Задний межкостный нерв предплечья

Клиническая картина включает слабость мышц, иннервируемых лучевым нервом, и снижение чувствительности тыльной поверхности ладони, первого, второго и третьего пальцев. К мышцам, иннервируемым лучевым нервом, относятся трицепс, плечелучевая мышца, супинатор, а также разгибатели кисти и пальцев. Трехглавая мышца плеча страдает при компрессии нерва в подмышечной ямке, но сохраняет свою силу при его компрессии в спиральной борозде. Слабость разгибателя кисти приводит к свисанию кисти. Неспособность зафиксировать кисть и пальцы в физиологическом положении в результате слабости разгибателя, иннервируемого лучевым нервом, часто создает ложное впечатление слабости мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом.

Диагноз мононейропатии лучевого нерва подтверждается клиническими признаками и результатами ЭДИ, выявляющими патологические изменения в зоне распространения лучевого нерва. Исследования проводимости по нерву обнаруживают снижение амплитуды МПД лучевого нерва и уменьшение или отсутствие ПДЧН. Наличие или отсутствие потенциалов фибрилляции в трехглавой мышце плеча помогает определить место компрессии (подмышечная ямка или спиральная борозда).

Анатомия и этиология. Задний межкостный нерв (ЗМН) является исключительно двигательным окончанием лучевого нерва в области предплечья. ЗМН иннервирует мышцу супинатор и разгибатели кисти и пальцев. Ущемление ЗМН встречается относительно редко. Если же оно происходит, то обычно на уровне мышцы супинатора. К предрасполагающим факторам относятся энергичная работа рукой, перелом головки лучевой кости и другие местные травмы. Гипертрофированная синовиальная оболочка локтевого сустава у больных ревматоидным артритом может сдавливать ЗМН.

Клиническая картина заключается в слабости разгибателей кисти и пальцев. Некоторых пациентов может беспокоить боль в локте или дорсальной области предплечья. Никаких нарушений чувствительности, кроме боли, не наблюдается, поскольку задний межкостный нерв является исключительно двигательным.

Диагноз устанавливают на основании вышеупомянутых клинических признаков и результатов ЭДИ. Исследования СПНВ выявляют снижение амплитуды МПД лучевого нерва и нормальный ПДЧН лучевого нерва. При ЭМГ обнаруживаются потенциалы фибрилляции и патологические единичные двигательные потенциалы (MUPs) в вышеупомянутых мышцах, иннервируемых лучевым нервом.

Анатомия и этиология. Поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва появляется около локтя и обеспечивает чувствительную иннервацию дорсолатеральной поверхности кисти и тыльных поверхностей первых трех пальцев. Она может быть повреждена на уровне запястья при локальной травме или компрессии запястья туго сжимающими его предметами, такими как ремешки часов или наручники.

Клиническая картина представлена исключительно нарушением чувствительности в виде парестезии и снижением чувствительности в зоне распространения чувствительной ветви лучевого нерва.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, физикальных данных и выявления при СПНВ признаков снижения или отсутствия ПДЧН поверхностной ветви лучевого нерва.

Задний пучок, fasciculus posterior , образуется передними ветвями пятого, шестого, седьмого, восьмого шейных и первого грудного нервов (CV — СVIII, ThI).

Он отдает нервы: подлопаточный, грудоспинной, подмышечный и лучевой.

1. Подлопаточный нерв, n. subscapularis (СV— СVII), отходит от верхнего ствола или начальной части заднего пучка, располагается на передней поверхности подлопаточной мышцы и посылает тонкие нервы к этой мышце и к большой круглой мышце. Подлопаточный нерв может отходить от подмышечного нерва.

2. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsalis (CVI) СVII — СVIII, спускается по латеральному краю лопатки и, достигнув переднего отдела широчайшей мышцы спины, разветвляется в толще этой мышцы.

Грудоспинной нерв может разделяться на две ветви и в редких случаях отходит от лучевого нерва.

3. Подмышечный нерв, n. axillaris (СV—CVI) ,— относительно толстый ствол,располагается в подмышечной полости, позади подмышечной артерии, на поверхности сухожилия подлопаточной мышцы. Направляясь немного вниз, кнаружи и кзади, нерв в сопровождении задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит через четырехстороннее отверстие и, обогнув сзади хирургическую шейку плечевой кости, располагается между ней и дельтовидной мышцей, отдавая тонкие суставные ветви к капсуле плечевого сустава и к надкостнице плечевой кости.

Подмышечный нерв по своему ходу отдает следующие ветви:

1) мышечные ветви, rr. musculares,— несколько ветвей, входящих в толщу малой круглой мышцы со стороны ее нижненаружной поверхности и в толщу дельтовидной мышцы со стороны ее внутренней поверхности. Среди последних ветвей различают группу нервов, распределяющихся во всех пучках дельтовидной мышцы.
Некоторые из этих нервов, прободая толщу мышцы, проникают в кожу. Кроме того, подмышечный нерв может посылать мышечную ветвь к нижнелатеральной части подлопаточной мышцы;

2) верхний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, располагаясь между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча (реже может проходить через толщу дельтовидной мышцы), разделяется на восходящие и нисходящие ветви, которые разветвляются в коже заднего отдела дельтовидной области, а также в коже верхней половины латеральной поверхности плеча.

Концевые ветви могут соединяться с задним кожным нервом плеча от лучевого нерва и с задним кожным нервом предплечья от лучевого нерва.

4. Лучевой нерв, n. radialis (СV — СVIII, ThI) , располагается в подмышечной полости позади подмышечной артерии. На уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв направляется кзади, кнаружи и книзу и в сопровождении глубокой артерии плеча вступает в верхнее отверстие плече-мышечного канала.

На уровне хирургической шейки плечевой кости отходит ветвь к капсуле плечевого сустава. Пройдя указанный канал в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, нерв выходит между плечевой и плечелучевой мышцами. Достигнув уровня латерального надмыщелка, лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Ветви лучевого нерва:

1) задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, начинается от основного ствола лучевого нерва в подмышечной полости, направляется косо кзади, иногда проникая через толщу длинной головки трехглавой мышцы, прободает фасцию плеча приблизительно на уровне сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднебоковой поверхности плеча. Его ветви могут соединяться с ветвями верхнего латерального кожного нерва плеча (от подмышечного нерва);

2) нижний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis inferior, отходит чаще от основного ствола или от заднего кожного нерва предплечья на уровне начала медиальной головки трехглавой мышцы. Направляясь вниз и кнаружи вместе с задним кожным нервом предплечья, заканчивается в коже латеральной поверхности нижней трети плеча и локтя;

3) задний кожный нерв предплечья,n. cutaneus antebrachii posterior , отходит от основного ствола лучевого нерва в плечемышечном канале, следует на некотором протяжении вместе с ним до латеральной межмышечной перегородки плеча, прободает ее и фасцию плеча у латерального края плечелучевой мышцы.

Разветвляется в коже задней поверхности дистальной части плеча и тыльной поверхности предплечья, достигая области лучезапястного сустава. Его ветви могут соединяться с ветвями медиального и латерального кожных нервов предплечья, а также с тыльной ветвью локтевого нерва и с поверхностной ветвью лучевого нерва;

4) мышечные ветви, rr. musculares , в области плеча направляются к трехглавой мышце плеча (ко всем трем ее головкам), к локтевой мышце и нередко к латеральной части плечевой мышцы;

5) поверхностная ветвь, r. superficialis, отходит от основного ствола лучевого нерва в локтевой ямке на уровне латерального надмыщелка, располагаясь медиально от плечелучевой мышцы.

Ниже она ложится кнаружи от лучевой артерии. В средней части предплечья поверхностная ветвь отклоняется в лучевую сторону и, пройдя между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья на тыльную сторону лучевого края предплечья, прободает фасцию предплечья несколько выше лучезапястного сустава. Далее поверхностная ветвь лучевого нерва разветвляется в коже лучевой области лучезапястного сустава, лучевой половины тыла кисти и пальцев в виде тыльных пальцевых нервов.

Поверхностная ветвь посылает ветви:

а) соединительные ветви, rr. communicantes, к латеральному и заднему кожным нервам предплечья в области задней поверхности нижней трети предплечья и лучезапястного сустава;

б) локтевую соединительную ветвь, r. communicans ulnaris,— наиболее крупную, которая связывает поверхностную ветвь лучевого нерва с тыльной ветвью локтевого нерва на тыльной поверхности кисти;

в) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales , иннервируют следующие участки кожи: кожу лучевого и локтевого краев тыльной поверхности большого пальца кисти до основания ногтя, кожу лучевого и локтевого краев тыльной поверхности указательного пальца до средней фаланги и кожу лучевого края тыльной поверхности среднего пальца также до средней фаланги;

6) глубокая ветвь, r. profundus,— более толстая, чем поверхностная ветвь, отходит от основного ствола так же, как и поверхностная, на уровне латерального надмыщелка плечевой кости и, войдя в брюшко супинатора, огибает верхний участок лучевой кости, направляясь косо вниз на тыльную поверхность предплечья.

Выйдя из мышцы, она располагается под разгибателем пальцев, т. е. между поверхностными и глубокими разгибателями. Далее глубокая ветвь в сопровождении задней межкостной артерии следует дистально до тыльной поверхности запястья.

Глубокая ветвь посылает ветви:

а) задний межкостный нерв предплечья, n. interosseus (antebrachii) posterior. Сначала он располагается между поверхностным и глубоким слоями разгибателей, далее ложится на дорсальную поверхность межкостной перепонки предплечья, между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца кисти, достигая запястья.

На своем пути задний межкостный нерв посылает ветви к межкостной перепонке , к надкостнице тыльной поверхности лучевой и локтевой костей, к капсулам запястных, запястно-пястных, а также пястно-фаланговых суставов;

б) мышечные ветви в области предплечья направляются к следующим мышцам: супинатору, короткому лучевому разгибателю запястья, разгибателю пальцев, разгибателю мизинца, короткому разгибателю большого пальца кисти, локтевому разгибателю запястья, длинной мышце, отводящей большой палец кисти, длинному разгибателю большого пальца кисти, разгибателю указательного пальца.

Сдавление лучевого нерва в области локтевого сустава. Нерв может травмироваться фиброзным краем короткого лучевого разгибателя запястья или между двумя порциями супинаторной мышцы в так называемом супинаторном канале.

В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой ветви после ее развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита (теннисный локоть). Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, экстензиях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для определенного профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, дирижер).

При невропатии поверхностной ветви лучевого нерва боль и парестезии (иногда гипалгезии) локализуются на лучевой половине тыльной поверхности кисти и 1 пальца. Сдавления поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва могут локализоваться на уровне локтевого сустава и верхних отделах предплечья. Кроме того, поверхностная ветвь может сдавливаться на уровне лучезапястного сустава, сопровождаясь парестетической болью в тыльной поверхности 1 пальца руки. Причиной боли в подобных случаях может быть сдавление браслетом, наручниками, операционными рубцами в этой области. Следует подчеркнуть, что даже при полном перерыве поверхности ветви, нарушения чувствительности может не быть, так как лучевой нерв не имеет зоны автономной иннервации.

4) Компрессионная (туннельная) невропатия переднего межкостного нерва. Нерв является чисто двигательным ответвлением срединного нерва и обычно отходит от последнего несколько дистальнее круглого пронатора. Здесь же локализуется и место компрессии. Нерв иннервирует длинный сгибатель большого пальца, часть глубокого сгибателя пальцев, относящуюся к указательному, а иногда и к среднему пальцу, и квадратный пронатор. Невропатия переднего межкостного нерва предплечья может быть следствием его хронической травматизации (чрезмерные усилия при сгибании труб, ношение тяжелых сумок и рюкзаков на плече, длительное пребывание в неудобной позе при написании письма). Нерв может быть сдавлен и при переломе костей предплечья. Основной симптом – парез (затруднение движения) длинного сгибателя большого пальца. Кроме того, возникает парез глубокого сгибателя указательного пальца, а иногда и парез глубокого сгибателя среднего пальца. При этом кисть при сгибании пальцев в кулак имеет характерный вид: дистальные фаланги большого, указательного и среднего пальцев оказываются разогнуты. Специфичный для синдрома переднего межкостного нерва являет положение большого и указательного пальцев при их щипковом захвате: ногтевые фаланги находятся в положении разгибания. Лишь в некоторых случаях при синдроме переднего межкостного нерва отмечается боль в предплечье.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Клиническая картина более всего характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в 1, 2, 3 пальцах, реже — во всех. Редко наблюдается боль в пальцах, кистях, предплечьях, а иногда и в плечах. В части случаев периодическое онемение сменяется постоянным, присоединяется похудание проксимального отдела возвышения 1 пальца. У подавляющего большинства больных поднятие вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшает их. Пальпация и перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапястного сустава вызывает парестезии в пальцах рук. Накапливается все больше данных, что подавляющая часть так называемого синдрома ночных дизестезий рук (синдром Путиема — Шульца, синдром Вартенберга), многие годы остававшегося клинической загадкой, по-видимому, имеет в своей основе сдавление срединного нерва в запястном канале. Это тем более реально, что при запястном синдроме парестезии иногда охватывают все пальцы (а не только первые три); кроме того, боль и парестезии при запястном синдроме, как было упомянуто, могут локализоваться не только в кистях, но и в предплечьях и плечах. Как и при других формах туннельных синдромов верхних конечностей, примерно у 1/з больных с запястным синдромом имеется и шейная боль, типичная для вертеброгенных радикулопатий. Подобная ситуация нередко побуждает к ошибочной трактовке боли и парестезий в кистях как проявлений радикулопатии.

6) Компрессионная невропатия 1 пальцевого нерва, являющегося ветвью поверхностной ветви лучевого нерва, на уровне основной фаланги 1 пальца или 1 пястной кости, может быть обусловлено хронической травматизацией кольцом ножниц, особенно при резке твердого картона, и проявляется болезненной парестезией тыльной поверхности 1 пальца (cheiralgia paraesthetica).

Клиника плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикреп¬ляющихся мышц и болезненность локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения край¬ней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать кисть, сжатую в кулак, в положении тыльного сгибания, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находя¬щиеся на уровне подбородка в положении сгибания и прона¬ции, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной).

Рисунок 18. Причина возникновения болей при эпикондилите – отслойка надкостницы от чрезмерного натяжения мышц.

Лечение. Так как между костью и надкостницей располагается жидкая прослойка в виде гематомы и экссудата (толщиной не более 0,3 миллиметра), то ее необходимо удалить, чтобы сомкнуть поверхности кости и надкостницы, и они могли срастаться. Для этого инъекционными иглами покалываются одно или два отверстия в отслоенной надкостнице. После этого врач сильно и долго нажимает двумя большими пальцами руки на болевую поверхность надмыщелка с целью выдавить экссудат наружу (из пространства кости и надкостницы). После удаления гематомы и экссудата из пространства между костью и надкостницей, надкостница касается кости и начинает срастаться с костью.

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Подзатылочный нерв — весьма толстая задняя ветвь первого шейного нерва, иннервирующая прямые и косые мышцы головы, не представлена в литературе как объект туннельного синдрома. Это, возможно, обусловлено тем, что этот нерв не содержит чувствительных ветвей — трудно определить симптомы его поражения при обычном клиническом обследовании. Между тем поражение краниоцервикальной области при травмах и топические особенности указанной ветви создают возможность для его вовлечения в патологический процесс. Подзатылочный нерв выходит из позвоночного канала на уровне верхней части атланто-затылочного сустава, прободая заднюю атланто-затылочную мембрану. Как показали наши сотрудники Н.А.Чудновский и Р.А.Зайцева (1983), нерв располагается между капсулой указанного сустава и полуостистой мышцей головы, а далее — между фасциальными выростами данной и большой задней прямой мышцы головы. В аналогичных условиях другие нервы часто подвергаются компрессии. На кристеллеровских срезах было установлено, что здесь же к атланто-затылочному суставу прижаты и вены, а артерия прижата к верхней косой мышце головы, где мышца начинается коротким сухожилием от поперечного отростка Q. Возможность туннельного синдрома упомянутого нерва подтверждается и тем, что на некоторых препаратах в местах прикрепления верхней косой мышцы головы определялись признаки дистрофических поражений.

Синдром большого затылочного нерва

Выше при изложении результатов морфологических исследований были показаны интимные связи фасциального ложа нижней косой мышцы головы с указанным нервом. На некоторых срезах они выступают особенно четко (рис. 5.13). Будучи задней ветвью второго шейного нерва, большой затылочный нерв проходит между задней дутой атланта и аксисом, пронизывает мышцу или ее фасциальное ложе. Обычно располагаясь между нею и задней большой прямой мышцей головы, нерв далее петлей охватывает нижнюю косую мышцу головы и выходит под кожу. Зона его выхода прощупывается выше точки позвоночной артерии под затылочной костью. Исследования на 12 трупах новорожденных и на плодах показали, что при резком повороте и наклоне головы происходит растяжение нижней косой мышцы головы и большого затылочного нерва (рис. 5.14). На стороне, противоположной повороту, мышца, ее фасция, нерв и позвоночная артерия представляли собой туго натянутый комплекс. При этом большой затылочный нерв, проходящий между листками этой мышцы в задне-наружной части, оказывался сжатым между ними, а артерия прижимается к капсуле сустава Ci-ц. Такая картина могла возникнуть при условии интимной связи эпиневрия с фасцией косой мышцы головы.

Рис. 5.13. Взаимоотношения задней ветви второго шейного нерва с окружающими тканями. Негативные фотограммы гистотопогра-фических срезов: а — у внутреннего края нижней косой мышцы головы, ближе к уровню атланта. Плод 8 лунных месяцев; увеличение в 2,5 раза; б — у суставной поверхности аксиса. Плод 9,5 лунных месяцев, увеличение в 6 раз; 1 — передняя дуга атланта; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — нижняя часть боковой массы атланта; 4 — нижняя косая мышца головы; 5 — задняя ветвь второго шейного нерва (на фотограмме а — две ветви нерва); 6 — передняя ветвь второго шейного нерва; 7 — задняя суставная поверхность аксиса; 8 — суставная щель; 9 — суставная капсула; 10 — позвоночная артерия; 11 — эпиневрий задней ветви второго шейного нерва; 12 — фасция мышцы.

Рис. 5.14. Топографо-анатомические отношения при повороте головы на 50" и наклоне ее вправо. Негативная фотограмма поперечного гистотопографического среза: 1 — передняя дуга атланта; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — боковая масса атланта; 4 — поперечный отросток атланта; 5 — позвоночная артерия; б — передняя ветвь второго шейного нерва; 7 — полуостистая мышца головы; 8 — нижняя косая мышца головы; 9 — большой затылочный нерв; 10 — ременная мышца.

Возможно, что у живого человека складываются несколько иные отношения, поскольку натяжение нерва предупреждается благодаря некоторому запасу длины (Огиенко Ф.Ф., 1967). При наличии спаек вокруг нерва или патологии со стороны костных образований атланто-аксиального сустава может произойти сдавление этого нерва в фасциальном футляре нижней косой мышцы головы на стороне, противоположной ее повороту.

Симптомы невропатии большого затылочного нерва среди больных шейным остеохондрозом встречаются в 13% (Кадырова Л.А. исоавт., 1993). Они сводятся к парестезиям (ощущениям онемения, покалывания) строго в зоне иннервации нерва: полоса от затылка кпереди до области коронарного шва латеральнее сагиттальной линии черепа. Парестезии, стреляющие и ломящие боли в той же зоне сначала появляются ночью или после сна, обычно исчезают через 20-40 минут. В последующем они появляются и в дневное время, обнаруживают зависимость от движений головы, особенно при поворотах ее в здоровую сторону и разгибании. При сочетании с ирритацией позвоночного нерва присоединяются пульсирующие или жгучие боли и другие проявления соответствующего синдрома. Гипоальгезия в пораженном дерма-томе выявляется не всегда, болезненность же точки выхода нерва постоянна. Ниже приведена морфологическая иллюстрация компрессии и передней ветви второго шейного нерва плотной стенкой позвоночной артерии. Клиническая картина такого рода компрессии, видимо, пока неизвестна.

Синдром надлопаточного нерва или надлопаточной выемки

Синдром переднего межкостного нерва (пронаторный или пронаторно-медианусный синдром)

Передняя ладонная межкостная ветвь срединного нерва в проксимальных отделах предплечья располагается между двумя головками круглого пронатора (рис. 5.15 б). Он сопровождает ладонную межкостную артерию вдоль ладонной поверхности межкостной перегородки предплечья между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев. Это чисто двигательный нерв, не считая волокон к суставам запястья, достигающий квадратного пронатора у лучезапястного сустава и иннервирующий также лучевую часть глубокого сгибателя пальцев и длинный сгибатель большого пальца. Синдром обусловлен компрессией и микротравматизацией нерва между гипертрофированными головками круглого пронатора, особенно при наличии краевых уплотнений апоневроза, и проявляется гипотрофией, а также слабостью сгибателей, особенно конечных фаланг большого и указательного пальцев. Их противопоставление становится недостаточным. Ослабевают и про-наторы (Kiloh G., Nevin S., 1952; Thompson W., Корей К, 1959; Fearn С, Goodfellow J., 1965; Vichare N., 1968; Farber J., 1968; Spinner M., 1970; Schmidt H., Eiken D., 1971; O'Brien M., Upton A., 1972; Smith В., Herbst В., 1974).

Первоначально об этом синдроме сообщили M.Parsonage и J.Turner (1948), описавшие его у одного из наблюдавшихся ими больных с невральгической амиотрофией. Подобный синдром описывался и в связи с травмой костей предплечья или супракондилярной части плеча (Warren J., 1963; Spinner M., 1969) — патология, хорошо поддающаяся лечению хирургической декомпрессией. Из 29 наблюдений, собранных P.Lake (1974) в литературе, включая 3 собственных, травматический генез был выявлен у 15, спонтанное начало, чаще во И-Ш десятилетиях жизни, — у 14. Оценивая синдромы компрессии срединного нерва, следует учитывать его чувствительность к ишемии, установленную и экспериментально (Gilliat Я, Wilson Т., 1954), и электромиографически (Meya U., Hacke W, 1983).

Локтевой компрессионный синдром

Синдром заднего межкостного нерва (компрессионный синдром лучевого нерва на предплечье)

Рис. 5.16. Механизм ущемления лучевого нерва: 1 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 2 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 3 — место выхода лучевого нерва, который прободает межмышечную перегородку и выходит между плечевой и началом плечелучевой мышцами; 4 — место выхода поверхностной ветви лучевого нерва на тыльную поверхность между плечелучевой мышцей и лучевой костью; 5 — место выхода глубокой ветви лучевого нерва из мышцы-супинатора; 6 — локтевая кость; 7 — длинная головка трехглавой мышцы плеча; 8 — лучевой нерв.

Синдром запястного канала (стенозирующий лигаментоз поперечных связок запястья)

Описан M.J.McArdle (1950). Автор указал на связь синдрома с компрессией срединного нерва гипертрофированной поперечной связкой ладони в запястном канале и на лечебную эффективность предложенной им операции рассечения связки. В последующем это было подтверждено M.Kremer et al. (1953), R.Tanzer (1959) и др.

В норме срединный нерв не подвергается сдавлению в карпальном канале, и движения сухожилий не нарушают его функции. Такие нарушения наступают при отеке мягких тканей ладони и, в частности, при утолщении поперечной связки запястья. Кости ладони, особенно в проксимальном отделе, образуют углубление запястья, которое со стороны I пальца ограничено лучевым его возвышением (бугорки ладьеобразной и большой многоугольной костей), а со стороны V пальца — локтевым возвышением (гороховидная и крючковидная кости). Углубление выстлано широкой ладонной связкой. Между лучевым и локтевым возвышениями натянута поперечная связка ладони. В промежутке между обеими связками образуется карпальный канал, через который проходят сухожилия глубоких и поверхностных мышц. От срединного нерва до входа в карпальный канал отходит кожная ладонная ветвь нерва (рис. 5.15 а). В дистальной части канала нерв распадается на отдельные ветви, которые иннервируют кожу ладонной поверхности первых трех и половины IV пальца, тыльную поверхность кожи концевых фаланг первых пальцев, короткую отводящую мышцу I пальца, противопоставляющую мышцу I пальца и червеобразные мышцы II и III пальцев. Кроме того, к поперечной связке фиксирован фиброзными пучками локтевой нерв. Дистальный край поперечной связки продолжается в глубокую пластинку апоневроза, а проксимальный соединяется с фасцией предплечья. В условиях компрессии наступают изменения в ветвях срединного, а нередко и локтевого нервов.

Жалобы сводятся к ночным парестезиям в области кисти, обычно I-III, а иногда и всех пальцев руки. Больные просыпаются от чувства онемения пальцев, от ощущения распираний в них. Парестезии несколько уменьшаются при опускании руки, после встряхивания ею, но в далеко зашедших случаях это не помогает, и больные вынуждены вставать с постели и растирать руки. Боли усиливаются в горизонтальном положении или при поднимании руки вверх (постуральная провокация). В вертикальном положении больного при опущенной руке парестезии уменьшаются — увеличивается гидростатическое давление в капиллярах, питающих срединный нерв. Боли усиливаются также при перкуссии, вибрационном раздражении или пальпации поперечной связки запястья (симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 минут резко усиливает симптоматику (признак Фалена), при этом повышается и вибрационный порог (Borg К., Lindblom U., 1986). Чувствительность оказывается нарушенной более отчетливо по ладонной поверхности пальцев, гипоестезия иногда распространяется и на тыльную поверхность концевых фаланг. Чаще наблюдается гипоестезия пальцев и реже — гиперестезия.

Таким образом, в ряде случаев парестезии, описанные R.Wartenberg, обусловлены вертеброгенной патологией или скаленус-синдромом. Вряд ли можно согласиться с мнением И.Пехан и К.Кршиж (1960), не находившим разницы в вертеброгенных и невертеброгенных проявлениях такого рода. Вертеброгенный фактор, непосредственно сказываясь на трофике поперечной связки ладони или через скаленус-синдром, может Ифать подготовительную роль в развитии синдрома запястного канала. Учитывая преимущественную предрасположенность женщин в период климакса к данному страданию, необходимо отметить, что в его возникновении могут играть роль эндокринные факторы, включая тиреопатический, акромегалию (Пехан Н., Кршиж К,, 1960). В некоторых случаях указывают также на возможную роль диабета, подагры, остеоартрита суставов кисти, В-авитаминоза.

Рис. 5.17. Механизм ущемления локтевого нерва в области запястья: 1 — лучевая кость; 2 — гороховидная кость; 3 — полулунная кость; 4 — трехгранная кость; 5 — крючковидная кость; 6 и 7 — кожные и мышечные ветви локтевого нерва; 8 — локтевой нерв; 9 — локтевая кость.

Запястный синдром компрессии глубокой ладонной ветви локтевого нерва в канале Гюйона у гороховидной кости

В ульнарной части запястного канала между гороховидной и крючковидной костями проходит глубокая ладонная ветвь локтевого нерва (рис. 5.17). В этой щели имеется мениск (Lang К, 1942), и здесь указанный нервный ствол иногда подвергается достаточному ущемлению при так называемой ульнарной дископатии. Тотчас проксимальнее гороховидной кости нерв делится на указанную глубокую мышечную ветвь и поверхностную кожную. При вовлечении кожной ветви наблюдаются нарушения чувствительности кожи IV-Vпальцев, а также ульнарного края кисти. При страдании одной лишь глубокой ветви нарушается функция мышц, сгибающих и приводящих I палец, межкостных червеобразных мышц III-IV пальцев (Hunt Y.R., 1988; Magee К., 1955; Osborne G., Thompson W., CopellN., 1959; Mumenthaler M., 1961; Shea J., McClain E., 1969). Мы наблюдали больного с подобной картиной без явлений выпадения чувствительности, который был направлен с подозрением на начальные явления бокового амиотрофического склероза. Как и у двух других наших больных такого рода, после инъекций гидрокортизона в описанную межкостную щель стали исчезать все нарушения: гипотрофия, мышечная слабость, болевые ощущения в IV-V пальцах и в ульнарной части кисти. В возникновении синдрома играют роль микротравматизация и, видимо, охлаждение; подобного рода холодовую рецидивирующую ишемическую невропатию локтевого нерва описал у одного больного З.Я.Певзнер (1957). Резидуальная невропатия локтевого нерва возможна также и как следствие переломов дистальных отделов костей предплечья и вывихов (Тютюник И.Ф., 1960; Mumenthaler M., 1961).

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Читайте также: