Дифференциальная диагностика плеврита и невралгии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лабораторная диагностика сухого плеврита

Общий анализ крови: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (не постоянный признак).
Общий анализ мочи - без патологических изменений.
Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, альфа2-глобулина.

Инструментальная диагностика сухого плеврита

При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

Дифференциальный диагноз сухого (фибринозного) плеврита

[1], [2], [3]

Различия между сухим плевритом и межреберной невралгией (межреберным нейромиозитом) представлены в таблице.

Борнхольмская болезнь (эпидемическая миалгия) вызывается энтеровирусами (чаще всего Коксаки В). Эпидемические вспышки заболевания чаще наблюдаются в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут развиваться в любое время года. Чаще болеют дети и молодые люди. Заболевание начинается с лихорадки, ринита, болей в горле при глотании. Характерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаются при дыхании, движениях и сопровождаются значительным напряжением межреберных мышц. Наряду с этим у больных выслушивается шум трения плевры, что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. Обычно заболевание протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением через 7-10 дней. В некоторых случаях возможно поражение сердца, центральной нервной системы.

Дифференциально-диагностические различия между сухим плевритом, межреберной невралгией, межреберным нейромиозитом

Признаки	Сухой плеврит	Межреберная невралгия, межреберный нейромиозит
Условия возникновения в грудной клетке	Боль связана с дыханием, кашлем	Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища	Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)	Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков	Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры	Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры	Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках	Отсутствует
Увеличение СОЭ	Бывает часто	Не характерно
Повышение температуры тела	Бывает часто	Не характерно

Диагноз борнхольмской болезни ставится на основании типичных клинических проявлений, множественных случаев заболевания в летне-осенний сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в сыворотке крови. Эти же признаки позволяют отличить борнхольмскую болезнь от сухого плеврита.

Дифференциально-диагностические различия левостороннего парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита

Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца

[4], [5], [6], [7], [8]

Наличие боли в левой половине грудной клетки, нередко с иррадиацией в прекардиальную область заставляет проводить дифференциальную диагностику левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного перикардита.

Левосторонний фибринозный плеврит необходимо дифференцировать со стенокардией в связи с некоторым сходством болевого синдрома, особенно при парамедиастинальной локализации сухого плеврита.

Дифференциально-диагностические различия левостороннего парамедиастиналъного плеврита и стенокардии

Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит

Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца

Условия возникновения боли

Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле

Боль появляется и усиливается при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице

Характерна в левуюруку, левое плечо, лопатку

Шум трения плевры

Характерен, часто прослушивается плевроперикардиальный шум

Купирующий эффект нитроглицерина

Без существенных изменений

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Дифференциально-диагностические различия между парамедиастинальным плевритом и инфарктом миокарда представлены в таблице.

Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при отрывистом отнятии руки, погруженной в брюшную полость)
Симптом Ровзинга (появление или усиление боли в правой подвздошной области при надавливании или мягких толчках ладонью в левой подвздошной области)
Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, что обусловлено натяжением брыжейки воспаленной слепой кишки)
Симптом Бартамье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку)
Симптом Образцова (усиление боли в правой подвздошной области, если слегка придавливать брюшную стенку и заставлять больного приподнимать выпрямленную правую ногу

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Необходимость дифференциальной диагностики этих заболеваний объясняется тем, что характерным признаком обоих заболеваний является интенсивная боль в грудной клетке.

Дифференциально-диагностические различия между фибринозным плевритом и спонтанным пневмотораксом

Обстоятельства, предшествующие развитию заболевания

Часто инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония

Интенсивная физическая нагрузка, кашель, резкие движения

Внезапная интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, чихании. Иррадиация боли не характерна при паракостальном плеврите

Внезапно возникающая острая боль в грудной клетке с иррадиацией в шею, руку, иногда в эпигастральную область. Усиление боли при дыхании менее характерно, чем при фибринозном плеврите

Обычно изменений перкуторного звука нет (за исключением парапневмонического туберкулезного, опухолевого плеврита)

Шум трения плевры

Над зоной тимпанита не выслушивается

Характерные рентгенологические признаки

Высокое стояние купола диафрагмы с

соответствующей стороны, отставание его при дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края

Полное или частичное спадение легкого, смещение средостения в противоположную сторону, присутствие воздуха в плевральной полости

Дископатая грудного отдела (остеохондроз межпозвонковых дисков) также проявляется болями в грудной клетке, часто сходными с болями при фибринозном плеврите. Характерными особенностями боли при дископатии грудного отдела позвоночника являются внезапное возникновение боли при резком изменении положения тела, резком разгибании, наклонах, поворотах туловища; значительное уменьшение ее в положении лежа, в расслабленном состоянии, а также при вытяжении позвоночника; нередко опоясывающий характер боли; отсутствие шума трения плевры. Рентгенография грудного отдела позвоночника выявляет остеохондроз межпозвонковых дисков.

