Что не характерно для отогенного менингита

Причины

Заболевание является негативным последствием отита хронического или острого характера. В большинстве случаев возбудителями гнойного менингита являются стафилококки, пневмококки и стрептококки. Как правило, патология развивается на фоне хронического отита. Острая форма заболевания наиболее часто приводит к воспалению мозговых оболочек у детей, что обусловлено анатомическими особенностями их организма.

Процесс развития патологии может быть лабиринтогенным и тимпагенным. В первом случае возбудитель заболевания (менингита) проникает из внутреннего уха в субарахноидальное пространство. О тимпагенном процессе принято говорить в том случае, когда проникновение инфекции к оболочкам мозга происходит посредством естественных отверстий, которые предназначены для кровеносных сосудов. Кроме того, на фоне воспалительного процесса может начаться разрушение костной ткани. Следствием этого является образование новых отверстий, которые служат дополнительными входными воротами для инфекции.

Существует 2 вида отогенного менингита:

1. Первичный. Характеризуется переходом воспалительного процесса сразу на мозговые оболочки. Инфицирование происходит контактным или гематогенным путем.
2. Вторичный. Отогенный менингит в данном случае является следствием иных осложнений. К таковым относятся: абсцесс тканей мозга, синус-тромбоз.

У маленьких детей отдельно выделяют менингизм. Это патологическое состояние, характеризующееся раздражением оболочек мозга, которое возникает на фоне заболеваний среднего уха. При этом у ребенка есть непосредственные связи между органом слуха и полостью черепа (например, незаращение щели между чешуей височной кости и пирамидой).

В Международной классификации болезней (МКБ-10) отогенному менингиту присвоен код G00.

Особенности течения патологии

В зависимости от скорости развития недуг может быть:

• Молниеносным. Характеризуется появлением выраженной симптоматики в первые несколько дней или даже часов после вовлечения в патологический процесс мозговых оболочек.
• Острым. В этом случае развитие отогенного менингита происходит практически бессимптомно на фоне имеющегося среднего отита.
• Хроническим. Как правило, заболевание является следствием острого процесса при отсутствии адекватного лечения последнего.
• Рецидивирующим. Непродолжительные периоды ремиссии сменяются обострениями.
• Атипичным. Данная форма недуга характеризуется стертой симптоматикой.

Чтобы не допустить перехода заболевания в тяжелую форму, необходимо при появлении первых тревожных признаков обращаться к врачу.

Симптомы

В клинической картине отогенного гнойного менингита принято различать общие проявления инфекционной патологии, менингеальные, мозговые и очаговые.

Практически во всех случаях заболевание начинается с повышения температуры тела до высоких значений. Так как отогенный гнойный менингит является следствием отита, повышение температуры чаще всего берет начало от субфебрильных показателей. Температура тела носит постоянный характер, ее колебания небольшие и составляют не более 1 °C. Реже начало развития патологии носит менее острый характер, при котором сохраняются субфебрильные или даже нормальные показатели температуры.

К общим проявлениям инфекционной патологии также относятся:

• Изменения со стороны работы сердечно-сосудистой системы. Степень их интенсивности напрямую зависит от выраженности интоксикационного процесса. Как правило, у пациентов наблюдается тахикардия.
• Учащенное, но при этом ритмичное дыхание.
• Сухость языка. На нем может быть обнаружен налет.
• Бледность кожных покровов.
• Тяжелое общее состояние больного. Лишь в 3 % случаев самочувствие пациента можно охарактеризовать как удовлетворительное.

К менингеальным симптомам относятся:

• Головная боль. Данный признак часто сопровождает отит. В связи с этим необходимо обратить внимание на изменение характера болезненных ощущений. При отите она локализуется в заушной, височной и затылочной зонах. Симптомом отогенного менингита является диффузная головная боль. Она носит интенсивный характер и как бы распирает изнутри. В некоторых случаях она иррадиирует в позвоночник и шею.
• Тошнота. Подобный признак выявляется в 90 % случаев. У трети пациентов отмечаются приступы рвоты, не связанные с употреблением пищи. Как правило, она возникает при усилении выраженности головной боли. Об этом следует помнить, чтобы не принять рвоту за признак отравления.
• Ригидность затылочных мышц. Является одним из основных менингеальных симптомов. Проявляется уже в первые сутки, в последующие дни его выраженность становится ярче. Если попытаться нагнуть голову человека вперед, можно обнаружить напряжение задних мышц шеи. Самостоятельно больной также не может дотянуться до груди подбородком. При этом отмечается запрокидывание головы. При попытке совершить ею любое движение возникает резкая боль.
• Симптом Кернига. Человек в расслабленном положении должен лежать на спине. Необходимо взять его ногу и согнуть ее под прямым углом. На фоне раздражения и натяжения нервных корешков конечность очень сложно выпрямить обратно в коленном суставе.
• Верхний симптом Брудзинского. При резком сгибании головы происходит рефлекторное подтягивание нижних конечностей к животу. Если согнуть руки в локтевых суставах, приподнимаются плечи.
• Нижний симптом Брудзинского. Если расслабленную ногу больного согнуть, другая также рефлекторно изменит свое положение.
• Скуловой симптом Бехтерева. Не всегда проявляется однозначно. Его суть заключается в следующем: если легонько поколачивать специальным молоточком по скуловой дуге, происходит резкое усиление головной боли.

• Вялость.
• Заторможенность.
• Непродолжительный сопор (одна из форм нарушения сознания).
• Оглушенность.
• Психоэмоциональная нестабильность.
• Делирозное состояние. Редкий и тяжелый симптом отогенного менингита. При его наличии показан прием психотропных препаратов. Его длительность составляет 2-3 суток, при этом в дальнейшем происходит полная амнезия того, что происходило в данный промежуток времени.

Наличие очаговых симптомов требует проведения дифференциальной диагностики отогенного менингита от абсцесса мозга. К данным признакам относятся: незначительные изменения глазного дна, сдвиги в составе крови и цереброспинальной жидкости.

Диагностика

Менингит - это заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременности обращения к специалисту. При ухудшении самочувствия (особенно на фоне имеющегося отита острого или хронического характера) необходимо вызвать бригаду скорой помощи или прибыть в медицинское учреждение самостоятельно.

При отогенном менингите в истории болезни пациента должны быть отражены результаты следующих исследований:

1. Анализ крови. При наличии патологии происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Также резко увеличивается показатель СОЭ. Во всех случаях отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.
2. Анализ спинномозговой жидкости - основной метод диагностики менингита. Подтвердить подозрения относительно наличия заболевания возможно уже на этапе внешнего осмотра биологического материала. Даже при слабо выраженном помутнении принято говорить о плеоцитозе. Это состояние, при котором в цереброспинальной жидкости повышается уровень клеточных элементов. При гнойном отогенном менингите их концентрация может превышать 600*106/л. Информативным показателем является уровень лейкоцитов. Если нейтрофильные клетки крови преобладают, это свидетельствует о прогрессировании патологии. При увеличении количества эозинофилов и лимфоцитов принято говорить о стабилизации процесса. Кроме того, при отогенном менингите повышается показатель давления спинномозговой жидкости и уровень белка, происходит уменьшение хлоридов и сахара.
3. КТ и МРТ.

Важно провести дифференциальную диагностику. Отогенный менингит (в отличие от цереброспинального эпидемического) развивается в большинстве случаев медленно. Постепенно начинают проявляться менингеальные симптомы, с течением времени их интенсивность возрастает. При этом общее состояние больного не всегда соответствует выраженности течения воспалительного процесса.

У детей на фоне гнойного среднего отита иногда развивается молниеносная форма недуга. В подобных случаях дифференциальная диагностика проводится с туберкулезным, серозным вирусным и цереброспинальным эпидемическим менингитом.

Оперативное лечение

При наличии даже малейшего подозрения на патологию пациента госпитализируют в стационар. В первую очередь при лечении гнойного отогенного менингита проводится хирургическая санация очага поражения. Элиминация является главным мероприятием. Она проводится независимо от степени тяжести состояния больного и изменений, происходящих в ухе.

Противопоказаний к операции нет. Хирургическое лечение отогенного гнойного менингита осуществляется даже при очень тяжелом состоянии пациента. Это обусловлено тем, что остающийся очаг патологии является постоянным источником болезнетворных микроорганизмов, которые непрерывно проникают в подоболочечное пространство. При этом усиливается выраженность интоксикационного процесса.

Кроме того, в большинстве случаев отогенный менингит - не единственное осложнение, возникшее на фоне среднего отита. В некоторых случаях патология сочетается с тромбозом синусов и абсцессами. Наличие подобных осложнений выявляется, как правило, только в процессе хирургического вмешательства. При ЛОР-осмотре обнаруживаются лишь незначительные изменения, которые в большинстве случаев не соответствуют действительной степени разрушения. Истинная картина наиболее часто выявляется во время проведения хирургических мероприятий.

При отогенном менингите проводится расширенная санирующая операция уха. Помимо стандартного объема вмешательства производится обнажение твердой оболочки мозга в зоне крыши сигмовидного синуса и сосцевидного отростка. При подозрении на наличие абсцесса задней черепной ямки врач получает доступ к медиальной стенке антрума.

