные моторные и чувствительные нарушения. У этих больных проксимальные и дистальные концы нервов разделены, однако сохраняются шванновские клетки. При нейропраксии непрерывность нерва не нарушена.
Чувствительность кисти обеспечивается ветвями этих нервов. Чувствительная иннервация, обеспечиваемая локтевым нервом, очень постоянна, в то время как другими нервами — вариабельна. Среди всех чувствительных нервов самым важным для нормальной функции кисти является срединный нерв, затем — локтевой, тогда как лучевой нерв в этом отношении имеет наименьшее значение.
Различают четыре чисто моторных нерва кисти: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва), волярный межкостный нерв (ветвь срединного нерва), глубокая моторная ветвь локтевого нерва и возвратная моторная ветвь срединного нерва.
Распределение чувствительных волокон локтевого, срединного и лучевого нервов на кисти. Показана типичная иннервация, но могут быть варианты. Кончик указательного пальца — наиболее постоянное место определения чувствительной функции срединного нерва, а кончик мизинца — локтевого
Двухточечную дискриминационную пробу считают наиболее тонкой при определении чувствительной иннервации кисти. Ее можно провести с помощью скрепки от бумаги, концы которой разведены примерно на 5 мм друг от друга. В норме кисть может различать прикосновения к пальцу в двух точках на расстоянии 10 мм и меньше друг от друга. По порядку исследуют все чувствительные ветви и сравнивают со здоровой конечностью.
Чувствительную функцию ветвей лучевого нерва проверяют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на тыльной стороне кожной складки большого пальца. Моторные ветви лучевого нерва тестируют, проверяя разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Чувствительную функцию локтевого нерва лучше определять на мизинце, а моторные ветви проверяют, попросив больного с силой развести пальцы и сравнивая их силу со здоровой стороной. Сгибание в дистальных суставах безымянного пальца и мизинца — дополнительные тесты для определения функции локтевого нерва.
Приведение большого пальца — это тоже функция локтевого нерва, и ее следует проверять. Чувствительную функцию срединного нерва тестируют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на эпонихии II и III пальцев. Моторную функцию проверяют, попросив больного согнуть лучезапястный сустав и проксимальные межфаланговые суставы большого и указательного пальцев против сопротивления. Дискриминационная проба с вложением в ладонь монет различного размера является хорошим тестом для определения чувствительной функции срединного нерва.
Повреждения нервов возникают при ушибах, рваных и колотых ранениях кисти. При всех повреждениях кисти врач должен проверить функцию нервов во избежание позднего диагноза. Ушибы обычно приводят к нейропраксии без нарушения целостности нерва, и в этом случае функция, как правило, полностью восстанавливается, а лечение заключается в простом наблюдении. Рваные или колотые раны могут привести к аксонотмезису или нейротмезису. Для дифференциации между ними врач должен тщательно обследовать как чувствительную, так и моторную функции исследуемого нерва.
Нейропатия локтевого нерва у велосипедистов — нередкое повреждение вследствие переутомления. Больные испытывают внезапные приступы онемения, слабости и потери координации движений в одной или обеих кистях обычно после нескольких дней езды на велосипеде. Чаще всего поражаются IV и V пальцы на локтевой стороне. Для профилактики этого заболевания велосипедисты должны иметь специальные перчатки с прокладками и прокладки на рукоятке руля велосипеда. Кроме того, рекомендуют, чтобы рукоятки руля велосипеда находились на одном уровне с седлом. При продолжающейся симптоматике необходимо на короткое время прекратить езду на велосипеде.
Невромы состоят из дезорганизованных аксонов, переплетенных с рубцовой тканью. Они могут быть весьма болезненными, особенно если локализуются над местами, подвергающимися давлению. Обычно они развиваются после повреждения нерва, когда нерв остается интактным, или при разволокнении его проксимальной культи. Неврома может развиться через несколько лет после повреждения. При вовлечении чувствительных ветвей нерва неврома может быть очень болезненной и часто постепенно увеличивается.
