Монетовидная головная боль лечение

Ранее этот симптом носил название – пятачковой краниалгии. Характерной особенностью недомогания являются болевые ощущения, которые не носят острый и интенсивный характер, что играет определённую роль в лечение монетовидной головной боли. Болевой очаг сосредоточен на небольшом участке головы, по ощущениям пациентов, он имеет эллипсовидно-округлую форму. В большинстве случаев больной может даже назвать её размеры и локализацию, которые составляют округлую зону с диаметром в несколько сантиметров.

Что является причиной монетовидной головной боли, требующей лечения

До сих пор определённые причины, вызывающие пятачковую краниалгию не выяснены. Этот вид головной боли намного чаще возникает у женщин. Исходя из этого факта, можно предположить, что в механизме возникновения играет роль эндокринная составляющая – нарушения гормонального фона.
Другой вероятной причиной являются неврологические патологии. Некоторые виды головной боли ряд специалистов связывают с ограниченной невралгией одной из ветвей тройничного нерва, дистального (конечного) отдела. Не исключён и вариант наличия невроза.

Особенности болевых ощущений монетовидной головной боли

Болезненный очаг может возникнуть в любой зоне головы. Но чаще всего он определяется на теменной области. Болевые ощущения носят преимущественно тупой характер, перемежающийся приступами острой боли, которая может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Болевой пароксизм иногда сопровождается нарушениями температурной чувствительности в болевой зоне. Некоторые пациенты чувствуют так называемые парестезии (мурашки) в области появления боли. Все страждущие при этом испытывают общий дискомфорт, некоторые не могут выполнять свои обычные дела, пока не будет купирован приступ.

Лечение монетовидной головной боли

В связи с тем, что нет точных данных о причине возникновения пятачковой краниалгии, снимать её следует применением обезболивающих средств, назначаемых в обычных терапевтических дозах.

Первичный приступ монетовидной головной боли можно снять приёмом Ацетилсалициловой кислоты, при необходимости комбинируя препарат с спазмолитиками (Но-шпой, Спазмалгоном).
Если эффект от применения медикаментов минимальный, то можно рекомендовать немедикаментозные способы терапии. Лечение монетовидной головной боли при необходимости купируется иглотерапией, массажем биологически активных точек расположенных на кистях рук, ушных зонах, стопах.

Авторство и редактура текста:
Заведующий отделением психиатрии и наркологии МЦ "Алкоклиник", психиатр-нарколог Попов А.Г., врач психиатр-нарколог Серова Л.А.

Проконсультируйтесь
со специалистом

Монетоподобная головная боль: обсервационное когортное исследование

Согласно МКГБ-3, диагностическими критериями МПГБ являются следующие признаки (A-C):

A) непрерывная или прерывистая головная боль, соответствующая критерию B;
B) локализация боли исключительно в области волосистой части головы со всеми следующими четырьмя характеристиками: 1) резко очерчена, 2) фиксирована по размеру и форме, 3) круглой или эллиптической формы, 4) 1–6 см в диаметре;
C) отсутствие соответствия другим видам головной боли, описанным в МКГБ-3 [1].

Участки боли могут быть локализованы в любой части головы, но наиболее часто – в теменной области. Реже описывают би- или мультифокальную локализацию МПГБ, при этом каждый участок сохраняет все характеристики заболевания [1]. Интенсивность боли, как правило, варьируется от легкой до умеренной, но возможен и более выраженный характер. Описаны спонтанные или провоцируемые обострения боли. Продолжительность болевого периода варьируется: до 75% опубликованных случаев заболевания сообщают о хроническом течении (дольше чем 3 месяца), но также описаны случаи с длительностью приступов в течение нескольких дней, часов, минут и даже секунд [2]. На участке боли в области волосистой части головы обычно обнаруживаются различные комбинации нарушений чувствительности (гипестезии, дизестезии, парестезий, аллодинии и/или локальной болезненности при пальпации) [3]. При обследовании пациента должны быть исключены другие причины боли, в частности структурные и дерматологические повреждения.

Обзор литературных источников показал, что статистические данные по распространенности МПГБ предоставить невозможно ввиду редкой встречаемости и нечастого упоминания в литературе.

Патогенез до сих пор остается неизвестным. В настоящее время наиболее признана периферическая теория, объясняющая МПГБ как локальное болевое расстройство, вызванное раздражением терминальных ветвей тройничного нерва, с последующим развитием центральной сенситизации [4, 5]. Вероятно, имеется и центральный механизм, однако он до сих пор не раскрыт [6, 7].

Цель исследования: изучение особенностей клиники, коморбидных состояний, методов диагностики и лечения МПГБ.

Проведено обсервационное когортное исследование пациентов, страдающих МПГБ. Пациенты наблюдались в течение 3 месяцев. Часть пациентов получала антиконвульсант габапентин курсом 21 день. Выбор препарата для лечения был основан на литературных данных. Эффективность лечения оценивалась по динамике интенсивности болевого синдрома, оцениваемой по Цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Основным исходом исследования было купирование или снижение интенсивности боли.

Критерием включения в исследование было соответствие характера головной боли пациента критериям МПГБ по МГКБ-3.

Отбор участников исследования проводился в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях города Челябинска. В связи с редкой частотой данного вида головой боли процесс набора пациентов в исследование продолжался в течение 2 лет. Продолжительность периода наблюдения за каждым пациентом составила 3 месяца, из них лечение антиконвульсантом длилось 3 недели.

Прием препарата Габапентин осуществлен в суточной дозе 600 мг в 3 приема. Согласно инструкции, суточную дозу титровали начиная с 1 капсулы (300 мг) на ночь в первые сутки, добавляя по 1 капсуле в день до необходимой дозы. По достижении терапевтической дозы пациенты получали препарат в течение 21 дня, после чего габапентин постепенно отменяли.

В связи с малым числом наблюдений статистический анализ данных не проводился.

Объекты (участники) исследования

Нами были исследованы 6 пациентов с МПГБ в возрасте от 24 до 67 лет. Среди наблюдаемых было 5 женщин и 1 мужчина. Диагноз первичной МПГБ был установлен на основании критериев МКГБ-3. Диагностический поиск при монетоподобной цефалгии требует исключения вторичного характера головной боли путем тщательного клинического обследования, включая нейровизуализацию. Всем пациентам проведены методы клинического исследования (оценка неврологического статуса, оценка выраженности боли по ЦРШ), а также нейровизуализация методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

По данным литературы, в качестве инструмента для дифференциальной диагностики МПГБ и мигрени может быть использован достаточно простой и информативный клинический метод – картографическое исследование болевой чувствительности (cartographic investigation of pressure pain sensitivity) [8]. К сожалению, не удалось найти подробных сведений о технике данного метода. В связи с этим нами предложено графическое изображение на схеме скальпа участков измененной болевой чувствительности кожи волосистой части головы (см. рисунок). Данные участки могут быть выявлены при монетоподобной цефалгии и не характерны для мигрени. Использовали готовую схему человеческого скальпа [9]. Для оценки уровня тревожности применяли клиническую шкалу Спилбергера–Ханина.

Сведения о пациентах приведены в табл. 1.

Следуя современным представлениям о лечении больных такой патологией и учитывая данные обзора зарубежной литературы, трем пациенткам (№ 3, 4, 6, см. табл. 1) в период обострения был назначен габапентин. Габапентин был назначен в суточной дозе 600 мг в 3 приема курсом на 21 день с предварительной титрацией и последующей постепенной отменой. Остальные пациенты получали симптоматическую терапию для купирования боли (нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики) в стандартных терапевтических дозах.

Основные результаты исследования

Сведения о результатах лечения МПГБ представлены в табл. 2. Как видно из представленных данных, у всех пациентов в течение 3 месяцев произошло уменьшение болевого синдрома. Регрессировали чувствительные нарушения в зоне боли по данным картографического исследования болевой чувствительности на коже волосистой части головы. Пациенты хорошо откликались на терапию габапентином. Менее выражен был лечебный эффект у больных, получавших симптоматическую терапию.

Препарат хорошо переносился больными, в начале лечения у одного пациента отмечено незначительное несистемное головокружение, сонливость, которые регрессировали в течение 1-й недели приема.

Анализ собственных клинических наблюдений позволяет считать, что МПГБ по происхождению является первичной, нередко коморбидна с тревогой, имеет ремиттирующий характер течения; обострения провоцируются стрессами. Наиболее частой локализацией головной боли является теменная область. У ряда пациентов наблюдались чувствительные нарушения в зоне боли, для регистрации которых нами предложено картографическое исследование болевой чувствительности на коже волосистой части головы. Учитывая жгучий характер головной боли и значительную интенсивность, наличие участков измененной чувствительности на коже волосистой части головы, можно предположить, что МПГБ близка по происхождению периферической нейропатической боли с центральной сенситизацией. Габапентин продемонстрировал эффективность в купировании болевого синдрома при данном виде цефалгии.

Согласно литературным данным, клинические исследования по лечению МПГБ проводились, поэтому уровень доказательств для любого варианта ее лечения низок. Описано успешное лечение с помощью трициклических антидепрессантов, габапентина и ботулотоксина типа А [10].

По наблюдениям авторов, при МПГБ наиболее эффективным пероральным препаратом является габапентин [3, 7, 8, 10]. Подкожная инъекция ботулотоксина типа А в болевую область также представляется эффективной и должна рассматриваться как альтернатива габапентину [11].

В нашем исследовании выбор препарата был продиктован тем, что габапентин по строению сходен с нейротрансмиттером гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), однако механизм его действия отличается от такового других препаратов, взаимодействующих с ГАМК-рецепторами (в частности, вальпроевой кислоты). Он не обладает ГАМКергическими свойствами и не влияет за захват и метаболизм ГАМК. Проведенные исследования показали, что габапентин связывается с α2-δ-субъединицей вольтаж-зависимых кальциевых каналов и снижает поток ионов кальция, играющих важную роль в возникновении нейропатической боли. Другими механизмами действия габапентина являются уменьшение глутамат-зависимой гибели нейронов, увеличение синтеза ГАМК. Показанием к назначению препарата, согласно инструкции, является нейропатическая боль [13].

Габапентин выпускается в виде капсул по 300 мг. Изучение фармакокинетики габапентина показало, что препарат обладает биодоступностью около 60%, выводится исключительно почками в неизмененном виде, метаболизму не подвергается. Он не индуцирует окислительные ферменты печени со смешанной функцией, участвующие в метаболизме лекарственных средств, что важно для коморбидных пациентов. Клиренс габапентина из плазмы снижается у пожилых людей и больных с нарушенной функцией почек, что требует коррекции дозы, в т.ч. у пациентов, получающих лечение гемодиализом [14].

В связи с малым объемом выборки полученные результаты носят характер описания клинических наблюдений и не обладают статистической достоверностью. Необходимы дальнейший отбор и исследование пациентов с МПГБ.

МПГБ – весьма редкий вид первичной цефалгии, патогенез которой в настоящее время неизвестен. В связи с этим возможна только клиническая диагностика данного заболевания. Специфической терапии не существует, отсутствуют клинические исследования, однако прослеживается клиническое сходство МПГБ с периферической нейропатической болью. В настоящее время вопрос о том, является ли МПГБ нейропатической, активно изучается.

Учитывая роль центральной сенситизации в патогенезе данного вида цефалгии, наличие кинических черт периферической нейропатической боли (интенсивность, ощущение жжения, онемения, наличие аллодинии в зоне боли, гипоалгезия болевых участков), для лечения МПГБ многие авторы выбирали габапентин. Лечение антиконвульсантами в виде короткого курса, в частности габапентином, оправданно. В нашем исследовании препарат продемонстрировал эффективность, хорошую переносимость и безопасность. Также обращает на себя внимание доброкачественность течения данного вида цефалгии, о чем необходимо помнить как врачу, так и пациенту.

2. Barón J., Rodríguez C., Ruiz M., et al. Atypical nummular headache or circumscribed migraine: the utility of pressure algometry. Pain Res Manag. 2015;20(2):60–2.

3. Schwartz D.P., Robbins M.S., Grosberg B.M. Nummular headache update. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(6):340. Doi: 10.1007/s11916-013-0340-0.

4. Rammohan K., Mundayadan S.M., Mathew R. Nummular headache: Clinico-epidemiological features in South Indian population. Cephalalgia. 2016;7(4):532–36.

5. Dai W., Yu S., Liang J., Zhang M. Nummular headache: peripheral or central? One case with reappearance of nummular headacheafter focal scalp was removed, and literature review J Neurosci Rural Pract. 2013;33(6):390–97. Doi: 10.1177/0333102412474504.

6. Chui C., Chen W.H., Yin H.L. Nummular headache and pituitary lesion: A case report and literature review. Ann Indian Acad Neurol. 2013;16(2):226–28. Doi: 10.4103/0972-2327.112475.

7. Yin H.L., Chui C., Tung W.F., Chen W.H. Nummular headache after trans-sphenoidal surgery: a referred pain-based headache syndrome. Neurol Neurochir Pol. 2013;47(4):398–401.

8. Rodríguez C., Herrero-Velázquez S., Ruiz M., et al. Pressure pain sensitivity map of multifocal nummular headache: a case report. J Headache Pain. 2015;16:523. Doi: 10.1186/s10194-015-0523-7.

10. Iwanowski P., Kozubski W., Losy J. Nummular headache in a patient with ipsilateral occipital neuralgia--a case report. Neurol Neurochir Pol. 2014;48(2):141–43. Doi: 10.1016/j.pjnns.2013.09.005.

11. Cuadrado M.L., López-Ruiz P., Guerrero Á.L. Nummular headache: an update and future prospects.Expert Rev Neurother. 2018;18(1):9–19. Doi: 10.1080/14737175.2018.1401925.

12. Bünger F., Feierabend D., Storch P., et al. Nummular headache: Subcutaneous peripheral nerve field stimulation as an individual therapeutic attempt Schmerz. 2018;32(2):121–27. Doi: 10.1007/s00482-018-0268-8.

Лечение головной боли: массаж и упражнения в домашних условиях

Илья Бурлаковский врач, биохакер, автор метода по разблокировке атланто-аксиального сустава

Даже минимальная головная боль значительно портит качество жизни. Что говорить о боли, которая не дает полноценно работать, выполнять бытовые действия или даже просто встать с кровати. Если вам надоело пить таблетки "от головы", настало время разобраться в причинах головной боли и, возможно, помочь себе самостоятельно — с помощью массажа и упражнений.

Для современного человека головная боль стала штатной ситуацией, на которую нет смысла тратить время и проще запить дискомфорт таблетками. На самом деле, как и любая боль, головная сигнализирует о проблемах в организме — она бывает первичной и вторичной, когда сопутствует другому заболеванию.

Причин головной боли намного больше, чем те, о которых мы расскажем. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо понимать локализацию, характер, продолжительность боли, сдать анализы и обследоваться у врача. При некоторых видах головной боли вы можете сами себе помочь: мы даем эффективные упражнения, которые помогут при регулярных тренировках.

Итак, выясним, почему у вас болит голова?

Головная боль напряжения

Тупая монотонная боль охватывает голову с двух сторон, словно обручем. Если такая боль преследует вас больше, чем 15 дней в месяц, то уже считается хронической. "Каска невротика" — еще так называют этот вид головной боли — чаще настигает людей, часто переживающих стресс, эмоциональное напряжение и переутомление.

Напряженные мышцы шеи в течение длительного времени тоже провоцируют эту боль, поэтому офисные сотрудники, сидящие весь день за компьютером и телефоном, всегда носят с собой Цитрамон. Кстати, при частом применении анальгетики будут вызывать абузусную головную боль, вы знали?

Что делать? Заварите чай с ромашкой, включите успокаивающую музыку, наполните комнату приятными запахами, глубоко продышитесь и попробуйте эти упражнения.

1. Раскрыв ладони, надавливать на виски кончиками пальцев. Массировать небольшими круговыми движениями.

1. Округлить ладонь в виде краба. Обхватить пальцами рук виски и лобные доли черепа. Массировать с мягким нажатием.

1. Раскрытой ладонью обхватить виски и надавливать, меняя интенсивность.

Вегето-сосудистая дистония

Боль пульсирует в висках, общее состояние разбитое, лицо выглядит опухшим, как будто вы кутили всю ночь. Боль может охватывать сразу две части головы, отдавая в затылок, лоб, виски, глазные яблоки. Чаще всего голова при ВСД болит утром или ночью.

Часто такая боль настигает в момент смены погоды, у женщин взаимосвязана с менструальным циклом. Может, ваши сосуды спазмированы или резко скачет артериальное давление — при ВСД головная боль вторична и чаще всего служит признаком сбоя в центральной и вегетативной нервной системе.

Что делать? Исключите кофеин из рациона, займитесь плаванием, сделайте влажный компресс и изучите комплекс процедур.

1. Подушечками вытянутых пальцев надавливать горизонтальными движениями на мышцы шеи на уровне линии роста волос

1. Соединить указательный и средний палец. Массировать снизу короткими круговыми движениями точку, где по ощущениям начинаются кости черепа. Чтобы ее нащупать, откиньте голову назад — она будет где-то на линии сгиба.

1. Соединить указательный и средний палец. Массировать сверху короткими круговыми движениями точку, где по ощущениям начинаются кости черепа. Чтобы ее нащупать, откиньте голову назад — она будет где-то на линии сгиба.

1. Поставить пальцы рук на мыщцы шеи, обхватывающие линию позвоночника. Давить кончиками пальцев захватным движением, меняя интенсивность.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Головная боль при остеохондрозе приходит внезапно в затылочную часть, а затем распространяется на весь череп. Характерные сопутствующие симптомы — онемение и покалывание пальцев рук, головокружение, ухудшение органов чувств, ощутимые спазмы в области шеи. В процессе заболеваний шейного отдела нарушается кровообращение, происходит защемление нервов и артерий из-за смещения позвонков.

Для 90% владельцев телефонов и гаджетов актуальна формулировка "смартфонная" шея, ведь под конец рабочего дня спазмы в шейном отделе при таком образе жизни просто неизбежны.

Правка атланта медицинским стилусом

Что делать? Оздоровление всего позвоночника — единственно верный вариант лечения остеохондроза. Начните с посещения мануального терапевта, который может выполнить правку первого шейного позвонка (атланта), или хотя бы с растяжки по утрам.

Приступ мигрени

Эта болезнь просто не оставляет шансов на полноценную жизнь. В дни приступов мигрени человек абсолютно нетрудоспособен, ведь невыносимая боль строго в одной половине головы буквально валит с ног. Часто это наследственное заболевание, больше характерное для женщин. Врачи связывают эту патологию с нарушением обмена серотонина — вещества, участвующего в передаче нервных импульсов.

Приступ мигрени длится от 4 часов до 3 суток, его можно предугадать по типичным признакам — перед глазами начинают прыгать яркие вспышки, поле зрения сужается и затуманивается, картинка двоится.

Лечение мигрени назначает строго врач, никакое самолечение здесь не поможет, потому что на разных стадиях мигрени используются разные препараты.

Что делать? Как только почувствуете приближающиеся симптомы, заранее отведите себе время для пережидания бури — умеренное освещение, постельный режим, теплая ванна. Достоверно установлено, что помогает жесткий массаж пальцев, затылка и таблетки.

1. Кулаком левой руки обхватить кулак правой. Большой палец правой руки положить сверху. Крепко сдавливать кулаки вместе в течение минуты, затем менять руки.

1. Указательным и большим пальцем сдавливать мышцу, приводящую большой палец, другой руки. Поочередно менять ладони.

1. Большим и указательным пальцем массировать подушечки пальцев другой руки. Менять руки и силу нажатия по ощущениям.

1. Всеми пальцами руки (кроме большого) ухватиться за пальцы другой руки, образуя полукулак. Большие пальцы на обеих руках прижаты к ладони. Надавливать пульсирующими движениями.

1. Оттянуть назад пальцы рук, за исключением большого, растягивая мышцы запястья до болевых ощущений. Менять руки.

1. Средний палец завести за безымянный, потянуть назад. Поменять руки.

1. Большим и указательным пальцем массировать средние фаланги пальцев другой руки. Менять руки и силу нажатия по ощущениям.

1. Оттягивать назад по очереди пальцы на руке. Немного задержать растяжку в нижней точке натяжения. Менять руки по ощущениям.

1. Большим и указательным пальцем массировать нижние фаланги пальцев другой руки. Менять руки и силу нажатия по ощущениям.

1. Большим и указательным пальцем массировать центральную точку на ладони другой руки. Менять руки и силу нажатия по ощущениям.

Повышенное внутричерепное давление

Боли давящего и распирающего характера часто наблюдаются после родовой или черепно-мозговой травмы. Без опыта можно спутать с приступом мигрени — также непереносимость яркого света, тошнота, ухудшение зрения.

Из-за усиленного давления внутри черепа боли очень сильные по всей поверхности головы, иногда отдают в область вокруг глаз. Боли из-за ВЧД нарастают постепенно, не за один день. Настигает чаще всего по утрам, сопровождаются рвотой, отеками, снижением либидо.

Что делать? Электрофорез и иглоукалывание обязательно делать у квалифицированного специалиста, а помочь себе в домашних условиях можно простыми упражнениями: наклоны головы вверх-вниз, вправо-влево.

Вирусное или бактериальное заболевание

Головная боль в этом случае является вторичным симптомом, а интенсивность варьируется от вялотекущей боли при ОРВИ до острой и пульсирующей при менингите. Последний пример, кстати, является поводом для срочной госпитализации.

В легких случаях голова быстро проходит по мере выздоровления или принятия жаропонижающих. Если вы подхватили инфекцию, то помимо головных болей будет температура и озноб — организм всеми силами борется с инородными "захватчиками".

Головная боль с неврологическими симптомами сопровождает меннингит, пневмонию, малярию и тиф.

Что делать? Физические упражнения для избавления от такой головной боли не подойдут, необходимо лечить первичную болезнь.

Воспаление носовых пазух

Головная боль, возникающая из-за воспаления в области носовых пазух, приходит вместе с заложенностью носа и насморком. Она глубокая и постоянная, по ощущениям больного, располагается в верхнечелюстной, параназальной или околоносовой области. Отек лица, спазмы на лбу и скулах, при резких движениях головная боль усиливается — все это признаки воспаления синусов.

Синусная головная боль проходит вместе с основным заболеванием — аллергией, инфекцией или новообразованием.

Что делать? За точным диагнозом, как и методом лечения — к врачу.

Невралгия тройничного нерва

Вы распознаете эту боль как короткую, но мучительную вспышку, которая возникает в любой области лица совершенно внезапно. Интервал приступа от 10 секунд до 2 минут, и никакие таблетки не помогут — нужно просто переждать. Мышцы лица могут судорожно и неконтролируемо сокращаться, а точки боли мигрировать от приступа к приступу.

Так поражается тройничный нерв из-за кариеса, стоматита и даже неправильного прикуса. Потенциально никто не застрахован от таких приступов. Боли идут снизу челюсти, в области шеи и подбородка, если задета нижняя челюстная ветвь, а если отдает в область носа, то еще и верхняя челюстная.

Самые сильные боли появляются, когда задействована еще и глазная область вместе с висками, лбом и бровями.

Что делать? Срочно идти к врачу, потому что причины заболевания могут быть очень разными — стоматологические заболевания, подорванный метаболизм, аневризм сосудов головного мозга и другое.

Кластерная головная боль

Это та самая боль, из-за которой люди готовы пойти на суицид — такая она невыносимо болезненная. По ощущениям похожа на процесс прокалывания глаза изнутри. Кластерная боль концентрируется всего в одной точке на лице, чаще это лоб или глаз. Сопровождается покраснениями глаз, заложенностью носа, усиленным потоотделением. Приступы от 15 минут до 2 часов приходят серийно — 2-3 раза в день на протяжении недель или месяцев, а затем отступают на несколько лет. Обострения выпадают на демисезон, и по статистике чаще страдают мужчины.

Что делать? Вести здоровый образ жизни, пройти поведенческую терапию и пить таблетки после обсуждения с врачом.

Кофеиновая игла

Мы уже упоминали про абузусную головную боль, которая возникает в случае отказа от привычных таблеток. То же самое происходит с организмом при отказе от любого другого "наркотика" — кофе, газировки или чая. На резкий отказ от таких допингов организм реагирует пульсирующими головными болями в височных областях, слабостью, раздражением, рассеянностью, тревогой, страхом, нарушением сна и тошнотой.

Что делать? Вместе с соблюдением сбалансированной диеты с исключением вредных продуктов попробуйте фитотерапию и кинезиотерапию.