Топография сосудов и нервов шеи

Все чувствительные поверхностные нервы шеи происходят из шейного сплетения, plexus cervicalis (рис. 66).

Для переднего отдела шеи кожными нервами являются четыре нерва, происходящие из четырех верхних шейных нервов. Все они выходят, как уже указывалось, позади середины заднего края m. sternocleidomastoideus в пределах trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli – поперечный кожный нерв шеи – иннервирует срединный отдел шеи.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – передний, средний и задний надключичные нервы – иннервируют нижнебоковую область шеи. Эти нервы, располагаясь вначале рядом, книзу постепенно расходятся и перекидываются через ключицу на подключичную область. При этом передний надключичный нерв перегибается через ключицу у медиального ее конца, extremitas sternalis, средний – примерно через середину ключицы и задний – через наружный конец ключицы, extremitas scapularis.

Мы уже отмечали, что n. supraclavicularis posterior спускается по наружной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава и при проводниковой анестезии плечевого сплетения за счет этого нерва могут сохраняться болевые импульсы.

3. N. occipitalis minor – малый затылочный нерв – направляется назад, описывает дугу и восходит на затылочную область; иннервирует наружноверхнюю область заднего отдела шеи.

4. N. auricularis magnus – большой ушной нерв – самый толстый из всех кожных ветвей шейного сплетения. По выходе из-под заднего края m. sternocleidomastoideus он поднимается вверх и разветвляется в пределах ушной области.

Поверхностная лимфатическая система.

Поверхностная лимфатическая система шеи представлена сетью лимфатических сосудов, сопровождающих главным образом m. sternocleidomastoideus. На пути эти сосуды прерываются в поверхностных шейных лимфатических узлах, 1-di cervicales superficiales. Эти узлы в различном числе (чаще всего четыре-пять) залегают вдоль заднего края, или на наружной поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы, а также по ходу v. jugularis externa.

При раковых поражениях языка или губы (в запущенных случаях) применяется удаление всей грудино-ключично-сосковой мышцы вместе со всем комплексом поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а также удаление v. jugularis interna вместе с системой глубоких шейных лимфатических узлов, 1-di cervicales profundi. Иссечение мышцы блоком имеет целью попутное удаление вместе с окружающей мышцей клетчаткой и фасциальными элементами всей поверхностной системы лимфатических сосудов и лимфатических узлов шеи, чем и снижается в последующем процент лимфогенных метастазов.

Рис. 66. Поверхностные образования шеи.

Топография сосудисто-нервного пучка.

Проекция главного сосудисто-нервного пучка шеи определяется линией, соединяющей середину fossa retromandibularis с грудино-ключичным сочленением.

Надо помнить, что эта проекционная линия верна только при повернутой набок голове.

В состав главного сосудисто-нервного пучка входят следующие пять образований:

1. A. carotis communis – общая сонная артерия.

2. V. jugularis interna – внутренняя яремная вена.

3. N. vagus – блуждающий нерв.

4. Ramus descendens n. hypoglossi – нисходящая ветвь подъязычного нерва.

5. Truncus lymphathicus jugularis – яремный лимфатический проток.

Синтопия, или взаимоотношение, элементов главного сосудисто-нервного пучка на шее следующая.

Медиальнее всего располагается ствол общей сонной артерии. Изнутри к нему прилежит трахея и позади пищевод. Снаружи от артерии залегает внутренняя яремная вена, имеющая значительно большее поперечное сечение. Между этими сосудами сзади в желобке между ними (sulcus arteriovenosus posterior) лежит блуждающий нерв (рис. 67). Нисходящая ветвь подъязычного нерва вверху ложится на переднюю поверхность a. carotis externa а ниже на переднюю поверхность общей сонной артерии по которой спускается до тех пор, пока не прободает передних мышц шеи, которые эта ветвь иннервируеm.

Пятое образование сосудисто-нервного пучка – лимфатический яремный проток – располагается на наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей ее клетчатки.

Все эти образования окружены обильным количеством соединительнотканной клетчатки, чехлом охватывающей весь сосудисто-нервный пучок с образованием сосудисто-нервного вместилища, spatium vasonervorum.

Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий. При перевязке наружной сонной артерии, производимой чаще всего как предварительный этап при операциях на языке, губе, верхней челюсти и m. n. по поводу злокачественных новообразований, необходимо знать отличительные признаки этой артерии от a. carotis interna.

Признаки эти следующие:

1) a. carotis externa – на шее отдает ветви; a. carotis interna ветвей не дает;

2) a. carotis externa расположена медиальнее и кпереди; a. carotis interna – латеральнее и кзади.

3) a. carotis externa – на расстоянии 1,5–2 см от сонной вилки пересекается дугой подъязычного нерва, идущей в поперечном направлении и соприкасающейся с наружной сонной артерией (рис. 68);

4) признак, определяемый на живом человеке во время операции, заключается в том, что при накладывании мягкого зажима на один из сосудов сонной вилки производится проверка пульсации на a. temporalis superficialis и a. maxillaris externa; если при этом пульсация исчезает, данный сосуд определяется как наружная сонная артерия. Следует подчеркнуть, что этот признак является субъективным и ненадежным, так как не исключает возможности ошибки.

Ветви наружной сонной артерии. От наружной сонной артерии отходят несколько ветвей, снабжающих кровью различные отделы шеи.

Рис. 67. Топография глубоких сосудов и нервов шеи.

1 – a. carotis communis: 2 – n. vagus; 3 – r. descendens n. hypoglossi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.

1. A. thyreoidea superior – верхняя щитовидная артерия – отходит от медиальной полуокружности наружной сонной артерии и, отдав на пути верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior, вступает в верхний полюс боковой доли щитовидной железы.

2. A. lingualis – язычная артерия – отходит несколько выше и, пройдя через пироговский треугольник, вступает в толщу языка.

3. A. maxillaris externa – наружная челюстная артерия – отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии в подчелюстном треугольнике, идет кнутри от подчелюстной железы и перегибается через край нижней челюсти кпереди от m. masseter. Glandula submaxillaris salivalis при этом оказывается охваченной снаружи и изнутри сосудами; снаружи – v. facialis anterior и снутри – a. maxillaris externa.

Рис. 68. Правая боковая область шеи.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hypoglossus; 6 – a. lingualis за m. hypoglossus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens – восходящая глоточная артерия – отходит от задней полуокружности a. carotis externa и направляется на боковую поверхность глотки.

5. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии и направляется вверх и назад в сосцевидную область.

6. A. occipitalis – затылочная артерия – является последним сосудом наружной сонной артерии, отходящим на шее; направляется под сосцевидным отростком по sulcus a. occipitalis и далее в затылочную область, в пределах которой и разветвляется.

Конечными ветвями a. carotis externa являются a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

Сегодня мы будем рассматривать топографическую анатомию шеи. Если вы не знаете, что изучает топографическая анатомия и чем она отличается от нормальной анатомии, обязательно загляните в начало этой статьи.

Также перед тем, как изучать топографическую анатомию шеи, вам необходимо хорошо ориентироваться в мышцах шеи, знать их классификацию, функции, расположение, а также необходимо уметь находить их на препаратах и планшетах. В этом вам поможет моя статья про поверхностные и средние мышцы шеи.

Границы шеи

Верхняя, по направлению от лица затылку: край нижней челюсти — сосцевидный отросток — верхняя выйная линия затылочной кости — наружный затылочный выступ;

Нижняя, по направлению от груди к спине: ярёмная вырезка грудины — ключица — акромион (плечевой конец лопатки) — остистый отросток 7 шейного позвонка.

Шея включает в себя:

• Кожные покровы;
• Мышцы, фасции;
• Внутренние органы;
• Крупные сосуды и нервные стволы;
• Костная основа (шейные позвонки).

Области шеи

Это очень простой и в тоже время очень важный момент. Почему-то все очень любят учить треугольники шеи, а вот области упускаются из вида. Нет, не подумайте, знать треугольники шеи — это очень круто. Но не знать при этом области — неправильно.

В описании областей шеи я буду двигаться по направлению от затылка к подбородку.

• Верхняя — верхняя выйная линия и наружный затылочный бугор;
• Нижняя — линия, проходящая через акромионы лопаток и остистый отросток ;
• Латеральные (боковые) границы: латеральные края трапецевидной мышцы. Пожалуйста, не путайте — трапецевидная мышца не имеет отношения к мышцам шеи, она относится к мышцам спины. В работе с топографией шеи мы используем трапецевидную мышцу как ориентир, но к мышцам шеи она не относится.

• Верхняя — отсутствует (как видите, там острый угол);
• Нижняя: ключица;
• Передняя: задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
• Задняя: передний край трапецевидной мышцы.

Границы области соответствуют границам самой мышцы.

Красным цветом я отметил важный топографический ориентир — малую надключичную ямку. Как видите, она располагается между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

• Верхняя: нижний край нижней челюсти;
• Нижняя: верхний край рукоятки грудины
• Боковые: грудинно-ключично-сосцевидные мышцы.

Передняя область шеи делится подъязычной костью на две области — надподъязычную и подподъязычную (на латыни лучше звучит, как и почти всё остальное).

Треугольники шеи

К этой теме следует приступать, только если вы разобрались в мышцах и областях шеи. Треугольники шеи — это прекрасное изобретение, которое позволяет хирургам быстро и удобно ориентироваться во время операций, терапевтам — осуществлять осмотр и пальпацию, а студентам — быстро закреплять знания мышц шеи.

Этот треугольник, наверное, второй в списке самых простых и заметных треугольников шеи. Он сформирован нижним краем нижней челюсти (красный цвет), а также передним (зелёный цвет) и задним (синий цвет) брюшками двубрюшной мышцы. В этом треугольнике находится крупная поднижнечелюстная слюнная железа, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы.

А это уже явно самый простой и заметный треугольник шеи. Он ограничен грудинно-ключично-сосцевидной мышцей (жёлтый цвет), очень длинной лопаточно-подъязычной мышцей (коричневый цвет) и задним брюшком двубрюшной мышцы (синий цвет) . Важнейшее образование, расположенное внутри этого треугольника — общая сонная артерия. Вы можете почувствовать пульсацию этого крупного сосуда, если коснетесь пальцами области сонного треугольника.

Не забудьте про ещё один важный ориентир в области сонного треугольника — это верхний край щитовидного хряща. Именно здесь общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии.

Снова вспоминаем самую длинную мышцу всей группы — лопаточно-подъязычную (коричневый цвет). Эта мышца располагается под острым углом относительно трахеи (голубые кольца) — очень подходяще, чтобы построить ещё один треугольник. Нам нужно всего лишь достроить его при помощи края нашей любимой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (жёлтый цвет). Вот такой симпатичный треугольник у нас получился:

Продолжаем смотреть на нашу прекрасную, длинную лопаточно-подъязычную мышцу, которая пересекает почти всю шею. Мы работали с передней областью шеи, и построили с её помощью целых два крупных треугольника — сонный и лопаточно-трахеальный.

Теперь давайте перекинемся на боковую области шеи и посмотрим на лопаточно-подъязычную мышцу там. Мы видим там не только её, но и ещё один отличный ориентир — ключицу. Почему бы не построить ещё один треугольник при помощи этой прекрасной косточки? Добавляем, как всегда, ещё грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, при помощи которой замыкаем лопаточно-ключичный треугольник.

Всё ещё работаем с лопаточно-подъязычной мышцей (коричневый цвет). Смотрим на самый конец этой прекрасной мышцы — она уходит, как вы помните, в сторону лопатки. Там располагается ещё одна крупная и заметная мышца — трапецевидная (голубой цвет). Давайте из этих двух мышц соорудим угол и замкнём его, как водится, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей (жёлтый цвет).

Фасции шеи (классификация по В.Н. Шевкуненко)

Фасция — это соединительнотканная пластинка, которая оборачивает мышцу снаружи, разделяет в толще мышечной ткани одну мышцу или покрывает какой-либо сосуд. Уверен, вы видели на рынке животное мясо с плотной белой плёнкой на поверхности. Именно это и называется фасцией.

Фасции шеи имеют очень важное практическое значение. Они отграничивают друг от друга различные пространства и формируют футляры для мышц (то есть оборачивают их со всех сторон). Знание фасций очень важно для хирургов, которые выполняют оперативные вмешательства в области шеи.

Существует несколько классификаций фасций шеи, и я решил разобрать самую популярную в нашей стране классификацию, которую предложил В.Н. Шевкуненко. В соответствии с ней выделяют пять шейных фасций:

1.Поверхностная фасция шеи (fascia coli superficialis). Эта фасция оборачивает подкожную мышцу шеи. Она очень тонкая и нежная. Поверхностная фасция оборачивает всю шею, однако спереди (как раз там, где находится m. platisma) она расщепляется на два тонких листка, которые оборачивает с двух сторон подкожную мышцу шеи.

2.Собственная фасция шеи — поверхностный листок (lamina superficialis fascia coli propria). Собственная фасция шеи, по классификации Шевкуненко, состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок оборачивает всю шею, как и предыдущая фасция.

Однако, для трапецевидной мышцы спины и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы шеи она образует футляр — то есть, расщепляется на два листка, чтобы обернуть эти мышцы и снаружи, и с внутренней стороны.

На этой иллюстрации вы можете увидеть, что слева от нас футляр для грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вскрыт, и мы можем видеть её волокна. Это именно тот футляр, который формирует поверхностный листок собственной фасции шеи. На спине, которую здесь не видно, такой же футляр имеется и для трапецевидной мышцы.

На срезе в горизонтальной плоскости отыскать эту фасцию очень просто — при условии, что вы можете найти трапецевидную мышцу (самая крайняя мышца со стороны спины) и грудинно-ключично-сосцевидные мышцы (крупные, вытянутые мышцы, расположенные по бокам). На схеме ниже вы можете увидеть трапецевидные мышцы (синий цвет, цифра 1) и грудинно-ключично-сосцевидные мышцы (зелёный цвет, цифра 2).

3.Собственная фасция шеи — внутренний листок (lamina profunda fascia coli propria). Это весьма интересная фасция. Чтобы запомнить её расположение, вам нужно вспомнить классификацию мышц шеи, точнее, группу мышц греднего слоя ниже подъязычной кости. Именно эти мышцы и покрываются внутренним листком собственной фасции шеи.

Топография органов шеи

На этом срезе человек находится в положении лёжа на спине. Давайте рассмотрим органы шеи, которые здесь представлены.

Хирургически значимые особенности анатомии шеи

Шея — это область, которая имеет несколько особенностей, чрезвычайно важных в хирургии. Как я уже отмечал, в области шеи располагаются:

• Крупные магистральные сосуды — сонные артерии, ярёмные вены, а также анастомозы более мелких сосудов;
• Крупные нервные стволы — например, блуждающий нерв, добавочный нерв, а также шейное сплетение
• Важнейшие для гомеостаза щитовидная железа и паращитовидные железы;
• Каротидный синус — чрезвычайно важный участок общей сонной артерии, в котором находятся рецепторы температуры, давления и газового состава крови;
• Крупные лимфатические сосуды, которые собирают лимфатическую жидкость от головы и группы лимфатических узлов, через которые эта жидкость проходит;
• Начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем.

Все эти образования шеи являются очень уязвимыми, так как они не защищены основной из твёрдых тканей, как, например, органы грудной полости.

Также особенностью шеи является её подвижность, которая влёчёт за собой смещение сосудов, нервных стволов и внутренних органов. Например, при повороте головы в сторону поворота смещаются гортань, трахея, глотка и главный сосудисто-нервный пучок шеи. В противоположную сторону смещается шейный отдел пищевода.

При запрокидывании головы назад трахея распрямляется, а главный сосудисто-нервный пучок смещается кзади. При наклоне головы вперёд изгибы трахеи становятся более выраженными, а главный сосудисто-нервный пучок смещается назад.

Шея. Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении оперативных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии области делятся на правые и левые. В передней области 2 Тр-ка:

1. Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, передним краем трапецивидной мышцы, ключицей).
2. Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, срединной линией, нижней челюстью).

Латеральный включает:

1. Trigonum omotrapezoideus.
2. Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плечевому сплетению).

Медиальный включает:

1. Trigonum omotracheale.
2. Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пучку).
3. Trigonum submandibularis.
4. Trigonum submentalis (непарный).

Trigonum submandibularis включает : Тр—к Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образования, защищают их, определяют направление распространения воспалительных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.

Классификация Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхностную фасцию, футляр для m. platysma.
2. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключицы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.
4. Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс органов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висцеральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.
5. Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.

Классификация Боброва:

1. Поверхностная фасция – 2 фасция по Шевкуненко.
2. Средняя фасция – 3 фасция по Шевкуненко.
3. Глубокая фасция – 5 фасция по Шевкуненко.

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.
2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.
3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).
4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.
5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.
2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.
3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.
4. Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.
2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.
3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.
4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I
5. А. subclavia ? симпатических волокон.

Операции на органах шеи.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому : Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл новокаина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных изменений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.
2. НСА и а. subclavia.
3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).
4. Правой и левой ВСА (виллизиев круг).
5. ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.
2. НСА и а. subclavia.
3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

1. Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.
2. Давление ниже атмосферного.
3. Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэтому при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем производится разрез.

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания: тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные заболевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Анатомические особенности:

1. Богатое кровоснабжение – а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аорты).
2. Возвратные нервы – прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.
3. Паращитовидные железы – прилежат к задней поверхности щитовидной железы в области полюсов.

Осложнения:

1. Кровотечение.
2. Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.
3. Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны — осиплость, с 2 сторон — афония). Поэтому операция под м/а.
4. Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.
5. Излишнее удаление ? микседема.
6. Тетания – удаление паращитовидных желез.

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под перешейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них перешеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеотомия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеотомической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалительным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приводящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной анестезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции — на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, нижний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.
2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. направлено вверх.
3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции ? сдавление яремных вен ? ? оттока венозной крови из синусов черепа). Необходимо дополнительное наложение швов.
4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.
5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.

Одной из самых сложных частей тела человека является шея. В этом отделе сосредоточены все жизненно важные артерии, которые доставляют кровь к головному мозгу, кости позвоночника, группы мышц, а также нервные окончания и кровеносные сосуды.

Форма, области и границы шеи

Области шеи начинаются от нижней части челюсти и костного прохода от слухового органа и заканчиваются в месте размещения яремной ямки. Все границы четко проявляются при визуальном осмотре.

Форма шеи у всех людей своя. Она зависит от множества факторов:

• возраст и пол;
• вес человека;
• мышечный корсет;
• развитие тела.

Но при этом есть один общий признак, заключающийся в цилиндрической форме шеи.

Строение шеи включает:

• мышцы;
• фасции;
• кровеносные сосуды;
• нервные стволы;
• шейные позвонки или костная основа;
• внутренние органы.

Особое внимание в медицине уделяется областям шеи.

Отдельными областями выделяются треугольники шеи.

1. Нижнечелюстной – это один из самых заметных треугольников на шее. Он формируется от нижнего края нижней челюсти, а также передним и задним брюшком двубрюшной мышцы. В этой части расположены поднижнечелюстные лимфатические узлы.
2. Сонный – это самая заметная часть шеи, которая ограниченна грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной мышцей и задним брюшком двубрюшной. Внутри треугольника находится важнейшее образование, которое носит название сонная артерия. Каждый человек может ее самостоятельно определить, если коснется пальцами области сонного треугольника. Он почувствует пульсацию. В районе щитовидного хряща сонная артерия подразделяется на наружную и внутреннюю.
3. Лопаточно-трахеальный – сюда входит самая длинная мышца лопаточно-подъязычная, которая находится под острым углом от трахеи.
4. Лопаточно-ключичный – это лопаточно-подъязычная мышца, которая проходит по всей шее.

Последним треугольником, расположенным на шее, является лопаточно-трапецевидный. Он уходит в сторону лопатки и соединяется с крупной трапецевидной мышцей.

Органы шеи

Строение шеи человека включает в себя расположение жизненно важных органов. Она размещены таким образом, что никакие движения шеи не смогут нанести им вред.

Это часть дыхательной системы, которая соединяет трахеи с глоткой. Гортань состоит из девяти хрящей, три из которых являются парными. Хрящи соединяются между собой связками и суставами. Наиболее крупным хрящом является щитовидный. Он состоит из двух пластин. У женщин они расположены под тупым углом, а у мужчин под острым, так как на шее расположен кадык.

Верхняя граница гортани плотно прилегает к подъязычной кости, внизу она соединяется с трахеей. С двух сторон, а также с внешней части находится щитовидная железа, сзади располагается гортаноглотка. С помощью напряжения мышц гортани человек способен воспроизводить звук. Мышцы начинают сжимать гортань, изменяется ее объем, щель между связками. В результате на выдохе образуется звучание голоса.

Этот орган представляет собой канал в виде воронки, имеющий 12 см в длину. Он располагается широким концом вниз. Верхняя часть глотки сращивается с костями основания черепа, а задняя крепится к выступу затылочной кости. По бокам глоточный канал прикреплен к костям виска. На уровне четвертого позвонка глотка начинает сужаться и переходит в область пищевода.

У органа есть определенные функции:

• Через нее проходит вдыхаемый воздух.
• С помощью сокращения по органу продвигается пища, которая предварительно измельчается во рту, а затем поступает в пищевод.
• От функционирования глотки зависит тембр, высота и громкость произносимых звуков. При заболевании органа звук меняется, при сильном воспалении человек вообще теряет возможность говорить.

Слизистая поверхность глотки покрыта множеством ресничек, которые имеют функцию защиты организма от попадания бактерий и микроорганизмов.

Это орган, отвечающий за дыхание. Он расположен между бронхами и гортанью. Длина трахеи различна. Она может варьироваться от 11 до 13 см. Трахейная трубка состоит из полуколец хрящей, их может быть до 20 штук. Они соединяются между собой соединительной тканью, а внутренность покрыта слизистой оболочкой.

Функция трахеи заключается также в обеспечении защиты от попадания в организм инородных веществ. На слизистой оболочке расположены реснички, которые будут вызывать кашель, чтобы вытолкнуть из гортани ненужные элементы.

Это одна из самых важных желез в организме. Она расположена на боковой и передней области трахей. Щитовидка состоит из двух долей, которые соединены между собой перешейком. Орган настолько мал, что обнаружить его при пальпации невозможно. Основная задача органа заключается в выработке гормонов. Их количество регулируется работой гипофиза. В случае сбоя в его работе у человека возникает проблема с щитовидной железой. Часто лечение заключается в хирургическом вмешательстве.

В шейном отделе находится одна треть всего пищевода. Орган представляет собой канал, сформированный из мышечных волокон. Его основная задача заключается в обеспечении продвижения пищи в желудок. Длина пищевода у ребенка и взрослого человека различается. У взрослых она может достигать 30 см. Орган ограничивается сверху и снизу сфинктерами – клапанами. Благодаря им пища движется только в одном направлении. Клапан препятствует попаданию пищи в ротовую полость и гортань из желудка.

Орган предназначен для обеспечения двигательной активности, поддержания пищеварительной и дыхательной функции, регулировки сердечной деятельности. Спинной мозг расположен в канале позвоночника, в районе отдела шейного позвонка он переходит в область продолговатого мозга, но четкой границы при этом не вырисовывается.

В шейном отделе диаметр спинного мозга становится больше в том месте, где выходят нервные пучки, которые направляются к верхним конечностям. Самый широкий участок находится на уровне пятого и шестого позвонка.

Костная система и мышечный корсет

Скелет человека включает в себя позвоночник, который состоит из 33-34 позвонков. Первый отдел позвоночника расположен внутри шеи – 7 позвонков.

В шейных позвонках находятся поперечные отростки, в их отверстиях проходят сосуды кровеносной системы. Они предназначены для обогащения кислородом головного мозга.

Самый первый шейный позвонок носит название Атлант. Он имеет важнейшее значение – соединяет позвоночный столб с черепной коробкой. Атлант отличается от остальных позвонков – не имеет тела. Из-за этого отверстие в позвонке увеличено. На передней стороне дуги находится бугорок, на задней ямка, при помощи которой он соединяется со вторым позвонком.

Второй шейный позвонок называется Аксис. Его особенность заключается в наличии отростка, который идет вверх.

Основная функция мышечной системы заключается в поддержании головы, а также обеспечении подвижности. При нарушении работы мышц у человека может появляться хруст при повороте головы. Выявить патологию помогает топография шеи. Также мышцы принимают участие в глотании и воспроизведении звуков.

Мышцы шеи подразделяются на собственные и мышцы-пришельцы. Они отличаются тем, что мышцы-пришельцы регулируют движение верхних челюстей, а собственные мышцы влияют на движение головы и туловища.

К собственным мышцам относятся:

• Длинная мышца шеи – ее основная задача заключается в обеспечении сгибания тела и шеи. Принцип работы противоположный по сравнению с работой мышц спины.
• Длинная головная мышца.
• Лестничная передняя, средняя и задняя мышца – принимают участие в дыхании. Эта группа работает на этапе вдоха. С их помощью поднимаются ребра.

Также к собственным относятся грудино-подъязычные, лопаточно-подъязычные, щитоподъязычные и грудино-щитовидные. Они предназначены для подтягивая гортани и подъязычной кости вниз.

Кровеносная и лимфатическая система

Кровеносная система шейной области образуется при помощи вертикального и горизонтально переплетения сосудов различных типов. Они предназначены для кровоснабжения головного мозга. Выделяется два вида систем: артериальная и венозная.

Артериальная состоит из общей сонной артерии, которая подразделяется на внутреннюю и наружную. Внутренняя часть доставляет кровь к глазничному участку головы, а наружная к лицевой и шейной части. Сюда же входит и подключичная артерия.

Венозная система включает в себя следующие вены:

• наружную, переднюю и внутреннюю яремную;
• щитовидную;
• подключичную.

В отличие от артерий вены обеспечивают отток крови от головного мозга.

Лимфатическая система, расположенная в районе шеи, имеет защитную функцию. Узлы, входящие в нее, производят фильтрацию лимфы, которая проходит через организм. В области шеи расположены лимфоузлы:

• подключичные и надключичные;
• околоушные;
• подбородочные;
• заглоточные.

Лимфоузлы защищают определенные ткани и органы. Если человек здоров, они не прощупываются. При воспалении образуется шишка, которую видно невооруженным взглядом.

Нервное сплетение

Нервное сплетение области шеи содержит в себе четыре верхних спинномозговых нерва, их передние ветви соединены тремя петлями, которые представляют собой форму дуги.

В состав нервного сплетения входят:

• Мышечные нервы – их основная задача состоит в формировании связи между центральной нервной системой и расположенными вокруг мышцами. Эти нервы являются двигательными.
• Диафрагмальный нерв – у него есть два вида волокон: чувствительные, которые иннервируют брюшину и двигательные, влияющие на работу диафрагмы.
• Кожные нервы – это чувствительный тип.

При развитии воспалительного процесса в области нервов шеи пациент проходит обследование по линии невралгии.

Область шеи относится к наиболее уязвимой к травмам и подвержена воспалительным заболеваниям. Часто в медицинской практике сталкиваются с патологией лимфатических узлов, которая может перейти в острую форму. В такой ситуации лечение заключается только в хирургическом вмешательстве. Нередко возникают доброкачественные и злокачественные опухоли, такие как рак щитовидной железы, гортани, лимфорсаркома.