Наиболее обычными местами локализации невромы являются чувствительные ветви лучевого нерва в дистальной трети предплечья и области запястья. В этих местах неврома может появиться после банальной травмы, которую больной может и не помнить. Другие типичные места — это ствол срединного нерва, кожные ладонные ветви в области запястья и ствол локтевого нерва со своими тыльными чувствительными ветвями. Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и может включать хирургическое вмешательство.
Подробная техника лечения различных вариантов травм нервов кисти представлены в отдельных статьях раздела "Травмы и ранения кисти".
Нарушение здоровья, относящееся к группе травмы запястья и кисти
75 660 людям подтвержден диагноз Травма нервов на уровне запястья и кисти
0 умерло с диагнозом Травма нервов на уровне запястья и кисти
0 % смертность при заболевании Травма нервов на уровне запястья и кисти
Заполните форму для подбора врача
Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста
Диагноз Травма нервов на уровне запястья и кисти ставится мужчинам на 131.81% чаще чем женщинам
52 858
мужчин имеют диагноз Травма нервов на уровне запястья и кисти. Случаев смерти не выявлено.
смертность у мужчин при заболевании Травма нервов на уровне запястья и кисти
22 802
женщин имеют диагноз Травма нервов на уровне запястья и кисти Случаев смерти не выявлено.
смертность у женщин при заболевании Травма нервов на уровне запястья и кисти
Группа риска при заболевании Травма нервов на уровне запястья и кисти мужчины в возрасте 25-29 и женщины в возрасте 50-54
Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 25-29
У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-1, 95+
У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-1, 90+
Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 50-54
Особенности заболевания Травма нервов на уровне запястья и кисти
Отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность
Этиология
Человек легко получает травмы руки: при ударе, при проведении ремонтных работ, из-за природной рассеянности, вследствие падения, во время спортивных тренировок и прочих происшествий. Подобное может случиться с каждым, поэтому лучше заранее узнать, что делать при ушибах кисти, чтобы оказать помощь безотлагательно и компетентно.
Клиническая картина
Типичные признаки, характеризующие ушиб кисти руки: Неврит локтевого нерва; Боль может приобретать скользящий характер, отголоски которой ощущаются в пальцах руки; Припухлость кисти; Сильный ушиб чреват такой же болью, которая может привести к временной неподвижности сустава; Иногда иррадиация вызывает отсутствие чувствительности в самом месте ушиба. Некоторые из этих симптомов могут наблюдаться и при других видах травм, поэтому если клиническая картина прослеживается не четко и при этом присутствует сильный дискомфорт, нужно обратиться к специалисту, который поставит диагноз и скажет, как лечить руку. Чаще всего ушиб путают с растяжением связок, поэтому самолечение не всегда оказывается успешным.
Диагностика
Стандарта по диагностике заболевания Травма нервов на уровне запястья и кисти не установлено
Диагноз Травма нервов на уровне запястья и кисти на 9 месте по частоте заболеваний в рубрике ТРАВМЫ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ
Чаще всего встречаются:
Заболевание Травма нервов на уровне запястья и кисти на 9 месте по опасности заболеваний в рубрике ТРАВМЫ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ
Диагноз ставится на основании жалоб больного и совокупности клинических симптомов. Также используются лабораторные методы диагностики.
| Медицинская услуга | Средняя цена по стране |
| Назначение диетической терапии при оказании паллиативной помощи | Нет данных |
| Назначение лекарственных препаратов при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) | Нет данных |
| Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых | Нет данных |
| Назначение лекарственных препаратов при специфических заболеваниях водолазов | Нет данных |
| Назначение лечебно-оздоровительного режима при профессиональных заболеваниях | Нет данных |
| Назначение диетической терапии при профессиональных заболеваниях | Нет данных |
| Назначение лекарственных препаратов при профессиональных заболеваниях | Нет данных |
| Назначение лечебно-оздоровительного режима при туберкулезе | Нет данных |
| Назначение диетической терапии при туберкулезе | Нет данных |
| Назначение лекарственных препаратов при туберкулезе | Нет данных |
| Еще услуги |
| Медицинская услуга | Средняя цена по стране |
| Анализ мочи общий | Нет данных |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический | Нет данных |
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | Нет данных |
| Общий (клинический) анализ крови | Нет данных |
| Комплекс клинико-психологических исследований для определения характера нарушения высших психических функций, эмоций, личности | Нет данных |
| Комплекс клинико-психологических исследований для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики больного | Нет данных |
| Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное | Нет данных |
| Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное | Нет данных |
| Комплекс исследований для оценки возможностей прижизненного родственного донорства гемопоэтических стволовых клеток | Нет данных |
| Комплекс исследований для диагностики нарушений функции надпочечников | Нет данных |
| Еще услуги |
Лечение
Стандарта по лечению заболевания Травма нервов на уровне запястья и кисти не установлено
3 дня требуется врачам на лечение в стационаре
7 часов требуется на курс амбулаторного лечения
0 медицинских процерур предусмотренно при лечении заболевания Травма нервов на уровне запястья и кисти
Какова бы ни была причина травмы кисти, в любом случае нужно принимать меры первой помощи. Даже если диагностика не проводилась, и нет уверенности в том, что это ушиб. Прежде всего, запястье необходимо обездвижить. Для этого нужно использовать обычный медицинский бинт (может подойти и эластичный), сделав из него фиксирующую повязку на место ушиба. Чтобы кисть находилась в подвешенном положении, следует сделать специальную косынку и продеть на нее руку. Прежде всего, запястье необходимо обездвижить Прежде всего, запястье необходимо обездвижить Далее нужно охладить ушибленное место. Можно прикладывать к нему лед, замороженные продукты, бутылку с холодной водой или же просто подставить ладонь под струю воды. Охлаждать нужно в течение 6-7 минут, после чего следует пятнадцатиминутный перерыв и процедура повторяется. Это необходимо проделать минимум три раза. Существует и более эффективный способ – обработка травмы эмульсией рециниол, имеющей дезинфицирующие и обезболивающее свойства, что позволяет предотвратить увеличение отека. Лишь после этого прикладывается что-то холодное. При сильной боли стоит принять анальгетик. После всех процедур нужно обратиться в больницу. Скорее всего, придется пройти рентгенографию, чтобы исключить перелом или вывих костей запястья.
Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами: срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца.
Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,3%. Фактически же ранения пальцевых нервов, расположенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных повреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отражения в диагнозе.
На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наиболее часто осложняющихся повреждением нервов. Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за неполного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения большого пальца и I—II червеобразных мышц.
Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства (потоотделение, изменение цвета кожи, температуры и т. и.).
Рис. 125. Локализация ран кисти наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а); схема шва нерва (б).
Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья также влечет за собой чувствительные и трофические расстройства соответственно зоне иннервации.
Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда становится очевидной необратимость двигательных и чувствительных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.
Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования. Для полной и точной картины чувствительности кисти и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискриминационной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба. Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.
Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти. При этом следует руководствоваться положением о том, что шов нерва — несрочная операция.
При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным произвести восстановительную операцию и зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.
Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б). Согласно данным Беннела продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,— ориентировочно 85 дней, на уровне ладони — НО дней.
Техника шва нерва
Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными; недопустимы захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.
Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, устраняющее его. Большое значение имеет правильное ведение больного после операции, в частности постельный режим, возвышенное положение руки в течение 5—7 сут. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов (токи д'Арсонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные средства).
Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии; еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.
В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая синхронную работу хирурга и ассистента, возможность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976; Tsuge и соавт., 1975).
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Повреждения периферических нервов
Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.
При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой деятельности.
Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Функция кисти у больных с повреждением локтевого нерва существенно отличается от деятельности неповрежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной работе обеих рук. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требующих активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой. Выпадение чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце заставляет больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет более активного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить поврежденную кисть.
88. Симптомы повреждения срединного нерва.
89. Симптомы повреждения локтевого нерва.
Повреждения срединного и л о к т е в о г о нервов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов наступает деформация кисти, характерная для повреждения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение кисти вызывает изменения вторичного характера: стойкая деформация продольной и поперечной дуги свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти.
Функция кисти недостаточна даже для выполнения элементарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем длительнее период денервации, тем более выражены вторичные расстройства. В повседневной жизни больные с этими нарушениями используют пострадавшую руку только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных предметов, захваченных здоровой рукой.
Л у ч е в о й нерв. Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальцев. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы полусогнуты в пястно-фаланговых суставах и свисают ступенеобразно (рис. 90). Отведение I пальца невозможно. Отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом положении в пястно-фаланговых суставах (для выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутые скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест А.В.Триумфова).
При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.
Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетаются с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются в нарушении двигательных и чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.
Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка ногтевой фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец при подозрении на повреждение срединного нерва, V -локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопостра-давших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2-5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной рук ощущается как два укола, на поврежденной - как один. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.
Степень стереогноза (комплексной чувствительности) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту,- пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы - тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.
Для определения расстройств вегетативных функций Е.Мо-берг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингид-рином бумаге прижимают кончики пальцев, и после этого бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.
- Раздел:Термины на К
- | E-mail |
- | Печать
Клиника повреждения нервов. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Нарушение проводимости нервного ствола наступает в момент повреждения нерва.
Повреждение плечевого сплетения нервов.
Плечевое сплетение образовано 5 спинальными нервами; соединяясь, они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.
По локализации различают две основные формы повреждения: верхний паралич при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешков и нижний паралич (типа Клюмпке-Дежерина) — при повреждениях вторичных стволов в. подключичной области или нижнего ствола, составленного из пучков С8-Th1, корешков.
При травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться как симптомы корешкового поражения в виде выпадения функции мышц плечевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация.
При поражении среднего ствола наблюдается выпадение функции разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кисти, указательного и среднего пальцев.
Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча.
Для повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения. При повреждении латерального ствола нарушаются сгибание предплечья, пронация и абдукция руки. Чувствительность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клиникой поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.
Наиболее характерными признаками отрыва корешков плечевого сплетения являются изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон-рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).
Повреждение подкрыльцового нерва.
Подкрыльцовый нерв начинается от вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С5, С6 или С4-С6 корешков). При изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и подкрыльцового нервов. Для этого вида травмы характерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирован своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждениях при передних и нижних вывихах, переломах головки и шейки плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц. Поднимание и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Чувствительность нарушается в изменчивых пределах по наружно-задней поверхности плеча. При длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной мышцы, которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча.
Повреждение мышечно-кожного нерва.
Мышечно-кожный нерв — самый изменчивый среди других длинных ветвей плечевого сплетения, В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но может являться и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированное его поражение. Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения. Клиническая картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц. Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.
Повреждение срединного нерва.
Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной мышцы, нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается противопоставление I и V пальцев.
Повреждение локтевого нерва.
Одновременные повреждения срединного и локтевого нервов.
Повреждение указанных нервов на плече приводит к очень тяжелым нарушениям функции конечностей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофии соответствующей мускулатуры передняя поверхность предплечья становится совершенно плоской. Ладонная поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.
Повреждение лучевого нерва.
Лучевой нерв. Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше. При наиболее частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадает функция мышц преимущественно на тыльной поверхности предплечья. В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Супинация нарушена. Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. При облокачивании на стол, при вертикальном положении предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку, то кисть больного падает мгновенно. Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это является признаком неполного нарушения проводимости лучевого нерва. Больной кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднять выпрямленный указательный палец и положить его на средний и обратно. При параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку ладонью вверх. Вегетативные нарушения проявляются в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранении лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.
Повреждение бедренного нерва.
Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1-2 см ниже. Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышцу бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна, размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только при ранении нерва или выше пупартовой связки, или непосредственно под ней. При более высоких перерывах в тазу составляющих его корешков I-IV поясничных нервов может нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резко нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично-подвздошной области, исследование коленного рефлекса, который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы.
Повреждение седалищного нерва.
Седалищный нерв является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра.
Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов.
Повреждение большеберцового нерва.
Большеберцовый нерв в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в области подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваются язвы, В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее.
Повреждение малоберцового нерва.
Малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведения стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстройства проявляются главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.
Читайте также:
