Срединный нерв кисти после операции

Повреждения нервных стволов верхней конечности, в частности кисти, могут наступать вследствие действия острых и тупых предметов. Как правило, они сопутствуют повреждениям мягких тканей, переломам костей, ушибам или нагноительным процессам. Нередки и постоперационные повреждения нервов кисти.
Разрезы, проведенные через возвышение большого пальца, опасны особенно для двигательной ветви срединного нерва, а разрезы в дистальной трети ладони — для ладонных ветвей нервов пальцев.

Повреждения мягких тканей пальцев сопровождаются нарушением целостности собственных пальцевых нервов.

Седдан, на основании патологических, анатомических, клинических и прогностических данных, различает следующие три вида повреждений нервов: 1. невропраксия, 2. аксонотмез, 3. невротмез.

2. При наличии аксонотмеза целостность нерва не нарушена полностью. Соединительнотканные элементы его сохраняются, страдают только осевые цилиндры. Следствием такой травмы является полное выпадение двигательной, чувствительной и симпатической функции. Если денервация продолжительная, то наступают атрофия мышц и необратимые фибротические изменения.

Благодаря сохраненным соединительнотканным элементам имеются достаточные условия для регенерации и аксоны могут расти к периферии. Примеры аксонотмеза наблюдаются при переломах плеча или при терапевтическом разрушении диафрагмального нерва.

3. Под невротмезом подразумеваются такие повреждения нерва, при которых нерв перерезается по в.сему диаметру, поэтому возможность спонтанной регенерации полностью исключается. Патологоанатомически перерезаны как аксоны, так и соединительнотканные пучки. Симптомы невротмеза такие же, как симптомы аксонотмеза, поэтому в ранних стадиях не представляется возможным провести между ними различие.

При повреждении ладони в указанных местах следует помнить о возможности повреждения нервов (по указанию Мезона)

Достоверный диагноз устанавливается только во время операции. Если до определенного срока не появляются признаки регенерации, то повреждение является невротмезом. Он может наступать при открытых переломах, огнестрельных ранениях и вследствие тяжелых ушибов. Соединение нерва после невротмеза оперативным путем никогда не приводит к полному излечению, так как совершенное сопоставление нервных волокон не представляется возможным.

Кроме перечисленных трех главных видов повреждений нервов, различаются: частичные невротмезы, ишемия нервов и комбинированные повреждения. При частичном невротмезе изменения не распространяются на всю область иннервации данного нерва.

При аксонотмезе чувствительность восстанавливается приблизительно до 100%. После наложения шва на нервы восстановление чувствительности в такой степени не наступает. При истинной регенерации чувствительность восстанавливается не концентрически, а от проксимального к дистальному направлению.

Первым клиническим признаком регенерации нервных волокон является то, что при перкуссии культи нерва по ходу его возникают явления парастезии. Если перкуссия производится по ходу нерва, от дистального в проксимальное направление, то достигается такая точка, при перкуссии которой больной испытывает чувство ползания мурашек и чувство действия тока. Это чувство иррадиирует в направлении, соответствующем ходу дистального конца нерва.

Периодически следует измерять расстояние дистального края постепенно увеличивающейся области восстановления чувствительности от какого-либо костного возвышения руки, взятого исходным пунктом для сравнения. Этот симптом регенерации в немецкой литературе носит название признака Тинеля или Гофмана—Тинеля.

Если имеет место регенерация, то перкуссия периферического конца нерва вызывает чувство действия тока, так как регенерированные безмякотные нервные волокна чувствительны к механическому раздражению. Если умеренное чувство ползания мурашек наступает только при перкуссии места повреждения и на периферии чувство действия тока не появляется, то регенерация не наступила и показано наложение нервного шва.

Признак Тинеля не является абсолютным признаком регенерации, так как нервные элементы, приводящие к парестезии, клинически могут и не функционировать. Поэтому многие сомневаются в достоверности признака Тинеля.

Наконец, приводим метод оценки регенерации чувствительных и двигательных волокон по Нигсту:
А) Оценка чувствительности:
(0) в области иннервации нерва нет никаких признаков чувствительности,
(1) восстановление глубокой болевой чувствительности,
(2) восстановление тактильной чувствительности и поверхностной болевой чувствительности до определенной степени,
(3) восстановление кожной болевой и тактильной чувствительности во всей автономной области нерва,
(4) предыдущий тип восстановления чувствительности, но с восстановлением способности различия двух точек.

Б) Оценка двигательных расстройств:
(0) сокращения не наблюдается,
(1) восстановление способности сокращения в проксимальной мышечной группе,
(2) восстановление способности сокращения как в проксимальной, так и в дистальной группах мышц,
(3) состояние мышц (2), но кроме того все наиболее важные мышцы способны оказывать действие против сопротивления,
(4) состояние (3), но с восстановлением способности выполнения синергических и изолированных движений,
(5) полное восстановление функции.

Например, в случае повреждения срединного нерва степени Б—2 и А—2 показано хирургическое вмешательство. Однако об успешности вмешательства можно говорить только в случае, если восстановление достигает степени Б—5 и А—3. В области иннервации локтевого нерва для полного успеха необходимо восстановление двигательной функции межкостных мышц, иначе тонкие движения кисти неосуществимы.

Однако восстановление чувствительной функции локтевого нерва может быть даже важнее двигательной, принимая во внимание опорную роль безымянного пальца и мизинца. Восстановление двигательной функции лучевого нерва является более важным, чем восстановление его чувствительной функции.

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Фев
1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

Операции на нервах кисти

Актуальность проблемы связана с частыми повреждениями нервов при травмах опорно-двигательной системы. Так, при повреждении сухожилий в нижней трети предплечья почти неизбежно повреждается локтевой сосудисто-нервный пучок.

Хирург-травматолог должен, в связи с этим, как минимум знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения эпиневрального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда, наряду с повреждением мягких тканей и переломами костей имеются повреждения стволов периферических нервов.

Анатомия нервов кисти.

Кисть иннервируют 2 основных многопучковых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы; ко второй – поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва и тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, предполагает восстановление срединного и (или) локтевого нервов. Они определяют моторную и сенсорную составляющие функции кисти, от их целостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нервов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы-доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв.

Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв отдает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони.

Иннервация мелких мышц кисти может быть как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общие пальцевые нервы) чаще всего происходит на удалении 2-3 смот дистального края карпальной связки. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев.

Локтевой нерв.

Строение и топографию локтевого нерва следует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3-4 смвыше головки локтевой кости, происходит деление локтевого нерва на ладонную и тыльную ветви. Последняя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности III-IV-V пальцев в виде тонких кожных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ладонная ветвь локтевого нерва имеет более сложное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с локтевой артерией, ветвь продолжается на ладони под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку — двигательную ветвь к мышцам возвышения I пальца (рис. 2). В случае ее повреждения страдает функция противопоставления пальцев.

Далее нерв делится на 2 ствола — общий пальцевой нерв IV-V пальцев и локтевую ветвь V пальца. На самих пальцах топография та же, что и у пальцевых.

Виды повреждений нервов кисти.

Изолированные повреждения нервов кисти встречаются крайне редко. Травмы нервов делят на:

- ушибы, растяжения отдельных аксонов при целостности других и неповрежденном периневрии;

- разрывы нерва при сохранении целостности эпиневрия;

- сдавление нерва гематомой, другими мягкотканными или костными образованиями, а также осколками, вторичными снарядами, инородными телами и пр.;

- ранения с частичным пересечением нервного ствола;

- ранения с полным пересечением нервного

- ранение нерва с его частичным дефектом или размозжение;

- ранение нерва с полным дефектом на протяжении;

- ранение нерва с большим дефектом на протяжении.

В травматологической практике повреждения нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Различная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгутом и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании оперативного вмешательства.

Диагностика.

Факт нарушения проводимости – не диагноз, а основание для выяснения причин этого нарушения. Предварительный диагноз необходимо установить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого – исследование чувствительности пальцев. Двигательные расстройства более точно отражают характер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные образования получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия зон иннервации.

1 – болевой (укол иглой);

2 – тактильной (прикосновение тупым предметом);

4 – мышечно-суставного чувства.

Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 3). В то же время область кожной иннервации лучевого нерва на кисти очень вариабельна и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышечно-кожного). При полном перерыве нерва преобладают явления выпадения чувствительности, при неполном – явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нарушение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз – при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич сосудов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения.

Для застарелых травм характерны трофические нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним проявлением трофических нарушений являются трофические язвы.

Методика исследования.

Обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме травмы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболевании). Внешний вид кисти при осмотре дает достаточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установку кисти и пальцев. Чувствительность проверяют уколом иглой в автономных зонах иннервации каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 3).

При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показано выполнение классического электродиагностического исследования.

Подготовка больного к операции.

В острых случаях специальной подготовки не требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь предусмотреть наличие нужных инструментов и шовного материала.

При лечении застарелых повреждений предварительным условием является разработка контрактур.

Подготовка операционной.

Современный перечень оборудования операционной для выполнения операций на нервах включает:

1) электродиагностическую аппаратуру;

2) источник света – осветители, волоконную оптику;

3) операционный микроскоп либо бинокулярную лупу;

4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв;

5) хирургический набор инструментов, микрохирургический набор.

Обезболивание — проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик – лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

Доступы к нервам кисти.

При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широкого обзора всех поверхностных структур.

Косопоперечные и продольно расположенные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии и шва нерва, либо также требуют расширения в продольном направлении. Имеется достаточное количество предложенных доступов.

Доступы к нервным стволам при отсутствии раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы линия кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким.

Сроки для вторичных оперативных вмешательств должны быть по возможности короткими, до 3 месяцев. Однако и в последующем вмешательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным результатом.

Осмотр раны и приемы ориентирования в ней.

Очень часто простой осмотр раны после ее обескровливания позволяет определить, какие нервы и на каком протяжении повреждены. Знание анатомии и хода сосудисто-нервных пучков облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи карпальной связки, требуют рассечения ее и выяснения масштабов повреждения нерва. Раны области возвышения V пальца лучше исследовать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц возвышения.

Ладонный апоневроз при любом доступе к нервным проводникам должен быть пересечен продольно, поперечно или резецирован в пределах необходимого. Сохранять апоневроз не следует.

Способы оперативных вмешательств при свежих повреждениях: первичный и первично-отсроченный шов нерва, пластика, невролиз и ранний вторичный шов (до образования рубцовых изменений в тканях).

При застарелых повреждениях способы вторичных оперативных вмешательств более разнообразны: это невролиз (освобождение нерва из рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с момента травмы). Сюда же относят замещение дефекта нерва с помощью нейропластики, транспозиции, дистракции.

Отдельные виды шва изображены на схемах (рис. 6а-г).

Необходимо знать некоторые технические приемы, чтобы успешно накладывать невральный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку на кисти сосредоточено значительное количество важных анатомических структур, выделение нерва в обе стороны от повреждения при первичном шве должно быть примерно на1 см. Это, кроме прочего, не нарушает питания нерва через vasa nervorum сопровождающих артерий.

При сшивании нервов на кисти следует избегать его натяжения. Выделением ствола из мягких тканей на протяжении удается сблизить концы нерва, но предел натяжения определить достаточно трудно. В своей практике допустимым натяжением следует считать такое, когда нить 6/0, удерживающая концы сшитого нерва, не рвется. Более грубое приложение силы приводит к обескровливанию концов нерва и формированию невромы.

Для восстановления непрерывности нервного ствола существует несколько способов:

Количество отдельных узловых швов, наложенных на тот или иной нерв, не имеет принципиального значения. Ориентировочные цифры такие: на однопучковый нерв следует накладывать 1-2 шва, на двух-, трехпучковый – 2 шва.

Многопучковые нервы сшивают так, чтобы периневрий создавал герметичную линию соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и больше (10-12) швов. Данная методика не предусматривает укрытие линии швов каким-либо изолятором. Непрерывный шов, подобный шву Kleinert’a (1973) для адаптации концов сшитых сухожилий, для нерва использовать не стоит: он не имеет преимуществ перед узловым швом и к тому же ухудшает, а не улучшает точность адаптации. Есть у него и другие недостатки.

Послеоперационное лечение.

Основная задача врача в этот период – создать благоприятные условия для заживления раны и регенерации нерва.

Первый период – 10-12 дней – до снятия швов. Перевязки проводят редко, только по необходимости. Сегмент конечности обездвиживают гипсовыми лонгетами.

Второй период – 13-30 дней – период начала разработки движений. Начинают их с минимальных по амплитуде движений пальцев, доводя к концу первого месяца до полных. На интенсивность, амплитуду и мощность движений влияют размеры дефекта нерва, натяжение его при сшивании, сочетание с другими повреждениями (сухожилия, кости, сосуды) и т. д.

Третий период самый длительный по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев и более). К этому времени гипсовая иммобилизация обычно снята, швы тоже, в той или иной степени устранены контрактуры. Основные усилия направляют на оптимизацию условий регенерации нерва и сохранение функциональных возможностей денервированных мышц. Это длительная и кропотливая работа, требующая терпения и времени.

Для воздействия на сшитый нерв и денервированные мышцы, тугоподвижные суставы используют весь арсенал физических методов лечения.

Лечебная гимнастика. Ее начинают до операции и продолжают весь период лечения. Пассивная гимнастика имеет целью предотвратить формирование контрактур и анкилозов, сохранить в денервированных мышцах потенцию к растяжению и сокращению. Пассивную гимнастику проводят мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не повредить сморщенные капсулы суставов.

С появлением активных сократительных движений мышц их тренировку продолжают в активно-пассивном режиме несколько раз в день. Дробная нагрузка позволяет избежать переутомления мышц. Основную часть гимнастических упражнений больные делают самостоятельно после того как методист ЛФК обучит их этим упражнениям.

Массаж. Массаж является одним из самых эффективных методов в системе лечения больных с повреждениями нервов. Повторные курсы с небольшими промежутками продолжают на протяжении всех трех периодов восстановительного лечения. Противопоказанием к назначению массажа может быть только боль и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей. Как правило, проводят массаж всего поврежденного сегмента или всей конечности. Особое внимание обращают на поддержание жизнеспособности денервированных групп мышц.

Тепловые процедуры. К ним относят теплые ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин. Основное назначение тепловых процедур – активизация процессов кровообращения и лимфооттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы становятся мягче, подвижность в суставах улучшается, исчезает отек. Все это положительно влияет на регенерацию нервов. Необходимо предостеречь от назначения горячих ванн, парафина и озокерита только на участки с нарушенной чувствительностью. Это ведет к появлению ожогов, пузырей и длительно незаживающих язв. Наиболее удобным и широко распространенным является назначение парафиновых аппликаций. Они могут назначаться как в подготовительном, так и в реабилитационном периодах на протяжении многих месяцев.

Электролечение. УВЧ, электрофорез лекарственных форм, электростимуляцию мышц и нервов относят к электрическим методам лечения. УВЧ применяют для глубокого прогревания тканей и уменьшения отека, с помощью электрофореза возможно введение через неповрежденную кожу новокаина, гормональных и ферментных препаратов и т.д. К наиболее действенным методам электротерапии следует отнести электростимуляцию мышц. Проводимая с помощью самых разнообразных установок, она позволяет сохранить дееспособность денервированных мышц до тех пор, пока не восстановится полный объем активных движений. Необходимо помнить, что парализованные мышцы тем слабее реагируют на воздействие импульсным током, чем сильнее выражены в них процессы дегенерации, поэтому начинать электростимуляцию надо с первых дней после повреждения соответствующего нерва.

В заключении можно констатировать, что повреждения периферических нервов конечностей продолжают оставаться актуальной проблемой травматологов и нейрохирургов. Наряду с успехами в лечении этой категории пострадавших целый ряд проблем остается нерешенным. Это прямо или косвенно оказывает влияние на конечный результат. Прогресс в данном разделе хирургии непосредственно связан с глубокими исследованиями в этой области, разработкой новых приемов и методик, что требует значительных финансовых вложений и усилий ученых.

Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами: срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца.

Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,3%. Фактически же ранения пальцевых нервов, расположенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных повреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отражения в диагнозе.

На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наиболее часто осложняющихся повреждением нервов. Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за неполного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения большого пальца и I—II червеобразных мышц.

Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства (потоотделение, изменение цвета кожи, температуры и т. и.).

Рис. 125. Локализация ран кисти наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а); схема шва нерва (б).

Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья также влечет за собой чувствительные и трофические расстройства соответственно зоне иннервации.

Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда становится очевидной необратимость двигательных и чувствительных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.

Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования. Для полной и точной картины чувствительности кисти и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискриминационной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба. Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.

Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти. При этом следует руководствоваться положением о том, что шов нерва — несрочная операция.

При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным произвести восстановительную операцию и зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.

Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б). Согласно данным Беннела продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,— ориентировочно 85 дней, на уровне ладони — НО дней.

Техника шва нерва

Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными; недопустимы захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.

Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, устраняющее его. Большое значение имеет правильное ведение больного после операции, в частности постельный режим, возвышенное положение руки в течение 5—7 сут. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов (токи д'Арсонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные средства).

Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии; еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.

В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая синхронную работу хирурга и ассистента, возможность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976; Tsuge и соавт., 1975).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Повреждения нервов кисти возникают при травмах – ушибах и ранениях. В каждом случае врач проверяет функционирование нервов, чтобы исключить поздний диагноз. Характер ранения определяет закрытые и открытые повреждения – когда повреждены кости, сухожилия и подкожная ткань.

Виды повреждений

Повреждения нервов кисти представлены следующими группами.

• Полный разрыв нерва – нейротмезис. Показано хирургическое лечение. Восстановление наступает через месяцы или годы в зависимости от тяжести повреждения.
• Частичный разрыв, сопровождаемый различными нарушениями – нейропраксия – возникает при закрытых травмах. Состояние с сохраненной чувствительностью нерва, когда отсутствие проводимости временное.
• Нейропатия – нарушение в результате перелома, ушиба или пореза в области кисти.
• Защемление нерва, когда пациент не может согнуть кисть. Мизинец полностью обездвижен, безымянный – частично, большой палец двигается с затруднением. Боль отдает в мизинец.

Диагностика

Для простановки диагноза важен осмотр с использованием пальпации и проведения ряда тестов.

• Дискриминационная двухточечная проба – по очереди проверяют чувствительность ветвей и сравнивают реакцию.
• Чувствительная функция лучевого нерва проверяется дискриминационной пробой в двух точках и укалыванием складок большого пальца.
• Моторные ветви тестируют разгибанием суставов.
• Чувствительность локтевого нерва определяют на мизинце, для контроля моторных возможностей пациент с силой разводит пальцы.
• Дополнительные тесты анализа функций локтевого нерва – сгибание безымянного пальца и приведение большого пальца.
• Моторная функция серединного нерва проверяется сгибанием лучезапястного сустава и указательного пальца с противодействием.
• Наглядный тест чувствительности серединного нерва – дискриминационная проба с вложением в ладонь.

Когда показана операция?

• Нарушения чувствительности и функции движения.
• Опухоли.
• Болезненные невромы.
• Сдавление рубцами.
• Повреждения вследствие травм.
• Болевой синдром.

С учетом характера травмы выбирается метод оперативного лечения:

• Иссечение рубцовых образований – невролиз;
• Соединение оболочки нерва и накладывание специального шва;
• Проведение пластики нервной ткани.

При оперативном лечении используются микрохирургические техники, позволяющие выполнить сопоставление максимально точно.

Противопоказания

• Тяжелое состояние пациента, в том числе и в связи с алкогольным опьянением.
• Воспалительный процесс в месте предполагаемого проведения операции.

Лечение

Восстановление нерва руки – комплексное мероприятие. Проводится с использованием хирургического вмешательства и консервативных методов, которые назначают с первых дней идо полного восстановления.

Цель методов консервативного лечения:

• Предупреждение развития деформаций;
• Поддержание тонуса мышц;
• Стимуляция восстановительных процессов;
• Профилактика фиброза.

Реабилитация

Восстановительный период занимает не менее полугода. Сначала восстанавливается осязание, затем чувствительность при прикосновении к двум точкам. Для восстановления важно распознавать предметы на ощупь.

Принципы успешной реабилитации:

• Ранее вмешательство;
• Сокращение риска осложнений;
• Обеспечение заживления;
• Восстановление функций нерва кисти;
• Использование многостороннего подхода.

Восстановление нерва кисти проводят в клинике ЦКБ РАН, в отделении микрохирургии кисти. Здесь имеется все для эффективного лечения разрыва нерва на руке – работают опытные высококвалифицированные хирурги, используется самая современная микрохирургическая аппаратура, заботливое отношение персонала.