Триада возбудителей гнойного бактериального менингита

Н.В. СКРИПЧЕНКО, ЗАМЕСТИТЕЛЬ ДИРЕКТОРА ИНСТИТУТА, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) являются наиболее распространенной формой нейроинфекции у детей, особенно в возрасте до 5 лет. Группу риска представляют дети первых двух лет жизни, составляющие половину заболевших, вследствие высокой летальности (до 10-60%), частоты осложнений у 1/3 пациентов и тяжести резидуальных последствий. Этиология БГМ обусловлена возрастом ребенка: у новорожденных ведущими возбудителями являются листерии, эшерихии, стрептококк В, пневмококк, грибы, синегнойная палочка, клебсиелла, тогда как у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет в 95% случаев БГМ вызываются менингококком, пневмококком, гемофильной палочкой, реже стафилококком и условно-патогенной флорой [8].

Анализ заболеваемости детей бактериальными гнойными менингитами свидетельствует об определенном изменении их этиологической структуры в последние годы [1, 4]. С 1990-92 гг. отмечается явный спад эпидемической заболеваемости менингококковой инфекцией: с 9,9 до 3,3 на 100 тысяч населения, а среди детей до 14 лет - с 21 до 8,1 и летальности - с 11-14% до 3-5%. На этом фоне растут БГМ неменингококковой этиологии, в основном Hib-менингиты. В клинической картине БГМ характерны остро или подостро возникающие симптомы: гипертермия до 39-40°, ухудшение общего состояния; общемозговые проявления, связанные с внутричерепной гипертензией - головная боль, повторные рвоты, вялость, двигательное беспокойство; менингеальные - выбухание родничка, пронзительный крик, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа; поражение мозга - нарушение сознания, очаговая симптоматика.

У новорожденных развитие БГМ совпадает с генерализацией инфекции, выраженным токсикозом, судорогами, комой. У детей грудного возраста остро возникают беспокойство, немотивированный крик, тремор рук, подбородка, срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головки, выбухание и напряжение большого родничка, тогда как типичные менингеальные знаки часто не определяются или появляются на 2-3-и сутки. Нередко в первые 48 часов развиваются клонико-тонические или локальные судороги. У детей более старшего возраста заболевание начинается с приступов головной боли и повторных рвот, психомоторного возбуждения, делириозного состояния, угнетения сознания, менингеальные симптомы резко выражены. На 2-4-й день, особенно при запоздалом лечении, выявляется очаговая неврологическая симптоматика: косоглазие, гемипарезы, тетрапарезы, судороги. При люмбальной пункции определяется мутный ликвор белого (при менингококковом менингите), желтовато-сероватого (при пневмококковом) или зеленоватого (при гемофильном) цвета. Ликворное давление повышено до 80-100 мм вод. ст., нейтрофильный плеоцитоз, как правило, более 1000х10 6 /л, повышение белка до 2-6 г/л, лактата и снижение глюкозы в ликворе.

Для БГМ наиболее типично острое течение заболевания с выздоровлением на 2-4-й неделе, что обусловливается быстрой диагностикой менингита, назначением адекватной антибиотикотерапии и патогенетических средств, направленных на детоксикацию и купирование внутричерепной гипертензии [2, 3]. Возможно молниеносное течение, которое приводит к летальному исходу через 12-48 часов вследствие отека мозга с развитием вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. Причинами затяжного течения менингита являются поздняя диагностика и неадекватная терапия, снижение иммунитета, преморбидный статус (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Рецидивирующее течение БГМ возникает в результате иммунного дефекта либо наличия первичных гнойных очагов инфекции.

Наибольшую актуальность в настоящее время представляют менингиты, вызванные гемофильной палочкой типа b (Hib-инфекция), в связи с ростом заболеваемости этой инфекцией как в странах Европы, особенно Скандинавии, так и на Американском континенте. Максимальное число заболевших Hib-менингитом (70%) приходится на возраст 3-18 месяцев и составляет 27 на 100 тысяч населения, тогда как у детей после 5 лет Hib-менингит встречается редко. Среди различных клинических форм Hib-инфекции у детей менингиты составляют 51%, летальность достигает 5-15%, неврологические осложнения развиваются в 25-35% случаев [2, 5, 9]. Значительное снижение заболеваемости Hib-инфекцией, в частности менингитом, происходит в результате проведения вакцинации, благодаря которой в США и странах Европы, например Финляндии, резко уменьшилась заболеваемость, что сделало Hib-инфекцию управляемой [4, 7]. Считается, что конъюгированная Hib-вакцина способствует сокращению частоты носительства и в сочетании с системным иммунитетом, выработанным у взрослых, может способствовать прекращению заболеваемости гемофильной инфекцией.

Микроорганизмы рода Haemophilus относятся к условно-патогенным, грамнегативным, вирулентность которых зависит от наличия липополисахаридной капсулы. Род Haemophilus насчитывает 16 видов, однако наибольшую значимость в патологии человека имеет Haemophilus influezae. Этот возбудитель имеет несколько специфических серотипов (а, b, с, d, е, f), из которых серотип b (Hib) является наиболее частым возбудителем генерализованных форм заболевания [3, 6]. К факторам вирулентности следует также отнести способность гемофильной палочки быстро приобретать устойчивость к антибиотикам in vivo.

Нами проведен клинический анализ 30 случаев БГМ гемофильной этиологии, подтвержденной бактериологически путем выделения штаммов Hib из крови и ликвора, у детей от 3 месяцев до 13 лет, поступивших в отделение нейроинфекций в 1997 году и за 5 месяцев 1998 года. Пациенты старше 2 лет составили две трети. Четкой сезонности не отмечается. Клиническая картина Hib-менингитов характеризуется различными вариантами течения.

Первый вариант. Сверхострое течение, обусловленное быстро (до 24 часов) развившимся Hib-менингитом, осложненным либо отеком головного мозга, либо синдромом Уотерхауза-Фридериксена. Заболевание начинается остро. Отмечается внезапный подъем в вечернее время температуры до 39-40°, в 80% случаев развивается судорожно-коматозный синдром, а в 20% - появляется геморрагическая сыпь с выраженным цианозом и гипостазами. Состояние при поступлении крайне тяжелое или терминальное, обусловленное отеком мозга с нарушением витальных функций или декомпенсированным шоком III степени. В цереброспинальной жидкости выявляется нейтрофильный нлеоцитоз (от 2 до 26 тыс. в мкл) и высокий уровень белка - от 1,5 до 6 г/л. В крови - лейкоцитоз до 16-29х10 9 /л с резким нейтрофильным сдвигом влево до юных палочкоядерных форм, составляющих до 40%, лимфопении (4-12%) и СОЭ, увеличенной до 50-60 мм/час.

Второй вариант. Двухволновое течение с появлением сначала первичного очага инфекции с последующим развитием септицемии и Hib-менингита. На первой волне заболевания появляется симптоматика первичного очага: либо эпиглоттит (боль в горле, осиплость голоса, затруднение дыхания, увеличение и гиперемия надгортанника без налетов), либо буккальный целлюлит (уплотнение на щеке), остеомиелит (ограничение движения конечности, отечность и лихорадка), гнойный отит, гайморит. На 3-7-е сутки заболевания отмечается резкое ухудшение состояния: головная боль, рвота, бледность, расстройство сознания до сопора, монотонный крик, выбухание большого родничка, появление менингеальных симптомов. Течение заболевания с наличием параменингеальных очагов Hib-инфекции характеризуется длительностью и многоволновостью, продолжительным (до 7 суток) выделением Hib из крови. Тяжесть заболевания связана также с осложнениями в виде синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, наличием субдурального выпота и инфаркта мозга, подтверждаемых при компьютерной томографии и ЯМР-исследованиях. Выздоровление наступает на 4-8-й неделе заболевания. Очаговые синдромы поражения наблюдаются в виде атаксии и гемипареза.

Третий вариант. Hib-менингит с относительно благоприятным исходом. Чаще отмечалось острое развитие менингита. В половине случаев ему предшествует ОРВИ. Заболевание начинается остро с гипертермии, сопровождается головной болью, рвотой, выраженным беспокойством ребенка, перемежающимся с заторможенностью, оглушенностью, реже - развитием сопора и судорог. Характерно тяжелое состояние больных. Выражены симптомы интоксикации, общемозговые и менингеальные явления. В цереброспинальной жидкости отмечается высокий нейрофильный плеоцитоз и белок до 1-3 г/л, в анализах крови наиболее типичны выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных и палочкоядерных форм, лим-фопения до 4%, в части случаев лейкопения и анемия. Санация цереброспинальной жидкости чаще наступает на 2-й, реже - на 3-4-й неделе болезни, что определяется выбором адекватной стартовой антибиотикотерапии и состоянием иммунных реакций макроорганизма.

Фактором, определяющим течение и исход Hib-менингита, является снижение или даже тотальная депрессия клеточного и гуморального иммунитета, особенно в условиях предшествующей вирусной инфекции. Известен синергизм между Hib и респираторными вирусами, что приводит к резкому повышению заболеваемости Hib-инфекцией в период нарастания респираторных инфекций, особенно гриппа [2, 4]. В наших наблюдениях развитие затяжного Hib-менингита отмечалось у ребенка с врожденным сифилисом и туберкулезным лимфаденитом. Преимущественное заболевание в раннем детском возрасте объясняется незрелостью иммунной системы ребенка и, в частности, неспособностью к выработке защитных антител в ответ на воздействие Hib. Доказано, что у детей младшего возраста после системной инфекции, вызванной палочкой Hib, и на фоне вакцинации иммунный ответ выражен слабо, тогда как у детей среднего возраста - умеренно, а у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий повторной вакцинации. У части детей даже после системного заболевания антитела не вырабатываются, и они заболевают повторно клинически выраженной формой Hib-инфекции [5, 6, 8, 9]. Проблема лечения Hib-менингита и других форм данной инфекции связана с возросшей резистентностью микроба к антибиотикам, поскольку, чем скорее будет назначен эффективный химиопрепарат, тем больше шансов на полное выздоровление больных.

За последние 10 лет среди Hib, циркулирующих в Санкт-Петербурге, прослеживается тенденция увеличения числа полирезистентных штаммов с одновременным расширением спектров антибиотикорезистентности и включением в них новых антибиотиков. В конце 80-х и начале 90-х годов все штаммы Hib были чувствительны к левомицетину (100%), к гентамицину - 80% и в 50% случаев к ампициллину. В настоящее время резистентность Hib к ампициллину составляет 94%, к гентамицину - 82%, к цефалоспоринам, включая III поколение, - 88%, за исключением цефтриаксона (13,3%). Повысилась резистентность к левомицетину до 20%. Среди изученных 17 штаммов Hib только в одном случае (летальном) отмечена устойчивость к меронему (отсутствовала чувствительность и к другим антибиотикам). Резистентность к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда обусловлена р-лактамазной активностью палочки Hib, тогда как к левомицетину, тетрациклину, эритромицину предполагает и другие механизмы инактивации: способность вырабатывать хлорамфениколацетилтрансферазу, плазмидные механизмы устойчивости к антибиотикам.

Полирезистентность микроорганизма Hib и необходимость быстрого назначения адекватного антибиотика позволяет выдвинуть положение о стартовой терапии антибиотиком широкого спектра действия, воздействующего как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, не обладающего выраженными бактериолитическими свойствами (опасность углубления шока и отека головного мозга), но имеющего достаточный бактерицидный эффект.

Антибиотиком выбора в условиях тяжелой инфекции является меронем - представитель нового класса карбапенемов, который показал хорошую эффективность в ряде наших наблюдений при длительности терапии в течение 7-10 суток. Другой вариант монотерапии - назначение роцефина при длительности лечения им не менее 14 суток. Возможно применение и левомицетина, хотя возрастание резистентности Hib может привести к неэффективности лечения в первые дни болезни. При БГМ менингококковой этиологии стартовым антибиотиком остается пенициллин при отсутствии нарастающей геморрагической сыпи, тогда как при ее появлении - левомицетин, а при пневмококковом менингите - пенициллин.

Следует подчеркнуть, что начатое без промедления лечение антибиотиками - это лишь часть экстренных мероприятий, необходимых при БГМ. Развитие септицемии, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, которое наблюдается почти в каждом случае менингита, диктует необходимость непрерывного неврологического и лабораторного контроля, соответствующей коррекции терапии. Учитывая частоту развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (гипоосмолярность и снижение электролитов крови при нарастании относительной плотности мочи), способствующего нарастанию отека мозга, необходимо ограничение первоначального объема вводимой жидкости. Купирование отека головного мозга достигается введением дексазона, осмо-диуретиков и онкодегидратантов. При развитии шока первые мероприятия также начинаются с обеспечения респираторной поддержки. В первые сутки требуется введение жидкости в количестве, достаточном для поддержания центральной гемодинамики, перфузии периферических тканей и мочеотделения, при необходимости - применение инотропных средств, гормонов (среди которых предпочтение отдается гидрокортизону) в адекватных фармакотерапевтических дозах.

Одним из проявлений шока и степени его тяжести является ДВС-синдром, в связи с чем необходима его ранняя профилактика и лечение в соответствии со стадиями процесса, направленное на нормализацию объема циркулирующей крови и ее реологических свойств: дезагреганты (трентал, кавинтон, аспирин, реополиглюкин), трансфузии свежезамороженной плазмы и даже свежезамороженной крови. Такие осложнения, как субдуральный выпот, контролируемый простой трансиллюминацией черепа, либо компьютерной томографией или УЗИ, с прогрессированием симптомов дислокации ствола мозга, требует срочной чрезродничковой пункции. Комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий адекватную этиотропную и патогенетическую терапию, особенно в первые дни болезни, предопределяет благоприятное течение менингита и выздоровление без неврологического дефицита.

Анализ 30 случаев Hib-менингита в Санкт-Петербурге в 1997-1998 гг. свидетельствует о возрастании роли Hib-инфекции, отсутствии сезонности и превалировании менингита у детей в возрасте старше 2 лет. Отмечено четкое увеличение резистентных штаммов Hib к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда, аминогликозидам и левомицетину, исключение составляет высокая чувствительность к роцефину и, особенно, к меронему, что следует учитывать при назначении стартовой терапии Hib-инфекции. Клиника заболевания отличается генерализованным характером инфекции, что проявляется не только менингитом, но и септицемией, наличием параменингеальных очагов инфекции, а в тяжелых случаях - развитием шока и отека мозга, осложненного дислокационным синдромом, особенно в случаях субдурального выпота, инфаркта мозга и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, что диктует необходимость дальнейшего совершенствования этиотропной и патогенетической терапии, с одной стороны, а с другой - постановки вопроса о вакцинации против Hib-инфекции.

– серьезное воспаление оболочек головного мозга, вызываемое различными бактериями. Как у взрослых, так и у детей основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae типа b (Hib).

Основное внимание в этом обзоре уделяется бактериальному менингиту, приобретенному вне лечебного учреждения (внебольничная форма); менингит также может быть приобретен в результате инвазивных процедур и травм головы, однако, нозокомиальный менингит выходит за рамки рассмотрения данного обзора.

Наиболее распространенной причиной бактериального менингита в США и во многих странах мира является S. pneumoniae. Однако после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) количество случаев инвазивной пневмококковой инфекции в Англии и Уэльсе сократилось на 32% по сравнению с исходным уровнем до введения PCV13.

В исследовании было приведено доказательство сопутствующего роста инвазивной пневмококковой инфекции у детей младше 5 лет, вызванной серотипами, не входящими в состав PCV13. В отличие от H. influenzae, которая, главным образом, является возбудителем заболевания у младенцев, S. pneumoniae (и N. meningitidis) может вызвать системную инфекцию в любом возрасте как у детей, так и у взрослых. Listeria monocytogenes является распространенной причиной бактериального менингита у больных, получающих иммуносупрессивные препараты, злоупотребляющих алкоголем и пациентов с сахарным диабетом. У новорожденных основными возбудителями бактериального менингита являются Escherichia coli и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы B). Грамотрицательные кишечные палочки (например, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella и Pseudomonas aeruginosa) вызывают Патофизиология

Бактерии достигают ЦНС либо гематогенным путем (наиболее распространенный путь), либо путем прямого проникновения из смежного участка. Новорожденные могут заразиться патогенными микроорганизмами в результате соприкосновения с влагалищными выделениями матери при родах, через плаценту или же из окружающей среды.

Как только бактерии попадают в субарахноидальное пространство, они быстро размножаются. Бактериальные компоненты в цереброспинальной жидкости индуцируют выработку различных воспалительных медиаторов, что, в свою очередь, увеличивает приток лейкоцитов в цереброспинальную жидкость.Воспалительный каскад приводит к отеку головного мозга и увеличению внутричерепного давления, что способствует неврологическому повреждению и даже смерти.

Признаки и симптомы бактериального менингита зависят от возраста пациента. Клинически невозможно дифференцировать вирусный и бактериальный менингит. Диагноз подтверждается в ходе физикального обследования и по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР), бактериального исследования ликвора, взятого с помощью люмбальной пункции (ЛП), или бактериального исследования крови (если выполнение ЛП клинически небезопасно).

Классические симптомы менингита у детей и взрослых включают лихорадку, сильную головную боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, измененный психический статус, рвоту и судороги. У детей чаще наблюдаются судороги при заражении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b (Hib), чем в случае менингококкового менингита.

В раннем детском возрасте, у пожилых людей или больных с ослабленным иммунитетом часто наблюдаются атипичные клинические проявления. У младенцев признаки и симптомы могут быть неспецифическими и включать лихорадку, гипотермию, раздражительность, пронзительный мозговой крик, летаргию, отсутствие аппетита, судороги, апноэ и выбухание родничка. Часто у пожилых пациентов (>65 лет) единственным признаком менингита является дезориентация или нарушение психического состояния.

Необходимо тщательно изучить анамнез, чтобы исключить возможные вирусные инфекции, такие как энтеровирусы (например, другие больные дети или члены семьи) или вирус герпеса (например, высыпание на губах или генитальные поражениях). Следует изучить историю иммунизации против Hib, S. pneumoniae и Neisseria meningitidis.

После исследования состояния жизненно важных показателей и психического состояния необходимо изучить следующие признаки:

Ригидность мышц затылка — сопротивление при наклоне головы к груди — является классическим признаком менингита. Присутствует у 84 % взрослых, однако может присутствовать только у 30 % детей.

Петехиальная или пурпурная сыпь обычно сопровождает менингококковый менингит. Хотя только в некоторых случаях у пациентов с лихорадкой и петехиальной сыпью в конечном счете обнаруживается менингококковая инфекция, полученные результаты должны быть срочно проанализированы с целю исключения менингококцемии и следует незамедлительно начать эмпирическую антибактериальную терапию, если не будет поставлен альтернативный диагноз.

Присутствие этих признаков указывает на повышенное внутричерепное давление.

Пациент может также иметь синусит, пневмонию, мастоидит или средний отит.

На это указывает проблематичность попыток двигать глазными яблоками, что, вероятно, связано с увеличением внутричерепного давления. Вследствие повышения внутричерепного давления и воспаления могут поражаться VII и VIII пара черепных нервов. Это повреждение может привести к парезу лицевой мускулатуры, нарушению равновесия и слуха.

Положительные признаки являются показателями менингита, обычно наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых, но могут отсутствовать у 50 % взрослых. Симптом Кернига: когда пациент лежит на спине, а бедро согнуто под прямым углом, попытка разгибания ноги в коленном суставе вызывает сопротивление. Симптом Брудзинского: при сгибании шеи к груди происходит непроизвольное сгибание коленей и бедер либо пассивное сгибание ноги с одной стороны вызывает контралатеральное сгибание противоположной ноги.

При подозрении на бактериальный менингит самым важным анализом является люмбальная пункция для получения ликвора. При бактериальном менингите давление спинномозговой жидкости обычно повышается (>40 см H2O). Количество лейкоцитов в ликворе повышается (обычно >1×10⁹/л [>1000 клеток/мкл]), из которых более 90% составляют полиморфноядерные лейкоциты. Концентрация глюкозы в ликворе по сравнению с сывороткой крови снижается, а содержание белка повышается. Если забрать ликвор у пациента, который еще не начал получать терапию, то при окрашивании по Граму и при бактериальном исследовании ликвора обычно удается выявить возбудитель. В 80% случаев бактериальное исследование ликвора показывает положительный результат. Однако диагностическая ценность этого анализа значительно ниже у пациентов, которые получили антибиотики до того, как был произведен бакпосев. Полисахаридные антигены серогрупп А, В, С, Y и W-135 можно обнаружить с помощью метода латексной агглютинации у 22–93% пациентов с менингококковым менингитом. Антиген может сохраняться в ликворе в течение нескольких дней, что делает этот тест информативным у пациентов, получавших антибиотики до момента забора диагностических образцов, а также для быстрого подтверждения предполагаемого диагноза менингококковой инфекции. В связи с тем, что полисахариды N. meningitidis серогруппы B перекрестно реагируют с полисахаридами Escherichia coli серотипа K1, у новорожденных результаты теста следует интерпретировать с осторожностью. Определение антигена в других биологических жидкостях организма, кроме ликвора (включая сыворотку или мочу) не рекомендовано из-за низкой чувствительности и специфичности. Краниальная КТ должна быть исследована до проведения ЛП, чтобы обнаружить очаговый неврологический дефицит, вновь возникающие судороги, папиллоэдему, аномальный уровень сознания или состояние сниженного иммунитета, и чтобы исключить абсцесс головного мозга или генерализованный отек головного мозга.

ПЦР-амплификация бактериальной ДНК, выделенной из крови и ликвора, более чувствительна и специфична, чем традиционные микробиологические методы. Это метод особенно эффективен для дифференцирования бактериального и вирусного менингита. Он также может быть информативен при диагностике бактериального менингита у пациентов, которые уже получили курс антибиотиков.

Рутинный анализ крови: необходимо выполнить, включая развернутый анализ крови, электролиты, кальций, магний, фосфор и коагулограмму. Бактериологическое исследование крови: следует проводить у всех пациентов. Как и в случае с ликвором, на результат может повлиять предыдущая антибиотикотерапия. Например, положительные результаты бактериологических исследований крови были зарегистрированы только в 40–70% случаев клинически подозреваемой менингококковой инфекции. Сывороточный С-реактивный белок (CRP): его значение, как правило, повышается у пациентов с бактериальным менингитом. У пациентов, у которых окрашивание ликвора по Граму оказалось отрицательным , а дифференциальный диагноз — между бактериальным и вирусным менингитом, нормальная концентрация С-реактивного белка (CRP) в сыворотке крови исключает бактериальный менингит с достоверностью приблизительно 99%. Прокальцитонин сыворотки крови: имеет чувствительность 99 % и специфичность 83 % при использовании для распознавания бактериального и вирусного менингита. Поэтому нормальная концентрация прокальцитонина в сыворотке обычно исключает бактериальный менингит.

Краниальная КТ должна быть исследована до проведения ЛП, чтобы обнаружить очаговый неврологический дефицит, вновь возникающие судороги, папиллоэдему, аномальный уровень сознания или состояние сниженного иммунитета, и чтобы исключить абсцесс головного мозга или генерализованный отек головного мозга. Краниальная визуализация с помощью МРТ может использоваться для выявления основных патологий и осложнений, связанных с менингитом. Инфаркт головного мозга, отек головного мозга и гидроцефалия являются частыми осложнениями, особенно при пневмококковом менингите. Следует обращать внимание на наличие очаговой неврологической симптоматики.

Люди крайних возрастных групп обычно подвержены заболеваниям, что обусловлено ослабленным или сниженным иммунитетом. Особенно восприимчивы грудные дети и новорожденные.

Обеспечивает идеальную среду для распространения бактерий. Вспышки были зарегистрированы в общежитиях колледжей и в учебных лагерях для новобранцев.

Высокий риск заражения Haemophilus influenzae типа b, пневмококковым или менингококковым менингитом.

Повышает риск генерализации бактериальных инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями, в частности, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae.

Врожденные или приобретенные анатомические дефекты краниального отдела могут увеличить риск заболевания бактериальным менингитом. При рецидивирующем менингите следует заподозрить анатомические дефекты.

У реципиентов систем кохлеарной имплантации риск заболевания бактериальным менингитом значительно выше, чем у населения в целом.

Бактериальный менингит может стать смертельным в течение нескольких часов. Пациентов с подозрением на острый бактериальный менингит следует быстро госпитализировать и определить, нет ли клинических противопоказаний для проведения ЛП. Следует незамедлительно назначить противомикробные препараты. Если ЛП откладывают, поскольку требуется компьютерная томография, антибиотик следует ввести перед сканированием (но после забора образцов крови для бактериологического исследования). Когда идентифицируют конкретный микроорганизм и известны результаты чувствительности к антибиотику, лечение может быть соответствующим образом адаптировано.

При подозрении на бактериальный менингит следует как можно скорее назначить эмпирическую парентеральную антибактериальную терапию широкого спектра (лучше после того, как была выполнена ЛП).

В некоторых странах, если транспортирование в больницу откладывается, рекомендовано введение антибиотиков (например, внутримышечного бензилпенициллина, цефотаксима или цефтриаксона) на этапе первичной медицинской помощи. Хотя доказательства такого подхода неоднозначны.

Выбор эмпирического антибиотика зависит от возраста пациента и условий, которые могут спровоцировать у пациента менингит. Выбранные терапевтические методы должны быть достаточно широкими, чтобы охватить потенциальные патогенные микроорганизмы и другие причины заболевания для данной возрастной группы. В начале терапии следует предположить вероятную резистентность к противомикробным препаратам. Большинство схем эмпирической терапии включают цефалоспорин третьего или четвертого поколения плюс ванкомицин. Ампициллин добавляют в ситуациях, когда Listeria monocytogenes может быть вероятным патогеном (например, пожилые люди, люди с ослабленным иммунитетом и новорожденные).

Далее следует предлагаемая стратегия лечения, основанная на возрасте и конкретных предрасполагающих условиях.

Возраст ≤ 1 месяц иммунокомпетентный пациент: цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин Возраст > 1 месяц и Возраст ≥ 50 лет или пациент с ослабленным иммунитетом: ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин.

Если цефалоспорин нельзя вводить (например, аллергия), альтернативные антибиотики включают карбапенем (например, меропенем) или хлорамфеникол. Для новорожденных можно использовать аминогликозид (например, гентамицин). Триметоприм/сульфаметоксазол являются альтернативой ампициллину (это не касается новорожденных).

Было показано, что дополнительная терапия дексаметазоном, назначенная до первой дозы антибиотиков и продолжающаяся в течение 4-х дней, улучшает исход заболевания. Как правило, дополнительный дексаметазон рекомендован всем взрослым и детям, которые были до этого здоровы и не страдали иммунодефицитом. Его не следует назначать пациентам с ослабленным иммунитетом и тем, кто уже получил антимикробную терапию. Существуют отдельные доказательства низкого качества, согласно которым дексаметазон может снизить смертность и избежать потери слуха у новорожденных. Однако, ввиду низкого их качества, в настоящее время кортикостероиды для новорожденных не рекомендованы.

Добавление кортикостероидов к антибактериальной терапии обусловливало незначительное снижение смертности, но при этом отмечалось значительное снижение показателей потери слуха и неврологических последствий. Однако потенциальная польза была доказана только для бактериального менингита, вызванного Haemophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae. Существует мало доказательств в поддержку применения дексаметазона в случаях, вызванных другими бактериями (например, в случае менингококкового менингита); дексаметазон следует отменить, как только будет исключена инфекция H. influenzae и S. pneumoniae.

Анализ данных в подгруппах показал, что кортикостероиды снижают смертность при менингите, вызванном S. pneumoniae, но неэффективны при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа b (Hib) или Neisseria meningitidis. Кортикостероиды уменьшают тяжелую потерю слуха у детей с менингитом Hib, но не так эффективны у детей с менингитом, вызванном другими патогенами, а не Haemophilus.

После подтверждения диагноза (обычно в течение 12–48 часов после госпитализации) антибиотикотерапия может быть скорректирована в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотику. Как правило, продолжительность антибиотикотерапии зависит от клинического ответа и микробиологического ответа ликвора после начала лечения. Поддерживающая терапия, например инфузионная, должна продолжаться.

Читайте также: