Сосудисто нервный пучок нижней конечности

Бедренная артерия, бедренная вена и бедренный нерв

Верхняя треть бедра

Сосудисто-нервный пучок проходит в бедренном треугольнике. В верхней половине треугольника сосуды и нерв лежат в подвздошно-гребенчатой ямке. Вена занимает медиальное положение, артерия – латеральнее вены, нерв занимает самое латеральное положение.

В нижней половине треугольника бедренного нерва как такового уже не существует, сосуды сопровождаются его конечной ветвью – подкожным нервом, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедренного треугольника лежит значительной частью позади артерии.

Средняя треть бедра

Бедренные сосуды с подкожным нервом располагаются в бедренной борозде, которую образуют медиальная широкая мышца бедра и длинная приводящая мышца, спереди борозда прикрыта портняжной мышцей. Элементы пучка располагаются таким образом, что вена лежит почти целиком позади артерии, а нерв примыкает к артерии снаружи.

Нижняя треть бедра

Сосудисто-нервный пучок проходит в приводящий канал. Взаимное расположение элементов: нерв проходит спереди, артерия лежит глубже (кзади от нерва), вена – еще глубже и кзади от артерии. Подкожный нерв покидает канал через переднее отверстие канала, сосуды – через нижнее отверстие.

Таким образом, бедренный сосудисто-нервный пучок, выйдя из-под паховой связки через лакуны, сначала попадает в бедренный треугольник, далее в бедренную борозду и затем через канал приводящих мышц попадает в подколенную ямку.

Бедренная артерия и вена проецируются по линии, соединяющей точку на границе между средней и медиальной третью паховой связки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи.

Бедренный нервпроецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой связки.

Седалищный нерв, артерия, сопровождающая седалищный нерв с венами

Верхняя треть бедра

Седалищный нерв в проксимальной части верхней трети лежит под широкой фасцией бедра в промежутке между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы; в дистальной – прикрыт двуглавой мышцей.

Средняя треть бедра

Нерв располагается под длинной головкой двуглавой мышцы на задней поверхности большой приводящей мышцы.

Нижняя треть бедра

Нерв располагается между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей (латерально), на задней поверхности большой приводящей мышцы.

Седалищный нервпроецируетсяпо вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки.

Большая подкожная вена бедра проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

Наружный кожный нерв бедра – точка его выхода находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

Задний кожный нерв бедра – место выхода проецируется на середине ягодичной складки.

3.12 Топографическая анатомия подколенной ямки (fossa poplitea)

На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка.

Границы подколенной ямки следующие:

ü сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра;

ü сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы;

ü снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей;

ü снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы.

Дно подколенной ямки образуют:

ü planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии;

ü задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum);

ü подколенная мышца (m. popliteus).

Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва).

Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea.

Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети).

Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов:

1) Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава.

2) Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов).

3) Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки:

1) В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза.

2) На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов.

3) На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки.

4) В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране.

5) В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.

Ноги – часть тела, представляющая собой сложное сочетание нервов, мышечного аппарата, костей, покрытых оболочкой – кожей. Их правильное и патологическое (в силу различного рода травмирований) расположение – особый раздел в медицине, успешному изучению которого уделяется большое внимание.

Понятие топографии

Понимание устройства конечности, всех этапов протекания деструктивных процессов в мышечно-связочном аппарате, нарушений функционирования нервной системы позволяет определить характер и степень полученных повреждений, оперативно среагировать на них путем постановки точного и достоверного диагноза, сформировать тактику дальнейшего лечения. Большое значение подобные сведения имеют в хирургии.

Различие между обычной и топографической анатомией

Анатомия топографическая отличается:

• особым подходом к описанию строения организма: рассматривается взаиморасположение органов и их взаимная связанность, структурируются и приводятся сведения о каждом из них в единую систему знаний;
• определением степени протекания деструктивных процессов при нарушении анатомически верного размещения тканей и органов.

Благодаря таким сведениям находятся слабые места, создается четкое понимание того, как должны располагаться и функционировать различные структуры.

Аспекты, изучаемые топографией

Медицинская (хирургическая) дисциплина исследует послойную организацию тела, воспринимая его в разных проекциях. Помимо этого, наука обращает свое внимание на следующие аспекты:

• движение крови по кровеносным сосудам;
• физиологически правильное расположение его составляющих относительно позвоночника и всего опорно-двигательного аппарата;
• мышечная иннервация, работа нервной системы, патологические изменения в чувствительных волокнах;
• индивидуальные особенности организма, исходя из его возрастных, конституциональных характеристик, половой принадлежности.

Наука выделяет и анализирует:

• голову – оценивается совокупность головного мозга, зрительных, слуховых и обонятельных рецепторов, ротовой полости, языка; они воспринимаются как система функционирующих органов;
• шею – отдел, который служит для соединения головы с телом; в ней проходят жизненно важные нервы и мышцы, сосуды, берут свое начало гортань, пищевод, трахея, спинной мозг;
• туловище – здесь концентрируются главные составляющие элементы организма;
• конечности – посредством них осуществляются движения, становится осуществимым перемещение человека в пространстве, обеспечивается активность и нормальная жизнедеятельность.

Топография нижних конечностей

В сфере ее интересов находятся:

• иннервация каждой зоны ног: конкретное местонахождение всех нервных волокон, участвующих в обеспечении чувствительности того или иного отдела;
• кровоснабжение и питание тазовой области, мышечных тканей, сухожилий, связок и суставов.

Благодаря максимально подробному описанию топографии всех частей, взятых по отдельности, представляется возможным корректное проведение лабораторных диагностических исследований, хирургических операций.

Нога образуется свободной конечностью (состоит из бедра, колена, голени, стопы, пятки, фаланг пальцев) и ее поясом (включает в себя ягодичные мышцы).

Кровоснабжение ягодиц осуществляет артериальный сосуд бедра, дополняется сосудистая сетка глубокими и поверхностными венами, чувствительность данного района обеспечивают кровеносные русла поясницы и крестца. Границами ее сверху являются подвздошный гребень, снизу – ягодичная складка, с внутренней стороны – крестцовая и копчиковая серединные линии, внешняя начинается от переднего подвздошного основания и оканчивается большим вертелом бедренной кости.

Подкожная клетчатка отлично определяется, включает в себя два наслоения: поверхностное и глубокое (перетекает в поясницу).

Собственная фасция представлена пластиной плотной структуры, образованной соединительно-тканными волокнами. Вверху она поднимается к пояснице, опускается на бедро. Кожный слой толстый, снабжен большим количеством сальных желез.

Анатомия топографическая изучает тазобедренный сустав как составную часть ягодичной области и включение передней бедренной части. Сочленение образовано вертлужной впадиной кости таза и головкой бедренной. Все оно покрывается мышечными волокнами.

Снаружи полости сустава расположены два вертела. В момент, когда осуществляются сгибательные движения ногой на данном участке, верхний отдел большого перемещается на линию, общую для передней подвздошной кости и вершины седалищного бугра. Если наблюдается переход вертельного пика с данной границы, то это может свидетельствовать о том, что имеет место быть вывих в сочленении или перелом бедренной шейки.

Топографическая анатомия бедра изучает послойное строение передней и задней области.

Первая сверху отделяется паховой связкой, которую внизу отграничивает горизонтальный отрезок, проводимый несколько выше коленной чашечки. С наружной стороны зона выделяется вертикальным отрезком, проведенным от верхней передней ости к наружному мыщелку бедренной кости, а изнутри – границей, идущей от лобкового сочленения к расположенному внутри мыщелку. Покрывается широкой фасцией бедра. Включает в себя бедренный, запирательный и приводящий каналы, проводящие главные кровеносные сосуды и иннервирующие волокна.

Чувствительность отдела обеспечивает крупный седалищный нерв, проходящий по всей длине поверхности бедра, поясничное нервное сплетение.

Разветвления бедренной артерии, размещенной на линии Кена, питают мужские и женские половые органы. Они берут свое начало в районе бедренного треугольника (он отделен портняжной мышцей, длинной приводящей, паховой связкой; здесь имеются сосредоточения кровеносных артерий, питающих ноги), им сопутствуют соответствующие вены.

Берет свое начало в поперечной ягодичной складке и заканчивается границей, мысленно проведенной на 6 см выше колена. Мышечный аппарат составляют двуглавая мышца бедра, полусухожильная, перепончатая. Волокна тянутся от седалищного бугра, сбоку размещается длинная головка, соединяющаяся с короткой и образующая с ней единое сухожилие. Ближе к серединной части бедра пролегает m. semitendinosus, m. semimembranosus. Мышечные окончания перемещаются внутрь большой берцовой кости (на ее поверхность). В области подколенной ямки волокна рассоединяются, отделяя ее верхний угол.

Обеспечивают чувствительность данного отдела п. cutaneus femoris, lateralis, nn. genitofemoralis, femoralis и obturatorius, п. cutaneus femoris posterior. Здесь же идет и седалищный нерв, разветвления глубокой бедренной артерии. С внешней стороны сосуда проходит бедренное иннервирующее волокно. Кожный покров утонченный, соединен с клетчаткой.

Отправной точкой области вверху является прямой отрезок, проведенный выше коленной чашечки, нижней служит tuberositas tibiae, боковые – это вертикальные границы, проведенные от мыщелков бедренной кости (с их заднего края).

Над надколенником пролегает сухожилие четырехглавой мышцы, под ним находится его собственная связка, сбоку – крыловидные складки. К передней поверхности крепится двуглавая. Изнутри колена обнаруживаются серединные мыщелки большеберцовой и бедренной кости.

Данная область включает в себя синовиальные сумки:

• подкожную преднадколенную;
• поднадколенниковую;
• бугристостей большой берцовой кости.

Впереди надколенника размещается кровеносная сетка. Чашечка образуется окончаниями тех артерий, которые участвуют в создании коленной суставной сети, в его состав входят ветви, направленные от бедренного кровеносного русла, передняя большеберцовая возвратная артерия и сосуд, который огибает малоберцовое костное основание.

В подколенной ямке находится сосудисто-нервный пучок. Благодаря ему осуществляется иннервация мышечных волокон:

• икроножного;
• камбаловидного;
• подошвенного;
• подколенного.

Боковой и срединный (латеральный и медиальный) нервы соединяются между собой и образуют икроножный. В более глубоких слоях пролегают подколенные вена и артерия. Рядом с последней сосредоточены лимфоузлы, собирающие лимфатическую жидкость из соответствующих кровеносных путей и выполняющие роль своеобразного буфера, главной целью которого является дополнительная очистка крови.

Кожное покрытие на данном участке подвижное, тонкое.

Внешней границей, разделяющей переднюю и заднюю область голени, называют борозду, проходящую через малоберцовые и икроножные мышцы, внутренней – линию, проведенную по медиальному краю большой берцовой кости.

Кровоснабжение участка обеспечивают v. saphena magna и ее ответвления, проходящие снаружи и в серединном участке области. Сопутствующим кровеносным сосудом здесь является п. saphenus. Питают кожу и мышцы также п. cutaneus surae lateralis. Серединную и последнюю треть голеностопной области иннервирует поверхностный малоберцовый нерв.

В последней голенной части есть переднее и наружное фасционно–мышечное ложе (одно включает большую берцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев; второе состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц, на этом участке происходит разделение общего малоберцового нерва на глубокий и поверхностный). В переднем фасциальном ложе располагается передняя большеберцовая артерия, две вены, имеющие то же название, глубокий малоберцовый нерв.

Через заднюю область пролегает крупный венозный сосуд, на выходе из отдела он вливается в подколенную вену и сопровождается далее веткой большеберцового нерва. Снаружи размещен латеральный нерв, являющийся частью n. peroneus communis, образуя в районе лодыжки икроножный нерв.

Мышечный корсет в конечном разделе создается поверхностным и глубоким листами мышц. Первый участвует в создании футляра для трехглавой мышцы, второй служит для выделения трехглавой мышцы от сгибателей, размещенных в глубоких слоях задней части голени. Этот участок отделен костями и межкостной перегородкой, с обратной стороны его ограждают глубокий листок фасции голени. Сверху пролегает икроножная мышца с двумя головками и мышцами (камбаловидной и непостоянной). Их сухожилия участвуют в создании единого (ахиллова) сухожилия, прикрепленного к пяточному бугру. Их разделяет синовиальная сумка.

Кожный слой в передней части тонкий, характеризуется отсутствием подкожной клетчатки, легко травмируется. Задний район эпителия подвижный, собирается в складку.

Стопу от голеностопа отграничивает отрезок, движущийся от лодыжечных вершин к подошве. Отдел образуется костями, являющимися составными для продольного (плюсны и предплюсны) и поперечного (включает ладьевидную, клиновидные и кубовидные кости) сводов. Для их укрепления служит подошвенная связка.

Мускульный аппарат образован продольными, косыми и поперечными волокнами, включает в себя длинный сгибатель пальцев ноги и стопы (сгибатель приводит в движение все мышечные волокна).

В отделе выделяют тыл, пальцы, подошву (она имеет поверхностное и глубокое клетчаточное пространство). Первый кровоснабжается сосудами, проходящими через средний мышечный слой: тыльной артерией стопы, венами с аналогичным названием, иннервируется участок глубоким малоберцовым нервом.

Кожа верхней части ступни тонкая, с нижней стороны значительно утолщена.

Профилактика повреждений нижних конечностей

Предупреждение травм ног обеспечивает сохранность их анатомической целостности.

Для того чтобы максимально снизить риск начала развития деструктивных процессов в этой части тела, следует:

• Избегать травмоопасных ситуаций, соблюдать меры предосторожности и технику безопасности (в быту, во время спортивных соревнований, тренировок, на производстве и т.д.).
• Регулярно выполнять физические упражнения, заниматься гимнастикой. Занятия укрепят весь опорно-двигательный аппарат, сделают его более выносливыми, помогут развить активность, поддержать хорошую форму.
• Вести здоровый образ жизни, организовать сбалансированный и полезный рацион: дополнить его необходимым количеством белков и витаминов, микроэлементов по мере требования.
• Поддерживать оптимальный питьевой режим.
• Организовать каждодневный полноценный отдых организма (ночной сон человека должен быть не менее 8 часов в сутки).
• По мере возможности не допускать (минимально снизить риск появления) стрессов, физических и эмоциональных перегрузок.

Топографическая анатомия нижней конечности изучает нормальный порядок расположения всех тканей, пути прохождения нервных волокон и сосудов, иннервацию и питание ими конкретных участков ноги. Отличное знание топографических подробностей строения организма дает возможность успешно и оперативно осуществлять сложнейшие хирургические операции.

Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бедра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра. Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.

Рис. 97. Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.

49. Обосновать доступ к седалищному нерву в верхней трети бедра.

50. Обосновать доступ к седалищному нерву в средней трети бедра.

51. Обосновать доступ к седалищному нерву в нижней трети бедра.

Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки. Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

Рис. 98. Доступ к седалищному нерву: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

52. Обосновать доступ к подколенной артерии через Жоберову ямку.

Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выполнение оперативного приема. Подколенная артерия отдает верхние, средние и нижние коленные артерии (латеральные и медиальные). Эти ветви подколенной артерии образуют сеть анастомозов. Поэтому с целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подколенную артерию можно не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий.

53. Обосновать доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку через

Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку осуществляется параллельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии

54. Обосновать доступ к общему малоберцовому нерву.

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу. Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

55. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в верхней трети голени.

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них. Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

56. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в средней трети голени.

57. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в нижней трети голени.

58. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в верхней трети голени и в области голеностопного сустава.

59. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в средней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои:
кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

60. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в нижней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии

61. Обосновать доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.

Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.

Рис. 109. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (А) и к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы (Б)

62. Находить пульсационные точки на нижней конечности (на бедренной