Медикаментозная терапия

Одновременно с хирургическим вмешательством проводится лечение отогенного менингита препаратами.

Терапевтическая схема включает следующие пункты:

1. Прием антибактериальных средств.
2. Дегидратация.
3. Дезинтоксикация.
4. Прием или введение препаратов, предназначенных для уменьшения степени проницаемости гематоэнцефалического барьера.
5. Симптоматическая терапия.

Медикаменты назначаются исключительно врачом, он же определяет эффективную дозировку и способ применения. Наиболее целесообразно проводить лечение антибиотиками на начальной стадии развития патологии. Это объясняется тем, что эффективность от препаратов в этом случае выше, так как формирование гнойных очагов еще не завершилось, и они легче поддаются терапии.

Патогенетическая терапия подразумевает проведение следующих мероприятий: уменьшение проницаемости гематоэнцефалического барьера, дезинтоксикацию и дегидратацию. Длительность лечения напрямую зависит от общего состояния пациента.

Симптоматическая терапия проводится по показаниям. Если общее состояние больного ухудшено, назначаются тонизирующие медикаментозные препараты, сердечные глюкозиды и аналептики.

Прогноз и возможные осложнения

Для того чтобы не допустить развития негативных последствий, необходимо своевременно обращаться к врачу. Некоторые осложнения менингита отогенной формы представляют угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. В связи с этим заниматься самолечением недопустимо. В лучшем случае смажется клиническая картина, что сделает постановку диагноза затруднительной, в худшем - наступит летальный исход.

Основные осложнения менингита отогенного характера:

• Частые приступы головной боли.
• Церебрастенический синдром.
• Сниженная концентрация внимания.
• Повышенная степень утомляемости.
• Психоэмоциональная нестабильность (плаксивость, капризность, раздражительность).
• Повышенная двигательная активность.
• Суетливость.
• Вялость.
• Слабоумие.
• Заторможенность реакций.
• Ухудшение зрения.

Опасным осложнением заболевания является отек мозга. На фоне развития данного патологического процесса происходит сдавливание жизненно важных центров. Отек острой формы возникает через 2-3 дня после начала заболевания, при молниеносном менингите - спустя всего несколько часов.

При своевременно начатом лечение прогноз в большинстве случаев благоприятный. Согласно статистике, около 15 % случаев отогенного менингита завершаются летальным исходом.

После выздоровления у пациентов чаще всего обнаруживается астения, тугоухость, некоторые очаговые признаки слабой выраженности. К тяжелым последствиям также можно отнести глухоту, эпилепсию, гидроцефалию, деменцию и амавроз. Но стоит отметить, что в настоящее время они диагностируются крайне редко.

Первая помощь

При появлении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Не рекомендуется самостоятельно принимать жаропонижающие средства и иные медикаменты. До приезда специалистов необходимо обеспечить больному покой.

Абсолютно все пациенты с подозрением на менингит госпитализируются в стационар в инфекционное отделение. Если состояние больного крайне тяжелое или он находится в коме, его помещают в реанимационную палату. Также допустима госпитализация в неврологическое отделение.

После этого врачи в экстренном порядке осматривают пациента и осуществляют забор биоматериала (кровь и спинномозговую жидкость). На основании результатов исследований составляется максимально эффективная схема лечения. По показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

Профилактика

Отогенный менингит - следствие острого или хронического среднего отита. При наличии данного заболевания органа слуха необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача. Адекватная и своевременная терапия снижает риск развития менингита до минимума.

Специфическим профилактическим мероприятием является вакцинация. Необходимо прививаться от менингококковой и пневмококковой инфекции, паротита, краснухи, кори и гемофильной палочки. Кроме того, важно регулярно проводить мероприятия, направленные на укрепление защитных сил организма.

В заключение

Отогенный менингит - это гнойное воспаление оболочек головного мозга. Заболевание является осложнением среднего отита острого или хронического характера. Патология может протекать по-разному. Также недуг характеризуется многообразием клинических проявлений. В связи с этим при возникновении тревожных признаков необходимо обратиться к врачу. При выраженном ухудшении самочувствия рекомендуется вызвать бригаду скорой помощи. Исход заболевания напрямую зависит от того, насколько своевременно было начато лечения. В лучшем случае наступает выздоровление (но при этом сохраняется риск возникновения негативных последствий), в худшем - летальный исход.

Отогенный менингит — это заболевание, вызывающее воспаление мозговых оболочек. Его воздействию подвержены люди всех возрастов.

Врачи описывают данную болезнь как тяжелую, при неправильном лечении приводящую к множеству серьезных последствий.
В этой статье мы рассмотрим признаки данного заболевания, а также обратим внимание на первую помощь и лечение при отогенном менингите.

Что это такое?

Отогенный менингит – это вторичное воспалительное заболевание, поражающее мозговые оболочки и вызванное воспалением уха.

Различают два типа заболевания:

Оба типа вызваны одинаковыми возбудителями, но в случае серозного менингита болезнетворные микроорганизмы ослаблены. В связи с этим проявления серозного и гнойного менингитов сходны, но при серозном симптомы менее выражены.

Чем провоцируется?

Причина развития отогенного менингита – это хроническое воспаление среднего уха. При наличии долговременного очага воспаления в этой области инфекция нередко попадает в мозговые оболочки. Существует два способа проникновения инфекции:

• 
  Лабиринтогенный. При таком способе возбудитель попадает мозг из внутреннего уха.
• Тимпаногенный. Инфекция проникает в оболочки из полости среднего уха через отверстия для сосудов в костях черепа.

Симптомы отогенного менингита

Возникновение отогенного менингита сопровождается следующими симптомами:

• головные боли;
• тошнота и рвота вне зависимости от приемов пищи;
• высокая утомляемость;
• повышение температуры тела;
• высокая частота пульса.

Кроме того, если на данном этапе провести пункцию спинно-мозговой жидкости, ее цвет еще не будет изменен, хотя давление, с которым она вытекает, уже повысится.

Клиническая картина

При описании отогенного менингита выделяют три группы симптомов:

1. Общие, связанные с ухудшением самочувствия пациента.
2. Очаговые, которые различаются в зависимости от пораженного участка.
3. Менингиальные, характерные для всех видов воспаления мозговых оболочек.

В зависимости от тяжести заболевания интенсивность проявления общих симптомов различается. К ним относятся:

• повышение температуры;
• головные боли;
• головокружение;
• повышенная утомляемость.

При тяжелом течении болезни добавляются:

1. помутнение сознания;
2. бред;
3. психомоторное возбуждение.

Данная группа признаков возникает, когда в процесс воспаления вовлекается мозговая ткань и черепно-мозговые нервы. Поражение нервов возможно при базальной локализации очага воспаления. Наиболее часто страдают глазодвигательные нервы, а именно отводящий, глазодвигательный и блоковый нервы. При этом, отводящий нерв наиболее уязвим для поражения.

Менингиальные симптомы – это такие признаки, которые появляются при любом типе воспаления оболочек мозга. К ним относятся:

• Ригидность мышц задней поверхности шеи и спины, из-за чего пациент не может наклонить голову вперед.
• Положительная реакция Кернига – разгибание колена при сгибе в тазобедренном суставе вызывает боль.
• Положительная реакция Брудзинского – неконтролируемое сгибание коленей при наклоне головы вперед.
• Повышенная чувствительность к свету, звукам и прикосновениям. При значительных раздражителях остальные симптомы усиливаются.

Диагностика

Для того, чтобы поставить диагноз, в первую очередь, выявляют наличие отита, как заболевания, спровоцировавшего воспаление мозговых оболочек. Кроме того, проводят следующие лабораторные анализы:

1. Пункция спинномозговой жидкости. Данная жидкость имеет мутный цвет, высокое содержание белка и вытекает под большим давлением. Эти признаки говорят о воспалительном процесс в оболочках мозга. Также это позволяет выявить возбудителя заболевания.
2. Анализ крови. Выявляют повышенное содержание лейкоцитов и увеличение СОЭ.

Помимо лабораторных анализов, врач проводит внешний осмотр пациента. О менингите свидетельствуют:

• положительная реакция на пробы Кернига и Брудзинского;
• ригидность мышц задней поверхности шеи и затылка.

Подробнее о процедуре и правилах диагностики читайте в этой статье.

Первая помощь и лечение

Первая помощь при отогенном менингите заключается в уменьшении болевого синдрома. Лечение проводится только в стационаре под надзором инфекциониста, невролога и отоларинголога и длится до шести недель. Самолечение исключено при данном заболевании, поскольку только специалист способен проконтролировать изменения состояния пациента и определить схему лечения.

Кроме того, при переходе серозной формы в гнойную показано оперативное вмешательство: мастоидэктомия – при остром отите, общеполостная с обнажением твердой оболочки средней и задней черепных ямок – при хроническом.

Терапия имеет следующие направления:

1. Прием антибиотиков широкого спектра (пенициллин, стрептомицин, левомицетин) для снижения способности бактерий к размножению и их уничтожения.
2. Снятие симптома интоксикации – капельница с физраствором и витаминами.

Осложнения и последствия

Данное заболевание при неправильном или недостаточном лечении приводит к развитию следующих последствий:

• ухудшение слуха и зрения;
• нарушение внимания;
• слабоумие.

Однако, если терапия была начата своевременно и проводилась в соответствии с состоянием пациента, прогноз благоприятен.

Профилактика

Профилактические мероприятия имеют два направления:

1. Своевременное лечение отитов. Это предотвратит развитие вторичного менингита.
2. Укрепление иммунитета.

У человека с хорошим иммунитетом гораздо ниже риск заболеть отитом, менингитом и каким-либо другим заболеванием. Для укрепления иммунитета хорошо зарекомендовали себя:

• правильное питание;
• витамины;
• закаливание;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек.

Заключение

Отогенный менингит, как ясно из названия, провоцируется воспалением уха и приводит к переходу воспаления на мозговые оболочки. Это серьезное заболевание, требующее безотлагательного лечения, а при тяжелом течении и оперативного вмешательства. Однако его возникновение можно предотвратить, если соблюдать простые правила.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Диагностика цереброспинального менингита для врача, хорошо знакомого с невропатологией, обычно не представляет трудности. Распознавание его основано на результатах неврологического исследования больного и анализа спинномозговой жидкости. Труднее отличить цереброспинальный менингит от отогенного, когда он сочетается с воспалением среднего уха. Клиническая картина менингококкового менингита может быть и бывает настолько схожей с отогенным, что отличить их друг от друга чрезвычайно трудно, несмотря на то, что этиопатогенез их различен. Первый преимущественно развивается путем гематогенного или лимфогенного (из носоглотки) заноса менингококковой инфекции в полость черепа, а второй, главным образом, в результате непосредственного перехода воспаления из уха, вызванного гноеродной инфекцией, на мозговые оболочки.

Дифференциальная диагностика цереброспинального и отогенного менингитов базируется исключительно на различии в клиническом течении и данных бактериологического исследования спинномозговой жидкости и се морфологии. Это различие невелико, но уловить его при тщательном наблюдении и анализе болезненных явлений возможно. Отиатру следует помнить, что у больного, страдающего средним отитом, может быть менингит другой этиологии, и в частности, цереброспинальный. Думая об этом, он должен обращать внимание на клинические и лабораторные признаки, отличающие одну форму менингита от другой.

Цереброспинальный менингит характеризуется тем, что начинается ознобом. Лихорадка либо постоянного, либо ремитирующего характера. С падением температуры другие симптомы заболевания часто не утихают. Эта форма менингита имеет сезонный характер. Она встречается в виде эпидемий, главным образом, зимой и ранней весной. Спорадические заболевания наблюдаются в течение круглого года. Менингиту часто предшествуют катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Поражение последних как будто подготавливает почву для развития менингита. Цереброспинальный менингит чаще наблюдается у детей, чем у взрослых.
Характерным для менингококкового менингита являются различные виды кожных высыпаний. Эти высыпания часто локализуются на губах и других участках тела. У взрослых они имеют характер герпеса.

Что касается отогенного менингита, то появление его не связано с временем года. Он встречается во все его периоды. Отогенный менингит часто начинается без озноба. Во всяком случае в картине болезни он регистрируется относительно редко. Температура при отоген-ном менингите высокая, постоянного типа. Снижение температуры литическое. Высыпаний на коже при этой форме не бывает.

Известное дифференциально-диагностическое значение имеет также такой признак, как глухота. Если при гнойном менингите наступает двусторонняя глухота, то это с несомненностью указывает на менингококковую природу процесса. Правда, не всегда удается выявить глухоту в разгаре болезни из-за тяжести последней. Глухота при цереброспинальном менингите наступает либо в первые дни заболевания, либо в более поздние сроки, например, на 2—3-й неделе и позже. В основе глухоты лежит, по нашему мнению, остро развивающийся лабиринтит.

Лабиринтит возникает вследствие распространения инфекции из субарахноидалного пространства через внутренний слуховой проход и водопровод улитки. Имеется и другая точка зрения, согласно которой заболевание внутреннего уха происходит в результате гематогенного заноса инфекции. В пользу этого говорит наблюдающееся иногда одновременное поражение мозговых оболочек и лабиринта. Одновременное поражение указанных образований объясняется особым сродством менингококка к спинномозговой жидкости и сходной с ней по составу — перелимфе. Наряду с этим следует привести и данные Е. Л. Шпайер. Она на основе своих патогистологических исследований слухового нерва и его центров в продолговатом мозгу пришла к заключению, что при цереброспинальном менингите изменяются главным образом ядра VIII пары черепномозговых нервов.

Отогенный менингит являетя наиболее частым осложне­нием хронического гнойного среднего отита и значительно реже — острого гнойного среднего отита. Все случаи отоген- ного менингита могут быть разделены на две группы: первич- ные — развившиеся вследствие распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями и вторичные — возникшие как следствие других внутричерепных осложнений: синус-тромбоза, субдурального или внутримозгового абсцес­сов. Отогенный менингит следует всегда рассматривать как гнойный, его нужно отличать от явлений раздражения оболо­чек. Отогенный менингит необходимо дифференцировать от эпидемического цереброспинального и туберкулезного менин­гита.

Клиническая картина. В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекци­онного заболевания, менингеальные, мозговые и в ряде случа­ев очаговые.

Общие симптомы — повышение температуры тела, измене­ния со стороны внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварения), ухудшение общего состоя­ния больного.

Заболевание начинается обычно с подъема температуры до 38—40 °С. Поскольку менингит развивается во время обостре­ния хронического или острого гнойного среднего отита, этот подъем чаще возникает на фоне субфебрильной температуры. Температурная кривая наиболее часто носит постоянный ха­рактер с небольшими колебаниями в пределах до 1 °С в тече­ние суток. Реже наблюдается ремиттирующее течение лихо­радки, и в этих случаях необходимо исключить наличие синус- тромбоза и сепсиса. Своевременное начало лечения антибио­тиками приводит к довольно быстрому снижению температу­ры, поэтому длительность температурной кривой обычно оп­ределяется интенсивностью терапии.

Возможно иногда и менее острое начало менингита с тем­пературой, не превышающей субфебрильной или в редких случаях даже нормальной. Обычно такая атипичная темпера­тура наблюдается при измененной иммунологической актив­ности у пожилых ослабленных больных, у больных диабетом и беременных женщин.

Изменения сердечно-сосудистой системы определяют вы­раженностью интоксикации. Обычно наблюдается тахикар­дия, соответствующая температуре либо несколько превы­шающая ее. Сердечные тоны приглушены, на ЭКГ — явления нарушения трофики. Дыхание учащенное, но ритмичное. Язык сухой, может быть обложен налетом. Кожные покровы бледные. Общее состояние больного, как правило, тяжелое и только в редких случаях (не более чем в 2—3 %) может быть охарактеризовано как относительно удовлетворительное. Сле­дует отметить, что не всегда тяжесть состояния при первона­чальном осмотре соответствует изменениям в цереброспи­нальной жидкости: оно может быть тяжелым при относитель­но небольшом цитозе (250—300 клеток в 1 мкл).Менингеальные симптомы — головная боль, рвота, менинге- альные знаки, нарушение сознания.

Поскольку менингит обычно развивается во время обостре­ния хронического или острого отита, которым также присуща головная боль, важно обратить внимание на изменение характе­ра головной боли. Из местной, локальной, обычно в заушной и прилегающих теменно-височной или теменно-затылочной об­ластях, она становится диффузной, очень интенсивной, распи­рающей, т.е. носит черты менингеальной головной боли. Иногда она иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику; в 90 % случаев сопровождается тошнотой и не менее чем в 30 % — рвотой, не связанной с приемом пищи, чаще возникающей при усилении головной боли, но иногда и в тех случаях, если она не очень ин­тенсивна. Об этом необходимо помнить, чтобы не принять рвоту за проявление токсикоинфекции.

Уже в 1-й день заболевания и более отчетливо в последую­щие 2—3 дня обнаруживаются два основных менингеальных симптома: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Симптом ригидности затылочных мышц преобладает над симптомом Кернига и появляется раньше его. Могут реги­стрироваться и другие менингеальные симптомы: Брудзинско- го, скуловой симптом Бехтерева, общая гипертензия, свето­боязнь и т.д. Наряду с этим патогномоничным признаком менингита является обнаружение клеток воспаления церебро­спинальной жидкости.

Ригидность затылочных мышц — напряжение задних шей­ных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного вперед. Больной и сам активно не может дотянуться подбо­родком до грудины. Ригидность вызывает характерное запро­кидывание головы. Всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую болезненную реакцию.

Симптом Кернига\ больному, лежащему на спине, сгибают ногу (при полном ее расслаблении) под прямым углом в тазо­бедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при этом натяжения и раздражения нервных корешков возни­кают боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию в коленном суставе.

Верхний симптом Брудзинского — сгибание ног и подтяги­вание их к животу при резком пассивном сгибании головы; одновременно может произойти и приподнимание плеч при согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога тоже сгибается.

Скуловой симптом Бехтерева — резкое усиление боли внут­ри головы и возникновение блефароспазма при поколачива- нии молоточком по скуловой дуге.

Два основных симптома (Кернига и ригидность затылоч­ных мышц) обычно соответствуют по их выраженности тяжес­ти менингита, другие могут проявляться неоднозначно и не всегда достигать значительной степени и соответствовать тя­жести менингита и изменениям в спинномозговой жидкости. Поэтому при подозрении на менингит наличие даже незначи­тельных менингеальных знаков является безусловным показа­нием к люмбальной пункции.

Уже в самом начале заболевания отмечаются изменения сознания: вялость, оглушенность, заторможенность при со­храненной ориентировке в месте, времени и собственной лич­ности. Через несколько часов или дней нередко наступает за­темнение сознания, иногда вплоть до сопора в течение корот­кого времени. Реже заболевание начинается с потери созна­ния, развивающейся одновременно с подъемом температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяющееся угнете­нием и сонливостью.

Относительно редко при отогенном менингите наблюдает­ся делирозное состояние, которое развивается через несколько дней после начала лечения и требует применения психотроп­ных средств. Длительность делириозного состояния составля­ет 2—3 сут с последующей полной амнезией этого отрезка вре­мени. Если делириозное состояние развивается с самого нача­ла заболевания, очень важна его правильная оценка как одно­го из тяжелых симптомов менингита. По тяжести и быстроте развития симптомов различают острую, молниеносную, реци­дивирующую, стертую, или атипичную, формы гнойного ме­нингита.

Глазное дно. В большинстве случаев отогенных менингитов глазное дно не изменено. У 4—5 % больных в остром периоде отмечаются различные изменения глазного дна: незначитель­ная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая стушеван- ность их границ, расширение и напряжение вен, обусловлен­ные значительным повышением внутричерепного давления. Имеет значение, очевидно, и локализация экссудата на осно­вании мозга.

В крови во всех случаях наблюдается нейтрофильный лей­коцитоз. Количество лейкоцитов доходит до 30,0—34,0-10 9 /л, чаще — 10,0—17,0- 10 9 /л. Изменена лейкоцитарная формула — имеется сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных форм (миелоциты 1—2 %). Палочкоядерные формы клеток со­ставляют от 5 до 30 %, сегментоядерные — 70—73 %. СОЭ уве­личена от 30—40 до 60 мм/ч. Иногда отмечается диссоциация между высоким лейкоцитозом и отсутствием значительного увеличения СОЭ.

Изменения в цереброспинальной жидкости. Всегда определя­ется высокое ликворное давление — от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет цереброспинальной жидкости изменен от легкой опалесценции до молочного вида, часто он приобре­тает вид мутной зеленовато-желтой гнойной жидкости. Цитоз различен — от 0,2-10 9 /л до 30,0-10 9 /л клеток. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80—90 %). Нередко плеоцитоз на­столько велик, что число клеток не поддается подсчету. Оно зависит и от времени люмбальной пункции: в самом начале заболевания цитоз может быть меньше и не всегда соответст­вует тяжести состояния больного. В ряде случаев низкий плео­цитоз при тяжелом состоянии больного является прогности­чески неблагоприятным, поскольку это признак ареактивнос- ти организма. Количество белка увеличено иногда до 1,5— 2 г/л, но не всегда пропорционально плеоцитозу. Хлориды в цереброспинальной жидкости остаются в пределах нормы или их содержание несколько снижено. Количество сахара нор­мально или снижено при нормальном его содержании в крови. Значительное же снижение сахара также является прогности­чески неблагоприятным признаком (норма 60—70 %, сниже­ние до 34 %).

Лечение. Внедрение в клиническую практику сначала сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков при­вело к значительному уменьшению летальности от менингита. Но в то же время появились новые трудности в связи с изме­нением течения менингита, появлением атипичных форм.

Лечение отогенных менингитов многоплановое, с конкрет­ным учетом у каждого больного этиологических, патогенети­ческих и симптоматических факторов. Прежде всего оно включает хирургическую санацию очага и антимикробную тера­пию. Элиминация инфекционного очага является обязатель­ным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние не бывает противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником для по­стоянного поступления микробов в подоболочечное простран­ство и интоксикации. К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может соче­таться иногда с синус-тромбозом, экстра- и субдуральным абсцессом, что зачастую выявляется только на операции. Не­значительность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде слу­чаев не соответствует действительным разрушениям, которые обнаруживаются во время операции. При отогенных внутри­черепных осложнениях, обусловленных хроническим воспале­нием в среднем ухе, производят расширенную санирующую операцию уха, которая, кроме обычного объема оперативного вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).

Одновременно с операцией должна быть начата антибакте­риальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита анти­биотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиоти­ков, их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно введение антибиотика в начальной стадии забо­левания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались, микроб не окружен гноем и на него легче воздействовать препаратом. Проницаемость гемато- энцефалического барьера при выраженном воспалительном процессе в мозговых оболочках повышается в 5—6 раз.

Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД/мл. Следовательно, в сутки достаточно 12 ООО ООО ЕД пе­нициллина. Однако на практике обычно вводят до 30 ООО ООО ЕД в сутки.

При внутримышечном введении пенициллина терапевти­ческая концентрация в цереброспинальной жидкости достига­ется через 3—4 ч после введения, максимум в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бактериостатической спустя 4—6 ч после введения. Пенициллин вводят каждые 3 ч, равно­мерно разделив всю суточную дозу. Пути введения зависят от состояния больного, чаще введение внутримышечное. В неко­торых тяжелых случаях и при упорных рецидивирующих фор­мах, когда в течение нескольких дней не удается добиться снижения температуры и улучшения состояния больного, применяют интракаротидное и внутривенное введение пени­циллина. Оптимальная доза для интракаротидного введения от 600 до 1000 ЕД на 1 кг массы тела.

Можно вводить натриевую соль пенициллина в спинномоз­говое пространство, однако частые эндолюмбальные пункции вызывают в нем продуктивные и пролиферативные измене­ния, поэтому в настоящее время эндолюмбальное введение пенициллина допускается только при тяжелом состоянии больного или при молниеносной форме гнойного менингита, поскольку при внутримышечном введении терапевтическая концентрация в ликворе будет достигнута только через 3 ч. Эндолюмбально вводят 10 000—30 000 ЕД натриевой соли пе­нициллина, разведенной цереброспинальной жидкостью или изотоническим раствором натрия хлорида. Калиевую соль пе- нициллина эндолюмбально нельзя вводить. При массивной пенициллинотерапии следует помнить о необходимости на­значения нистатина (по 2 ООО 000—3 ООО ООО ЕД в сутки), чтобы уменьшить возможность развития грибкового пораже­ния и дисбактериоза; важно также насыщение организма больного витаминами. В последнее время очевидна необходи­мость сочетания пенициллина с другими антибиотиками (лин- комицин, цефалоспорины).

Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию в следующих направлениях: дегид­ратация, дезинтоксикация, снижение проницаемости гематоэн- цефалического барьера. Объем и продолжительность этой тера­пии зависят от состояния больного. В качестве дегидратирую­щих средств применяют внутривенные вливания маннитола по 30—60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида струйно; внутривенные вливания лазикса 2—4 мл в сутки, внутримышечные инъекции 10 мл 25 % раствора суль­фата магния, пероральный прием 7 мл глицерина. Проводя де­гидратирующую терапию; необходимо следить за постоян­ством содержания электролитов в крови, особенно калия. Внутрь или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин и т.д.). В целях дезинтоксикации дают питье в виде соков, парентерально вводят растворы гемодеза, реопо- лиглюкина, глюкозы, раствор Рингера—Локка, витамины В,, В₆, аскорбиновую кислоту. К средствам, снижающим прони­цаемость гематоэнцефалического барьера, относится 40 % раствор гексаметилентетрамина (уротропина), вводимый внут­ривенно.

В зависимости от общего состояния больного, деятельнос­ти сердечно-сосудистой системы проводят симптоматическую терапию (сердечные глюкозиды, тонизирующие средства, ана- лептики).

Прогноз. В подавляющем большинстве случаев при микробных формах отогенного менингита своевременное при­менение указанного лечения приводит к выздоровлению.

Наряду с представленными обоснованными принципами лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что встречается особое, отличное от описанного в этом разделе возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развивает­ся. Это встречается в тех случаях, когда острый средний отит вызван вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирус­ной инфекцией). При отоскопии определяется гиперемия ба­рабанной перепонки, и в том случае, если имеется перфора­ция, отделяемое жидкое, негнойного характера. У таких паци­ентов при вскрытии во время операции сосцевидного отростка обнаруживается только выраженная кровенаполненность всех сосудов в кости и слизистой оболочке, что сопровождается обильной кровоточивостью; гной при этом отсутствует. Хи­рургическое лечение не дает положительного эффекта и отяго­щает состояние больного. Начало лечения таких больных должно быть консервативным, без операции на ухе. Отсутст­вие перелома в течении болезни в течение 2—3 дней или же появление гнойного отделяемого из уха указывают на необхо­димость немедленной операции, хотя нам ни разу не при­шлось прибегнуть к ней у таких больных.