Щечная область сосуды и нервы

Кожа тонкая, подвижная, с большим количеством потовых и сальных желез. Непосредственно под кожей располагаются кожные артерии и поверхностная венозная сеть.

Подкожная клетчатка наиболее выражена в средине области. У переднего края жевательной и латеральнее щечной мышц располагается жировое тело щеки, отделенное от окружающей клетчатки тонкой фасцией. Снаружи и спереди жировое тело огибает ductus parotideus.

Под поверхностным слоем жира лежат мимические мышцы. Между ними располагаются нервы и лицевые артерия и вена.

Рис. 72. Мимические мышцы лица, околоушно-жевательная фасция, сосуды и нервы лица и височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалены кожа и слой жировой клетчатки до мимических мышц и околоушно-жевательной фасции.

Лицевая артерия, обогнув снизу нижнюю челюсть у переднего края жевательной мышцы, проникает на лицо и направляется к точке, лежащей на 1—2 см позади угла ротовой щели. От него лицевая артерия в виде a. angularis направляется к медиальному углу глазницы. Распространение лицевой артерии весьма изменчиво. Она может проникать в лобную область (8%), достигать уровня медиального угла глаза (27%), заканчиваться в области носа (46%), в верхней (7%) или нижней (4%) губах или в виде небольшой ветви достигать уровня угла рта (8%). Кроме лицевой артерии, область кровоснабжают поперечная артерия лица, щечная и подглазничная артерии. Иногда (3%) поперечная артерия лица бывает крупной и, заменяя собой лицевую артерию, отдает присущие последней ветви — верхнюю губную и угловую артерии, а иногда и нижнюю губную артерию.
Лицевая вена образуется из vv. supratrochleares и v. supraorbitalis. От медиального угла глаза вена идет почти прямолинейно вниз позади лицевой артерии. На всем протяжении в нее вливаются вены век, носа, губ и анастомозы, соединяющие лицевую вену с венами глазницы, крыловидного сплетения и с v. retromandi-bularis.
Чувствительная иннервация области осуществляется подглазничным, щечным и подбородочным нервами — ветвями тройничного нерва. Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом.

Глубже подкожного жира и мимических мышц в верхней и нижней частях щечной области располагаются верхняя и нижняя челюсти с подглазничным и подбородочным отверстиями, из которых выходят одноименные сосуды и нервы. В промежутке между челюстями и, начинаясь от них, покрытая fascia buccopharyngea лежит щечная мышца.

Сзади мышца начинается от raphe pterygomandibularis, а спереди переходит в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности щечной мышцы располагаются щечные артерия и нерв и небольшие щечные лимфатические узлы, а на уровне первых двух верхних моляров мышцу прободает ductis parotideus.

Рис. 73. Околоушная железа, мимические мышцы, сосуды и нервы лица. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Жировая клетчатка, кроме жирового тела щеки, удалена, отсепарирован и отведен в сторону наружный листок околоушно-жевательной фасции, рассечены и отведены в сторону некоторые мимические мышцы лица.

Основными артериями, кровоснабжающими боковую область лица, являются лицевая и верхнечелюстная артерии из системы наружной сонной артерии.

Лицевая артерия отходит третьей ветвью от наружной сонной артерии на шее, поднимается вверх и перегибается через край нижней челюсти на уровне медиального края жевательной мышцы. Она располагается под мимическими мышцами, имеет извитой ход и отдает артерии к верхней и нижней губам и угловую артерию глаза. На своем протяжении анастомозирует с подбородочной артерией (из a. alveolaris inferior), со щечной артерией (из верхнечелюстной артерии), с поперечной артерией лица (из поверхностной височной артерии), подглазничной артерией (из верхнечелюстной артерии), с глазной артерией (из внутренней сонной артерии). Кроме этого правая и левая лицевые артерии анастамозируют между собой в медиальной области лица.

Венозный отток от мягких тканей поверхностных областей лица идет в лицевую вену, которая начинается угловой веной в области внутреннего угла глаза и анастомозирует с глазными венами, которые, в свою очередь, впадают в пещеристый венозный синус твердой мозговой оболочки. От глубокой области лица кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену. Обе вены впадают на шее во внутреннюю яремную вену. Существую анастомозы поверхностных вен лица, расположенных в носогубном треугольнике (треугольнике смерти), посредством глубоких вен Сресели с крыловидным венозным сплетением, расположенным в височно-крыловидном промежутке. В свою очередь, крыловидное венозное сплетение через овальное отверстие соединяется с кавернозным венозным синусом твердой мозговой оболочки. Это является весьма опасным при развитии тромбофлебитов ветвей лицевой вены.

Иннервация лица.

Помимо лицевого нерва лицевой отдел головы иннервируется тройничным нервом (смешанные двигательные нервы к жевательной мускулатуре и чувствительные нервы).

I ветвь - глазничный нерв поступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует часть твердой мозговой оболочки, слезную железу, слизистую носа, внутренний угол глаза, надбровные дуги. Зона иннервации – выше глазницы и ее верхняя стенка.

II ветвь – верхнечелюстной нерв выходит из полости черпа через круглое отверстие и иннервирует среднюю часть твердой мозговой оболочки, верхние зубы, область скуловой кости. Далее нерв выходит в щечную область в виде подглазничного нерва, который распадается на большое количество ветвей (малая гусиная лапка) и иннервирует верхнечелюстную пазуху, передние зубы верхней челюсти и кожу щеки. Зона иннервации – верхняя челюсть.

III ветвь – нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие из полости черепа и располагается в межкрыловидном промежутке глубокой области лица. Зона иннервации – нижняя челюсть.

Проекция выхода конечных ветвей тройничного нерва на поверхность лица (надглазничный, подглазничный и подбородочный нервы) соответствует вертикальной линии, проведенной через середину нижнего края глазницы.

ТОПОГРАФИЯ ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА

- снаружи: ветвь нижней челюсти.

- спереди и медиально: бугор нижней челюсти.

- сверху: наружное основание черепа, образованное большим крылом клиновидной кости.

В этой области различают два промежутка:

- височно-крыловидный (располагается между височной и латеральной крыловидной мышцами);

- межкрыловидный (заключен латеральной и медиальной крыловидными мышцами).

В клетчаточном пространстве височно-крыловидного промежутка располагаются крыловидное венозное сплетение и верхнечелюстная артерия.

Крыловидное венозное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены рваного отверстия, а также посредством анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Это особенно актуально при распространении инфекционных эмболов с ретроградным током крови в полость черепа. От крыловидного сплетения кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену, которая сливается с лицевой и обе впадают во внутреннюю яремную вену.

Верхнечелюстная артерия отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и идет в поперечном направлении по наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы. В начальном отделе от нее отходят вверх – ушная глубокая артерия и средняя оболочечная артерия (проходит через остистое отверстие основания черепа), вниз – нижняя альвеолярная артерия (идет в канал нижней челюсти). От средней части верхнечелюстной артерии отходят щечная артерия (идет по передней поверхности щечной мышцы) и ветви ко всем жевательным мышцам: артерия к жевательной мышце (идет по ее внутренней поверхности), передняя и задняя глубокие височные артерии (идут вверх по передней поверхности височной мышцы), крыловидные артериальные ветви (к крыловидным мышцам). От конечного отдела, расположенного в крылонебной ямке, отходят: задние верхние альвеолярные артерии, клиновиднонебная артерия (через одноименное отверстие проникает в полость носа и отдает передние носовые артерии), нисходящая небная артерия (спускается по большому небному каналу в область твердого неба), артерия крыловидного канала (проходит через одноименный канал) и подглазничная артерия (проходит через подглазничный канал и отдает передние верхние альвеолярные артерии).

В межкрыловидном клетчаточном пространстве располагаются нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва) и его ветви). Выделяют четыре основные ветви: ушно-височный, щечный, язычный и нижний альвеолярный нервы.

Ушно-височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва сразу же по выходу последнего из полости черепа через овальное отверстие, проникает в околоушную слюнную железу. Далее с поверхностной височной артерией поднимается в височную область спереди от наружного слухового прохода. Иннервирует саму железу, наружный слуховой проход, барабанную перепонку.

Щечный нерв прободает щечную мышцу и разветвляется в слизистой оболочке щеки.

Нижний альвеолярный нерв располагается под латеральной крыловидной мышцей, идет в межкрыловидной фасции и входит в канал нижней челюсти.

Язычный нерв располагается в межкрыловидной фасции между щечным и нижним альвеолярным нервами, к нему присоединяется chorda tympani (из лицевого нерва).

ТОПОГРАФИЯ КРЫЛО-НЕБНОЙ ЯМКИ

-сверху: клиновидная кость;

- сзади: крыловидный отросток;

- спереди: бугор верхней челюсти;

- снутри: перпендикулярной пластинкой небной кости.

Постепенно сужаясь книзу ямка переходит большой небный канал.

Сообщения: посредством крылонебного отростка жирового комка Биша с щечной областью; через круглое отверстие посредством верхнечелюстного нерва со средней черепной ямкой; через нижнюю глазничную щель по ходу нижнеглазничной артерии с полостью глазницы; через крылонебный канал – с полостью рта; по ходу клиновиднонебной артерии через одноименное отверстие с полостью носа; с наружным основанием черепа.

ТОПОГРАФИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Находится кнутри от глубокой области лица и отграничено снаружи -медиальной крыловидной мышцей, снаружи и сзади - поперечными отростками шейных позвонков, снутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и заглоточное пространства.

Источники кровоснабжения в основном наружная сонная артерия, ее ветви: лицевая артерия, ветви верхнечелюстной артерии, ветви поверхностной височной артерии. Лицевая артерия дает крупные ветви: артерии нижней и верхней губы (a. labialis inferior et superior), и конечную ветвь – угловую артерию (a. angularis), анастомозирует с глазничной артерией (a. ophthalmica) через артерии носа (a. dorsalis nasi). Таким образом, лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Наружная сонная артерия (artéria carótis extérna)

1. Лицевая артерия (a. facialis)

Артерия верхней губы Артерия нижней губы Угловая артерия

(a. labii superioris) (a. labialis inferior) (a. angularis)

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии).

Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Ход лицевой артерии и вены.

1. С области шеи на лицо приходит лицевая артерия (a. facialis).

Лицевая артерия проецируется на кожу от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза (или от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза).

Билет 63

1. Венозный отток в области лица, связь с венами – синусами твердой мозговой оболочки и шеи, значение при воспалительных процессах.

Венозная система лица делится на два слоя.

Первый слой вен образует система лицевой вены (v. facialis), которая распологается кзади от лицевой артерии источниками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены губ, носа, а также позадичелюстная вена (v. retromandibularis), расположенная в толще околоушной железы.

Лицевая вена, как и артерия, имеет широкая сеть анастомозов. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничными венами и через них с венами – синусами твердой мозговой оболочки. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом.

Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом. Таким образом, в вены – синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус - тромбоз) и воспалением оболочек головного мозга.

Глубокая венозная сеть лица представлена крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Она дренируется в позадинижнечелюстную вену.

Таким образом, обе системы связаны между собой. Надо отметить, что крыловидное сплетение, лежащее в межчелюстном пространстве, связано с венами – синусами твердой мозговой оболочки.

Позадинижнечелюстная и лицевая вены сливаются кзади от угла нижней челюсти в общую вену лица, которая впадает во внутреннюю яремную вену.

Билет 64

1. Глубокая боковая область лица: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы. 2. Топография верхнечелюстной артерии, ее отделы и ветви.

А) Границы глубокой боковой области лица (по Пирогову межчелюстное пространство) (regio facialis lateralis profunda):

Снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы,

Изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти,

Сзади - ложе околоушной слюнной железы,

Сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости,

Рис. 102. Вены лица: 1 – v. nasofrontalis; 2 – v. angularis; 3 – v. facialis; 4 – v. submentalis; 5 – v. retromandibularis; 6 – v. jugularis communis; 7 – v. facialis posterior; 8 – v. temporalis superficialis; 9 – plexus pterigoideus; 10 – v. ophtalmica inferior; 11 – sinus cavernosus; 12 – v. ophtalmica superior; 13 – соединение v. ophtalmica inferior c sinus cavernosus (по: Бажанов H. H., 1970).

Поверхностная фасция, расположенная за подкожной жировой клетчаткой, образует футляры в щечной области для поверхностно расположенных сосудов и мимических мышц.

Мышцы лица (мимические мышцы), начинаясь на костях лицевого черепа в щечной области и разделенные слоями подкожной клетчатки, располагаются в несколько слоев:

• поверхностный слой – круговая мышца глаза;

• под ней – малая и большая скуловые мышцы;

глубже других располагается щечная мышца.

Жировое тело щеки (corpus adiposus buccae), расположенное поверх щечной мышцы (между нею и жевательной мышцей и ограниченное тонкой фасциальной пластинкой fascia buccopharyngea), примыкает к подкожной жировой клетчатке. Corpus adiposus buccae продолжается в соседние области (имеет височный, глазничный и крылонебный отростки).

Височный отросток поднимается над скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы.

Глазничный отросток жирового тела щеки, распространяясь в подвисочную ямку, достигает нижней глазничной щели.

Крылонебный отросток проникает в соответствующую ямку. Иногда он проходит через медиальную часть нижнеглазничной щели в полость черепа к латеральной стенке пещеристого синуса, что может привести к синус-тромбозу при глубоких флегмонах лица.

Воспалительные процессы в жировом теле щеки в начальной фазе носят ограниченный характер, а в последующем при гнойном расплавлении капсулы образуют затеки в соседние области.

Щечная мышца расположена под жировым телом щеки. Эту мышцу покрывает снаружи плотная щечно-глоточная фасция, переходящая кзади на боковую стенку глотки.

По наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis – тройничного нерва), щечные кровеносные сосуды (a. et v. buccalis), а также располагаются небольшие лимфатические узлы. M. buccalis начинается от уплотненной части щечно-глоточной фасции, которая натянута между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Спереди щечная мышца вплетается в волокна мышц, окружающих ротовое отверстие. К внутренней поверхности мышцы прилежит слизистая оболочка преддверия полости рта.

Толщу щечной мышцы прободает околоушный проток. На слизистой оболочке напротив больших верхних коренных зубов отмечается небольшое возвышение, соответствующее его устью.

В щечной области выделяют следующие клетчаточные пространства:

• поверхностное клетчаточное пространство – между кожей и щечной мышцей (подкожная клетчатка, разделяющая мимические мышцы и клетчатку жирового тела);

• глубокое клетчаточное пространство – между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

Основным источником инфицирования клетчатки щечной области являются очаги одонтогенной инфекции верхних и нижних премоляров, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Кроме того, возможно вторичное поражение клетчатки щечной области в результате распространения инфекции из околоушной, жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Вскрытие флегмоны щечной области

Внеротовой разрез (разрезы) проводят:

• в среднем отделе области над местом наибольшей флюктуации в направлении от козелка уха до угла параллельно ходу щечных ветвей лицевого нерва и околоушного протока;

• при флегмоне в верхнем отделе области – по носогубной складке;

• в нижнем отделе области вдоль нижнего края нижней челюсти в поднижнечелюстной области;

• флегмону подкожной жировой клетчатки вскрывают с помощью поверхностного разреза, а в глубжележащие слои проникают тупым способом.

Внутриротовой доступ со стороны преддверия полости рта от клыка до 2 – го моляра параллельно ходу околоушного протока выполняют при затеке гноя между слизистой оболочкой и щечной мышцей.

Альвеолярная часть нижней челюсти состоит из двух компактных пластинок:

• наружной щечно-губной (лицевой);

Между компактными пластинками находится губчатое вещество.

Обе компактные пластинки имеют следующие соотношения по толщине:

1. Наружные стенки альвеол на протяжении передних шести зубов (резцов и клыков) тоньше внутренних.

2. На уровне малых коренных зубов обе пластинки имеют приблизительно одинаковую толщину.

3. Начиная от малых коренных зубов, наружная пластинка альвеолярной части постепенно утолщается, в области больших коренных зубов почти в 2 раза превышая язычную.

4. По направлению от клыков кпереди утолщается язычная пластинка и становится более тонкой наружная (губная).

Некоторые особенности взаимоотношений верхушек корней зубов с нижнечелюстным каналом и альвеолярными поверхностями указаны соответственно в табл. 1 и табл. 2.

Таблица 1. Взаимоотношение верхушек корней зубов с нижнечелюстным каналом справа. Кратчайшие расстояния (по: Иванов А. С., Иорданишвили А. К., 1992)

Примечание: Д – дистальный; М – мезиальный.

Таблица 2. Взаимоотношение верхушек корней зубов нижней челюсти с поверхностями альвеолярной части справа. Кратчайшие расстояния (по: Иванов А. С., Иорданишвили А. К., 1992)

Примечание: Д – дистальный; М – мезиальный.

При выполнении оперативно-хирургических действий необходимо учитывать следующие топографо-анатомические варианты взаимоотношения корней зубов и нижнечелюстного канала:

1. Канал нижней челюсти и дно альвеол моляров могут располагаться очень близко друг к другу. Однако, чем выше тело челюсти, тем больше это расстояние.

2. Корень второго моляра находится от канала нижней челюсти на расстоянии 3–7,5 мм, корни первого моляра – на расстоянии 4–8 мм, а корни второго моляра отстоят от канала на расстоянии 1–5 мм.

Глубокая область лица

Глубокая область лица ограничена:

• с медиальной стороны: костными элементами – латеральной пластинкой крыловидного отростка, частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти; мышцами – щечной латеральной и медиальной крыловидными;

• с латеральной стороны: к костным элементам относится: ветвь нижней челюсти, к мышечным элементам – участок височной мышцы у места его прикрепления к венечному отростку челюсти;

• сзади прилежит ложе околоушной железы;

• снизу – боковая стенка глотки и ниша небной миндалины;

• сверху – facies temporalis большого крыла клиновидной кости, относящаяся к наружной поверхности основания черепа.

В глубокой области лица анатомические элементы располагаются в три слоя:

Этим слоям в определенной степени соответствуют три фасциально-мышечные щели, содержащие клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы:

3. Крыловидно-челюстная (височно-крыловидная).

Жевательно-челюстная щель находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти:

• вверху щель сообщается с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области;

• снизу щель ограничена зоной прикрепления жевательной мышцы к нижней челюсти.

Межкрыловидная щель находится между фасциями, покрывающими медиальную и латеральную крыловидные мышцы. Через эту клетчатку проходят ветви n. mandibularis – язычный, нижний альвеолярный, ушно-височный.

Крыловидно-челюстная щель ограничена:

• снаружи: ветвью нижней челюсти;

• изнутри: межкрыловидной фасцией с медиальной крыловидной мышцей;

• вверху: продолжается в подвисочную ямку (в пространство между височной мышцей и надкостницей височной кости);

• внизу: местом фиксации медиальной крыловидной мышцы к внутренней поверхности угла нижней челюсти;

• сзади: объединяется с зачелюстным пространством через промежуток, образованный мыщелковым отростком нижней челюсти и lig. sphenomandibularae;

• спереди: продолжается в клетчатку щеки через промежуток, образованный передним краем нижней челюсти, телом верхней челюсти и скуловой костью. Далее кпереди это пространство открывается в крылонебную ямку, сообщаясь через овальное отверстие с полостью черепа.

Крыловидное сплетение (plexus pterygoideus), сопровождающее верхнечелюстную артерию, является самым поверхностным элементом области и непосредственно примыкает к жевательно-челюстной щели (рис. 103).

Щечная область ограничена сверху нижним краем глазницы, снизу нижним краем нижней челюсти, спереди носогубной бороздкой и сзади передним краем жевательной мышцы.

Кожа тонкая, легко смещается. Подкожная клетчатка достаточно выражена.

В клетчатке области проходит лицевая артерия (a. facialis). Артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, следует к углу рта, а затем направляется к внутреннему углу глазной щели. На пути сосуд соответственно уровню губ отдает аа. labiales superiores et inferiores, анастомозирует с a. transversa faciei, a. buccinatoria, a. infraorbitalis.

Артерию сопровождает v. facialis. Эта вена собирает кровь из области носа, губ, боковой области лица. Она анастомозирует с крылонебным венозным сплетением, расположенным в глубокой области лица, через v. angularis — с венами глазницы, а через эту систему — с sinus cavernosus. Наличие указанных анастомозов делает опасным развитие воспалительного процесса в клетчатке, сопровождающей лицевую вену, и в тяжелых случаях заставляет рекомендовать перевязку вен, идущих на соединение с венами глазницы и крылонебной ямки.

Лимфатические сосуды области проходят совместно с v. facialis. Они несут лимфу в подчелюстные, околоушные, глубокие шейные лимфатические узлы.

Кожная иннервация осуществляется за счет ветвей n. infraorbitalis (вторая ветвь тройничного нерва), n. buccinatorius и n. mentalis (третья ветвь тройничного нерва).

В поверхностном тканевом слое расположен фасциальный листок, под которым заложен значительный комок жировой ткани (corpus adiposus Buccae), соответствующий положению щечной мышцы и заходящий в прилежащие области. Относительно бедная васкуляризация комка объясняет сохранность его при общем похудании организма. Щечную область пересекают ветви лицевого нерва. Под жировым комком на щечной мышце располагаются своими ветвями a. buccinatoria (из челюстной артерии), одноименные вены и нерв. Здесь же встречаются лимфатические узлы с отводящими лимфу путями в подчелюстные и околоушные узлы.

Под жировым комком расположена fascia buccopharyngea, выстилающая щечную мышцу и кзади от нее переходящая на боковую стенку глотки.

Далее расположена щечная мышца. Она с внутренней стороны выстлана слизистой оболочкой преддверия рта. На слизистой оболочке против 1—2-го верхних коренных зубов наблюдается небольшое возвышение, соответствующее устью протока околоушной железы. Из поверхностных слоев проток попадает сюда, пройдя через жировой мешок щеки и щечную мышцу. Щечная мышца при своих сокращениях пережимает проток околоушной железы и тем регулирует поступление слюны в преддверие полости рта.

Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто – нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

Жировое тело щеки (жировой комок Биша) заключено в фасциальный футляр из тонкой, но довольно прочной фасции. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и отчасти жевательной мышц.

Величина и форма жирового тела щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело достигает величины 3х9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2х3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя – залегает в переднем отделе височной области.

Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. В верхнемедиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства.

Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.

Наиболее выражено у представителей монголоидной расы.

Пути распространения гнойных процессов на лице.

Система вен лица имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным кавернозным синусом, что обусловливает опасность тяжелых осложнений при распространении воспалительных процессов по венозным путям (тромбофлебит лицевых вен) из некоторых отделов лица, например при фурункулах или абсцессах верхней губы.

Вопрос № 8 Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление хирургических разрезов на лице.

Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.

Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него — подбородочные бугорки, tuberculi mentales.

Ветви лицевого нерва, n. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, г. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже него и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. buccales — III, r. marginalis mandibulae — IV и г. coli — V пальцу.

Лицевые артерии и вена a et v. facialis проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.