[24], [25], [26]

Листки висцеральной и париетальной плевры плавно скользят относительно друг друга, когда человек совершает естественные дыхательные движения. Это достигается за счет жидкости, находящейся между листками, в объеме примерно 1-2 мл. Все вместе это образует плевру, покрывающую легкие, средостение и диафрагму. Она же является покрытием для внутренней поверхности грудной клетки. Именно в таком положении обеспечивается нормальная работа легких и других органов. Дифференциальная диагностика плеврита, позволяет определить причины и характер патологии, исключить наличие других, более тяжелых болезней.

1 Разновидности плевритов
2 Причины появления жидкости в полости плевры
3 Общие принципы дифференциальной диагностики
4 Определение плевритов на рентгеновских снимках
- 4.1 Дополнительные признаки патологии по результатам рентгена
- 4.2 Прочие методы дифференциальной диагностики

Разновидности плевритов

Плевритом называется любая патология, затрагивающая ткани плевры и препятствующая ее нормальному функционированию. В основном, такие процессы возникают в фибринозной форме, когда на поверхности листков образуется фибрин, а сама патология называется сухой плеврит. Экссудативная форма сопровождается скоплением жидкости в полости плевры. Нередко для облегчения состояния больного, назначаются пункции при экссудативном плеврите.

По своей этиологии все плевриты условно разделяются на две основные группы. В первую входят инфекционные заболевания, при которых воспалительные процессы возникают под воздействием патогенных микроорганизмов. Чаще всего эти симптомы наблюдаются при наличии пневмонии и туберкулеза, иногда при нагноении бронхоэктазов, абсцессе легкого и других воспалениях с нагноением.

Плевриты неинфекционного или асептического характера возникают довольно часто под влиянием следующих факторов, от которых зависит дальнейшая диагностика сухого и экссудативного плеврита:

Травма грудной клетки, переломы ребер, которые определяет даже перкуссия, а также травматические плевриты, как следствие оперативного вмешательства и т.д.
Канцероматоз плевры и другие виды злокачественных образований. К ним относятся первичные опухоли, метастазы в плевру, лимфосаркома и другие.
Ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия и прочие системные нарушения соединительных тканей.
Инфаркт миокарда, острый панкреатит, хроническая почечная недостаточность.
Геморрагические диатезы.

Экссудативный плеврит рентген определяет по-разному, в зависимости от характера выпота. Такая жидкость бывает серозной, серозно-фибринозной, гнилостной и гнойной, геморрагической, холестериновой, смешанной. Течение плеврита обычно проходит в острой, подострой и хронической форме. В процессе диагностики данная патология различается по локализации. В подобных случаях плеврит легких рентген определяет диффузным, осумкованным, диафрагмальным, верхушечным, пристеночным, междолевым и т.д.

Причины появления жидкости в полости плевры

Образование экссудата в плевральной полости происходит по следующим причинам:

Проницаемость сосудов в париетальной плевре увеличивается, в результате, повышается гидростатическое капиллярное давление в плевральных листках.
В полости при выпотном плеврите возрастает содержание белка.
Снижается онкотическое давление кровяной плазмы.
Понижается давление внутри плевры, например, при саркоидозе или бронхогенном раке легкого.
Лимфатические сосуды не справляются с отводом избыточного экссудата.
В некоторых случаях жидкость образуется при плеврите, вызванном циррозом печени.

Следует учитывать специфику злокачественных опухолей, влияющих на образование избыточного выпота. Здесь причины появления экссудата будут следующими:

Непосредственное воздействие метастазов опухоли на плевру. Это приводит к увеличению проницаемости сосудов и обструкции лимфатических узлов.
Поражаются лимфоузлы средостения, в результате, снижается отток лимфы из плевры.
Закупоривается грудной проток. В таких случаях нередко развивается хилоторакс.
Обструкция бронха. Вызывает падение давления внутри плевры.
Поражение перикарда.
При опосредованном воздействии экссудат образуется из-за поражения печени метастазами и эмболии сосудов.

Общие принципы дифференциальной диагностики

В начальный этап исследований проводится аускультация, по итогам которой проводится дальнейшее определение характера выпота, который может быть воспалительным, опухолевым или застойным. В этот период наибольшую сложность представляет точное определение природы экссудата. Следует гарантированно исключить или подтвердить опухолевое происхождение жидкости. В таких случаях следует рассматривать все известные факторы риска.

Дополнительные сведения диагностической информации возможно получить с помощью лучевых методов, выявляющих дополнительные затемнения. Они становятся основанием для проведения бронхологического исследования. Обнаруженные злокачественные клетки, рассматриваются в качестве абсолютного диагностического признака, то есть, исследование считается успешно завершенным.

Если же опухолевые клетки отсутствуют в жидкости, но подозрения окончательно не сняты, назначаются биопсия и торакоскопия, обеспечивающие получение дополнительных материалов для исследований.

В процессе определения инфекционной патологии, чаще всего выполняется дифференциальная диагностика экссудативного плеврита на предмет различия пневмонического, туберкулезного и грибкового поражения плевры. Наличие туберкулезного плеврита является не единственным признаком туберкулеза. Очень часто он проявляется с различными видами туберкулезов легких и рассматривается в качестве осложнения.

Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болевыми ощущениями и лихорадочным состоянием. Он возникает при свежей или хронической форме первичной туберкулезной инфекции. На фоне ярко выраженной туберкулиновой реакции, наблюдается лимфоцитарная жидкость, в которой могут присутствовать эозинофилы. В таком экссудате, как правило, нет микобактерий.

При наличии перифокального плеврита воспаление затрагивает плевральные листки у больных с туберкулезом легких. Данная патология наблюдается в течение длительного времени и периодически проявляется рецидивами. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживается инфильтративная, очаговая или кавернозная форма туберкулеза.

Определение плевритов на рентгеновских снимках

Назначаемый рентген является одним из основных исследований. С его помощью возможно получить первичные результаты и сделать предварительные выводы. Полученные снимки определяют плеврит на рентгенограмме следующим образом:

Прозрачность легочного поля снижается полностью или частично. Становятся хорошо заметны треугольники и затемнение, охватывающее с двух сторон область грудной клетки и отличающееся интенсивной однородной структурой.
Анатомическое пространство в средней области грудины смещается в противоположную сторону.
Проявление симптома Ленка, при котором жидкость растекается по всей полости в горизонтальном или немного наклоненном положении тела больного. В этом случае образуется однородное затемнение легких по всей площади.
Даже малое количество жидкости, скопившейся в синусе, приводит к ложным ощущениям, что купол диафрагмы кажется расположенным слишком высоко.
Вторичным симптомом считается пониженная активность движений диафрагмы при плеврите во время обследования.
При подозрении на плеврит, рентгенологическая картина хорошо отображает заметно увеличенное расстояние желудочным пузырем и легкими, составляющее 2 см и выше. В нормальном состоянии этот показатель не превышает 5 мм.
При выполнении латерографии экссудативного плеврита, когда снимок делается в лежачем положении на боку, наблюдается растекание экссудата в нижней области грудины.

Помимо основных проявлений, указывающих на возможный плеврит, на рентгене нередко обнаруживаются характерные признаки, дополняющие общую клиническую картину. Одним из таких факторов является большой объем жидкости, под влиянием которого средостение смещается в противоположную сторону относительно очага поражения. Величина такого смещения зависит от количества экссудата, уровня диафрагмы, подвижности органом средостения, наличия легочных образований и их состояния.

Довольно часто выпот не весь всасывается плевральными листками. Некоторая его часть отгораживается от общей полости и принимает осумкованную форму. Чаще всего рентгеновские снимки указывают на базальный вариант, при котором осумкованная жидкость частично соприкасается с диафрагмой своим широким основанием.

Форма осумкованного плеврита зависит от изначального расположения очага воспаления и процесса его дальнейшего рассасывания. В каждом случае он классифицируется по-своему и бывает апикальным, средостенным, реберным и наддиафрагмальным. Кроме того, хорошо известен междолевой плеврит. При несвоевременном рассасывании экссудата высока вероятность образования спаек внутри плевры, ограничивающих основную функцию легких.

Невозможно поставить точный диагноз, опираясь на одни лишь рентгенологические исследования и данные аускультации. Да и сами снимки для полноты картины рекомендуется делать как минимум в двух проекциях. Поэтому, при наличии осложнений, отрицательной динамике заболевания назначается компьютерная томография и плевральная пункция.

Первый вариант представляет собой современный рентгеновский метод, имеющий ряд преимуществ нежели обычный рентген:

Положение выпота четко определяется, в том числе и в задних отделах полости.
Каждое проявление осумкованного экссудативного плеврита точно определяется в соответствии с формой, местом локализации, размерами. Дифференцируется с опухолями легкого или средостения и с другими заболеваниями.
Благодаря многомерной проекции, снимок позволяет обнаруживать измененные участки не только в плевре, но и в других органах – легких, средостении, ребрах и грудном отделе позвоночника.

Компьютерная томография используется не только для диагностики плевритов, но и в качестве информативного метода динамических наблюдений за ходом заболевания. Одновременно осуществляется контроль над эффективностью назначенного курса лечения.

Большое значение имеют биохимическое и цитологическое исследования, для которых специально выполняется пункция полости плевры. Основные показания к плевральной пункции – подозрения на гемоторакс, гнойные воспаления и другие тяжелые отклонения. Таким образом, исключается вероятность воспалений при плеврите.

Изучение клеточного состава помогает в дальнейших поисках возбудителей, если инфекция все же имеет место. Прокол поврежденного лёгкого облегчает состояние пациента. Если пункция не дает полной картины, в случае необходимости могут быть назначены общеклинические анализы.

Лечение межреберной невралгии с помощью традиционной и нетрадиционной медицины

Межреберная невралгия – заболевание, основу которого составляет развитие патологических явлений, раздражающих (чаще всего сдавливающих) межреберный нерв. В связи с этими процессами у пациента возникают очень сильные боли, совершенно разного характера. Из-за этого межреберную невралгию часто путают с другими патологиями. Именно поэтому важно вовремя диагностировать и начать лечение межреберной невралгии.

Межреберная невралгия – заболевание при котором ущемляется нерв, что сопровождается следующими симптомами:

Боль разного характера. При межреберной невралгии боль может быть острой, тупой, жгучей и ноющей. Возникать болевые ощущения могут как на короткое время, так и на продолжительный период. Усиливаются дискомфортные ощущения во время вдоха и выдоха или других напряжений мышц в этой области. Важно отметить, что именно из-за разной природы боли возникают сложности во время диагностики заболевания. Однако в отличие от болей при сердечно-сосудистых заболеваниях, которые возникают слева, межреберная невралгия характеризуется равносильными болями справа.
Напряженность мышц даже во время покоя. Заметно могут сокращаться и подергиваться мышцы, когда человек их не напрягает специально.
Нарушения чувствительности. Этот симптом вытекает из первого. При частом возникновении болевых ощущений, чувствительность со временем притупляется.
Вегетативные реакции: чрезмерное потоотделение, дрожь.

Лечение межреберной невралгии прежде всего направлено на смягчение или полное устранение главного симптома – боли обычно по всей грудной клетке. Для этого применяется множество различных терапий, который могут быть назначены как одиночно, так и в комплексе.

Первым этапом на пути лечения межреберной невралгии является конечно же своевременная диагностика заболевания. Почему важно вовремя определить патологию? Межреберная невралгия очень схожа с другими не менее серьезными заболеваниями, такими как почечная колика или острые заболевания сердечно-сосудистой системы. Естественно лечение всех этих патологий радикально различается. Именно поэтому можно нанести серьезный удар своему организму, если заниматься самодиагностикой и самолечением.

Основные методы, которые применяются для диагностики межреберной невралгии:

Электрокардиографическое исследование.
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
Рентгенография легких.

Кроме этих исследований могут быть назначены другие в зависимости от степени тяжести заболевания и его диагностики. Так может быть проведена компьютерная томография или миелография, так как данные исследования помогают провести качественную диагностику состояния и функциональности нервных корешков.

После того, как диагноз верифицирован, определена степень развития патологии, назначается лечение. Существует несколько способов и вариантов того, как лечить межреберную невралгию:

По первоочередности:

первая задача, которая стоит перед специалистом, это снизить болевой синдром у пациента. Именно на решение этой проблемы направляются все усилия в первую очередь;
второе и самое главное – это терапия основного заболевания. Продолжительность курса, а также выбор методов лечения зависит от причины возникновения и развития межреберной невралгии, а также степени запущенности заболевания.

Тип медицины:

традиционная медицина: медикаментозное лечение и немедикаментозная терапия (аппаратная, мануальная, вакуумная, рефлексотерапия);
народная медицина (фитотерапия, ароматерапия, прополис, мумиё).

Все методы, виды традиционной и народной медицины чаще всего комбинируются, так как именно комплексное и продолжительное лечение способствует полному выздоровлению и избавлению от межреберной невралгии.

Традиционная медицина – необходимая составляющая лечения межреберной невралгии. Данное заболевание невозможно вылечить одними только народными средствами. Гомеопатия, ароматические масла, а также другие признанные и непризнанные способы терапии могут использоваться только в качестве вспомогательных, либо профилактических методов для предотвращения развития межреберной невралгии.

Медикаментозное лечение

Этот вид терапии назначается как в период обострения заболевания, так и на втором этапе лечения. К медикаментозной терапии относится как фармакопунктура (уколы в акупунктурные точки лекарственных средств), нанесение мазей, гелей, так и прием обезболивающих препаратов. То есть используется местное и общее лечение. Медикаментозная терапия применяется для следующих целей:

Устранение болевого синдрома. В данном случае назначаются противовоспалительные таблетки, которые принимаются пациентом по индивидуальному графику в зависимости от вида боли, ее характера, а также от типа назначенного препарата. Могут также назначаться местные инъекции обезболивающими средствами.
Снижение спазмов мышц. Чаще всего назначаются быстродействующие миорелаксанты, которые отпускаются только по рецепту врача.
Предотвращение онемения и возвращение чувствительности. Для этого прибегают к витаминотерапии. Пациентам назначаются витамины группы В, которые способствуют восстановлению поврежденных нервных волокон.

Во всех трех случаях могут быть назначены помимо таблеток и различные мази, которые обладают спазмолитическим, противовоспалительным, восстановительным эффектом. Медикаментозные препараты могут комбинироваться и совмещаться для скорейшего достижения необходимого результата.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение межреберной невралгии предполагает использование различных методов терапии, которые подбираются в каждом случае индивидуально в зависимости от степени развития заболевания и физиологических особенностей организма пациента. Наиболее распространенными видами немедикаментозного лечения считаются следующие:

Мануальная терапия. Позволяет восстановить правильное положение позвонков грудного и шейного отдела, корректируя при этом функциональную деятельность проблемных участков и снижая болевой синдром.
Лечебный массаж. Здесь применяются разные техники, проводятся сеансы классического, точечного массажа. Иногда специалисты назначают вакуумный и баночный массажи. Кроме этого важно отметить значение различных мазей и масел, которые используются во время лечебного массажа. При межреберной невралгии на проблемные участки тела наносят согревающие масла, это намного снижает болевой синдром.
Рефлексотерапия. Иглоукалывание – эффективный метод лечения многих неврологических заболеваний, так как воздействие оказывается непосредственно на акупунктурные точки. Рефлексотерапия долгое время считалась одним из видов нетрадиционной медицины, однако специалисты в области неврологии давно отметили результативность и эффективность данного метода лечения и начали проводить манипуляции иглоукалывания в кабинетах традиционной медицины.
Аппаратное лечение. Здесь могут использоваться различные методы, но наиболее эффективным в современной медицине считается воздействие лазером, ультрафиолетом, диадинамическими токами, фонофорезом. Аппаратное лечение может быть назначено как для снятия болевого синдрома, так и для устранения причины заболевания.
Лечебная физкультура. ЛФК часто назначается для лечения межреберной невралгии, однако не во всех случаях. Существует ряд противопоказаний, при которых физические нагрузки только навредят. Именно поэтому не рекомендуется самостоятельно экспериментировать не проконсультировавшись перед этим со специалистом.

Среди традиционных методов лечения есть и другие варианты. Комплекс терапевтических мероприятий подбирается врачом для каждого пациента индивидуально.

Народные методы могут быть использованы в качестве отличного дополнения в ходе лечения. Однако увлекаться ими тоже не стоит. В любом случае стоит проконсультироваться с врачом. Самыми безобидными народными методами воздействия на организм является арома- и фитотерапия. Обе терапии носят общеукрепляющий оздоровительный характер.

Травяные отвары могут употребляться внутренне, так и местно. Используются такие распространенные травы, как ромашка, мята, шалфей, дубовая кора. Отвары способствуют укреплению иммунной системы, имеют спазмолитический эффект. Аромамасла используются в лечебном массаже и самомассаже. Они усиливают эффективность проведенной процедуры, повышают тонус, укрепляют организм в целом.

Читайте также: