Бактериальный менингит у детей до года

Бактериальный менингит — это острое воспаление оболочки спинного или головного мозга, вызванное проникновением в организм бактериальной инфекции. Заболевание проявляется крайне ярко, причем вероятность неблагоприятного исхода достаточно высока, особенно если родители не обратили должного внимания на первые симптомы. В развитых регионах с началом широкомасштабного применения специальной вакцины количество регистрируемых случаев бактериального менингита значительно сократилось, а само заболевание перешло в категорию редких. Но в странах с непростой экономической ситуацией этот показатель все еще остается достаточно высоким.

Причины бактериального менингита

Выделить одного единственного возбудителя не представляется возможным, так как заболевание может распространяться несколькими микроорганизмами. Более того, в районных поликлиниках врачи вряд ли станут доискиваться причин инфицирования, а сразу же пропишут малышу курс антибиотиков, а детей, с которыми он мог контактировать, поместят в карантин. Но понимание того, как передается бактериальный менингит и какие микроорганизмы могут его вызвать, поможет родителям выбрать правильную тактику поведения, если у малыша внезапно начали проявляться характерные симптомы.

Бета-гемолитические стрептококки групп B и D. Именно они чаще всего провоцируют заболевание у новорожденных. Но если в родильном доме или перинатальном центре соблюдаются элементарные правила предосторожности, вероятность инфицирования удается снизить практически до нуля.
Менингококк (Neisseria meningitidis). Помимо бактериального менингита, может вызывать еще назофарингит (воспаление слизистой носоглотки) или даже сепсис. Особо отметим, что человек может являться носителем менингококка, но при хорошем уровне развития иммунитета каких-либо негативных изменений в его самочувствии не будет. В европейских странах примерно 2/3 случаев бактериального менингита вызываются именно N. meningitidis.
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Способствует возникновению менингита, синусита, среднего отита и даже внебольничной пневмонии. Иногда может вызывать септический артрит, флегмону, эндокардит и первичный перитонит. Около 30% случаев бактериального менингита объясняются инфицированием S. pneumoniae, хотя этот показатель сильно зависит от уровня развития медицины в конкретном регионе.
Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). В XIX веке являлась основной причиной развития острого бактериального менингита, но с внедрением широкомасштабной вакцинации она уже не представляет сколько-нибудь серьезной угрозы (менее 10% случаев заражения).

Потенциально возможные возбудители:

Теоретически возможные, но крайне редко встречающиеся возбудители :

flavobacterium meningosepticum;
acinetobacter spp.

Внимание! Иногда инфицирование может спровоцировать одновременно несколько болезнетворных микроорганизмов, хотя вероятность этого крайне мала — менее 1%.

Основной из них хорошо известен — это длительное нахождение в детском коллективе, где присутствует бактерионоситель. Но вероятность того, что ваш ребенок подхватит бактериальный менингит, значительно повышается в результате воздействия следующих факторов:

хронический иммунодефицит (заметим для ясности, ничего общего такое состояние с ВИЧ или СПИД не имеет!);
недавнее хирургическое вмешательство в зоне головного мозга или брюшной полости;
последствия черепно-мозговой травмы.

Помимо этого, спровоцировать бактериальный менингит у взрослых может еще хронический алкоголизм, но дети и подростки подвержены ему крайне редко.

Пути передачи

Среди практикующих педиатров распространено мнение, согласно которому бактериальный менингит передается воздушно-капельным путем. Поэтому большинство рекомендаций, которыми доктора снабжают родителей, в той или иной форме направлены на организацию должного карантинного режима. Между тем бактерия может попасть в организм малыша по-разному.

Вероятные способы инфицирования:

Потенциально возможные пути инфицирования:

через поцелуи;
посредством загрязненных экскрементов грызунов и укусы насекомых.

Клинические проявления

Инкубационный период бактериального менингита может длиться от 2 дней до полутора недель. Все это время какие-либо симптомы у ребенка отсутствуют, а незначительное ухудшение самочувствия (которое, заметим, наблюдается далеко не всегда) родители списывают на переутомление. И лишь спустя несколько дней развиваются основные клинические проявления болезни.

резкое повышение температуры до 38-40 градусов;
явные признаки острого назофарингита;
приступы внезапного озноба;
сильная головная боль;
рвота;
тошнота;
гиперестезия (излишне высокая чувствительность к внешним раздражителям).

Ригидность мышц затылка.
Симптом Кернига (СК). Он заключается в том, что больной ребенок, лежа на спине, не может без сильной боли распрямить ногу, предварительно согнутую под углом в 90 градусов. Но здесь следует понимать, что СК — достаточно неточный диагностический признак. Он может быть как ложноположительным (в основном у пожилых людей), так и ложноотрицательным, если у малыша в анамнезе есть гемипарез.
Симптомы Брудзинского (СБ, описаны в 1909 году). Верхний СБ проявляется непроизвольным сгибанием ног и их подтягиванием как можно ближе к животу при любой попытке пассивного наклона головы. Лобковый (средний) СБ заключается в сгибании ноги в коленном или тазобедренном суставе при легком давлении на лобок.
Напряжение и выбухание родничка у грудных детей.
Рефлекс Бабинского: веерообразное разгибание пальцев стопы в ответ на внешнее раздражение.
Рефлекс Оппенгейма (его еще называют патологическим стопным разгибательным рефлексом). Проявляется разгибанием большого пальца стопы при легком раздражении гребня большеберцовой кости по направлению к голеностопу.
Признаки поражения нервной системы (обычно 3, 4 и 7 пара черепных нервов).
Геморрагические экзантемы или кореподобные высыпания на туловище, конечностях и лице. Вначале они похожи на петехии (точечные локальные геморрагии округлой формы, появление которых объясняется разрывом мелких кровеносных сосудов). С развитием заболевания они приобретают форму крупных звездочек.
Острый отек.
Одышка.
Набухание головного мозга.
Психомоторное возбуждение, перемежающееся бредом.
Клонико-тонические судороги.
Кома.

отек легких;
гемипарезы.

Симптомы в случае присоединения эпендиматита :

сонливость;
различные проявления гидроцефалии;
мышечная ригидность.

Симптомы при менингоэнцефалите :

очаговые расстройства;
параличи;
парезы;
явные признаки поражения черепных нервов.

Возможные клинические проявления бактериального менингита у младенцев :

возбужденное состояние;
нестабильная температура;
общая вялость;
капризность;
частые и беспричинные пронзительные крики;
ослабленное сосание или даже полный отказ от пищи;
рвота;
желтуха;
респираторный дистресс;
диарея;
фонтанное срыгивание.

Диагностика

Косвенные методы выявления бактериального менингита нельзя назвать особо точными. Симптомы могут быть смазанными или говорить о банальной простуде, а субъективные жалобы маленького пациента редко когда отличаются информативностью. Следовательно, если у врача есть повод подозревать именно менингит, родителям придется давать согласие на дополнительные исследования, основным из которых является люмбальная пункция (анализ спинномозговой жидкости).

Эту процедуру назвать особо приятной нельзя, но иных методов постановки диагноза с доказанной точностью все еще не разработано. А с учетом того, что бактериальный менингит может привести к летальному исходу, отказываться от нее категорически не рекомендуется.

Преобладание лейкоцитов в церебральной жидкости. Наблюдается у 10-15% пациентов, причем чаще всего это новорожденные дети. Наиболее вероятные источники заражения — грамотрицательные бациллы и L. monocytogenes.
Крайне низкая концентрация лейкоцитов (не более 20%). Такой ребенок нуждается в срочной медицинской помощи, так как прогноз крайне неблагоприятный.
Снижение уровня глюкозы до 40 мг/дл и ниже. Один из наиболее информативных признаков бактериального менингита: он присутствует у 55-60% больных. А если отношение уровня глюкозы в самом ликворе к такому же показателю для сыворотки менее 0,31%, вероятность диагноза еще выше — около 70%.
Повышение уровня протеина до 100-150 мг/дл наблюдается практически у всех заболевших бактериальным менингитом.

Если у врача остаются сомнения в правильности предварительного диагноза, приходится сопоставлять несколько показателей, полученных во время люмбальной пункции. Итак, одновременное (!) изменение нескольких параметров, приведенных ниже, является подтверждением бактериального менингита в 99% случаев:

глюкоза: менее 34 мг/дл;
соотношение глюкозы в ликворе и сыворотке: меньше 0,23 мг/дл;
выраженный лейкоцитоз или резкое увеличение нейтрофилов: до 2000/1180 на 1 мкл и выше.

Эта методика отличается посредственной точностью (не более 60-70%) и крайне высокой чувствительностью, поэтому ее чаще всего применяют не столько для постановки диагноза, сколько для точного выявления причины заражения. Также следует понимать, что если ребенок уже получает лечение антибиотиками, показатели будет еще менее точными. Следовательно, если ваш врач ставит диагноз только на основе окраски по Граму, вы имеете полное право потребовать дополнительное исследование спинномозговой жидкости.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Оптимальный вариант, если состояние малыша относительно стабильно. Исследование занимает около 4-5 часов и отличается крайне высокой точностью — более 90%. Основные недостатки: немаленькая стоимость и необходимость в наличии специфического оборудования и реагентов.
Тест латексной агглютинации. Он позволяет выявить основных возбудителей бактериального менингита: Н. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Escherichia coli и S. agalactiae. Требуемое для проведения анализа время — не более 20-30 минут, но точность не очень высокая (варьируется от 50 до 100%).

Лечение бактериального менингита

При своевременном обращении за врачебной помощью ребенок чаще всего полностью выздоравливает. Вероятность развития тяжелых осложнений существует, но большая часть таких случаев обычно объясняется неадекватной терапией или несоблюдением врачебных рекомендаций. Для лечения бактериального менингита могут использоваться как традиционные антибиотики, так и вспомогательные средства (например, для купирования повышенного внутричерепного давления и улучшения собственных защитных средств организма).

амикацин: 10 мг/1 кг массы тела;
ампициллин: 75 мг/1 кг массы тела;
ванкомицин: 150 мг/1 кг массы тела;
гентамицин, тобрамицин: 2,5 мг/1 кг массы тела;
оксациллин, нафциллин: 50 мг/1 кг массы тела;
пенициллин G: 4 млн. единиц, каждые 4 ч.;
рифампин: 6,7 мг/1 кг массы тела;
хлорамфеникол: 25 мг/1 кг массы тела.
цефепим: 2 г каждые 12 ч.;
цефотаксим: 50 мг/1 кг массы тела;
цефтазидим: 50 мг/1 кг массы тела, каждые 8 ч.;
цефтриаксон: 50 мг/1 кг массы тела, каждые 12 ч.

Общие рекомендации на время лечения :

Особые случаи :

синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая недостаточность коры надпочечников): высокие дозы гидрокортизона, купирование отека, коррекция электролитного дисбаланса;
выраженный отек мозга: контроль объема вводимой жидкости;
риск транстенториального или центрального вклинения мозга: управляемая гипервентиляция, маннитол, дексаметазон, контроль ВЧД (внутричерепного давления);
субдуральный выпот у маленьких детей: удаление жидкости посредством пункций через швы в черепе, хирургическое вмешательство;
тяжелый менингококковый менингит: дротрекогин альфа.

Профилактика

На современном уровне развития медицины уменьшить вероятность возникновения бактериального менингита до нуля не представляется возможным, но значительно снизить риск вполне реально.

Наиболее эффективный метод профилактики — вакцинация :

против бактерий Haemophilus influenzae (B): проводят детям от 2 месяцев до 5 лет;
менингококковая вакцина: рекомендована подросткам 11-12 лет, первокурсникам (если они живут в общежитии), солдатам-новобранцам и туристам, выезжающим в страны с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией;
пневмококковая конъюгационная вакцина: ее получают дети до 2 лет (от 2 до 5, если ребенок относится к группе риска);
пневмококковая полисахаридная вакцина: предназначена для лиц с ослабленным иммунитетом и людей старше 65 лет;
тривакцина: защищает от эпидемического паротита, кори и краснухи (они могут спровоцировать бактериальный менингит).

оградите ребенка от контактов с потенциальными носителями инфекции (особенно актуально, если в садике или группе выявлены случаи заболевания);
постоянно напоминайте малышу о пользе мытья рук с мылом и соблюдения элементарных правил личной гигиены;
после близкого контакта с предполагаемым носителем обязательно посетите педиатра в районной поликлинике;
если у вас маленький ребенок, воздержитесь от поездок в потенциально опасные регионы.

Менингит — это воспаление оболочек мозга. Он подтверждается наличием воспалительных изменений (нейтрофилов) в СМЖ.
Вирусные инфекции — самая частая причина менингита, который, как правило, самопроизвольно проходит. Бактериальный менингит приводит к тяжёлым последствиям. Причинами неинфекционного менингита являются злокачественные и аутоиммунные заболевания.

Бактериальный менингит. Более 80% пациентов с бактериальным менингитом в Великобритании младше 16 лет. Бактериальный менингит у детей остаётся тяжёлым инфекционным заболеванием с уровнем летальности 5-10%. У более 10% выживших имеются стойкие неврологические нарушения.

Патофизиология бактериального менингита. Бактериальная инфекция оболочек мозга развивается обычно на фоне бактериемии. В настоящее время считают, что повреждение оболочек обусловлено, главным образом, не свойствами возбудителя, а реакцией макроорганизма на инфекцию. Выделение медиаторов воспаления и активация лейкоцитов в сочетании с повреждением эндотелия приводят к отёку мозга, повышению ВЧД и снижению внутримозгового кровотока.

Микроорганизмы, вызывающие бактериальный менингит, различаются в зависимости от возраста ребёнка.

Микроорганизмы, вызывающие бактериальный менингит в зависимости от возраста ребёнка:
1. От новорождённости до 3 мес: Streptococcus группы В, Е. coli и другие колиформные бактерии, Listeria monocytogenes
2. От 1 мес до 6 лет: Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
3. Более 6 лет: Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae

Первые симптомы менингита неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику. У детей грудного и младшего возраста может быть сочетание лихорадки, снижения аппетита, рвоты, беспокойства, сонливости, вялости, судорог или нарушения сознания. Выбухающий родничок, ригидность затылочных мышц и выгибание спины (опистотонус) являются поздними симптомами.

Старшие дети, способные говорить, как правило, описывают классические симптомы менингита — головную боль, ригидность мышц затылка и светобоязнь. Ригидность затылочных мышц может наблюдаться у некоторых детей с тонзиллитом и шейной лимфаденопатией.

Поскольку у детей с менингитом бывает также септицемия, то наблюдаются симптомы шока, включающие тахикардию, замедленное капиллярное время, олигурию и гипотензию. Геморрагическую сыпь у лихорадящих детей любого возраста следует расценивать как проявление менингококкового сепсиса, даже если ребёнок в это время ещё не выглядит достаточно больным и нет проявлений менингита.

Люмбальная пункция выполняется в целях анализа СМЖ и подтверждения диагноза, бактериологического посева, выделения микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Если существует любое из противопоказаний люмбальную пункцию проводить нельзя, поскольку в таком случае манипуляция может вызвать дислокацию и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

При необходимости люмбальную пункцию можно проводить после стабилизации состояния ребёнка. Хотя на этой стадии микроорганизмы редко дают рост в культуре, всё же цитологические и биохимические изменения определяются в анализе в течение нескольких дней после начала лечения. Даже если невозможно проведение люмбальной пункции, бактериологический диагноз можно установить как минимум в 50% случаев при посеве крови, скрининге антигена или ПЦР.

Необходимо также исследовать мазок из зева и соскоб с элементов кожной сыпи. Серологический диагноз можно установить по анализу сыворотки ребёнка в течение 4-6 нед после заболевания.

При менингите у ребёнка абсолютно обязательной является неотложная антибактериальная и поддерживающая терапия. Выбор антибиотиков зависит от наиболее вероятного возбудителя. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), охватывающие спектр наиболее распространённых бактерий.

Устойчивость пневмококков к пенициллину и цефалоспоринам, хотя все ещё редкая в Великобритании, быстро повышается в некоторых регионах. Для увеличения чувствительности пневмококков следует добавить рифампицин или ванкомицин. В некоторых странах, где цефалоспорины III поколения применяются редко, но возможная устойчивость возбудителя к этим препаратам не позволяет надеяться на монотерапию, ампициллин и хлорамфеникол являются альтернативой.

Если ребёнок младше 3 мес, цефтриаксон (или цефотаксим — при желтухе новорождённых) следует сочетать с ампициллином, который используют против Listeria monocytogenes. Длительность курса антибактериальной терапии зависит от возбудителя заболевания и улучшения клинической картины. Детям старше 30 дней вместе с антибиотиками вводят дексамета-зон, снижающий риск таких осложнений, как глухота. Если у ребёнка менингит вызван микроорганизмом, от которого он был привит, его необходимо обследовать на скрытый иммунодефицит.

• Потеря слуха. Воспалительное поражение волосковых клеток улитки может вызвать глухоту. Все дети, перенёсшие менингит, должны своевременно пройти аудиологическое обследование, поскольку у детей, потерявших слух, может быть успешно использован слуховой аппарат или проведена имплантация искусственной улитки.
• Локальный васкулит. Приводит к параличам черепно-мозговых нервов или другим очаговым выпадениям.

• Очаговый инфаркт мозга. Может вызывать фокальные или мультифокальные судороги, которые впоследствии могут перейти в эпилепсию.
• Субдуральные скопления жидкости. Особенно часто сочетаются с менингитом, вызванным Haemophilus influenzae и пневмококком. Подтверждаются при КТ головного мозга. Чаще всего спонтанно проходят.

• Гидроцефалия. Может появиться при нарушении резорбции СМЖ. Необходима шунтирующая операция.
• Абсцесс мозга. Клиническое состояние ребёнка ухудшается с появлением симптомов внутричерепного объёмного образования. Сохраняется волнообразная лихорадка. Диагноз подтверждается на КТ. Необходима операция — дренирование полости абсцесса.

Профилактическое лечение рифампицином проводится всем членам семьи, бывшим в контакте с менингококковым менингитом, и всем детям младшего возраста для профилактики инфекции Haemophylus influenzae в домашних условиях. В том случае, если пациент получал цефалоспорины III поколения, для такой профилактики нет необходимости, поскольку выполнена эрадикация назофарингеального носительства.

Если члены семьи контактировали с больным менингитом, вызванным менингококком группы С, их следует привить конъюгиро-ванной вакциной против менингококка группы С (МеnС).

Причины бактериального менингита

При наличии противопоказаний к люмбальной пункции эмпирическую антибактериальную терапию проводят антибиотиками, к которым чувствительны микроорганизмы, наиболее часто вызывающие бактериальный менингит у детей и взрослых. Изменения тканей головного мозга выявляют с помощью современных методов нейровизуализации. Врачи индивидуально подбирают дозы препаратов в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания и наличия осложнений.

Бактериальный менингит у людей разных возрастных групп вызывают многие микроорганизмы. У новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни основными возбудителями являются:

кишечная палочка;
стрептококки;
стафилококки;
листерии;
клебсиеллы;
энтеробактерии.

У детей в возрасте от трёх месяцев до 5 лет наиболее часто менингиты вызывают менингококки, пневмококки, гемофильная палочка (в странах, где не проводится плановая вакцинация от гемофильной инфекции, в том числе в РФ). У детей старше пяти лет и у взрослых подавляющее число менингитов обусловлено менингококками и пневмококками. При вторичных менингитах наиболее часто возбудителями менингита являются пневмококк, стафилококк, кишечная палочка и синегнойная палочка.

Первичные менингиты развиваются у изначально здоровых детей. Вторичные менингиты возникают:

при наличии первичного гнойного очага гнойного в организме;
вследствие открытой черепно-мозговой травмы, сопровождающейся истечением спинномозговой жидкости;
в случае осложнённого течения нейрохирургических операций.

В большинстве случаев первичных бактериальных менингитов у детей входными воротами инфекции являются носоглотка и бронхи. Заболевание часто развивается на фоне прорезывания зубов, после перенесенной вирусной инфекции. Выброс микробных токсинов вызывает в детском организме системную воспалительную реакцию. На её фоне повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что обуславливает вторжение микроорганизмов в центральную нервную систему. Попадая в субарахноидальное пространство, бактерии активно размножаются. Этому способствует полное отсутствие в центральной нервной системе механизмов противоинфекционной защиты – антител, иммуноглобулинов и комплемента.

Бактерии и их токсины активируют выработку эндотелием мозговых капилляров большого числа противовоспалительных веществ, которые определяют остроту и выраженность воспалительных реакций в головном мозге. В ответ на воспалительный процесс повышается внутричерепное давление. Это приводит к нарушению кровотока и обмена веществ в мозговых тканях. Избыточная продукция ликвора при его пониженном обратном всасывании приводит к нарастанию внутричерепного давления и отёку головного мозга. Мозговая ткань страдает от недостаточного поступления кислорода, снижения уровня глюкозы и повышенной концентрации молочной кислоты. Происходит гибель нейронов. Возникает паренхиматозное повреждение мозга – наиболее серьёзное последствие бактериального менингита. Оно проявляется двигательными, чувствительными расстройствами, нарушением интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер.

Симптомы бактериального менингита

Бактериальный менингит характеризуется сочетанием общеинфекционной симптоматики, менингеального и общемозгового синдромов. Реже встречаются очаговые неврологические симптомы. Классическая триада симптомов бактериального менингита у детей и взрослых представлена сочетанием лихорадки, ригидности мышц затылка и нарушения сознания.

У детей с бактериальным менингитом имеются различные высыпания на кожных покровах. Сыпь в дебюте заболевания может быть, как изначально геморрагической, так и пятнисто-папулёзной, что часто расценивается врачами как аллергическая реакция на приём лекарственных препаратов. В течение последующих нескольких часов на коже появляются геморрагические элементы различного размера и формы от одного или двух мелких пятен до массивной, звёздчатой распространённой сыпи, элементы которой имеют склонность к слиянию.

Менингеальный синдром представляет собой группу симптомов, которые обусловлены раздражением или воспалением оболочек головного и спинного мозга. Он включает общемозговые и менингеальные симптомы. Общемозговые признаки проявляются:

интенсивной распирающего характера головной болью;
гиперестезией (повышенной кожной чувствительностью);
повторной рвотой;
нарушением сознания.

В дебюте заболевания у детей отмечается возбуждение, которое затем сменяется оглушением, сопором и комой. В течение первых 24 часов от начала заболевания у половины детей развиваются судороги. Менингеальные симптомы представлены:

ригидностью затылочных мышц (ребёнок не может пригнуть голову к груди из-за напряжения мышц - разгибателей шеи);
менингеальной позой, при которой пациент лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами;
симптомом Кернига – невозможностью разгибания в коленном суставе ноги, которая согнута в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к четвёртому месяцу жизни);
нижним симптомом Брудзинского (при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, к животу непроизвольно подтягивается другая нижняя конечность);
средним симптомом Брудзинского (при надавливании на лобок пациента, который лежит на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах).

Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста ребёнка. У половины детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении мозговых оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удаётся. У детей старше шести месяцев клиническая картина заболевания более отчётливая. Те или иные менингеальные симптомы определяются практически у всех детей старше одного года.

Очаговые нарушения могут быть обусловлены инфарктом, тромбозом мозговых синусов, отёком мозга, ликворологическими нарушениями, субдуральным выпотом. Из черепных нервов в патологический процесс чаще вовлекаются слуховые, глазодвигательные, лицевые, и вестибулярные. Мышечный тонус у больных бактериальным менингитом в начале заболевания обычно понижен. Глубокие рефлексы высокие, часто неодинаковые с обеих сторон, отмечается двусторонний симптом Бабинского. Если пациент находится в коматозном состоянии, тонус мышц и рефлексы могут исчезать.

Диагностика бактериального менингита

Подтвердить или исключить бактериальный менингит можно только на основании анализа результатов исследования спинномозговой жидкости. При поступлении ребёнка в клинику неврологии сразу же делают люмбальную пункцию и отправляют ликвор в лабораторию. Спустя 2-3 часа получают результаты бактериоскопии и назначают антибактериальную терапию. Если имеются противопоказания к спинномозговой пункции, антибиотики подбирают эмпирическим путём. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются:

Спинномозговую пункцию проводят только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний. У новорожденных детей бактериальный менингит может быть заподозрен при наличии более 20 клеток в одном микролитре цереброспинальной жидкости. При выраженных клинических проявлениях заболевания наличие менее 20 клеток в 1мкл ликвора не исключает диагноза менингита при обнаружении в спинномозговой жидкости возбудителя.

У детей старше одного месяца предполагают бактериальный менингит при выявлении более 5 клеток в 1 мкл, либо одного нейтрофила в микролитре ликвора при обнаружении в цереброспинальной жидкости возбудителя. Для бактериального менингита характерно повышенное количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости, уровня белка и повышенного ликворного давления более 200 мм водного столба. Невысокое увеличение количества клеток при наличии в спинномозговой жидкости бактерий встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Лечение бактериального менингита

Пациентам, у которых причиной бактериального менингита являются менингококки, в качестве препаратов первого ряда используют цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин, ампициллин. При развитии септического шока предпочтение отдается цефалоспоринам. Для лечения пневмококкового менингита назначают цефотаксим или цефтриаксон. В качестве альтернативных антибиотиков используют цефепим, меронем, хлорамфеникол. Если в регионе проживания пациента циркулируют штаммы микроорганизмов, устойчивые к пенициллину, назначают цефалоспорины третьего поколения в сочетании ванкомицином или рифампицин.

Антибактериальную терапию менингита, вызванного гемофильной палочкой, проводят ампициллином, цефотаксимом, цефтриаксоном, хлорамфениколом. Эффективными антибиотиками, воздействующими на золотистый стафилококк, является оксациллин и метициллин. При необходимости в схему лечения добавляют рифампицин.

Длительность антибактериальной терапии устанавливается индивидуально для каждого пациента в зависимости от возбудителя инфекционного процесса, особенностей течения заболевания и наличия осложнений. Если заболевание протекает без осложнений, средние сроки антибиотикотерапии составляют при менингококковом менингите – 7 дней, пневмококковом – от 10 до 14 дней, гемофильном – от 7 до10 дней, листериозном – 21 день.

Антибактериальную терапию менингита неустановленной природы начинают не позже одного часа после поступлений ребёнка в стационар. Детям младше трёх месяцев в течение 14 дней вводят цефотаксим + ампициллин (или амоксициллин), детям старше трёх месяцев – цефтриаксон 10 дней. Если ребёнку не исполнилось 3 месяца, глюкокортикоиды не назначают. Детям старше трёх месяцев одновременно с первой дозой антибиотика вводят дексазон 0,15 мг/кг массы тела ребёнка.

Основными целями инфузионной терапии при бактериальном менингите являются:

поддержание объёма циркулирующей крови;
обеспечение адекватной тканевой перфузии головного мозга;
коррекция нарушений свёртывающей системы крови (при необходимости), анемии.

При проведении инфузионной терапии у детей, страдающих бактериальным менингитом, используют изотонические растворы (раствор натрия хлорида 0,9% с 5% глюкозой или 5% декстрозой, раствор Рингера). У детей первых месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида сочетают с 10% глюкозой. Применяют многокомпонентные препараты (цитофлавин, содержащий рибоксин, янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид).

При развитии судорог детям назначают диазепам. Если в течение 3-5 минут отсутствует эффект, препарат вводят повторно или используют мидазолам. При развитии у ребёнка судорожного статуса показано парентеральное введение конвулекса, депакина. Если эпилептическая активность сохраняется, детей переводят на искусственную вентиляцию лёгких и вводят внутривенно натрия оксибутират или натрия тиопентал. При появлении первых признаков бактериального менингита у ребёнка звоните по телефону Юсуповской больницы.

Читайте также: