Сестринский процесс при травмах центральной нервной системы

К группе нервных заболеваний, являющихся причиной инвалидизации, относятся: инфекционные заболевания центральной нервной системы с хроническим прогрессирующим течением (различные виды энцефалитов, энцефаломиэлит, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций); отдаленные стойкие последствия травматического повреждения головного мозга; тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения при сосудистых заболеваниях головного мозга с гемиплегией или глубоким гемипарезом; детский церебральный паралич; хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (миопатии, миотонии) и др.

Одним из наиболее частых заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности, особенно в экономически развитых государствах, является церебральный инсульт. В 75 – 80 % случаев инсульт носит ишемический характер, в 13,5–14,5% – геморрагический, в 6 – 7 % случаев происходит субарахноидальное кровоизлияние. По данным разных авторов, к концу первого года после начала заболевания инвалидами становится от 35 до 60 % выживших. Бытовая зависимость той или иной степени отмечена в 60 – 70%, к общественно-полезному труду возвращаются не более 20 – 30 % больных. В связи с этим раннее начало и поэтапное выполнение реабилитационных мероприятий пациентам с церебральными инсультами имеет важное медико-социальное значение.

Стационарный этап. Этот этап реабилитации пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, как правило, начинается в реанимационном отделении и включает устранение нарушений дыхания и деятельности сердца, нормализацию водно-электролитного баланса, борьбу с отеком мозга, коррекцию повышенного артериального давления, регулирование тазовых функций, профилактику осложнений (тромбозы, пневмония, пролежни).

Профилактические мероприятия и контроль за их выполнением со стороны пациента возложен на медицинский персонал среднего звена.

Для предотвращения застойных явлений в легких можно принять следующие меры:

■ изменение позы больного в постели каждые 2 – 3 ч.;

■ регулярное проветривание палаты;

■ кормление больного в позе полуоборота на боку, не допуская поперхивания.

В целях предотвращения трофических расстройств в коже и подкожной клетчатке рекомендуется:

■ изменение позы больного в постели с интервалом 2 – 3 ч.;

■ тщательный контроль за чистотой, сухостью и гладкостью постели, в которой не должно быть складок на простыне и крошек;

■ периодическое протирание кожных покровов камфарным спиртом.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей включает следующие мероприятия:

■ при строгом постельном режиме – приподнимание ног на 6– 10°, пассивные или произвольные движения в суставах ног;

■ ранний переход больного в вертикальное положение (поза сидя);

■ бинтование голеней эластичными бинтами.

Раннее расширение двигательного режима создает оптимальные условия для регресса неврологических расстройств в первые 2 – 3 мес. болезни.

С самого начала двигательная активизация должна происходить при деятельном участии пациента, которое обеспечивается путем его разносторонней психотерапевтической подготовки: индивидуальной рациональной психотерапии, проводимой лечащим врачом, психотерапевтом, сестринским персоналом и через посредство посещающих больного родственников – с помощью семейной психотерапии.

В процессе такой подготовки необходимо преодолеть апатию, пассивность и состояние физической дезадаптации заболевшего, переводя его на позицию максимального сотрудничества с медицинскими работниками (врачами и медицинскими сестрами) в деле активного преодоления физических и психологических проблем, возникших в результате инсульта.

Для ослабления моторного дефицита в паретичных конечностях и профилактики дистрофических изменений в крупных суставах с 2 – 4-го дня при ишемическом инсульте и с 5 – 7-го дня при геморрагическом проводятся пассивные движения во всех суставах. Пассивные движения должны выполняться плавно, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе и последовательно во всех плоскостях, повторяя каждое из них 10 – 12 раз. Движения должны быть безболезненными, а их амплитуда – по возможности приближаться к физиологическому максимуму здорового человека.

В первые 2 – 3 дня проводят только пассивные движения в мелких суставах кисти и стопы без повышенной физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В следующие сеансы выполняют упражнения во всех суставах верхних и нижних конечностей, сначала в крупных проксимальных, а затем – в дистальных. Обязательны движения не только в паретичных, но и в здоровых конечностях, желательно 2 – 3 раза в день. Пассивные движения в суставах конечностей чередуют с дыхательными упражнениями: в остром периоде – статическими, а по мере улучшения общего состояния и расширения двигательного режима – и с синхронными движениями туловища и конечностей.

Предпринимают и специальные меры по профилактике нарастания тонуса в тех мышечных группах, где это чаще всего происходит. К ним прежде всего относится лечение положением с корригирующими укладками, противодействующими характерной для больных с центральными гемипарезами позе Вернике – Манна и способствующими растяжению спастичных мышц. Лечение положением проводят после урока ЛГ, продолжительность укладок – от 1 до 3 ч.

Варианты корригирующих укладок зависят от исходного положения пациента.

1. В позе на спине область плечевого сустава и плечо размещают на подушке – в результате плечо слегка сгибается, а рука в локтевом и лучезапястном суставах немного разгибается. С помощью валика плечо отводят от туловища на 30 – 40° в первые дни с постепенным увеличением до 80 – 90° в дальнейшем. Предплечье разогнуто и супинировано, кисть и пальцы разогнуты, а большой палец отведен. Для придания такой позы на предплечье и ладонь помещают мешочки с песком, лучезапястный сустав может фиксироваться лонгетой или ортезом. Для предотвращения наружной ротации бедра под него также подкладывают подушку. Коленному суставу с помощью валика придается положение легкого сгибания под углом 15 – 20°. Подставка под подошву или голеностопный ортез придает голеностопному суставу позу сгибания под углом, близким к прямому, а длинный мешочек с песком по наружной поверхности голени предотвращает супинацию ноги.

2. В позе на здоровом боку голова лежит на подушке, шея выпрямлена. Паретичное плечо с помощью валика отводят от туловища на 50 – 60°, расположение его на подушке обеспечивает сгибание в плечевом и разгибание в локтевом суставах. Раскрытая ладонь и выпрямленные пальцы удерживаются мешочком с песком или кистевым ортезом. Паретичная нога согнута под утлом в 20 – 30° в тазобедренном и коленном суставах, голень и стопу укладывают на подушку.

3. В полуобороте на больном боку туловище и область тазобедренного сустава поддерживают подложенными сзади подушками. Паретичное плечо отведено от туловища на 50 – 60°, согнуто под углом 60 – 90° и ротировано кнаружи, если это не вызывает боль в суставе. Рука покоится на прикроватном столике, с помощью мешочка с песком она разогнута в локтевом суставе. Лонгета или кистевой ортез позволяет разогнуть руку в лучезапястном суставе и пальцах кисти. Паретичное бедро разогнуто, коленный сустав согнут на 20 – 30°. Здоровая нога располагается на подушке в положении легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах.

Расширение двигательного режима начинают на 3 – 5-й день болезни с выполнения простейших активных двигательных актов. Первым из таких движений является перекат (поворот) на бок из позы лежа на спине, вначале с помощью медицинской сестры или инструктора ЛФК, а затем и самостоятельно. Такое движение способствует тренировке мышц туловища, плечевого и тазового поясов. Во время поворота на бок медицинская сестра должна контролировать чистоту этого движения, не допуская синхронного с ним сгибания туловища и предотвращая обратное заваливание на спину путем подкладывания под дорсальную поверхность туловища подушек. В первые дни изменение положения тела больного проводят 2 – 3 раза в сутки, постепенно его периодичность доводят до 4 – 5 раз в сутки.

Второе тренируемое движение – поднятие таза из положения лежа на спине с согнутыми и сведенными вместе коленными суставами. Его тоже первоначально выполняют с помощью медицинской сестры, которая помогает больному зафиксировать ноги в исходном положении и поддерживает таз при его выполнении. Такое движение способствует сгибательной установке нижних конечностей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, облегчает восстановление движений в проксимальных суставах и подготавливает больного к переходу в позу сидя и последующему вертикальному положению.

Больному ишемическим инсультом сидячее положение придают с 5 –8-го дня, сначала под углом 30 – 40° и продолжительностью процедуры 5–10 мин. При хорошей переносимости (необходимо измерение АД, ЧСС, оценка общего состояния) в течение последующих 3 – 6 дней интенсивность нагрузки увеличивают: угол сидения возрастает до 60 – 80°, длительность сидения – до 20 – 30 мин; упражнение в течение дня повторяют 3 – 4 раза. Еще через 2 – 3 дня тренировка вертикальной позы происходит при сидении со спущенными с постели ногами. Паретичную руку на период сидения подвешивают на косынке во избежание перерастяжения капсулы плечевого сустава. Очень важно достигнуть устойчивости сидения со спущенными ногами: сначала при поддержке медицинского персонала, затем самостоятельно и, наконец, при легком противодействии медицинской сестры.

Тренировку ходьбы начинают на 10– 14-й день ишемического инсульта с обучения подъема из позы сидя на стуле в вертикальное положение и одновременной опорой на обе ноги, упором здоровой руки на спинку кровати и при страховке инструктора ЛФК.

Различают пять основных этапов обучения ходьбе: подъем в позу стоя, стояние с неподвижной двусторонней опорой (параллельные брусья, спинки кроватей), передвижение между брусьями, хождение вне брусьев и, наконец, подъем по ступенькам. Критически трудными и ключевыми в физическом и психологическом отношении являются два момента: переход из позы сидя в положение стоя (уверенность в среднем появляется через 3 дня тренировки) и устойчивая ходьба вне брусьев, обычно достигаемая спустя 6 – 7 нед.

После достижения уверенности в позе сидения начинают тренировку различных видов бытовой деятельности: захвата, удерживания и пользования столовыми и гигиеническими приборами, приема пищи, личного туалета, одевания и раздевания, мытья в ванной и т.д.

Конкретный состав и интенсивность тренировок зависят от характера и тяжести неврологических расстройств, сохранения способности к обучению и степени мобильности.

Начиная с раннего восстановительного периода, в ходе тренировки навыков самообслуживания рекомендуется использовать специальные приспособления, облегчающие выполнение повседневных бытовых действий и способствующие ослаблению зависимости пациентов от посторонней помощи.

Последующего увеличения общей двигательной нагрузки достигают путем дозированной ходьбы по ровной поверхности и с подъемом под углом от 5 до 20° (терренкур). Темп ходьбы постепенно увеличивают от медленного (60 – 70 шагов в минуту) к среднему (70 – 80 шагов в минуту) и быстрому (80–90 шагов в минуту). Тренировку больных в сроки, превышающие 40 дней со дня инсульта, можно проводить на аппаратах типа велоэргометра и третбана (беговой дорожки) после предварительного тестирования допустимой толерантности к нагрузке каждого больного, Аппаратная тренировка показана при величине толерантности более 25 Вт. Мощность работы в первые сеансы не должна превышать 40 – 50 % этой величины, увеличиваясь в дальнейшем до 50 – 75 %.

Большинство больных с гемипарезами обучаются самостоятельному хождению в течение 9 нед, но 15 – 20 % пациентов с наиболее тяжелыми двигательными нарушениями, расстройствами глубокой чувствительности и/или когнитивными нарушениями вынуждены использовать для передвижения инвалидные кресла-коляски.

Санаторный этап. На санаторном этапе назначение реабилитационных мероприятий – ресоциализация пациентов в целях возможно более полного приближения к социальному и трудовому статусу в семье, обществе и на производстве до болезни.

Реабилитационные мероприятия после выписки из стационара должны быть направлены на борьбу с контрактурами путем применения специальных лангет, на улучшение двигательной функции путем применения физических упражнений с использованием бегущей дорожки, шведской стенки, мяча. При назначении массажа подходы к интенсивности воздействия должны быть разными. Так, при массаже спастичных мышц прибегают к методам поглаживания, легкого растирания; при массаже растянутых мышц (плеча, предплечья, бедра, голени) массаж должен быть интенсивным, с применением приемов разминания, растирания. В этот же период очень важно при нарушении речевых функций использовать помощь логопеда. Электростимуляцию мышц, преимущественно растянутых, можно проводить наряду с другими методами лечения. В этот период больным можно применять электрофорез различных лекарственных средств по общей или воротниковой методике в зависимости от превалирования тех или других нарушений (головная боль, боли в суставах, спастические явления в мышцах и др.).

Минеральные ванны назначают неосложненным больным без явлений стенокардии. Для релаксации мышц рекомендуются йодо-бромные, сероводородные ванны, в целях борьбы с болевым синдромом, артралгиями, а также как седативные средства – радоновые, хвойные, азотные, кислородные, хлоридно-натриевые ванны. Для уменьшения спастичности мышц прибегают к применению холода (мешочки со снегом, ванна со льдом в течение 3 – 5 мин.), а также тепла (парафиновые, озокеритовые аппликации на предплечье – кисть, голень – стопу).

Для восстановления утраченных движений необходимы систематические занятия ЛФК длительное время – от 2 мес. до 2 и более лет, причем принцип проведения занятий – от простого к сложному с многократным повторением. На этом этапе реабилитации, кроме того, следует стремиться к восстановлению бытовых и трудовых навыков.

При позе Вернике – Манна все движения выполняют здоровой стороной. Такие процессы, как умывание, одевание и раздевание, пользование туалетом и другие, следует осваивать с помощью медицинского персонала или родственников. При незначительных двигательных нарушениях (легкие парезы) все навыки бытового характера больные осваивают самостоятельно с помощью здоровой конечности.

Больные должны освоить и другие бытовые навыки, такие как пользование телефоном, водопроводным краном, ключом, включение и выключение нагревательных и других приборов.

Для этого в реабилитационных отделениях санаториев или центров должны быть организованы специальные стенды для таких занятий. 4

При легкой степени расстройств начинают обучение профессиональным навыкам, таким как печатание на машинке, вязание, вышивание, работа на персональном компьютере и др.

Важный аспект приспособления в позднем восстановительном и резидуальном периодах – тренировка мобильности для достижения максимальной автономности постинсультных больных. Такая тренировка включает занятия ЛГ, особенно важна работа над качеством походки и повышением выносливости при передвижении. Занятия с инструктором продолжительностью 30 – 40 мин. проводят ежедневно, желательно их повторение с родственниками еще 1 –2 раза в день.

При сохранении спастичности мышц показаны повторные курсы из 10–15 проводимых ежедневно или через день сеансов рефлекторного точечного массажа совместно с лечебной гимнастикой, помогающего сбалансировать мышечный тонус и сократительную способность антагонистичных мышечных групп.

Возможность достижения независимости в передвижении для более тяжелых больных состоит в правильном подборе и обучении использованию инвалидных кресел-колясок с ручным управлением – при передвижении внутри квартиры (дома) и с электрическим двигателем – для перемещения на большие расстояния вне помещения, в том числе и устройств для управления одной (непарализованной) рукой.

Однако реальная автономия инвалидов при передвижении вне помещения возможна лишь в результате последовательных усилий общества в целом по формированию благоприятной для них инфраструктуры в зданиях и на улице: устройство пандусов при въезде в парадные, на станциях метрополитена и на уличных перекрестках, достаточные размеры входных дверей и лифтов, оборудование самооткрывающихся с помощью фотоэлементов дверей в магазинах, супермаркетах и офисах, мобильных пандусов в общественном транспорте и т. д.

Фоном реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном и резидуальном периодах служат лекарственные препараты вазоактивного и ноотропного действия, поливитаминные комплексы, содержащие витамины групп В, Е, С и важнейшие микроэлементы, особенно магний, калий, цинк и селен. По показаниям можно также назначать миорелаксанты центрального действия, транквилизаторы и антидепрессанты.

Амбулаторный этап. Спустя 2 – 6 мес. заключительный (амбулаторный) этап реабилитации проходит под наблюдением невролога поликлиники после выписки из санатория или реабилитационного центра.

Основное ее назначение – перестройка отношения больных к своему состоянию, помощь в формировании их нового ролевого статуса в семье, микросоциальной среде родных и знакомых, производственном коллективе.

Эта задача тесно связана с усилением мотивации к общественно-полезному труду и воспитанием устойчивой трудовой установки.

Повышению самооценки пациентов способствуют их активное участие в решении всех общесемейных проблем, достижение более высокого уровня трудовой занятости и, особенно, адекватное материальное вознаграждение за выполненную работу.

Постинсультным больным после достижения предельных возможностей трудоустройства противопоказаны тяжелый физический труд в условиях длительного вынужденного положения головы и туловища, при экстремально высоких и низких температурах, вибрации, переменном барометрическом давлении и воздействии токсических веществ, статические виды труда с изометрическим сокращением мышц без перемещения тела или его частей, а также работа в высоком темпе и при повышенной эмоционально- психологической нагрузке.

Шпаргалка по Сестринскому делу от "GABIYA"

1. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), определение, классификация.
2. Клиника ЧМТ (закрытая ЧМТ и открытая ЧМТ)
3. Осложнения и последствия ЧМТ.
4. Неотложная помощь и транспортировка больных с ЧМТ.
5. Травма спинного мозга (клиника, неотложная помощь, транспортировка больных).
6. Принцип противошоковой терапии при ЧМТ и травме спинного мозга (СМ).
7. Особенности ухода за больными с ЧМТ и травмами СМ.

ЧМТ — наиболее распространенный вид травм и составляет около 40% случаев всех травм.

Классификация ЧМТ

1. Закрытая — ЗЧМТ — травма, при которой нет повреждения мягких тканей головы, либо имеются повреждения их до апоневроза, а также переломы свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей.
2. Открытая -ОЧМТ — включает повреждения мягких тканей головы и апоневроза, а также перелом основания черепа. А) Проникающее — с повреждением твердой мозговой оболочки. Б) Непроникающее — без ее повреждений.

В клинике ЧМТ выделяют: Сотрясение, Ушиб, Сдавление.

Сотрясение головного мозга — это легка ЧМТ , при которой нет грубых поражений НС, а имеются рефлекторные нарушения кровообращения, ликвородинамики и нейродинамики. В клинике наблюдается: кратковременная потеря сознания на несколько минут, затем разлитая головная боль, рвота, нарушение памяти в виде ретроградной амнезии (на события предшествующие травме) , вегетативные нарушения в виде: бледности лица, гипергидроза, тахикардии. При осмотре выявляются также: нистагм, болезненность при движении глазных яблок.

Ушиб головного мозга — более тяжелая травма. Ушибы возникают при ЗЧМТ и ОЧМТ , могут сопровождаться кровоизлияниями в вещество мозга или субарахноидальными. При ушибе в момент удара чаще повреждается основание и полюса лобных и височных долей. В зависимости от тяжести выделяют три степени ушиба головного мозга.

• Ушиб легкой степени — нарушение сознания в виде оглушения или сопора до 2 часов. Кроме общемозгового синдрома (головная боль, рвота) и вегетативного выявляются не грубые очаговые симптомы — легкий парез, легкие нарушения чувствительности. Эти симптомы регрессируют через 2-3 недели.
• Ушиб средней степени — нарушение сознания до 4-6 часов. Общемозговой синдром выражен сильнее, более грубый очаговый: гемипарез, гемианестезия, афазия, амблиопатия, гипоакузия. Нередко наблюдаются переломы свода черепа.
• Ушиб тяжелой степени — нарушение сознания от нескольких часов до нескольких недель. Возможно психомоторное возбуждение. Нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности. Плавающие движения глазных яблок, снижение реакции зрачков на свет, грубые парезы, иногда судороги. Ушиб тяжелой степени, как правило, сопровождается переломом свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями. Регресс симптомов медленный, характерны грубые остаточные явления — двигательные и психические.

Сдавление мозга — причиной его могут быть гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутремозговые), вдавленные переломы костей черепа. Характерно наличие светлого промежутка (период мнимого благополучия) после травмы. В зависимости от тяжести травмы этот промежуток может быть длительным, стертым или отсутствует, в среднем он составляет 12-36 часов. Через это время неожиданно усиливается головная боль, рвота, появляется менингиальный синдром, прогрессирует нарушение сознания, брадикардия, судороги, гемипарез на противоположной стороне, анизокория (расширение зрачка на стороне гематомы).

ОЧМТ. Включает перелом свода черепа и основания черепа. При переломе свода черепа отломки костей повреждают твердую мозговую оболочку и вещество мозга.

Дополнительные обследования при ЧМТ.

1. Рентгенография черепа
2. Осмотр глазного дна
3. КТ и МРТ
4. ЭХО-ЭГ

Осложнения и последствия ЧМТ:

Ранние (до 3-х месяцев) — менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, остеомиелит.

Поздние. 1) Посттравматическая эпилепсия — характер приступов зависит от локализации очага, а в его основе образование соединительно-тканного рубца. 2) Посттравматические кисты — формируются в месте кровоизлияния. Проявляется судорогами, прогрессирующими нарушениями психики, парезы мышц конечностей. 3) Гипертензионно-гидроцефальный синдром — формируются на фоне спаечного процесса в оболочках. Проявляется тупыми распирающими головными болями, усиливающимися при наклонах и поворотах головы, тошнотой и рвотой. 4) Церебрастенический синдром. Проявляется утомляемостью, нарушением сна, головной болью, вегетативными нарушениями.

Оказание неотложной помощи

1. Вызвать врача, скорую помощь.
2. Осторожно извлечь пострадавшего.
3. Освободить от стесняющей одежды.
4. Положить под голову что-то мягкое. Холод на голову.
5. Контроль АД, пульса, дыхания.
6. При рвоте повернуть голову на бок.
7. Предупредить западение языка, очистить ротовую полость от слюны.
8. При кровотечении из носа и ушей — туалет носа, ушей, тампонада стерильной салфеткой.
9. При открытой ране наложить асептическую повязку.
10. При нарушении дыхания — ИВЛ.

Транспортируют больных на носилках , положив под голову что-то мягкое, зафиксировав по бокам валиками.

Госпитализируются больные в нейрохирургическое отделение, при тяжелой ЧМТ в реанимацию. Медикаментозное лечение включает — дегидротационные средства (фурасемид, маннитол), улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, винпоцетин), ноотропы (ноотропил, пирацетам), анальгетики, нормализация гемодинамики (полиглюкин, реополиглюкин). При ОЧМТ с первого дня — антибиотики. не позднее 12 часов после травмы вводится противостолбнячная сыворотка.

Травмы Спинного Мозга.

Как правило, сочетаются с травмой позвоночника. Спинной мозг страдает при переломе позвонков (компрессионных, оскольчатых). Морфологически это проявляется — отеком корешков, оболочек, вещества мозга, очагами кровоизлияниями и некроза. Формы травм СМ такие же как ГМ: сотрясение, ушиб, сдавление. Гематомиелия — кровоизлияние в вещество СМ. Гематохарис — кровоизлияние в оболочки СМ.

Сотрясение спинного мозга — легкая форма, проявляется парастезиями, гипестезиями, небольшой слабостью в ногах, тазовыми расстройствами (задержкой мочи, запорами), болями в месте травмы. Эти нарушения кратковременные, функции восстанавливаются через 2-3 недели.

Ушиб спинного мозга — обычно сочетается с переломом дужки позвонка и смещение ее к позвоночному каналу. Клинически это проявляется корешковыми болями (стреляющими, дергающими), нарушениями чувствительности с уровня поражения, вялыми парезами и плегиями, тазовыми расстройствами.

Тип нарушения мочеиспускания зависит от уровня травмы: Повреждения пояснично-кресцового отдела дает истинное недержание мочи (выделение ее по каплям), либо ложное выделение ее по мере растяжения сфинктера. Повреждения выше пояснино-кресцового уровня дает задержку мочеиспускания, а затем она сменяется периодическими недержаниями.

Сдавление спинного мозга — возникает при смещении тел позвонков, при образовании гематом. В клинике наблюдаются: боли, парестезии, вялый парез мышц, нарушение трофики, — ниже уровня повреждения. В первые часы после травмы из-за спинального шока трудно определить тяжесть поражения.

Спинальный шок — это угнетение рефлекторной деятельности СМ, проявляется синдромом полного его перерыва — это плегия, анестезия, тазовые и трофические расстройства. Длится до 2-3 суток. Больные с травмой СМ должны быть срочно госпитализированы в нейрохирургическое или реанимационное отделение машиной СП.

Неотложная помощь

1. Вызвать врача, СП.
2. Пострадавшего очень осторожно уложить на щит, конечности фиксировать.Положение должно быть строго горизонтальное.
3. При травме шейного отдела позвоночника — транспортировка на спине, шею фиксировать ватно-марлевым воротником Шанца. Для профилактики пролежней положить валики под затылок, лопатки, крестец, пятки.
4. При травме грудного отдела — на животе — голову повернуть на бок, конечности фиксировать.
5. Измерить АД, пульс, частоту дыхания.
6. При открытой ране асептическая повязка.

Принципы противошоковой терапии при ЧМТ и травме СМ:

1. Обезболивающие средства: Анальгин 4 мл в/в вместе с Реланиумом 1-2 мл, в тяжелых случаях — наркотические анальгетики.
2. Преднизолон 60-90 мл.
3. 40% раствор глюкозы 10-20 мл в/в.
4. Для нормализации сердечной деятельности- строфантин, коргликон.

В лечебном учреждении проводят обследование: рентгенография, КТ, ЭХО-ЭГ, МРТ, после этого решается вопрос о необходимости оперативного лечения. Из медикаментозных средств применяют : антибиотики, витамины группы В, ноотропы, боистимуляторы, антихолинэстеразные средства, ЛФК , массаж, физиолечение.

Особенности ухода за больными с ЧМТ и травмами СМ:

1. Соблюдать санитарно-гигиенический режим.
2. Все гигиенические мероприятия проводить лежа.
3. Профилактика застойной пневмонии: перемена положения тела каждые 2-3 часа; вибрационный массаж спины, груди; проводить дыхательную гимнастику; ставить банки, горчичнеки (по назначению врача).
4. Профилактика пролежней.
5. Профилактика контрактур — укладка парализованных конечностей.
6. Контроль над функциями тазовых органов. Наиболее опасны задержка мочи и кала.

Сестринские вмешательства при задержке мочи: рефлекторные провокации, с целью профилактики уросепсиса проводят катетеризацию мочевого пузыря 2 раза в день, после удаления промывают его раствором фурацилина. При недержании мочи может развиться воспалительный процесс, поэтому мочевой пузырь также промывают установив постоянный катетер.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Презентация была опубликована год назад пользователемГалина Иванова

Презентация на тему: " Сестринская помощь при травмах ЦНС. План лекции 1.Черепно- мозговая травма (причина, классификация) 2.Клиника различных форм ЧМТ (сотрясение, ушиб, сдавление." — Транскрипт:

1 Сестринская помощь при травмах ЦНС

2 План лекции 1.Черепно- мозговая травма (причина, классификация) 2. Клиника различных форм ЧМТ (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга) 3Диагностика ЧМТ 4. ЛечениеЧМТ 5. Травма спинного мозга (клиника, диагностика, лечение)

3 Первое место среди причин смертности в молодом и среднем возрасте является травма. ЧМТ составляют 50% всех травм. В статистике травматизма повреждения головного мозга составляют 25-30% всех травм, на их долю приходится более половины смертельных исходов. Смертность от черепно-мозговой травмы составляет 1% от всеобщей смертности. Половина всех смертных случаев при черепно- мозговой травме вызывается дорожно- транспортными происшествиями. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

4 К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно- мозговой травме относятся: перелом черепа; сотрясение мозга, контузия. эпидуральная и субдуральная гематома; внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

5 Причины ЧМТ перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга; ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа; кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы). повреждение мозга может произойти также вследствие:

6 прямого ранения мозга объектами, проникающими в полость черепа (например, осколки костей, пуля); повышения давления внутри черепа в результате отека мозга; бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов. Наиболее частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие. Черепно-мозговая травма может развиться у любого человека в любом возрасте, так как является результатом травмы. Повреждение мозга может произойти при родах.

7 Классификация ЧМТ сотрясение головного мозга ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени сдавление головного мозга.

8 По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек ЧМТ разделяют на открытые закрытые наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы. целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза.

9 При целостности твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим При разрыве твёрдой мозговой оболочки ЧМТ относят к проникающим

10 ЧМТ ИЗОЛИРОВАН НЫЕ СОЧЕТАННЫЕКОМБИНИРО ВАННЫЕ Внечерепные повреждения отсутствуют При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) При воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) энергии

11 По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на -лёгкую, -средней тяжести -тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, К черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, К тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

12 Сотрясение головного мозга -кратковременная потеря сознания в момент травмы, в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут - рвота (чаще однократная) -головная болью - головокружение -слабостью -болезненностью движений глаз - оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием -часто ретроградная амнезия( выпадение памяти на события, предшествующие травме), реже антероградная амнезия (выпадение памяти на последующие за травмой события) - мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония,, неустойчивость в позе Ромберга

13 Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток. Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

14 Ушиб головного мозга Характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

15 Ушиб головного мозга лёгкой степени Выключение сознания до 1 часа после травмы, головная боль, тошнота, рвота, нистагм, менингеальные знаки, асимметрия рефлексов, ретро-, кон-, антероградная амнезия, умеренная тахикардия, иногда артериальная гипертензия. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа, на КТ-САК В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).

16 Ушиб мозга средней степени тяжести Выключение сознания после травмы продолжительностью до несколько часов, выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё, головная боль, неоднократная рвота, кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, могут быть нарушения психики, менингеальные знаки, анизокория, нарушений речи, слабость в конечностях, парезы конечностей, расстройства чувствительности. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время.

17 На краниограмме - переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние..

18 Ушиб головного мозга тяжёлой степени Выключение сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температура), плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса,слабость в руках и ногах вплоть до параличей, судорожные припадки, часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций(дыхание, кровообращение) Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер.

19 Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.

21 Перелом основания черепа Назальная или ушная ликворея. Положительный "симптом пятна" на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

22 Перелом передней черепной ямки Отсроченное появление периорбитальных гематом (симптом очков).

25 Сдавление головного мозга Пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них.

26 Причины сдавления внутpичеpепные гематомы - эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые; вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве.

27 Выделяют Эпидураль ные гематомы Субдуральн ые гематомы Внутримоз говые гематомы Внутрижел удочковые гематомы расположенные над твёрдой мозговой оболочкой расположенные между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой расположенные в белом веществе мозга расположенные в полости желудочков мозга

28 Kлиническая картина Сдавление головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

29 Потеря сознания в момент травмы--- сознание восстанавливается(светлый промежуток)---кома(12-36 ч) с нарастанием неврологических нарушений(парезы конечностей, эпилептические припадки, расширения зрачка с одной стороны, Р менее 60 в мин)

30 По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы хронические- которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

31 Диагностика черепно-мозговой травмы Анамнез, клиника, эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография головы, компьютерная томография с контрастированием (ангиография).

32 Лечение ЧМТ Определяется тяжестью и видомЧМТ, выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего.

33 Лечение сотрясения головного мозга Консервативное :анальгетики, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток.

34 Лечение ушибов головного мозга Легкая и средняя степени тяжести –анальгетики, дегидратационная терапия (фуросемид, лазикс), противосудорожные средства (фенобарбитал, бензонал и др.), гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.). Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет суток, а при ушибе средней степени от 2 до 3 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.

35 Лечение субарахноидального кровоизлияния -гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин) - оперативное(трепанация черепа и удаления сдавливающего мозг субстрата)

36 -ОЧТМ с инфекционно – воспалительными осложнениями-А/Б (пенициллин, левомицетин) - при рвано-ушибленных ранах мягких покровов черепа ПХО и профилактики столбняка

37 Больные, перенесшие черепно-мозговую травму, подлежат диспансерному наблюдению. По показаниям проводят восстановительное лечение(ЛФК, физиотерапия и трудовая терапия, пирацетам, аминалон, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, стугерон и др.), противосудорожные (фенобарбитал, бензонал, дифенин и др.), витаминные и ферментные препараты, биогенные стимуляторы.

38 Мероприятия по уходу за больными с ЧМТ -профилактика пролежней, гипостатической пневмонии, контроль за физиологическими отправлениями - у больных с угнетением сознания (до сопора или комы), нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей и с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии - санировать трахею и бронхи.

39 -защита роговицы от высыхания у больных, находящихся в состоянии комы (закапывание в глаза вазелинового масла, смыкание век с помощью лейкопластыря) -регулярно туалет полости рта

40 Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.

41 при черепно-мозговой травме средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. -арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, нарушения статики и координации и другую неврологическую симптоматику.

42 При тяжелой черепно-мозговой травме (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга) летальность достигает %( инвалиды с психическими расстройствами, эпилептическими припадками, грубыми двигательными нарушениями.

44 Травма спинного мозга Спинной мозг повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломо- вывихами), переломами их дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата позвоночника и др. Тяжесть травмы спинного мозга зависит от уровня поражения спинного мозга. Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше его проявления на двигательную сферу.

45 Симптомы травмы спинного мозга Сильная боль в области шеи, головы или спины. Покалывание или потеря чувствительности в области кистей, пальцев, стоп. Частичная или полная потеря контроля над определенной частью тела. Острая задержка или недержание мочевого пузыря и прямой кишки.

46 Затруднения координации и ходьбы. Чувство давления в области грудной клетки. Затруднения дыхания. Необычная припухлость в области головы или спины.

48 Травма шейного отдела позвоночника

49 Диагностика травмы спинного мозга Рентгенография всего позвоночного столба, компьютерная томография и магнитно- резонансная томография. Спинномозговая пункция должна проводиться всем больным с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга. Противопоказанием к пункции являются повреждения шейного отдела, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного, которое обусловлено восходящим отеком продолговатого мозга, а также обширные пролежни на уровне предполагаемой пункции.

50 Лечение травмы спинного мозга Осуществляется в условиях специализированного травматологического или нейрохирургического стационара. При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга или его корешков, больному нельзя садиться, самостоятельно передвигаться (поворачиваться или ходить), т.к. первично неосложненная травма в результате вторичного смещения может стать осложненной, Большинство травм шейного отдела позвоночника требует так называемой тракции - вытягивания, в результате чего позвонки становятся на свое место.

51 Лечение -общие мероприятия -мониторинг А/Д, ЧСС, ЧДД -хирургическое лечение (наличие в позвоночном канале костных отломков и инородных тел; переломов, вывихи позвоночника, вызвавшие компрессию спинного мозга; прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомиелией; нарушение проходимости субарахноидального пространства) -профилактика осложнений.