Головная боль анамнез и жалобы

Исследование больного с поражением нервной системы слагается из анамнеза — опроса и объективного исследования. Хорошо собранный анамнез является важнейшей частью клинического исследования.

Анамнез знакомит нас с теми болезненными явлениями, которые до известного времени сказываются только субъективными ощущениями и жалобами больного, позволяет установить хронологию развития симптомов болезни, этиологию процесса, ознакомиться с личностью больного, средой, в которой он живет, с предшествующим лечением и т. д. Благодаря анамнезу больной сам становится активным помощником врача в его диагностической работе.

Только опрос больного позволяет врачу составить представление о развитии данного патологического процесса, воссоздать историю болезни в прямом смысле этого слова.

Анамнез включает, во-первых, опрос, касающийся данной болезни (anamnesis morbi), во-вторых, историю жизни больного (anamnesis vitae), в-третьих, семейный анамнез.

Anamnesis morbi. Необходимо установить, как начиналась данная болезнь: остро, подостро или хронически; не было ли каких-либо предвестников; выяснить причину, с которой больной связывает свое страдание, обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Особое внимание следует уделить первым проявлениям болезненного процесса, имеющим большое значение для топического диагноза. С развитием болезни клиническая картина обогащается многочисленными и разнообразными симптомами. Одни из них зависят от непосредственного участия в процессе определенных нервных образований, другие возникают вследствие действия процесса на расстоянии. Поэтому на высоте болезни часто трудно или даже невозможно распознать место первичного поражения нервной системы, если не учитывать указаний больного на начальные симптомы. Течение болезни может быть прогрессирующим, регрессирующим, стационарным и ремиттирующим.

Большой интерес представляет вопрос о предшествующем лечении данной болезни.

Рассказ больного иногда может помочь распознать этиологию болезни ех juvantibus et nocentibus (по тому, что помогало и что вредило).

Опрос, касающийся жизни больного, должен быть проведен со всей тщательностью. Очень важно по возможности получить сведения, характеризующие момент родов: родился больной доношенным или раньше срока, роды были нормальными или патологическими, не имела ли место асфиксия, не применялись ли щипцы.

Надо составить достаточно ясное представление о детстве больного, в частности выяснить, не было ли у него проявлений детской нервности: ночных страхов, разговора во сне, ночного недержания мочи, заикания, судорожных припадков, болезненной пугливости, необычной застенчивости, злобности, взрывчатости, упрямства и других патологических особенностей характера. Перечисленные отклонения могут указывать на невропатическую конституцию. Однако оценивать их надо осторожно, с учетом социально-бытовых факторов, условий воспитания, культурного уровня семьи и др.

Особое внимание мы уделяем в анамнезе перенесенным болезням и нервным симптомам, сопровождавшим эти болезни. Имеют значение травмы, инфекции, интоксикации, в частности промышленные.

Семейный анамнез и наследственность. Следует расспросить о беременностях, родах, выкидышах, о здоровье членов семьи больного и семьи его родителей, особенно о нервных и психических заболеваниях, а также сифилисе, туберкулезе, алкоголизме. Иногда рассказ больного приходится уточнять на основании данных объективного анамнеза, т. е. сведений, полученных при расспросе родственников больного, его соседей или знакомых, данных, почерпнутых из врачебных справок, выписок из истории болезни, рецептов и других надежных источников.

Особенно тщательно надо записывать жалобы больного на судороги, параличи, расстройства чувствительности, нарушения деятельности тазовых органов и трофики, приступы потери сознания, изменения речи, зрения, слуха; головные боли, рвоту, головокружения, шум в ушах, в голове, сонливость, бессонницу, понижение памяти, работоспособности; изменения со стороны внутренних органов: сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, нервно-психической сферы, общую слабость, повышение температуры и т. д.

Семейный анамнез головной боли. Обследование больного с головной болью.

Семейный анамнез, касающийся наличия у родственников больного головной боли, является важным, однако его очень трудно собрать при возникновении острой головной боли, требующей неотложной помощи. Пациенты могут быть отвлечены беспокоящей их головной болью и тошнотой, у них могут наблюдаться когнитивные нарушения как проявления головной боли (как первичной, так и вторичной). Даже если больной изъясняется понятно, или его сопровождают родственники, у которых можно получить информацию, часто пациенты не имеют сведений о наличии головных болей у родных. Мигрень обычно проявляется в раннем юношеском возрасте, когда дети еще слишком малы, чтобы понять, что их родители страдают от головных болей, а став взрослее, дети, как правило, покидают родительский дом.

1. Значимые признаки. Наличие лихорадки предполагает инфекционную природу головных болей. Артериальная гипертензия часто наблюдается у больных с головной болью и необязательно является ее причиной. Гипертензия возникает как результат приступов мигрени, ишемии мозга и внутричерепного кровоизлияния. В определенных случаях, особенно при внезапном возникновении и чрезвычайно высоком уровне, гипертензия может быть первичной причиной головной боли.

2. Внешний вид. У пациентов с хроническими заболеваниями, такими как злокачественное образование, СПИД, туберкулез и саркоидоз, может наблюдаться кахексия. У таких больных головная боль может быть обусловлена опухолью, абсцессом, гранулемой или менингитом.

4. Шея. Менингеальные признаки включают ригидность мышц шеи (тугоподвижность шеи при сгибании в передне-заднем направлении), симптом Кернига (неспособность разогнуть колено после пассивного сгибания бедра в положении лежа на спине) и симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание бедра после пассивного сгибания шеи в положении лежа на спине) и подразумевают наличие менингита или субарахноидального кровоизлияния. Доказательством травмы шеи является боль при боковых наклонах головы и неподвижность шейного отдела позвоночника.

5. Кожа. Обследование может выявить петехиальную сыпь на коже подмышечных впадин, кистей и лодыжек, характерную для менингококкового менингита; кровоподтеки, позволяющие заподозрить геморрагический диатез; точечные кровоизлияния дистальных отделов пальцев, позволяющие заподозрить ТЭЛА; или повреждения, характерные для таких заболеваний, как нейрофиброматоз, туберозный склероз или кожный ангиоматоз. При меланоме возможной причиной головной боли могут быть метастазы в мозг. Саркома Капоши встречается при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Эти патологические состояния связаны с внутричерепной патологией и могут вызывать головную боль.

6. Лимфатические узлы. Лимфаденопатия наблюдается у больных злокачественными образованиями, СПИДом, хроническими инфекциями и хроническими воспалительными заболеваниями. Возможность наличия любого из этих состояний должна стимулировать проведение диагностического обследования в поисках причины вторичной головной боли. В. Неврологическое обследование у пациентов с первичной головной болью не выявляет отклонений от нормы. Изменения сознания или очаговый дефицит увеличивают вероятность вторичного характера головной боли. Обследование глазного дна может выявить отек диска зрительного нерва (выступающий диск при нормальной остроте зрения) у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва (выступающий диск при сниженной остроте зрения и/или асимметрия зрачковых рефлексов на свет) у пациентов с гигантоклеточным артериитом или преретинальные кровоизлияния у больных с внутричерепным кровоизлиянием.

Головная боль в сочетании с парезом или параличом третьего черепного нерва, но с вялым зрачковым рефлексом вызывает подозрение на аневризму задней соединительной артерии. Пациентам с такими изменениями показана срочная церебральная панартериография. Сочетание неполного птоза, глазодвигательных нарушений и головной боли говорит о возможном наличии заболевания орбит, верхней орбитальной щели или кавернозного синуса; диагностическое обследование должно быть неотложным. Острая глаукома может вызвать головную боль, особенно периорбитальную. Для этой патологии характерны инъецированная конъюнктива и твердое глазное яблоко.

Синдром Горнера (миоз, сужение глазной щели и ангидроз) может возникать изолированно, на стороне диссекции сонной артерии.

1. Дисфагии при остро развивающейся неврологической патологии. Дисфагия при инсульте и черепно-мозговой травме.

2. Дизартрия. Нарушение речи. Речевая система в норме.

3. Нарушения речевой системы. Нарушения фонации. Нарушения резонанса.

4. Нарушения артикуляции. Нарушения просодии. Обследование больного при нарушениях речи.

5. Оценка артикуляции и просодии речи. Дифференциальный диагноз нарушения речи.

6. Острая головная боль. Причины острой головной боли.

7. Характеристики головной боли. Симптомы сопутствующие головной боли.

8. Семейный анамнез головной боли. Обследование больного с головной болью.

9. Лабораторные исследования при головной боли. Необходимые анализы при головной боли.

10. Инструментальные методы исследования при головной боли. Рентгенологические методы обследования при головной боли.

Обследование при хронической головной боли. Анамнез при хронической головной боли.

В большинстве случаев анамнез является наиболее важным фактором постановки точного диагноза. Обычно полезно попросить пациента описать беспокоящие его типичные головные боли, начиная с момента их появления. Важно помнить, что около 30—40 % больных с головными болями страдают от головных болей нескольких типов. Поскольку голова не является изолированным органом, патология других органов и систем может вызывать или изменять головную боль. Поэтому врач должен расспросить об общих симптомах и признаках дисфункции ЦНС и провести детальный анализ анамнеза болезни. При сборе анамнеза головной боли в беседу необходимо включать специфические вопросы, касающиеся следующих областей.

1. Возраст начала заболевания. Большинство синдромов доброкачественной головной боли начинают проявляться в молодом возрасте, обычно начиная с детства до 30 лет, хотя головная боль напряжения может возникнуть в любом возрасте. Начало заболевания в более пожилом возрасте может говорить о более серьезных заболеваниях.

2. Локализация и иррадиация головной боли. Локализация головной боли может помочь в определении ее этиологии. Мигрень часто односторонняя, переходит с одной стороны головы на другую и захватывает височную или ретроорбитальную области. Головная боль напряжения обычно двусторонняя, локализуется в лобной или затылочной области и иррадиирует в шею и плечи. Короткие приступы строго односторонней орбитальной боли предполагают наличие кластерной головной боли или хронической пароксизмальной гемикрании. Заболевания зубов, глаз и синусов часто вызывают боль в области лба. Место локализации головной боли у больных с объемными поражениями головного мозга, как упоминалось выше, может подсказать область расположения патологического процесса.

3. Временная структура. Синдромы головной боли могут иметь характерную временную структуру по длительности и частоте. Как правило, хронические головные боли чаще являются доброкачественными, особенно когда головная боль постоянна на протяжении нескольких месяцев и более, не меняет своего характера и не сопровождается появлением новых признаков. Головная боль, возникающая в результате менингита, может быть постоянной, но обычно не длится очень долго. Для синдромов доброкачественной головной боли типично эпизодическое течение. Например, мигрень, как правило, продолжается несколько часов и возникает несколько раз в месяц. Кластерная головная боль имеет характерную периодичность. Острая головная боль напряжения обычно недолговременная и связана с эмоциональным стрессом, но при хронической форме этого заболевания головная боль становится более частой, продолжительной или постоянной и теряет свою связь с психосоциальными стрессами. Характер развития приступа также может дать полезную информацию. Развивается головная боль постепенно или возникает внезапно? Внезапное наступление головной боли вызывает большие опасения, поскольку может указывать на внутрипаренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние.

4. Характер и выраженность боли очень часто с трудом поддаются словесному описанию со стороны пациентов. Больные склонны описывать скорее выраженность головной боли, чем ее характерные признаки. Возможно, врачу следует привести в качестве примера некоторые характеристики боли, чтобы пациент мог выбрать соответствующие его случаю. Так, например, мигрень и головная боль, связанная с лихорадкой, имеют обычно пульсирующий характер. Головная боль напряжения чаще описывается как тупая и ноющая, стягивающая и сжимающая, или в виде ощущения, что голова туго перевязана бинтом. Опухоль и менингит обычно вызывают постоянную, тупую, ноющую, но неинтенсивную боль. Интенсивность головной боли можно ранжировать по шкале от 1 до 10 баллов. Другим, косвенным показателем выраженности головной боли является ее связь с обычной деятельностью, такой как работа, занятия в школе и социальная активность.

5. Продромальные и сопутствующие симптомы. Симптомы, которые предшествуют приступу головной боли или совпадают с ним, могут явиться ценной подсказкой причины, лежащей в основе возникновения боли. У пациентов с мигренью за несколько дней до появления головной боли могут наблюдаться изменения настроения и поведения. Мерцание перед глазами и появление арочного спектра характерны для продромы мигрени, однако зрительные симптомы могут также быть связаны с расслоением стенки сонной артерии и затылочными артериовенозными мальформациями.

Ипсилатеральные признаки вегетативной дисфункции почти всегда наблюдаются при кластерной головной боли, пароксизмальной гемикрании, продолжающейся гемикрании и непродолжительной односторонней невралгиеподобной головной боли с инъекцией конъюнктив и слезотечением (SUNCT).

6. Провоцирующие факторы могут подсказать правильный диагноз. Так, кожная стимуляция в зоне иннервации вызывает стреляющую боль при невралгии тройничного нерва, а приступ мигренозной головной боли возникает после употребления определенных пищевых продуктов или алкоголя или в ответ на стресс, яркий свет, гипогликемию или недосыпание. Жевательные движения могут вызывать боль у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава или гигантоклеточным артериитом. Выявление провоцирующих факторов может также оказаться полезным при выборе лечения.

7. Связь приступа со сном. Мигрень, гипертензия и кластерная головная боль могут пробуждать пациента ото сна. При головной боли напряжения такое наблюдается редко.

8. Факторы, ослабляющие или усиливающие головную боль. Пациенты с мигренью обычно утверждают, что боль у них усиливается при движениях, наклонах, напряжении и кашле, а ослабевает в спокойном положении лежа, при устранении яркого света и иногда при надавливании на поверхностную височную артерию или после рвоты. Боль после ЛП характерно связана с изменением положения тела.

9. Семейный анамнез. От 20 до 60 % больных мигренью утверждают, что по крайней мере один из членов их семьи страдает от этого заболевания. Однако о наличии мигрени сообщают 6 % мужчин и 18 % женщин, поэтому нет ничего необычного в том, что семейный анамнез мигрени имеется даже у пациентов с другими типами головной боли.

1. Посттравматическая головная боль. Невралгия тройничного нерва.

2. Обследование при хронической головной боли. Анамнез при хронической головной боли.

3. Клиническое обследование при хронической головной боли. Объективное обследование при хронической головной боли.

4. Показатели органических заболеваний при хронической головной боли. Признаки органики при хронической головной боли.

5. Лабораторные исследования при хронической головной боли. Люмбальная пункция при хронической головной боли.

6. Связанная с травмой боль в шее без иррадиации в верхнюю конечность. Обследование при болях в шее при травме.

7. Спондилоартроз. Нетравматическая боль в шее вследствие спондилоартроза.

8. Радикулопатия. Боль в шее, отраженная в руку при грыже межпозвонкового диска.

9. Остеофиты. Боль в шее и верхней конечности, связанная с остеофитами.

10. Метастазы в позвоночнике. Боль в шее при метастазах позвоночника.

Большой интерес представляет вопрос о предшествующем лечении данной болезни.

- Рекомендуется провести опрос пациента для установления типичных для ГБН клинических характеристик: повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу "каски" или "обруча" с вовлечением лба, висков, темени, возможно, затылка или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4 - 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ); боль не усиливается при обычной физической нагрузке; сопровождающие симптомы не характерны, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита; фотофобия и фонофобия отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени [1, 3, 7, 10, 12].