Средостение в котором проходит диафрагмальный нерв

Правый блуждающий нерв входит в средостение по передней поверхности корня правой подключичной артерии. Ниже он идет по задней поверхности правой безымянной вены. Блуждающий нерв спускается вниз позади верхней полой вены и корня правого легкого, затем он, прилегая к задней стенке пищевода, идет в брюшную полость, располагаясь уже в заднем средостении.

Левый блуждающий нерв проходит в переднее средостение по наружной поверхности левой общей сонной артерии и позади правой безымянной вены, соприкасаясь с передней поверхностью дуги аорты. В этом месте от него отходит левый возвратный нерв, который, огибая снизу дугу аорты, круто поворачивает кзади и поднимается вверх по передней поверхности пищевода к гортани. Характер расположения левого возвратного нерва имеет значение во время операций по поводу незаращения боталлова протока.

При выделении этого протока нужно стараться предупредить травмирование возвратного нерва или захватывание его в лигатуру из-за возможности пареза голосовой связки. Ниже дуги аорты левый блуждающий нерв переходит в заднее средостение, располагаясь между дугой аорты и левой ветвью легочной артерии, позади корня левого легкого и направляясь далее по передней поверхности пищевода.

Диафрагмальные нервы проходят между подключичной артерией и веной кнаружи от блуждающих нервов. В верхних отделах средостения правый диафрагмальный нерв идет по наружной поверхности верхней полой вены, покрытый в этом месте медиастинальной плеврой, а затем переходит на перикард и опускается вниз к диафрагме вместе с артерией и двумя перикардиально-диафрагмальными венами.

Левый диафрагмальный нерв проходит в средостение между подключичной артерией и веной, затем ложится на переднюю поверхность дуги аорты и распластывается по наружно-передней поверхности перикарда, направляясь к диафрагме параллельно тем же сосудам, что и правый нерв.

Вышеупомянутые нервы отдают многочисленные веточки органам грудной полости, анастомозирующие с ветвями пограничных симпатических стволов. Эти весьма многочисленные нервные стволики образуют разветвленные сплетения, функции которых сложны и многообразны. По Т. Ф. Лавровой, в переднем средостении имеются два сплетения — поверхностное левое сердечно-легочное сплетение (передняя часть левой поверхности дуги аорты и передневерхняя поверхность левого корня легкого) и глубокое правое сердечно-легочное сплетение (переднеправая поверхность трахеи, позади дуги аорты, передняя поверхность корня правого легкого).

Сердце, окруженное перикардом, находится в нижней части переднего средостения. Снизу сердечная сумка прилежит к сухожильному центру диафрагмы, а с боков она покрыта медиастинальной плеврой. Чаще всего сердце на 2/3 помещается влево от средней линии и на 1/3 справа. Однако при некоторых патологических процессах в плевре и средостении, а также при пороках сердца это положение может изменяться (декстрокардия, гидроперикард, декомпенсированный митральный порок и т. д.).

Обычно передняя стенка перикарда прикрыта в большей своей части левым и правым листками медиастинальной плевры. Только узкая полоска его от 1 до 2 см остается не покрытой плеврой и между ней и грудиной имеется рыхлый тонкий слой медиастинальной жировой клетчатки. При гидроперикарде это клетчаточное пространство увеличивается в размерах, иногда в значительной степени.

Сзади перикард закрывает переднюю поверхность трахеи и главных бронхов или иногда только трахею. Здесь же перикард прикрывает и пищевод, особенно близко подходя к нему на уровне нижних легочных вен (Г. И. Кондратьев).

S: Полость груди это:

-:Пространство, ограниченное рёбрами, грудиной и позвоночником.

-:Пространство, ограниченное грудиной, позвоночником и рёбрами.

+:Полость, ограниченная грудной клеткой и диафрагмой.

-:Пространство между верхней и нижней грудными апертурами.

S: Плевральная полость это:

+: Полость, ограниченная висцеральной и пристеночной плеврой.

-:Пространство между лёгкими и грудной клеткой.

-:Полость между лёгкими, диафрагмой и средостением.

-:Полость, ограниченная листками пристеночной плевры.

-:Часть грудной полости, где проходят крупные сосуды.

S: Самый глубокий синус плевральной полости

S: Не участвует в кровоснабжении молочной железы:

-: Внутренняя грудная артерия.

-: Латеральная грудная артерия.

-: Передние межрёберные артерии.

S: В межреберных промежутках сосуды и нервы расположены друг относительно друга следующим образом:

-: Выше лежит межрёберная артерия, ниже — нерв, еще ниже — вена.

-: Выше лежит нерв, ниже — вена, ещё ниже - межрёберная артерия.

+:Выше лежит вена, ниже — межрёберная артерия, ещё ниже — нерв.

-: Нерв лежит медиально, сосуды — латерально.

-: Латерально расположен нерв, медиально - сосуды.

S: Лёгочная связка это

-: Связка, которая соединяет левое и правое лёгкое.

-: Связка между лёгочной артерией и веной.

+:Дупликатура висцеральной плевры, идущая от ворот легкого к диафрагме.

-: Дупликатура пристеночной плевры, в которой лежат сосуды лёгкого.

-: Связка между дугой аорты и лёгочной артерией.

S: Нижний край лёгкого находится на уровне:

-:По среднеключичной линии — на уровне V ребра.

-:По передней подмышечной линии — на уровне X ребра.

+:По лопаточной линии — на уровне X ребра,

-:. По околопозвоночной линии — на уровне IX ребра.

-:По срединной линии — на уровне IX ребра.

S: Нижняя полая вена впадает в:

S: Взаимоотношение элементов корня правого лёгкого,сверху вниз соответствуе абревиатуре

-: АБВ (Артерия, бронх, вена).

+: БАВ (Бронх, вена, артерия).

-: ВАБ (Вена, артерия, бронх).

-: БВА (Бронх, вена, артерия).

-: АВБ (Артерия, вена, бронх).

S: Взаимоотношение элементов корня левого лёгкого, сверху вниз соответствуе аббревиатуре

+: АБВ (Артерия, бронх, вена).

-: БАВ (Бронх, вена, артерия).

-: ВАБ (Вена, артерия, бронх).

-: БВА (Бронх, вена, артерия).

-: АВБ (Артерия, вена, бронх).

S: Над левым корнем легкого лежит:

+: Левый возвратный гортанный нерв.

-: Левый диафрагмальный нерв.

-: Левая лёгочная вена.

S: От дуги аорты отходят (справа налево)?

-: Правая общая сонная артерия.

-: Левая общая сонная артерия.

+: Плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

-: Левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, безымянная артерия.

-: Правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

S: Открытый артериальный (ботталов) проток связывает

-: аорту и верхнюю полую вену

-: нижнюю полую вену и аорту.

+: лёгочную артерию и аорту

-: правое ушко и верхнюю полую вену

-: левую обшую сонную и подключичную артерию.

S: Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне:

+: правой подключичной артерии.

-: левого плечеголовного ствола.

-: IV шейного позвонка.

S: Левый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне:

-: правой подключичной артерии.

-: левого плечеголовного ствола.

+: нижнего края дуги аорты.

-: IV шейного позвонка.

S: Диафрагмальный нерв лежит впереди корня легкого между:

-: аортой и верхней полой веной.

-: Между верхней полой веной и правой обшей сонной артерией.

-: Между верхней полой веной и медиастинальной плеврой.

-: плечелоговным стволом и верхней полой веной.

+: перикардом и медиастинальной плеврой.

S: Диафрагмальный нерв в средостении сопровождает:

-: Венечные артерии сердца.

-: Верхняя надчревная артерия.

-: Внутренняя грудная артерия.

S: Впереди от трахеи на уровне рукоятки грудины лежит:

-: Верхняя полая вена.

-: Левая подключичная артерия.

-: Возвратный гортанный нерв.

+: Дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия.

S: Позади правого бронха лежит:

+: Правый блуждающий нерв и непарная вена.

-: Правая лёгочная артерия.

-: Правая лёгочная вена.

-: Нижняя полая вена.

S: В заднем средостении не находится :

-: Непарная вена и симпатический ствол.

-: Грудной проток, грудная аорта, полунепарная вена, межрёберные сосуды.

-: Пищевод, блуждающие нервы.

+: Лёгочные вены и артерии.

S: Пищевод отклоняется в на уровне II—V грудных позвонков:

-: Лежит строго по срединной линии впереди позвоночника.

S: Пищевод пересекает аорту спереди на уровне

S: Отток венозной крови от грудного отдела пищевода идет в:

-: нижнюю полую вену.

+: верхнюю полую вену.

S: Грудной лимфатический проток в заднее средостение из брюшной полости проходит через:

-: пищеводное отверстие диафрагмы.

+: аортальное отверстие диафрагмы.

-: пояснично - рёберный треугольник.

-: отверстие нижней полой вены.

-: отверстие для непарной вены.

S: Плевральную пункцию при экссудативном плеврите производят:

-: По среднеключичной линии во 2-3 межреберье

-: По передней подмышечно линии й во 2-3 межреберье

-: По средней подмышечной линии в 4-5 межреберье

-: По задней подмышечной линии во 2-3 межреберье

+: По лопаточной линии в 7-8 мереберье.

S: Плевральную пункцию при пневмотораксе производят:

+: По среднеключичной линии во 2-3 межреберье

-: По передней подмышечной линии во 2-3 межреберье

-: По средней подмышечной линии в 4-5 межреберье

-: По задней подмышечной линии во 2-3 межреберье

-: По лопаточной линии в 7-8 мереберье.

S: Для удаления лёгкого или его доли используют оперативный доступ

+: Переднебоковой или заднебоковой по межреберному промежутку.

-:Через заднее средостение.

-:Через переднее средостение.

S: При ретромаммарном абсцессе производят:

-: Два радиальных разреза сверху и снизу железы.

-: Только радиальные разрезы по нижней поверхности железы.

+: Разрез по переходной складке молочной железы

-: Радиальные разрезы, в последующем ушиваемые наглухо.

-: Продольные разрезы справа и слева молочной железы.

S: При интерстициальном мастите производят:

-: В поперечном направлении над гнойником.

-: В продольном направлении сверху и снизу.

+: В радиальном направлении от ареолы.

-: В радиальном направлении от соска.

-: Разрез по переходной складке молочной железы

S: Капсулу молочной железы образует ### фасция

S: В корне легкого самое заднее положение занимает ###

S: На правом бронхе лежит Vena ###

S: Блуждающий нерв лежит в ### средостении

S: Самый большой синус плевры это ### ###

S: Самый большой синус перикарда это ### ###

S: Диафрагмальный нерв лежит в ### средостении

S: Париетальная плевра образует два замкнутых плевральных ###

S: От слияния плечеголовных вен образуется ### ### вена

S: Нижняя полая вена впадает в ### предсердие

S: В правом и левом легком выделяют по ### сегментов

S: Сегментом называют участок легкого, вентилируемый бронхом ### порядка

S: Передняя межжелудочковая артерия это ветвь ### коронарной артерии

S: Расположите в правильной последовательности сверху- вниз элементы межреберного сосудисто-нервного пучка

1. Вена
2. Артерия
3. Нерв

S: Расположите в правильной последовательности сверху- вниз элементы левого корня легкого

1. Легочная артерия
2. Бронх
3. Легочная вена

S: Расположите в правильной последовательности сверху- вниз элементы правого корня легкого

1. Бронх
2. Легочная артерия
3. Легочная вена

Диафрагмальный нерв (N. phrenicus) представляет собой смешанный иннервирующий ствол, входящий в состав шейного сплетения. Здесь сходятся вместе и спинномозговые корешки, и ткани, исходящие от шейных узлов, расположенных в нижней части. Если у диафрагмального нерва, по каким-либо причинам возникают дисфункции, необходимо знать, как это диагностировать у самого себя, к какому специалисту обращаться и какие методы лечения применять, чтобы снять спастику или устранить более тяжелые патологии.

Записаться на консультацию у врача можно в разделе “Врачи и запись на прием”.

Анатомия диафрагмальных нервов

Диафрагмальный нерв — это смесь из спинномозговых ответвлений, а также структуры шейных узлов. Они все вместе переплетаются и составляют часть шейного сплетения. Если говорить о его локализации, то проходит он в области шеи по передней поверхности, в груди, а в брюшной полости образуются диафрагмально-брюшные ветви.

Чтобы разобраться, как функционирует диафрагмальный нерв, необходимо представлять себе, какова его анатомия.

В первую очередь необходимо понимать, что он парный и разделяется на правый и левый. Но оба они отходят от области локализации 3, 4 и 5 корешков шейной части позвоночника. Потом они спускаются вниз, вдоль спинного мозга. Центр диафрагмального нерва находится в передней части по шейному отделу позвоночника.

Затем они проходят от первой лестничной мышцы вдоль подключичной артерии с ее дальнейшим пересечением.

Рассматривая диафрагмальный нерв, необходимо учитывать какова его топография на шее:

• Левый отросток, доходя до грудной клетки, пересекает – сонную артерию, соответственно левую подключичную, аорту, вену межреберную. После этого проходит через перикарду.
• Правая располагается также в грудной клетке и проходит непосредственно параллельно плечеголовной вене. Она огибает правое предсердие, а перед этим еще верхнюю и нижнюю полую вену. Но, при всем при этом, необходимо отметить, что у некоторых людей положение правого диафрагмального нерва может несколько отличаться. В некоторых случаях он проходит непосредственно через диафрагмальное отверстие. В другом варианте допускается его латеральное направление по отношению к диафрагме. Также стоит отметить, что по правой части от этого диафрагмального нерва по всей его длине идет медиастинальная плевра.

Функции диафрагмальных нервов

После того как становится понятно, что такое диафрагмальный нерв и какова его топография, следует изучить какие функции в человеческом теле он выполняет:

• Реализует функцию иннервации в области затылка, а точнее, эпидермиса в этой области и частично отвечает за раковину уха.
• Также обеспечивает уровень чувствительности в наружном ухе по костно-хрящевому каналу.
• Отвечает за область функционирования подключичных и надключичных частей.
• Контролирует уровень чувствительности в области лопаток.
• В области живота и диафрагмы отвечает за иннервацию брюшины и диафрагмы, перикардиальной и плевральной ткани.

Симптоматика

Когда, по каким-либо причинам, возникает раздражающий фактор в этой части тела, то диафрагмальный нерв проявляет такие симптомы, как:

• Боль схожая со стенокардией из-за того, что она локализуется в левой части грудного отдела.
• Иррадиировать болезненные ощущения могут в область шеи. Из-за такого симптома это состояние похоже на остеохондроз.
• Чаще всего дискомфорт возникает тогда, когда человек делает резкие дыхательные движения, чихает или кашляет. Также обостриться это состояние может во время резких наклонов или поворотов.
• Если происходит невралгия по правой стороне, то, чаще всего, симптоматика напоминает проблемы с печенью, в частности, колики. В некоторых случаях может возникнуть состояние икоты.

Естественно, что то, насколько диафрагмальный нерв иннервирует и насколько сильно проявляется боль, зависит от того, какая болезнь или нарушение спровоцировали это состояние.

Еще один момент, на который необходимо обратить самое пристальное внимание, это схожие симптомы с другими патологическими состояниями человеческого тела. Поэтому прежде чем определить, отчего возникает боль и применить то или иное лечение, необходимо пройти комплексное обследование, и специалист должен вынести окончательный вердикт, что же все-таки беспокоит его пациента.

Причины

Раздражение диафрагмального нерва может возникнуть по ряду следующих причин:

• Сильнейшая интоксикация организма.
• Разнообразные инфекции.
• Сопутствующие заболевания позвоночного столба, включая спондилоартроз и спондилез.
• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Гипертония.
• Пахименингит.
• Опухолевые новообразования в шейном или грудном отделе позвоночника.

Но, есть еще целая группа причин, которые приводят к болезненности и к тому, что воспаляется левый и/или правый диафрагмальный нерв.

В некоторых случаях когда человек дает слишком интенсивные нагрузки на мышечную систему, может возникнуть парез диафрагмального нерва за счет интенсивного спазмирования мышечных волокон. Происходит своеобразное защемление, которое, при длительном воздействии может вызвать воспаление нервных волокон.

Из-за развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы формируется увеличение этих структур. В результате чего может быть задет диафрагмальный нерв.

Но, стоит отметить, что эта ситуация возникает достаточно редко и чаще всего связана с врожденными дефектами в развитии этой части человеческого тела. На диафрагме возникает мечевидный отросток. Хотя, дефекты в строении могут иметься у желудка и толстой кишки в переднем или заднем средостении. В этом случае также может оказываться самое негативное воздействие на диафрагмальный нерв.

При таком процессе течения заболевания больной жалуется на рефлекторную стенокардию, которая возникает из-за того, что раздражается блуждающий нерв. Также может возникать коронароспазм.

У страдающего может возникнуть состояние, когда желудок выпячивается выше диафрагмы.

Когда возникает паралич, то диафрагма характеризуется высоким состоянием. При этом на вдохе она не выбухает, как должна. А к печени не опускается подложечная область. Когда человек начинает волноваться или при интенсивной физической работе и нагрузке у него возникает одышка. Во время акта дефекации выпадает напряжение. Если у человека возникает полная стадия паралича, то минимальные симптомы могут ужесточиться, вплоть до смертельной асфиксии.

Когда формируется состояние раздражения этих нервных волокон, то у человека возникают разные по интенсивности боли, которые затрагивают не только непосредственно пострадавший участок, но и иррадиирующие в область надплечья, части шеи и в область плечевого сочленения. Также может развиться икота.

Диагностика

Для того чтобы специалист однозначно установил, присутствует ли защемление диафрагмального нерва или его воспаление, необходимо провести всестороннее обследование. Но, прежде чем проводить аппаратную диагностику, доктор выполнит полностью внешний осмотр.

Он будет проводить пальпацию болезненных участков для того, чтобы убедиться, насколько интенсивно проявляет себя симптоматика. Делается это обычным надавливанием на мышечные части, прилегающие к нервным волокнам. И только после того, как он выставит предварительный диагноз невропатия или невралгия диафрагмального нерва, он назначит для уточнения состояния различные виды аппаратных диагностик.

К необходимым относят:

• Рентгенографический снимок.
• Проведение ультразвукового исследования.
• Проведение ЭКГ для того, чтобы удостовериться, что проблема именно в нервных волокнах, а не присутствует патология сердечно-сосудистой системы.
• Магнитно-резонансная терапия, позволяющая четко локализовать, где располагается патологический процесс в организме.
• Компьютерная томография.
• Миелография.

Лечение – как снять спазм

Если весь комплекс обследований подтвердил наличие такого процесса в организме, то доктор пропишет соответствующее лечение.

Все манипуляции направляются на то, чтобы восстановить нервную проводимость тех волокон, которые ее утратили частично или полностью. Но, прежде чем это сделать, необходимо естественно устранить раздражающий фактор. В противном случае лечение не будет иметь необходимого эффекта.

В преобладающем большинстве случаев достигнуть положительного результата можно, путем применения медикаментозной терапии. Причем как и при лечении любого заболевания опорно-двигательного аппарата, в этом случае она будет комплексной. Включает в себя:

• Анальгезирующие обезболивающие.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Миорелаксанты, которые снимают парез мышечной ткани. Это позволяет устранить спазмированность, которая самым негативным образом влияет на зажатие нервных волокон и дальнейшее их воспаление.
• Препараты с комплексом витаминов группы B. Они позволяют комплексно воздействовать на центральную нервную систему, поддерживая ее полноценное функционирование и восстанавливать при этом нервную проводимость.

Доктор вдобавок к медикаментозному лечению порекомендует выполнять специальные физические упражнения. Но необходимо помнить, что такая гимнастика должна реализоваться под присмотром реабилитологов, чтобы не допустить ухудшения своего собственного состояния.

Также важно помнить, что любая физическая активность может выполняться исключительно в том случае, когда отсутствует острая стадия течения болезни.

Когда у пациента наблюдается грыжа, то врач может порекомендовать следующие способы лечения:

• Медикаментозная терапия в виде антацидов (позволяют связать соляную кислоту в желудочном соке).
• Препараты, нормализующие моторику пищевого тракта, а также блокаторы гистаминных рецепторов.
• Также используется лечебная физкультура, которая позволяет укрепить связки. Но ее необходимо выполнять не более чем за 1 час до приема пищи.
• Также очень важно соблюдать особую диету, исключая основные провокаторы болезни, в виде переедания и нерегулярного приема пищи. Без этого вылечить грыжу диафрагмального отверстия невозможно. А на ранних стадиях развития патологии именно этот пункт является превалирующим.
• Но если начальные стадии развития болезни упущены, или все вышеперечисленные средства консервативного лечения не помогли, то справиться с патологией поможет хирургическое вмешательство. Это важно понимать, так как в дальнейшем будет развиваться тяжелое поражение пищевода. На проведении хирургического вмешательства настаивают гастроэнтерологи.

В состоянии раздражения доктор может порекомендовать самые разнообразные стратегии при лечении. Итоговый выбор зависит от той причины, которая повлекла возникновение патологии и, конечно же, от интенсивности проявления симптоматики.

В самых легких случаях доктор может порекомендовать уменьшить объем съедаемой пищи за один раз и перейти на более дробный рацион.

При серьезных процессах применяется медикаментозная терапия, устраняющая спазмированные состояния и снижающая уровень дискомфорта. Также может быть рекомендована физическая активность. Основной акцент в этом случае должен быть сделан на растяжение близлежащих мышц или, наоборот, надавливание на них. В любом случае подбирать упражнения необходимо только в согласовании с опытным реабилитологом.

Используя данные рекомендации, можно избежать патологического развития раздражения и воспаления диафрагмального нерва. Всегда необходимо учитывать, что даже при незначительной симптоматике необходимо обращаться к опытному специалисту, который поможет устранить проблему на ранних стадиях ее развития и не допустит перехода в более тяжелую форму.

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения

Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).