Триада кушинга при менингите

Давление спинномозговой жидкости (СМЖ) измеряется при проведении люмбальной пункции и варьируется в зависимости от возраста, положения и степени напряжения больного. При измерении давления СМЖ больной должен лежать на боку, распрямившись. В норме давление СМЖ достигает 50 мм вод. ст. у новорожденных, 85-110 мм вод. ст. - у младенцев, 150 мм вод. ст. - у детей более старшего возраста. Если при измерении давления СМЖ больной лежит на боку в согнутом положении, давление оказывается выше и достигает у детей 100-280 мм вод. ст. У сидящего больного давление СМЖ в среднем еще выше.

Эллис и соавторы предложили измерять давление спинномозговой жидкости путем подсчета капель СМЖ. Так, при использовании 1,5-дюймовой спинальной иглы 22-го размера количество капель, вытекающих за 21 с, равно величине давления в сантиметрах водяного столба.

Нормальный объем СМЖ у доношенных новорожденных составляет 40 мл, возрастает до 70 мл у 7-летних детей и до 150 мл - у подростков и взрослых. Следует отметить, что приблизительно 15% от общего объема СМЖ обновляется ежечасно.

Повышение содержания белка в спинномозговой жидкости - неспецифический признак, характерный для различных неврологических нарушений. Чаще всего отмечаются следующие причины увеличения содержания белка в СМЖ:

1. Инфекция: туберкулезный менингит, острый бактериальный менингит (пневмококковый, менингококковый, вызванный Haemophilus influenzae), сифилитический или вирусный менингит, энцефалит.

2. Воспаление: синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, периферическая нейропатия, постинфекционная энцефалопатия.

3. Опухоль головного или спинного мозга.

4. Острые сосудистые нарушения: субарахноидальное, субдуральное, внутримозговое кровоизлияния, инсульт, обусловленный краниальным артериитом, сахарным диабетом или гипертонией.

5. Дегенеративные заболевания, в том числе патологические изменения белого вещества.

6. Метаболические нарушения, в том числе уремия.

7. Отравления, например свинцом.

Симптом Кернига. Врач сгибает ногу больного в тазобедренном суставе под углом 90° и пытается разогнуть ее в колене. Если разгибание затруднено из-за болезненности и мышечного сопротивления, симптом считается положительным. Симптом Брудзинского считается положительным, если ноги больного рефлекторно сгибаются в тазобедренных суставах, когда врач сгибает его шею.

У новорожденных менингеальные симптомы могут быть замаскированы проявлениями системных дисфункций, обусловленных недостаточным питанием, респираторным дистресс-синдромом или желтухой. Возможно, менингит развивается вследствие поражения менингеальных оболочек при системном сепсисе. Лишь у некоторых больных отмечается явная неврологическая симптоматика: кома, эпилептические припадки, патологическая поза. У новорожденных редко наблюдается выраженная ригидность заднешейных мышц. Чаще выявляется повышение тонуса мышц-разгибателей шеи, туловища и конечностей. Менингизмус имеет место не у каждого больного и не в любом возрасте, даже при клинически выраженном гнойном менингите, и не должен рассматриваться как признак, обязательный для постановки диагноза.

Термином "менингизмус" описывают различные состояния. Наиболее часто он используется для обозначения симптомов менингеального раздражения, связанных с менингитом (патологическим профилем СМЖ), таких как головная боль, ригидность заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Этот термин применяют иногда для описания головной боли и ригидности мышц шеи в случае внутричерепной гипертензии при отсутствии менингита. Термин "менингизм" нередко использовался в прошлом в медицинской литературе для описания внезапно возникающей головной боли и умеренно выраженных менингеальных симптомов при остром воспалительном заболевании в отсутствии менингита. Эти симптомы могут появляться при острых системных вирусных или бактериальных инфекционных заболеваниях, таких как стрептококковый фарингит или младенческая розеола. Патологических изменений СМЖ нет, за исключением незначительного повышения давления спинномозговой жидкости.

Младенцы: выбухание родничка, задержка развития, макроцефалия, симптом "заходящего солнца", пронзительный крик.

Дети более старшего возраста: головная боль, тошнота, рвота, изменения психики, диплопия, отек дисков зрительных нервов.

Триада Кушинга включает замедление или нарушение ритма дыхания, замедление пульса, повышение АД вследствие увеличения внутричерепного давления. Триада Кушинга наблюдается у детей с повышенным внутричерепным давлением или с компрессией задней ямки, в которой располагается сосудодвигательный центр продолговатого мозга.

Под псевдоопухолью головного мозга подразумевают повышение внутричерепного давления при отсутствии объемного образования и при нормальной формуле спинномозговой жидкости. Характерные признаки:

1. Головная боль, повышенная утомляемость, рвота, анорексия, ригидность мышц шеи, диплопия вследствие повышения внутричерепного давления.

2. Нормальная неврологическая картина, за исключением отека дисков зрительных нервов, а также паралича III и/или VI пары ЧМН.

3. Нормальные данные компьютерной томографии; иногда отмечается уменьшение объема желудочков мозга.

4. Нормальные характеристики спинномозговой жидкости (давление СМЖ может быть несколько повышено).

Причин множество, однако свыше 90% случаев псевдоопухоли - идиопатические. Основные причины следующие:

1. Прием тетрациклина, налидиксовой кислоты, нитрофуранов, кортикостероидов; гипервитаминоз А.

2. Эндокринные расстройства - гипертиреоз, синдром Кушинга, гипопаратиреоз.

3. Тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, обусловленный травмой головы, средним отитом, мастоидитом или обструкцией яремных вен при синдроме верхней полой вены.

Потеря зрения. Все больные с псевдоопухолью должны периодически проверять поля зрения. Больные с выраженным отеком дисков зрительных нервов предъявляют жалобы на непостоянный "плавающий" дефект поля зрения, особенно часто проявляющийся при вставании и пробе Вальсальвы. Этот симптом свидетельствует об уменьшении кровоснабжения зрительного нерва вследствие сдавления артерии. Сужение полей зрения не обязательно предполагает угрозу поражения зрительных нервов.

Лечение показано больным с сужением полей зрения или с сильной постоянной головной болью. Специфическое лечение назначают при выявлении провоцирующих факторов, которые необходимо, по возможности, устранить. Например, отменяют такие препараты, как тетрациклин, или рекомендуют снизить вес тучным больным. Неспецифическое лечение включает применение ацетазоламида, фуросемида или гидрохлортиазида, иногда - кортикостероидов. В тяжелых случаях показаны хирургические вмешательства: наложение люмбо-перитонеального шунта, декомпрессия оболочки зрительного нерва.

Риск появления головной боли уменьшается, если:

1) не приподнимать голову пациента во время процедуры;

2) использовать самую маленькую иглу (22-го размера или меньше), держать ее срезом "вверх"; больной при этом должен лежать на боку, распрямившись.

Вопрос, надо ли больному оставаться в положении лежа на животе в течение нескольких часов после пункции во избежание возникновения головной боли, в настоящее время остается открытым.

Реакция Кушинга представляет собой специфический тип реакции ЦНС на ишемию. В этом случае ишемия мозга развивается в результате повышения давления цереброспинальной жидкости, окружающей мозг в черепной коробке. Например, когда внутричерепное давление увеличивается и становится равным артериальному давлению, происходит сдавливание мозга и его артерий.

Это обусловливает уменьшение кровоснабжения мозга, и начинается ишемическая реакция ЦНС, которая приводит к повышению артериального давления. Как только артериальное давление становится выше внутричерепного давления, мозговой кровоток возобновляется, и ишемия мозга частично преодолевается.

Таким образом происходит переход артериального давления на новый уровень, который должен быть несколько выше внутричерепного давления, чтобы кровь могла протекать через ткани мозга. На рисунке показана типичная реакция Кушинга, возникшая у подопытного животного в результате введения жидкости под давлением в полость черепа. Реакция Кушинга предохраняет жизненно важные центры головного мозга от гипоксии и нарушений метаболизма даже в тех случаях, когда высокое внутричерепное давление способно сдавить мозговые артерии.

Быстрая нервная регуляция системы кровообращения осуществляется автономной нервной системой, но существуют, по меньшей мере, две ситуации, в которых соматические нервы и скелетные мышцы играют важную роль в регуляции гемодинамики.

Брюшной компрессионный рефлекс. Когда возникают барорецепторные и хеморецепторные рефлексы, нервные импульсы поступают не только к сердцу и сосудам, но и к скелетным мышцам по соматическим двигательным нервам. Особую роль играют мышцы брюшной стенки.

Их сокращение приводит к сдавлению (компрессии) всех внутрибрюшных венозных резервуаров, что способствует перемещению крови из внутрибрюшной венозной системы к сердцу. В результате увеличивается приток венозной крови к сердцу, а следовательно, и сердечный выброс. Этот механизм называют брюшным компрессионным рефлексом.

Влияние этого рефлекса на гемодинамику такое же, как и влияние симпатической сосудосуживающей импульсации, вызывающей сужение вен: увеличение и сердечного выброса, и артериального давления. Брюшной компрессионный рефлекс, возможно, имеет большее значение, чем считалось ранее. Хорошо известно, например, что люди, скелетные мышцы которых парализованы, склонны к гипотензивным кризам в отличие от людей с нормально функционирующей мускулатурой.

Увеличение сердечного выброса и артериального давления, вызванные сокращениями скелетных мышц при физической нагрузке. При физической нагрузке, когда скелетные мышцы сокращаются, происходит сдавление кровеносных сосудов. Даже напряжение, предшествующее нагрузке, сдавливает сосуды мышц и брюшной полости.

В результате происходит перемещение крови из периферических сосудов к сердцу и легким, а следовательно, увеличение сердечного выброса. Этот механизм может вызвать увеличение сердечного выброса в 5-7 раз, что иногда наблюдается при тяжелой физической нагрузке. Увеличение сердечного выброса, в свою очередь, приводит к увеличению артериального давления от нормального уровня 100 мм рт. ст. до 130 и даже 160 мм рт. ст.

Внутричерепное давление и причины его повышения

Череп взрослого человека образует плотный каркас, поэтому его объем и соотношение элементов постоянно. Основной объем занимает головной мозг, кроме этого, здесь постоянно циркулируют кровь и спинномозговая жидкость (ликвор), которые в общей сложности составляют не более 15% (кровь — до 8% и ликвор — 7%).

К повышению внутричерепного давления может привести увеличение объема любого из элементов, а иногда сразу нескольких. Например, такая патология часто наблюдается при опухолях и воспалениях (менингитах, энцефалитах). Сопровождает она и различные сосудистые нарушения — отеки, геморрагический и ишемический инсульты, отравления, вызывающие сильный приток крови к головному мозгу. И все же чаще всего внутричерепная гипертензия диагностируется при увеличении объема ликвора, ведь именно эта жидкость, кроме прочего, отвечает за поддержание гомеостаза. Произойти это может по ряду причин, среди которых:

• Травмы (при этом часто сочетается увеличение крови и ликвора).
• Нарушение оттока спинномозговой жидкости, например, при гидроцефалии.
• Переизбыток жидкости в организме, в результате чего повышается общий объем циркулирующего ликвора.

Также результаты последних исследований говорят о связи внутричерепного давления и эндокринных процессов. Так, иногда патология наблюдается у людей с сахарным диабетом, а также развивается у женщин с избыточным весом. Диагностируется этот вид гипертензии и на фоне переизбытка витамина А, но установить причину такой связи пока не удается.

У младенцев внутричерепная гипертензия чаще всего наблюдается на фоне родовых травм. Более того, некоторые специалисты утверждают, что последствия тяжелых родов могут проявиться вплоть до 10-11 лет. Среди других причин повышенного давления называют патологии развития, приобретенные заболевания сердца и легких.

Следует учитывать, что норма внутричерепного давления варьируется от 7,5 до 15 миллиметров ртутного столба — оно меняется на протяжении дня, под воздействием внешних и внутренних факторов. Врачи не указывают точную границу давления, с которой можно было бы говорить об опасном диагнозе. Собственно, внутричерепную гипертензию диагностируют в том случае, если возникает угроза для серого вещества, даже на отдельных участках. Известно, например, что при показателе выше 30 миллиметров ртутного столба состояние пациента оценивается как критическое — может произойти остановка кровообращения и наступить смерть мозга.

Триада Кушинга и другие симптомы внутричерепной гипертензии

Организм старается компенсировать патологическое состояние и защитить мозг. Именно Харви Кушинг одним из первых изучал такие компенсаторные механизмы и установил связь между артериальным и внутричерепным давлением. Так, увеличенный объем спинномозговой жидкости по сути выталкивает из черепа кровь, приводит к опасному нарушению кровообращения. Чтобы не допустить этого, организм повышает артериальное давление, таким образом прокачивая в мозг кровь с большим усилием, не давая снизить ее объем. Кроме этого, Кушинг выявил и другие характерные изменения, но уже связанные с угнетением центров ствола головного мозга. Триада описанных симптомов, которые возникают при внутричерепной гипертензии, сейчас известна как рефлекс Кушинга. Она включает:

1. Повышение артериального давления.
2. Брадикардию (снижение сердечных сокращений до 60-50 ударов в минуту).
3. Замедление дыхания.

Среди других симптомов, которые отмечают пациенты:

• Головная боль, тяжесть в голове. Выражены болевые ощущения утром, в дождливую погоду, на фоне стресса. Усиливаются они при поворотах головы, покашливании и не снимаются анальгетиками.
• Тошнота и рвота. При этом приступы рвоты внезапные, достаточно сильные и частые.
• Потливость.
• Проблемы со зрением. Появляется пелена, двоение предметов, нечеткость, болезненность при движении глазных яблок. В тяжелых случаях развивается отек глазного нерва.
• Расстройства психики: апатия, панические атаки, раздражительность, дезориентация.

У младенцев кости черепа не сросшиеся, поэтому чрезмерное давление может приводить к деформации головы — характерному признаку гидроцефалии. Набухание и медленное зарастание родничка также является симптомом внутричерепной гипертензии.

Ранее распространенным способом оценки давления в черепе была спинномозговая (люмбальная) пункция. Однако это косвенная диагностика, поскольку замер проводится в спинальном субарахноидальном пространстве. При этом некоторые заболевания могут приводить к тому, что связь между внутричерепным и спинальным пространством частично прерывается, в результате давление на разных участках отличается. Еще одним инвазивным способом диагностики являются датчики, которые ставятся непосредственно на череп и вводятся в разные зоны мозга.

Сегодня такие методы диагностики постепенно отходят на второй план, поскольку они достаточно травматичны и требуют особых условий для проведения — обследование возможно только в специализированных нейрохирургических отделениях. Все чаще применяются аппаратные методы:

Менингитом называют состояние, которое характеризируется воспалением мягких мозговых оболочек (leptomeninx): pia mater и arachnoidea. Главным образом патологический процесс развивается в pia mater.

В практике врача чаще всего встречаются менингиты инфекционной этиологии, реже – токсической. При этом чаще всего воспаление мозговых оболочек вызывают три возбудителя: пневмококк, менингококк и Haemophilus influenzae.

Своевременная диагностика менингита у пациента является главным условием эффективного лечения, от которого при менингите может зависеть жизнь.

Интенсивная головная боль – ведущий клинический признак менингита

Главным клиническим признаком менингита является головная боль.

При этом она имеет некоторые характерные особенности:

1. Интенсивность: при менингите головная боль настолько выраженная, что занимает ведущее место среди всех клинических симптомов. Пациенты с менингитом даже на фоне глубокого угнетения сознания часто стонут, держась за голову;

2. Постоянность: головная боль может лишь периодически усиливаться или ослабевать, но она есть постоянно;

3. Локализация: чаще диффузная, или же в области висков и лба. Никогда при менингите головная боль не локализируется в затылке, она также никогда не может иметь характер гемикрании. Эти моменты следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики;

4. Сопровождается светобоязнью и гиперакузией, а также другими симптомами менингита.
Головная боль – ведущий клинический признак менингита любой этиологии.
Вместе с такими симптомами, как лихорадка и рвота, головная боль принадлежит к так называемой менингеальной триаде.

Менингеальная триада: головная боль, лихорадка и рвота.

Поэтому каждый врач независимо от специальности, который имеет дело с пациентом, жалующимся на интенсивную головную боль, должен в первую очередь исключить диагноз менингита.

Читайте нас в Telegram

Менингеальная триада: другие характерные признаки менингита

Кроме головной боли, менингеальная триада также включает рвоту и лихорадку.
Рвота – важный клинический признак менингита, который в данном случае также имеет некоторые особенности:

2. Возникает на высоте интенсивности головной боли;

3. Не сопровождается диспепсическими проявлениями (болью в животе, диареей) – важный признак дифференциальной диагностики острыми кишечными инфекциями.

Поскольку в большинстве случаев менингит имеет инфекционную природу, лихорадка практически всегда присутствует при данном состоянии. Но её характер зависит от особенностей этиологического возбудителя. Говорить о каких-либо особенностях лихорадки при менингите на уровне синдромологической диагностики некорректно.

Если врач подозревает у пациента наличие менингита, он должен обязательно проверить менингеальные симптомы. Существует больше сотни разнообразных менингеальных симптомов, но наиболее клинически значимыми являются следующие:

1. Ригидность мышц затылка – попытка пассивно пригнуть голову пациента к его груди дает возможность врачу уловить гипертонию мышц затылка, разгибающих голову. При этом пациент может пожаловаться на боль. Ранний и постоянный признак менингита любой этиологии;

2. Симптом Кернига: методика проведение заключается в следующем:

• Исходное положение: пациент лежит на спине, врач производит пассивное сгибание ноги пациента в тазобедренном и коленном суставе под углом 90 градусов;

• Врач производит пассивное разгибание ноги пациента в коленном суставе;

• Оценивание результата: симптом является положительным, если врач не может осуществить разгибание ноги пациента вследствие ригидности мышц.

3. Верхний симптом Брудзинского: при пассивном нагибании головы пациента вперед происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах;

4. Средний симптом Брудзинского: при нажатии врачом ребром ладони на лоно пациента происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах;

5. Нижний симптом Брудзинского: во время проверки симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание в другой ноге.

Определение менингеальных симптомов имеет важнейшее значение для своевременной диагностики менингита. Каждый врач должен владеть методикой выявления менингеальных симптомов. Кроме менингита, менингеальные симптомы также могут быть проявлением менингизма.

Менингит – это состояние, которое требует своевременной диагностики и грамотного лечения. Чем раньше диагностировать менингит, тем более благоприятен прогноз.

Каждый врач должен знать ключевые признаки менингита, а также владеть навыками определения менингеальных симптомов.

Вышеперечисленные признаки менингита достаточно просты для их определения, но имеют очень большое диагностическое значения.

Для постановки окончательного диагноза менингита, либо же исключения состояния менингизма, а также определения этиологии заболевания необходимо проведения люмбальной пункции с последующей лабораторной оценкой цереброспинальной жидкости.

Гнойный менингит – остро текущее инфекционное заболевание чаще бактериальной этиологии. Характеризуется инфекционным поражением оболочек (мягкая, паутинная) мозга (головной, спинной). В результате проникновения инфекционного агента развивается воспалительная реакция. Клиническая картина отражает острую нейроинфекцию с типичными симптомами раздражения мозговых оболочек и повышения показателей внутричерепного давления.

Заболевание отличается высокой летальностью вследствие осложнений. Последствия гнойного менингита: эндотоксический шок, эпилептический статус (в острую фазу течения), эпилепсия, отек мозга, гидроцефалия, спастический паралич, у взрослых ухудшение когнитивных способностей, у детей умственная отсталость, снижение остроты слуха (иногда полная глухота). При инфицировании грамотрицательными бактериями (энтеробактерии, цитробактеры) возможно развитие абсцесса мозга головы.

Определение патологии

Гнойный менингит – это такая инфекция, которую инициируют преимущественно бактерии – менингококки и стрептококки (до 95% всех случаев), гемофильная палочка, листерия моноцитогенес, реже (у пациентов группы риска) – грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, что влияет на характер течения.

Среди младенцев преобладают случаи развития заболевания в результате инфицирования кишечной или синегнойной палочкой, протеем мирабилис, протеем моргании, клебсиеллой пневмонии. Гнойный менингит опасен последствиями, связанными с деструктивными процессами в организме:

• Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.
• Повреждение эндотелиального слоя капилляров, пролегающих в головном мозге.
• Ухудшение микроциркуляции крови в зоне мозга.
• Расстройства метаболического характера.
• Гипоксическое поражение мозговых тканей.

Отек мозга в случае прогрессирования может привести к дислокации мозговых структур, что вызывает прекращение сердечной деятельности, остановку дыхания, летальный исход. Серьезные осложнения гнойного менингита чаще возникают на фоне отягчающих факторов – пожилой или детский возраст, длительная терапия с использованием иммуносупрессоров, высокая вирулентность (степень заражающей способности) возбудителя (резистентные к терапии штаммы, пневмококки, бактерии грамотрицательной группы).

Классификация гнойного менингита

Различают первичную и вторичную формы гнойного менингита. Первичная форма возникает у относительно здоровых людей в результате инфицирования из внешней среды. Входные ворота – преимущественно бронхи и носоглотка. Патогенные микроорганизмы попадают на слизистую, размножаются, при благоприятных условиях распространяются по организму.

Нередко человек с нормальной иммунной защитой длительное время является лишь носителем инфекционных агентов. В таких случаях заболевание возникает на фоне неблагоприятных внешних воздействий из-за переохлаждения или перегревания организма, длительной инсоляции (пребывание на ярком солнце), дентации (прорезывание зубов) у младенцев, перенесенного гриппа, ОРВИ, вирусной инфекции.

Вторичная форма часто возникает как осложнение нейрохирургического вмешательства или травмы в области черепа. Хронические воспалительные процессы, протекающие в области околоносовых пазух (синусит) и внутреннего уха (отит), затрагивающие костную ткань (остеомиелит и мастоидит) и ротовую полость (пульпит), также способствуют развитию вторичной формы.

Вторичные гнойные менингиты чаще инициируются стрептококками, энтерококками, кишечной и синегнойной палочкой. Попадая в субарахноидальное пространство патогенные микроорганизмы активно размножаются. Процессу быстрого размножения способствует отсутствие механизмов антимикробной защиты (иммуноглобулины, антитела, комплементы) в цереброспинальной жидкости.

В зависимости от характера течения гнойный менингит бывает фульминантный (стремительно прогрессирующий), острый (до 4 недель), затяжной (до 3 месяцев), хронический (дольше 3 месяцев), осложненный, рецидивирующий. Гнойные менингиты у взрослых и детей подразделяются по этиологии (гемофильные, стафилококковые, менингококковые), по степени тяжести (умеренно-тяжелые, тяжелые, крайне тяжелые).

Причины возникновения

Основная причина возникновения первичного гнойного менингита – проникновение в организм инфекционного агента. Гнойные менингиты чрезвычайно заразны, визуально определить является человек носителем инфекционного агента или нет невозможно. Передается преимущественно контактно-бытовым (воздушно-капельным, оральным, через рукопожатие и прикосновение), гематогенным (через кровоток) путем.

Известны случаи, когда человек заразился из-за использования медицинского инвазивного инвентаря (катетеры, хирургические, стоматологические инструменты). Люди заражаются в результате купания в загрязненных возбудителями водоемах, употребления зараженных продуктов и воды. Гнойный менингит передается, как все виды инфекций, плацентарным (от матери плоду) и периневральным (через соединительную ткань) способом.

В группе риска люди, перенесшие хирургическое вмешательство в зоне головы, с диагностированной черепно-мозговой травмой, эндокардитом септического типа, иммунодефицитными состояниями. Распространенность заболевания в России среди взрослых составляет 2-5 случаев на 100 тысяч населения, среди детей – 4-6 случаев на 100 тысяч населения.

Симптоматика заболевания

Симптомы гнойного менингита подразделяются на менингеальные, общемозговые и характерные для любого инфекционного воспаления. Реже возникает неврологическая симптоматика, связанная с очаговыми поражениями мозговых структур. Классические симптомы гнойного менингита, которые выявляются у детей и взрослых:

1. Боль в зоне головы.
2. Ригидность (неподатливость, спазм) мышц затылка.
3. Помрачение, угнетение сознания.

Клиническая картина часто зависит от возраста пациента. Чем младше больной, тем меньше специфичны признаки заболевания. Нередко типичные для гнойного менингита симптомы на начальных стадиях течения отсутствуют у детей младшего возраста и подростков, что затрудняет раннюю диагностику. Общеинфекционные признаки:

1. Апатия, вялость, мышечная слабость.
2. Потеря аппетита.
3. Проявления интоксикационного синдрома (нарушение процессов метаболизма на фоне накопления в тканях эндотоксинов).
4. Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, чувство распирания в животе, понос).
5. Катаральные явления (отек, воспаление слизистой оболочки носоглотки).

В 10-20% случаев в детском возрасте на кожных покровах появляется геморрагическая сыпь (выступающие над общей поверхностью пятна малого диаметра ярко-красного цвета). Температура тела может повышаться незначительно или оставаться нормальной, что спровоцировано токсическим шоком и не соответствует тяжести состояния больного. Общемозговые признаки включают:

1. Боль в зоне головы распирающего, интенсивного характера.
2. Гиперестезия (повышенная чувствительность, усиленная реакция в ответ на внешние раздражающие факторы – яркий свет, тактильные контакты, громкие звуки).
3. Тошнота с повторяющимися приступами рвоты.
4. Помрачение сознания.

Визуально выявляется набухание, выпирание родничка, что связано с повышением секреции, нарушением циркуляции и резорбции (всасывание) цереброспинальной жидкости. Возможно расхождение черепных швов, увеличение диаметра головы и выпирание, набухание вен, пролегающих под кожей черепа.

Нарушение сознания проявляется сменой состояния психомоторного возбуждения сопором, комой. В первые сутки у многих больных (30-40% случаев) возникают судороги, которые бывают кратковременными или длительно текущими, что впоследствии приводит к развитию судорожного статуса и судорожно-коматозного синдрома (на фоне прогрессирования отека мозга). Менингеальные признаки:

1. Симптом Кернига. Невозможно разогнуть ногу, которая согнута в коленном суставе под углом 90° из положения, когда у лежащего пациента, расположенного на спине, ноги согнуты одновременно в бедре и колене.
2. Симптомы Брудзинского. Лобковый – нажатие на область лобка лежащего, расположенного на спине пациента провоцирует рефлекторное подтягивание ног, согнутых в коленях, в направлении к животу (сгибание ног в бедре под углом 90°). Контралатеральный – в положении, когда лежащий пациент располагается на спине, в результате пассивного разгибания предварительно согнутой в бедре и колене ноги происходит рефлекторное (непроизвольное) сгибание в тех же суставах второй ноги.
3. Симптом Лессажа (у новорожденных). У младенца, удерживаемого на весу за подмышечные впадины, непроизвольно сгибаются ноги в коленях и бедрах, нижние конечности подтягиваются (поднимаются) к животу.
4. Менингеальная поза. Положение тела спровоцировано повышенным тонусом дорсальных (спинных) мышц-разгибателей. У лежащего больного, расположенного на боку, согнутые в коленях ноги подтягиваются по направлению к животу, спина выгнута, голова заведена далеко назад.
5. Ригидность мышц в зоне затылка. Сильные болезненные ощущения в области шеи при попытке опустить (наклонить) голову в направлении к груди.

У детей первого полугода жизни менингеальные симптомы в больше чем 50% случаев отсутствуют или выражаются слабо. Очаговая симптоматика обусловлена инфарктом мозга, тромбозом, поразившим корковые вены и синусы, ликвородинамическими нарушениями, развитием энцефалита.

Диагностика

Диагностика гнойного менингита проводится на основании анамнеза, результатов визуального осмотра и инструментального обследования. При осмотре учитываются факторы:

• Динамика развития клинической картины.
• Уровень сознания (в соответствии с критериями шкалы Глазго).
• Особенности поведения (апатия, угнетение, психомоторное возбуждение, отказ от еды).

Тяжесть состояния больного определяется с учетом выраженности воспалительной реакции и уровня повышения показателей внутричерепного давления. При осмотре обращают внимание на признаки токсического шока:

• Нарушение сознания (возбуждение, угнетение).
• Тахикардия (учащенное сердцебиение).
• Нарушение дыхательной деятельности (изменение частоты, ритма).
• Артериальная гипотония.
• Гипотермия (переохлаждение) конечностей в дистальных отделах (чаще у детей).
• Боли в области ног и живота.
• Нарушение диуреза (снижение объемов выводимой мочи).

При дифференциальной диагностике исключаются менингиты иной этиологии и заболевания, сопровождающиеся менингеальным синдромом – кровоизлияния в области субарахноидального пространства, абсцесс мозга, опухоли и другие объемные новообразования в мозговом веществе. С этой целью проводят инструментальную диагностику методами МРТ, КТ. Для предупреждения осложнений обращают внимание на признаки отека мозга:

1. Угнетение сознания (9-10 баллов по ШКГ).
2. Ненормальная моторная реакция на внешние раздражители.
3. Ненормальная реакция зрачков в ответ на раздражение светом.
4. Триада Кушинга (артериальная гипертензия в сочетании с брадикардией – разрежение сердечного ритма, сокращение количества ударов, диспноэ – нарушение частоты и глубины дыхания).
5. Судорожный статус.

Гнойный менингит – это такая патология, проявления которой могут значительно варьироваться у детей и взрослых пациентов. Для постановки дифференциального диагноза проводят люмбальную пункцию. Анализ ликвора позволяет поставить точный диагноз и определить вид возбудителя.

При гнойном менингите в цереброспинальной жидкости у ребенка и взрослого выявляется значительно превышающая норму концентрация лейкоцитов (нейтрофилов). Уровень белка повышен, уровень глюкозы – понижен. Ликвор обычно мутный. Цвет зависит от вида инфекционного агента:

• Бледно-зеленый (возбудитель – менингококки).
• Бледно-голубой (возбудитель – синегнойная палочка).
• Белый (возбудитель – пневмококки).

Анализ крови (развернутый, биохимический, этиологический) позволяет определить уровень мочевины и креатинина, идентифицировать инфекционного агента. При разработке программы терапии важно учитывать наличие аллергических реакций на препараты в анамнезе во избежание развития анафилактического шока и отека Квинке.

Методы лечения

Лечение гнойного менингита предполагает прием этиотропных (устраняющих причину), преимущественно антибактериальных средств с учетом вида инфекционного агента. Параллельно проводятся мероприятия:

1. Дезинтоксикационная терапия.
2. Противовоспалительная терапия (при помощи противовоспалительных средств нестероидной группы).
3. Нормализация показателей внутричерепного давления.
4. Купирование судорожных приступов и гипертермии.
5. Лечение экстракраниальных и интракраниальных осложнений.

Лечение гнойного менингита осуществляется в условиях стационара. Контрольное исследование пробы цереброспинальной жидкости показано, если не наблюдается улучшение состояния пациента в течение 24-72 часов после начала антибиотикотерапии. Чаще подобное происходит, когда инфекционные агенты резистентны к назначенным препаратам.

Возможные осложнения и прогноз

Осложнения гнойного менингита у детей и взрослых разделяют на общеинфекционные и интракраниальные. В первом случае часто встречается токсический шок, синдром полиорганной недостаточности (стресс-реакция организма, выражающаяся в совокупной недостаточности сразу нескольких функциональных систем), ДВС-синдром (нарушение диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сбои в работе системы свертывания крови).

Последствия интракраниального (внутримозгового) типа после перенесенного гнойного менингита, диагностированного у детей и взрослых, чаще выражаются в отеке мозга, развитии инфаркта мозга, гипоталамической дисфункции, гидроцефалии, дислокационного синдрома (смещение мозговых структур), синдрома вклинения (выпячивание мозга в естественные отверстия черепа). Нередки случаи нарушения выработки антидиуретического гормона.

Гнойный менингит – остро протекающее инфекционное заболевание, которое опасно осложнениями. Ранняя диагностика и корректная терапия позволят избежать серьезных последствий.