Сбор неврологического анамнеза что это

Человек с сохранными сознанием и интеллектом способен предоставить достоверную информацию о проблеме, которая привела его к врачу. Однако существует множество обстоятельств, которые могут помешать пациенту сделать это. Так, он может быть без сознания в момент появления первых симптомов заболевания (например, при эпилептическом припадке или сотрясении головного мозга).

Интеллект пациента может быть снижен в результате настоящего заболевания или заболеваний, перенесенных в прошлом (деменция или олигофрения). В результате поражения головного мозга у пациента может возникать нарушение речи, что мешает общению врача с ним, или анозогнозия—состояние, при котором пациент не осознает свой неврологический дефект. Конечно, младенцы и маленькие дети не способны дать правильную оценку своего состояния. Языковой барьер—еще одна, хотя и преодолимая, проблема, затрудняющая контакт врача и пациента.

В зависимости от ситуации для сбора анамнеза врач должен обратиться за помощью к родителю, опекуну, члену семьи больного, очевидцу острого расстройства или к переводчику. Их компетентность и степень знаний проблем пациента имеют очень большое значение на первом этапе диагностики заболевания. Отсутствие точных знаний об особенностях возникновения и развития симптомов заболевания лишает врача наиболее значимой диагностической информации.

Неврологический осмотр — это неотъемлемая часть общего физикального исследования. При многих заболеваниях физикальное исследование завершается неврологическим осмотром; у пациента, находящегося в коматозном состоянии, неврологический осмотр проводится сразу же после оценки жизненно важных функций и сердечно-легочной деятельности. Клиническая ситуация определяет, насколько полным и подробным должен быть неврологический осмотр.

Очевидно, что нет необходимости в подробном исследовании высших психических функций у пациента с острой компрессией малоберцового нерва. Тем не менее оценка неврологического статуса должна быть непременной частью любого медицинского обследования и проводиться по единой разработанной методике, для того чтобы не остался без внимания ни один из наиболее важных элементов осмотра. Ниже рассматриваются варианты неврологического осмотра, применяемые в различных клинических ситуациях.

Хотя желательно краткое обследование, но оно должно быть тщательным, а полученные данные описаны в истории болезни. После того как определяется, что пациент в сознании и интеллект у него не снижен, оцениваются следующие параметры: ориентация в пространстве, времени и собственной личности, речевые функции (во время разговора с пациентом); реакции зрачков на свет и аккомодацию, движения глаз; острота зрения и слуха (по ответам на вопросы); движения мимической мускулатуры, языка и мышц глотки; удерживание вытянутых вперед рук и движения в них (например, попадание указательным пальцем в кончик носа); субъективные признаки чувствительных нарушений; рефлексы с двуглавой и с трехглавой мышц плеча и супинаторный (карпорадиальный); активные движения (сгибание и разгибание) в голенях, стопах и пальцах ног; рефлексы коленный, ахиллов и подошвенный; вибрационная чувствительность и суставно-мышечное чувство в пальцах верхних и нижних конечностей; устойчивость и походка.

В этом случае все неврологическое исследование занимает не более 5 мин и иногда позволяет выявить нарушения, о которых пациент не подозревает. Запись полученных данных, даже отметка об отсутствии изменений, может оказать помощь в диагностике заболеваний пациента в будущем.

Неврологическое обследование проводится для того, чтобы оценить состояние ЦНС с помощью подробного сбора анамнеза и физикального обследования и определить локализацию (и этиологию) поражения.
Анамнез — наиболее важный компонент обследования ребенка с неврологическими нарушениями. При сборе анамнеза важно подробно зафиксировать в хронологическом порядке дебют симптомов, описать их частоту, продолжительность и другие характеристики. Большинство детей старше 3— 4 лет могут оказать врачу помощь в сборе анамнеза, особенно в отношении фактов, связанных с настоящим заболеванием.

Необходимо получить сведения о функциональном состоянии всех систем органов и их взаимодействии, так как нарушение функции нервной системы может первоначально проявляться в виде клинических симптомов, позволяющих предположить поражение других органов (например, рвота, боль, запор, нарушение функции мочевыделительной системы). Подробный анамнез позволяет предположить, что рвота у ребенка связана с повышением ВЧД, что боль, локализованная за глазным яблоком, может возникать во время приступа мигрени или служить симптомом рассеянного склероза, а запор и выделение мочи по каплям — проявлением опухоли спинного мозга.

Очень важно начать с краткого описания основных жалоб в контексте уровня развития ребенка. Например, родители могут быть обеспокоены тем что их ребенок не говорит. Серьезность этой проблемы зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента, нормального уровня речевого развития в данном возрасте, взаимоотношений между родителями и ребенком, функции системы слуха и уровня интеллектуального развития ребенка. Всесторонняя оценка уровня развития необходима для того, чтобы оценить относительную важность данных, представленных родителями.

После того как выявлены основные жалобы и собран анамнез настоящего заболевания, следует получить сведения о течении беременности и родов, особенно при подозрении на врожденное заболевание (порок развития). Был ли у матери ребенка контакт с вирусными инфекциями во время беременности и каков иммунный статус матери в отношении вирусов краснухи и СПИДа, а также сифилиса? Анамнез, кроме того должен включать сведения о количестве выкуренных во время беременности сигарет, потреблении алкоголя, воздействии токсинов и приеме лекарств (незаконном, самопроизвольном приеме или по назначению врача), обладающих тератогенным свойством. Снижение или отсутствие активности плода может быть обусловлено врожденной миопатией или другими нервно-мышечными заболеваниями. Возникающие в некоторых случаях судороги у плода позволяют предположить плацентарную недостаточность или редкие врожденные метаболические нарушения, такие как пиридоксиновая зависимость. Судорожную активность плода трудно выявить, особенно во время первой беременности.

Предположение о судорогах у плода во время беременности часто возникает ретроспективно, после того как мать видит судороги у ребенка в младенческом возрасте. Состояние здоровья матери после родов может предоставить информацию о причинах неврологических нарушений у ребенка (например, такие симптомы, как лихорадка, лекарственная зависимость у матери, везикулярные высыпания в области влагалища или шейки матки (простой герпес), кровотечение, петехиальная сыпь или аномалия плаценты).

Особенно важны такие данные, как масса тела, длина и окружность головы при рождении. Возможно, потребуется получить информацию из медицинских документов, заполненных в родильном доме, об окружности головы ребенка, особенно если предполагается врожденная микроцефалия, и выяснить оценку по шкале Апгар при подозрении на асфиксию в родах. Анамнез помогает выявить несколько достоверных указаний на нарушение функции нервной системы во время периода новорожденности.

Тот факт, что доношенный ребенок не мог дышать самостоятельно и потребовалась ИВЛ, может указывать на нарушение функции ЦНС. Слабые, некоординированные сосательные движения или необычное вынужденное увеличение продолжительности периодов кормления у доношенного новорожденного позволяют предположить заболевание нервной системы, требующее подробного обследования. Необходимость в зондовом питании в периоде новорожденности практически всегда указывает на серьезные проблемы со стороны нервной системы. Все перечисленные выше нарушения часто могут встречаться у недоношенных детей, особенно у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, и в этих случаях необязательно указывают на плохой прогноз в отношении функции ЦНС. Дополнительная важная информация о периоде новорожденности включает наличие желтухи, ее степень и проводимое лечение. Врач должен попытаться оценить на основании истории болезни активность ребенка, модель (паттерны) сна, характер крика и общее состояние в периоде новорожденности.

Для невролога наиболее важным компонентом анамнеза служит оценка развития ребенка. Тщательная оценка этапов развития ребенка, как правило, позволяет определить глобальную задержку речевого развития, формирования крупной или мелкой моторики либо социальных навыков, а также задержку на определенной стадии развития. Нарушение развития с рождения предполагает действие неблагоприятных факторов во внутриутробном или перинатальном периоде.

Замедленное приобретение новых навыков позднее, в младенческом или детском возрасте, позволяет предположить приобретенную патологию нервной системы. Постепенная утрата приобретенных навыков (регрессия) четко указывает на дегенеративное заболевание нервной системы. Способность родителей точно вспомнить, в каком возрасте их ребенок приобретал те или иные навыки, значительно варьирует. Некоторые родители предоставляют очень надежную информацию, другие — ненадежные, сомнительные данные, особенно если у пациента установлено выраженное нарушение развития. Во многих случаях для оценки раннего развития может помочь просмотр фотографий ребенка, сделанных в более раннем возрасте. Если ребенок отстает в развитии, родители (особенно матери) обычно знают об этом, поэтому врач должен с вниманием отнестись к сведениям, предоставляемым родителями.

Семейный анамнез играет большую роль в оценке неврологического развития ребенка. Иногда родители не хотят рассказывать о родственниках с тяжелыми заболеваниями нервной системы или могут не знать об этих заболеваниях у членов их семей, особенно если те находятся в специальных лечебных учреждениях. Однако большинство родителей могут получить информацию о состоянии здоровья родственников, обратившись к другим членам семьи, особенно если это может иметь важное значение для их ребенка.

При сборе семейного анамнеза необходимо указать возраст и состояние здоровья всех близких родственников, наличие неврологических заболеваний, включая эпилепсию, мигрень, инсульт, задержку развития и наследственные заболевания. Необходимо выяснить пол и возраст плода, если предыдущие беременности оканчивались выкидышами, а также пол, возраст и результаты патоморфологического исследования в случае смерти сиблингов, родившихся живыми, так как эта информация может иметь прямое отношение к состоянию здоровья пациента. Также необходимо определить, имеются ли родственные связи между родителями ребенка, так как частота метаболических и дегенеративных заболеваний с поражением ЦНС значительно повышается у детей от близкородственных браков.

В заключение необходимо попытаться составить представление о личности пациента. Поведение ребенка в школе, его успеваемость, контакт с учителями и одноклассниками может пролить свет на диагноз, особенно если эти характеристики резко изменились. Описание характера ребенка до и после дебюта симптомов может помочь понять причину заболевания. В некоторых случаях няня или воспитатель в детском саду могут описать поведение ребенка более подробно и предоставить важную информацию, о которой не имели представления родители.

6.2. Особенности сбора анамнеза и осмотра

Успешность диагностики зависит прежде всего от тщательного и грамотного клинического анализа болевых проявлений. Детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с применением специальных диагностических приемов и методов помогают выявить первопричину болей в спине и назначить соответствующую, патогенетически обоснованную терапию.

Наиболее значим анализ условий, при которых появляются боли. Далеко не всегда пациент связывает определенные условия с появлением болей, поэтому необходим целенаправленный опрос. Появление боли может следовать за подъемом тяжести; после длительной непривычной физической нагрузки; при нахождении длительное время в антифизиологической позе, чаще всего связанной с профессиональной деятельностью (шахтеры, шоферы, стоматологи, машинистки и т.д.); после неудачного поворота, броска или после сна. Боли могут начинаться после общего или местного переохлаждения, на фоне или сразу после инфекционного заболевания: гриппа, ангины, ОРЗ — и, наконец, в ответ на изменение погоды.

Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм. В данном контексте для врача важны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных последствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зрения пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, который надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятельности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязательной повышенной травматичностью (грузчики и шахтеры, хоккеисты и боксеры и т.д.).

Специфика опроса женщин заключается в возможном выявлении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса: наблюдались ли боли в пояснице в период становления менструального цикла, имеет ли место болевой предменструальный синдром, сопровождается ли болями период овуляции, наблюдались ли боли в спине в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса или менопаузы, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.

Следует подчеркнуть, что указанные термины лишь обозначают болевой синдром и не являются самостоятельным диагнозом, так как могут иметь место при весьма различных нозологических формах.

Характер болей подлежит отдельному анализу: острая, рвущая, стреляющая, т.е., так называемая радикулярная, или, напротив, глубокая, ноющая, тупая, разлитая, что более характерно для мышечных болей.

Асимметрия боли достаточно важный фактор. Вертеброгенные боли, особенно связанные с поражением корешков, преимущественно асимметричны. Так же чаще асимметричны типичные миофасциальные болевые синдромы. При двусторонних болях следует выявлять преимущественную сторону болевого синдрома. Как показали исследования, проведенные в нашей лаборатории, обнаруживается более тесная связь болевых и эмоционально-аффективных расстройств с левосторонними радикулопатиями и мышечно-тоническими болевыми синдромами, чем с правосторонними. Роль стрессовых факторов, лежащих в дебюте или рецидиве болей в спине, также более значима при левосторонних болевых проявлениях, особенно у женщин (Чубарь А.В., 1983; Романенко И.В., 1996).

Осмотр пациента с болями в спине желательно начинать с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника — шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плоскостопие, греческая ступня (второй палец на ноге длиннее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обращать внимание также и на уровни расположения надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии тела, которые, тем не менее, как правило, играют важную роль в происхождении болей в спине. При осмотре надо обратить внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в передне-заднем направлении (Иваничев Е.Я., 1997).

Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног возможно и стоя и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки.

После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночнике: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и характер. Пальпаторно исследуют линию остистых отростков, места проекции реберно-позвонковых суставов, состояние крестцово-подвздошных сочленений. Важное место в скрининг-диагностике блокад в суставах позвонково-двигательных сегментов отводят толчковой пальпации, предложенной J. Cyriax, которая позволяет оценить степень пружинистости суставов (суставную игру). Исследование проводят при положении больного лежа на животе, вторым и третьим пальцами правой руки, расположенными по обеим сторонам остистых отростков, при этом ребро ладони левой руки усиливает давление пальцев. Ритмичные толчки в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва позвоночных суставов.

Затем пальпаторно исследуют мышцы не только в области боли, но и все мышцы спины и конечностей. Болезненное напряжение мышц, мышечные тяжи, наличие в спазмированных мышцах участков еще более болезненных мышечных уплотнений почти всегда имеют место при болях в спине, практически любой нозологии. При исследовании мышц применяют щипковую пальпацию, когда край мышцы захватывается и прокатывается между пальцами, или скользящую пальпацию, при которой пальцы врача скользят вдоль мышечного волокна, прижимая его к кости.

Затем следует обычный обязательный неврологический осмотр. Боли в спине могут быть первыми признаками грозных неврологических заболеваний: экстрамедулярных опухолей, эпидурита, сирингомиелии и т.д., которые имеют соответствующую неврологическую симптоматику. Мы остановимся лишь на симптомах, характерных для корешковых поражений.

Для радикулопатии свойственны специфические, стреляющие, достаточно интенсивные боли с дистальным распространением по ходу пораженного корешка (пальцы кисти или стопы). Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании, при движениях в позвоночнике, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах конечностей, а боли — в проксимальных. Парестезии сочетаются со снижением чувствительности кожи в зоне ее иннервации пораженным корешком. Гипестезии относят к симптомам выпадения, наряду с утратой рефлексов, слабостью мышц и их гипо- или атрофиями. Симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Иногда, в начальной, острой, стадии радикулопатии, симптомы выпадения могут еще отсутствовать. Только в этих случаях характерное распространение болей в пальцы кистей и стоп, наряду с истинными симптомами натяжения, позволяют, даже при отсутствии четких симптомов выпадения, заподозрить именно радикулопатию.

Сущность симптомов натяжения подверглась в последние годы значительной переоценке (Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 1990, 1997). Правильная интерпретация симптомов натяжения весьма существенна, так как их можно разделить на истинные и псевдосимптомы. Говорить о симптомах натяжения на шейном уровне можно лишь условно. Так, например, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка сопровождается выраженной болью вследствие сужения межпозвонковых отверстий и усиления микротравматизации корешков. При этом боль носит интенсивно стреляющий характер и распространяется от шеи по руке до пальцев кисти. Если же боль усиливается на пораженной стороне при наклоне головы в противоположную боли сторону, то это свидетельствует не о радикулярном поражении, а о страдании мышц. В этом случае спазмированные мышцы (лестничные, грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная) на растяжение реагируют достаточно интенсивной болью.

Наиболее значимым симптомом натяжения с нижних конечностей при определении корешковых поражений является симптом Ласега. Однако вначале следует исключить псевдосимптом Ласега. Если, при положении больного лежа на спине при подъеме ноги, выпрямленной в коленном суставе, боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это свидетельствует о наличии псевдосимптома Ласега и связано с растяжением спазмированных мышц: паравертебральных или ишиокруральных (задние мышцы бедра, трехглавая мышца голени). Для истинного симптома Ласега характерно появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пораженного корешка, вплоть до стопы. Боль при истинном симптоме Ласега не связана собственно с натяжением корешка, а обусловлена усилением его микротравматизации при смене поясничного лордоза на кифоз, что происходит при подъеме ноги. При описании симптома Ласега важно отметить угол подъема ноги, при котором возникает боль, точно описать характер боли и обязательно указать ее локализацию.

Данные дополнительных методов исследования помогают в верификации характера поражения. Клинические анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое исследование внутренних органов или рентгенография.

Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограммами; снимки в состояниях крайней флексии или крайней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сглаженность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондилолистеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях, ширину спинномозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сакрализацию и люмбализацию, незаращение дужек позвонков и т.д.), наличие грыж Шморля — интраспонгиозных грыж в тела смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клинической симптоматикой. На обычной рентгенограмме грыжи дисков задние и задне-боковые, которые могут компремировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагностики.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее ценными современными неинвазивными методами исследования, позволяющими получить полные сведения о состоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонково-двигательного сегмента. Они верифицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Таким образом, при помощи этих методов возможна детальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.

При необходимости проводят миелографию, особенно при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об оперативном вмешательстве.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электромиографическое исследование, подтверждающее поражение корешка, проксимального или дистального участка соответствующего нерва. Особенно значимо электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нерву для исключения компрессионно-ишемических невропатий или, по-другому, туннельных синдромов.

Данные дополнительных методов исследования играют важную роль в постановке диагноза. Однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенологических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25—30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рентгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще всего ремиттирующим течением. Обзор данных литературы и результаты собственных исследований позволили О.А.Черненко с соавт. (1995, 1996) прийти к выводу, что дискогенные грыжи, определяемые при МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и имеют актуальное клиническое значение только при выявлении корешковой компрессии.

Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

В последние годы диагностика и лечение заболеваний нервной системы претерпели революционные изменения в связи с появлением новых методов. Вместе с тем неврология, как и многие другие области медицины, основывается на фундаментальных клинических навыках сбора анамнеза и физикального обследования.

Неврологический диагноз

Обычно в неврологическом диагнозе есть две части:

анатомическая часть (Где расположено поражение нервной системы?)

патологическая часть (Какой процесс вызвал поражение?) Разделение диагноза на части полезно, так как позволяет избежать ошибок, вызванных широким разнообразием возможной локализации патологического очага (табл. 1).

Таблица 1. Возможная локализация очага поражения

Кора головного мозга

Анамнез имеет важнейшее значение в составлении анатомической и клинической частей диагноза. На самом деле у многих пациентов с заболеваниями нервной системы отсутствует патологическая симптоматика или имеются объективные изменения, которые подтверждают клинические предположения, основанные на анамнезе.

Иногда, особенно в сложных случаях, на основе анамнеза можно только предположить возможную область поражения, а окончательный диагноз можно установить лишь после соответствующего обследования. Это происходит из-за того, что заболевание одного из отделов нервной системы может проявляться симптомами, сходными с поражением других ее отделов.

Жалобы больного

Как лучше собрать анамнез, чтобы получить максимально полную диагностическую информацию? Важным правилом является предоставление возможности пациенту самостоятельно изложить свои жалобы, не прерывая его. Большинство пациентов может дать корректное описание своих симптомов в течение двух-трех минут, так что время, затраченное на эту процедуру, не будет потеряно впустую.

Обычно характер жалоб и их динамика устанавливаются в начальной части беседы, наряду с другими существенными фактами:

• возраст (некоторые неврологические заболевания присущи соответствующим возрастным группам)
• род занятий (пациент по роду своей деятельности может подвергаться воздействию токсинов или других факторов, которые являются причиной заболевания; некоторые неврологические расстройства могут ограничивать выполнение пациентом трудовой деятельности)
• праворукость — леворукость (важно получение информации о доминантности полушарий; если парез развился в верхних конечностях, это важно для определения степени утрата трудоспособности).

Выслушав описание симптомов, необходимо собрать анамнез имеющихся жалоб.

Временные характеристики возникновения симптомов

Для установления диагноза очень важно определение следующих временных характеристик возникновения симптомов:

• начало заболевания
• прогрессирование процесса
• продолжительность заболевания
• продолжительность периода восстановления
• частота обострений.

Например, имеющаяся у больного слабость одноименных конечностей может быть обусловлена поражением противоположного полушария головного мозга. Последующий подробный опрос, в частности, уточнение времени появления первых симптомов заболевания, позволяет сделать предположение о характере заболевания (рис. 1).

Рис. 1.1. Варианты течения неврологических расстройств. Например, при поражении полушария головного мозга — наличие контралатерального гемипареза, острое начало (секунды, минуты или, чаще, часы) и стабильное состояния в последующем позволяет с высокой вероятностью предположить сосудистое поражение (инсульт) — кровоизлияние или инфаркт мозга. Постепенное развитие заболевания (дни, недели, месяцы), как правило, указывает на объемное поражение, например опухоль. Характер течения заболевания с обострениями и ремиссиями (с симптомами, развивающимися и исчезающими в течение дней и недель и появляющимися вновь), скорее всего, указывает на хроническое воспаление или демиелинизацию, для центральной нервной системы наиболее типичен рассеянный склероз

Ключевые вопросы при сборе анамнеза

Результаты сбора анамнеза позволяют получить приблизительное представление о локализации поражения, дальнейшая его детализация достигается более подробным опросом больного (табл. 2).

Таблица 2. Система вопросов для сбора неврологического анамнеза. Имеются ли у пациента указанные нарушения?

Боль в области лица, шеи, спины, конечностей

Эпизоды утраты сознания, обмороки, припадки*

Когнитивные и аффективные расстройства

Нарушение функции черепных нервов

Потеря зрения, двоение или расплывчатое видение*

Слух, обоняние, вкус

Головокружение, нарушение равновесия*

Бульбарные расстройства (глотание, артикуляция речи)

Признаки нарушения функций конечностей

Трудности поднимания, хватания предметов, нарушение точности движений пальцев, неловкость

Нарушение походки, слабость в ногах или скованность, нарушение равновесия

Снижение чувствительности, извращение чувствительности, непроизвольные движения, нарушения координации, онемение*

Расстройства сфинктеров

Сексуальная дисфункция, нарушение функций кишечника, мочевого пузыря

*Если пациент использует термины обморок, головокружение, слабость, двоение в глазах, нечеткость изображения или оцепенение, требуется выяснить точное значение его слов, так как смысл, вкладываемый в эти понятия больным, может не соответствовать медицинским терминам.

Верхний уровень поражения

Негативные и позитивные симптомы

Негативные симптомы: утрата функций вследствие очагового поражения нервной системы. Так, сосудистое поражение одного из полушарий головного мозга, как правило, приводит к утрате функций, например параличу противоположных конечностей.

Позитивные симптомы предполагают раздражающее поражение, например наличие области патологической электрической активности в одном из полушарий головного мозга может вызвать скорее непроизвольные сокращения мышц (клонические) на противоположной стороне тела (парциальная эпилепсия), нежели паралич.

Дополнение к анамнезу

В неврологии, как и в любой другой области медицины, ценная информация может быть получена в ходе опроса:

• о перенесенных ранее заболеваниях
• семейный анамнез
• социальный анамнез
• терапевтический анамнез (прием лекарственных препаратов и пр.).

• Предшествующие заболевания, в частности сахарный диабет, которые могут быть причиной сенсорной нейропатии.
• Семейный анамнез: некоторые форы нейропатии носят наследственный характер.
• Социальный анамнез: чрезмерное употребление алкоголя может привести к развитию сенсорной полинейропатии вследствие витаминной недостаточности.
• Терапевтический анамнез: многие препараты могут вызывать полинейропатию.

Сбор анамнеза со слов очевидцев

Многие пациенты неврологической клиники не в состоянии самостоятельно предоставить информацию о своем заболевании, в связи с чем требуется уточнение анамнестических сведений со слов родственников или очевидцев.

Особо важна информация очевидцев в случае заболевания, сопровождающегося преходящими нарушениями сознания. Исключительно важна информация от очевидцев развития заболевания при госпитализации в клинику пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Очень важны также анамнестические сведения о развитии заболевания, полученные от окружающих, у пациента с прогрессирующим когнитивным снижением (деменция). В этой ситуации для постановки правильного диагноза принципиально важна информация, полученная от близких родственников. В том случае, если больной предъявляет жалобы на снижение памяти, затруднения в интеллектуальной деятельности, которые остаются незамеченными ближайшими родственниками и коллегами по работе, наиболее вероятно предположить, что указанные расстройства связаны с наличием депрессии или тревожного расстройства (псевдодеменция), и менее вероятно наличие истинной деменции, характеризующейся наличием микро- или макроскопических структурных изменений головного мозга.

Анамнез и результаты обследования

В практике невролога невозможно разделить сбор анамнеза и собственно неврологическое обследование, так как обследование начинается с первой беседы для сбора анамнеза.

Ценная информация может быть получена уже на основании первого впечатления о пациенте; внимание следует обратить на следующее:

• походка
• выражение лица
• дрожание рук
• особенности речи.

Неврологический осмотр не может быть отделен от осмотра общесоматического. Особое внимание должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой и мышечной систем. Следует обратить внимание на следующие признаки, которые могут быть связаны с сосудистым поражением нервной системы:

• пульс — частота и ритмичность
• артериальное давление
• аускультативные шумы — сердечные, каротидные, кранильные и спинальные.

При осмотре мышечно-скелетной системы особое внимание следует обратить на наличие или отсутствие деформаций черепа, позвоночника, суставов.

Основные компоненты детального неврологического обследования, которые должны быть оценены у каждого пациента:

• уровень сознания
• когнитивные функции
• речь
• черепные нервы
• состояние шеи и туловища
• двигательные и чувствительные функции конечностей
• походка.

Более подробное обследование будет обусловлено особенностями анамнеза и характером заболевания. Так, у большинства амбулаторных больных тщательная оценка уровня сознания и когнитивных функций не требуется, так как полноценная информации об их состоянии могут быть получена уже на основании беседы и расспросе о заболевании. В то же время более тщательное и целенаправленное обследование требуется у пациента, госпитализированного в клинику в бессознательном состоянии после несчастного случая, или у больного со спутанным сознанием, находящегося в общесоматическом отделении. Заключительный раздел настоящей главы содержит основные рекомендации по осмотру неврологического больного с учетом особенностей анатомии и физиологии.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг