Невралгия тройничного нерва формулировка диагноза

В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит третье место после гриппа и бытового травматизма и первое среди хронических заболеваний. Патология периферической нервной системы занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по количеству дней нетрудоспособности.

До недавних пор заболевания нервных корешков, стволов их ветвей классифицировалось по этиологическому принципу и большинство из них по традиции относилось к инфекционным поражениям. К настоящему времени эти представления подверглись существенному пересмотру. Получены новые данные об иных этиологических факторах и многообразных патогенетических механизмах поражений корешков и нервов.

Классификация заболеваний периферической нервной системы по И. П. Антонову, 1984, 1985

I. Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления остеохондроза позвоночника).
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы
1.1.1. Цервикалгия
1.1.2. Цервикокраниалгия
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
1.3. Корешково-сосудистые синдромы
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
3. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел) - допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторской практике.

II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений.
1. Менингорадикулиты - как правило невертеброгенные - (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты - чаще вирусные - (спинальные, симпатические), трунциты.
3. Плекситы.
4. Травмы сплетений.
4.1. Шейного.
4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерина-Клюмпке).
4.4. Плечевого.
4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).

III. Множественные поражения корешков, нервов.
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3. Полиневропатии.
3.1 Токсические.
3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.3. Медикаментозные.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические: при дифиците витаминов, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете и др., при болезнях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные - при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические и наследственные формы (могут сочетаться с пирамидным, экстрапирамидным, мозжечковым и другими синдромами).

IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов
1. Травматические.
1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного; малоберцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии) - чаще всего туннельные синдромы.
2.1. На верхних конечностях.
2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов.
2.2. На нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота - Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).

V. Поражения черепных нервов.
1. Невралгия тройничного и других черепных нервов.
2. Невриты (первичные - как правило, инфекционно-аллергического генеза; вторичные - отогенного и другого генеза), невропатия (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4. Прозопалгии.
4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
5. Стоматалгия, глоссалгия.

Формулировка диагноза заболевания ПНС

В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с учетом всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стационарное обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.

Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются:

1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее - часто, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный).
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

При возможности в конце диагноза желательно указывать состояние трудоспособности (трудоспособен, временно нетрудоспособен, ограниченно нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе и наблюдении).

Примеры формулировки диагнозов:

1. Вертеброгенная умеренно выраженная цервико-краниалгия с частыми кохлеовестибулярными пароксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение, обострение.
2. Вертеброгеная (C_IV-VII) левосторонняя выраженная цервикобрахиалгия со слабо выраженными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное течение.
3. Дискогенный (C_V-VI) радикулит С6 слева, рецидивирующее течение, обострение, выраженный болевой синдром.
4. Вертеброгенная правосоронняя умеренно выраженная торакалгия, рецидивирующее течение, стадия регресса.
5. Люмбаго (остеохондроз _IV-V), рецидивирующее течение.
6. Вертеброгенная умеренно выраженная люмбалгия, стабильное течение.
7. Дискогенная (L_IV-V) правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно выраженными мышечно-тоническими и вегатативно-сосудистыми проявлениями, рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии.
8. Дискогенный (L_IV-V) радикулит L₅ справа, часто рецидивирующее течение, обострение, резко выраженный болевой синдром.
9. Дискогенная радикулоишемия L₅ с умеренным парезом разгибателей правой стопы, затяжное течение.
10. Герпетический радикулоганглионит Т_6-8 слева, острый период, выраженный болевой синдром.
11. Травматическое повреждение плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки, стабильное течение.
12. Частичное травматическое повреждение правого седалищного нерва в верхней трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, стадия регресса.
13. Подострый полирадикулоневрит Гийена-Барре, прогредиентное течение, выраженный вялый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствакцинальная) полиневропатия с умеренно выраженным преимущественно дистальным парезом ног, легким парезом рук, стабильное течение.
15. Токсическая медикаментозная (метронидазольная) полиневропатия с легким нижним парезом, стадия регресса.
16. Постгерпетическая невралгия II ветви правого тройничного нерва, затяжное течение с выраженным стойким болевым синдромом и частыми приступами.
17. Ганглионит ресничного узла слева, тяжелая форма, кератит, выраженный болевой синдром.
18. Отогенный неврит правого лицевого нерва с умеренным парезом мимических мышц, затяжное течение.
19. Невропатия левого лицевого нерва с легким парезом мимических мышц, стадия регресса.

И. П. Антонов (1985, 1987) отмечает, что представленная классификация и примерные формулировки диагнозов не полностью отвечают всем требованиям, предъявляемым к классификациям. Так, не все ее разделы построены по единому принципу. В I разделе используются не совсем удачные термины (люмбоишемия, нервикалгия, цервикокраниалгия и др.), и диагноз основывается на синдромальном принципе. Не везде отражены характер поражения, особенности и выраженность клинических проявлений.

Все остальные разделы (II-V) предлагаемой классификации построены преимущественно по этиологическому и анатомическому принципам.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита [2,4]. Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) [4].

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии [5]
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.

Жалобы и анамнез
Жалобы:
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

• Исключение других причин болей при обследовании;

Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [13]

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.

Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний

Лечение

Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента [1, 7-10].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.

Медикаментозное лечение [3,6,11,14]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин [12], доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.

Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.

Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.

Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва:

Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [15].
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Амлодипин (Amlodipine)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Валсартан (Valsartan)

Ванкомицин (Vancomycin)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кеторолак (Ketorolac)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Морфин (Morphine)

Омепразол (Omeprazole)

Ондансетрон (Ondansetron)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Прегабалин (Pregabalin)

Трамадол (Tramadol)

Фамотидин (Famotidine)

Фентанил (Fentanyl)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Эналаприл (Enalapril)

(N02) Анальгетики

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

Глава 17. Гидроцефалия и внутричерепная гипертензия

Причины обструктивной гидроцефалии

Врожденный или прибретенный стеноз

(лава 18 Заболевания периферической нервной системы

1. Поражения черепных нервов (краниальные невропатии)

1.1. Поражение обонятельного (1) нерва

1.2. Поражение зрительного (II) нерва

1.3. Поражение глазодвигательных (III, IV, VI) нервов

1.4. Поражение тройничного (V) нерва

1.5. Поражение лицевого (VII) нерва

1.6. Поражение кохлеовестибулярного (VIII) нерва

1.7. Поражение языкоглоточного (IX) нерва

1.8. Поражение блуждающего (X) нерва

1.9. Поражение подъязычного (XII) нерва

1.10. Поражение различных черепных нервов

1.11. Множественные поражения черепных нервов

2. Поражения нервных корешков и сплетений (радикулопатии

3.1. Мононевропатии верхней конечности

3.2. Мононевропатии нижней конечности

3.3. Другие мононевропатии

4. Множественная мононевропатия

5.1. Наследственные полиневропатии

5.2. Идиопатические воспалительные полиневропатии

5.3. Токсические полиневропатии

5.4. Соматогенные полиневропатии

5.5. Инфекционные полиневропатии

5.6. Полиневропатии иного генеза

6. Другие расстройства периферической нервной системы

Глава 18. Заболевания периферической нервной системы

Периферическая нервная система включает в себя черепные не­ рвы, спинномозговые корешки, спинномозговые нервы и формиру­ ющиеся из них сплетения и периферические нервы. Заболевания периферической нервной системы могут быть разделены по уров­ ню поражения на: 1) радикулопатии (поражения корешков спин­ номозговых нервов); 2) плексопатии (поражения сплетений или их отдельных пучков); 3) мононевропатии (поражения отдельных черепных или периферических нервов); 4) множественные невро­ патии (одновременное или последовательное поражение отдель­ ных нервных стволов); 5) полиневропатии (диффузное системное поражение периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов).

Изолированные локальные поражения нервных стволов (кореш­ ков, сплетений, нервов) обычно обусловлены сдавлением, травмой, ишемией и другими факторами, непосредственно действующими на данное образование. Клиническая картина в этом случае складыва­ ется из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в зоне иннервации данного нерва, корешка или сплетения, т. е. имеет локальный характер.

Множественные невропатии возникают в результате мультифокального поражения и проявляются асимметричными двигательны­ ми и чувствительными нарушениями в зонах иннервации несколь­ ких, обычно несмежных нервов (множественная мононевропатия). Множественная невропатия бывает связана с системными васкулитами, диабетической микроангиопатией, компрессией нервов (на­ пример, при микседеме), аутоиммунным процессом (мультифокаль­ ная двигательная невропатия с блоками проведения). Вариантами множественной невропатии являются:

• множественная краниальная невропатия, характеризующая­ ся одновременным или последовательным поражением не­ скольких черепных нервов (которое нельзя объяснить нали­ чием одного очага);

• множественная радикулопатия, характеризующаяся одновре­ менным или последовательным поражением нескольких ко­ решков;

• радикулоплексопатия (сочетанное поражение корешков и сплетения).

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Полиневропатия характеризуется диффузным поражением пери­ ферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов, и поэтому проявляется относительно симметричной симптомати­ кой. В отличие от мононевропатии и большинства видов множе­ ственной невропатии, при полиневропатии возможно относительно избирательное поражение определенного класса нервных волокон. Так, например, избирательное поражение наиболее длинных во­ локон, характерное для большинства видов полиневропатий, при­ водит к появлению двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в дистальных отделах конечностей, при этом нижние ко­ нечности могут страдать в большей степени, чем руки. Избиратель­ ное поражение двигательных волокон проявляется нарастающим тетрапарезом, а избирательное поражение толстых миелинизированных чувствительных волокон — развитием сенситивной атаксии. Вариантами полиневропатии являются полирадикулопатия, при которой преимущественно страдают корешки, полирадикулоневропатия, при которой происходит диффузное поражение нервных волокон на различных уровнях.

1. Поражения черепных нервов (краниальные невропатии)

В Международной классификации головной боли лицевая боль – прозопалгия – не выделяется в отдельную рубрику, видимо, в связи с тем что лицо является частью головы и поскольку в основе классификации лежит этиологический подход.
Однако с практической целью выделение лицевой боли целесообразно по двум основным соображениям: 1) лицевая боль является частой жалобой больных, страдающих различными заболеваниями, в том числе с поражением образований, лежащих за пределами лица; 2) лицевая боль представляет собой феномен, нозологическая идентификация которого часто весьма затруднена. По нашим данным, ошибочный диагноз при головной боли ставится у 29% больных, а при лицевой – у 48%.
Трудности диагностики лицевой боли во многом обусловлены объективными причинами. В области лица располагаются органы наиболее значимой и сложно устроенной дистантной рецепции – ухо и глаз. Здесь также находятся начальные отделы дыхательной (полость носа, параназальные пазухи, носоглотка) и пищеварительной (полость рта, ротоглотка, зубочелюстной аппарат) систем. Указанные образования имеют сложную соматическую и вегетативную иннервацию с многочисленными взаимными связями.
Лицо имеет высокую персональную значимость, вследствие чего патологические процессы в этой области, даже незначительно выраженные, нередко приобретают сверхценное значение и “обрастают” невротическими проявлениями.
Принципиальным является разделение неврогенных лицевых болей на две группы – типичных и атипичных прозопалгий. Типичные прозопалгии – это пароксизмальные невралгии черепных нервов. Они характеризуются уникальностью этиологии (компрессионный фактор), патогенеза (формирование алгогенной системы пароксизмального типа), клиники и ответа на терапию – эффекта не анальгетиков, а определенных антиэпилептических препаратов.

Невралгия тройничного нерва (НТН) — хроническое рецидиви­рующее заболевание, протекающее с ремиссиями и обострени­ями, характеризующееся чрезвычайно интенсивной, стреляющей болью в зонах иннервации третьей, второй и, крайне редко, пер­вой ветвей тройничного нерва (ТН). Синонимы НТН: "болевой тик", "болезнь Фотергилла".

Этиология. Среди причин невралгии называли так­же нарушения прикуса, необычно высокое стояние верхушки пирамиды височной ко­сти, приводящее к раздражению тригеми-нального корешка, арахноидит задней че­репной ямки, опухоли мостомозжечкового угла, кальцификацию арахноидальных обо­лочек, мальформацию Арнольда — Киари, холестеатому меккелевой ямки
Наиболее часто поражаются 2-я и 3-я ветви правого тройничного нерва. Именно эти ветви проходят через узкие и длинные костные каналы (соответственно подглазничный и канал нижней челюсти), при этом выходные отверстия каналов справа уже, чем слева. Однако прямые доказательства возможности компрессии соответствующих ветвей при невралгии тройничного нерва были получены в 70-х годах прошлого столетия (О.Н. Савицкая). Это может быть следствием врожденной узости каналов, но чаще – результатом реакции костной ткани стенок каналов на воспалительный процесс в соседних образованиях – верхнечелюстной пазухе либо одонтогенного воспаления (обычно периодонтит). В то же время к настоящему времени в связи с новыми возможностями обследования больных нашла подтверждение выдвинутая еще в начале прошлого века гипотеза сдавления корешка тройничного нерва. Сдавление на этом уровне обнаруживается у большинства пациентов. Как правило, это так называемая пульсирующая компрессия – за счет патологически измененных (удлинение, расширение) соседних сосудов, чаще всего одной из мозжечковых артерий. Во время систолы происходит прижатие измененного сосуда к корешку нерва, что постепенно вызывает демиелинизацию волокон корешка, нарушение сенсорного потока. Редко компрессия возникает в связи с другой патологией этой области – опухолью, расширением вен и др. Возможно сдавление на двух уровнях – корешка и периферической ветви.

Обследование
Обследование включает такие обязательные методы, как ортопантомография лица с идентификацией подглазничного канала и канала нижней челюсти. Невралгия тройничного нерва – заболевание пожилого возраста. Если оно возникает у молодого человека, обязательно применение МРТ головы, так как обычно фактором компрессии корешка тройничного нерва в этом возрасте бывает объемное образование. Если ставится вопрос о хирургической декомпрессии корешка тройничного нерва у пациентов пожилого возраста, то необходима МРТ в сосудистом режиме для выявления изменений сосуда, сдавливающего корешок.

Диагностика.
При установлении диагноза невралгии тройничного нерва необходимо учитывать сле­дующие моменты:
1)стадию заболевания (обострение, затихающее обострение, наступающая ремиссия, ремиссия полная или медикаментозная);
2)выраженность болевого синдрома (слабо, умеренно выражен­ный, выраженный, резко выраженный);
3)локализацию болевых пароксизмов (внутренний, средний, на­ружный сегменты лица, упоминание о поражении первой, второй и третьей ветвей, на наш взгляд, методологически необоснованно);
4)частоту приступов (редкие, средней частоты, частые, неврал­гический статус).

С учетом представленных диагностических критериев примерные формулировки диагноза:
"Идиопатическая невралгия тройничного нерва в правом внут­реннем сегменте лица, стадия обострения, резко выраженный боле­вой синдром. Невралгический статус."
"Идиопатическая невралгия тройничного нерва в правом внут­реннем сегменте лица, стадия наступающей медикаментозной ре­миссии, слабовыраженный болевой синдром, редкие приступы. Ас­тенический синдром."

Дифференциальная диагностика.
Постгерпетическая тригеминальная невралгия, в отличие от типичной НТН, обычно локализуется в зоне иннервации первой ветви ТН, что объясняется наименее выраженной ее миелини-зацией по сравнению с другими ветвями. Отличительные черты постгерпетической тригеминальной невралгии — сенсорные расстройства в зоне офтальмического подразделения ТН. За­болевание возникает на 6-м десятилетии жизни или позже. По­ловина кожи лба таких больных покрыта депигментированными рубцами после перенесенных герпетических высыпаний. Сенсопатические нарушения характеризуются в первую очередь постоянным зудом и жжением, в меньшей степени — болью, единичными малоинтенсивными "прострелами", обычно прово­цируемыми соприкосновением ресниц или касанием кожи лба на стороне поражения.
Глоссофарингеальная невралгия встречается реже, чем НТН (0,5: 100 тыс), и характеризуется внезапными, жестокими, крат­ковременными болями в зоне иннервации языкоглоточного нер­ва — тонзиллярной ямке и прилегающей области. Боли иррадиируют в слуховой проход. На высоте приступа возникают пресинкопальные или синкопальные состояния. Патогномоничный признак — ночные болевые пароксизмы из-за раздражения триггерных зон скапливающейся слюной и рефлекторным глота­тельным движением.
Невралгия верхнегортанного нерва проявляется односто­ронними интенсивными пароксизмами жгучей боли, иррадиирующей от щитовидного хряща в угол нижней челюсти и на­ружный слуховой проход. Приступы жесточайшей боли про­воцируются разговором, глотанием, зеванием. Приступ может сопровождаться кашлем, гиперсаливацией, звоном в ушах, вертиго.
Невралгия коленчатого узла отличается от других прозопалгий жесточайшими болями в наружном слуховом проходе, иррадиирующими в околоушную, скуловую области и половину языка. Начало заболевания обычно сопровождается признака­ми респираторной инфекции и герпетическими везикулами в полости рта и на ушной раковине. Всегда отмечается перифе­рический парез лицевой мускулатуры.
Болезненная офтальмоплегия (синдром Толосы—Ханта). На фоне внезапно развившегося периорбитального отека с ярко выраженным венозным компонентом, ипсилатеральным паре­зом глазодвигательных нервов, гипостезией в зоне иннервации глазной ветви ТН возникают эпизоды стреляющих болей в этой же области. Причина заболевания — гранулематоз или тромбоз кавернозного синуса.
SUNCT-синдром — невралгоподобные боли с конъюнктивитом и слезотечением. Проявляется односторонними дневными боля­ми продолжительностью в десятки секунд. Боли сопровождают­ся преходящим конъюнктивитом, слезотечением, незначитель­ной ринореей, легким потением лба.
Периодическая мигренозная невралгия (пучковая головная боль, кластерная невралгия, невралгия Хортона) встречается обычно у мужчин, начинается в молодом возрасте. Обострения возникают и прекращаются спонтанно, болевые пароксизмы продолжаются до 1 ч (как правило, ночью), сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями в верхнем и сред­нем сегментах лица (вегетативная буря), синдромом Горнера, потением кожи лба, моторным возбуждением.

Лечение.
Основным препаратом для лечения НТН является карбамазепин, представляющий собой по химическим свойствам произ­водное иминостильбена, чем обусловливается его противосудорожное действие — путем блокады прохождения болевых импульсов на уровне тригеминального ядра спинального тракта и таламических ядер. В нашей стране карбамазепин широко известен под торговым названием финлепсин''
По структуре карбамазепин близок к трициклическим анти­депрессантам, а в механизме действия значительную роль иг­рают его ГАМКергические свойства. Противопоказаниями для применения карбамазепина являются предсердно-желудочковая блокада, малые эпилептические припадки, глаукома, заболевания костного мозга, повышенная чувствительность к препарату.
Обычно применяется следующая схема лечения. В первые 2 дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером, потом в течение 2 дней — 400 мг/сут (в 2 приема ут­ром и вечером), затем — 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером). Если эффект недостаточный, суточная доза пре­парата может быть увеличена до 800 или 1000 мг. Однако при таких дозировках могут появиться побочные явления в виде атаксии, диплопии, вертиго. В таких случаях нужно оставить предыдущую дозировку препарата и добавить антидепрес­санты или транквилизаторы.
Аналгезирующее действие препарата сохраняется в тече­ние 3—4 ч; если оно менее продолжительное, следует увели­чить дозу. Если противоболевой эффект отсутствует, переходят на другой антиконвульсант — дифенин (фенитоин), однако он противопоказан при заболеваниях почек, печени, сердечной недостаточности.
При достижении положительного результата после одно­кратного приема карбамазепина (из общей суточной дозы) — когда пациент в течение нескольких часов способен раз­говаривать, принимать пищу, умываться и чистить зубы — уста­новленную суточную дозу оставляют на 1 мес, после чего ее медленно снижают (по 50 мг дважды в неделю). При возникно­вении хотя бы незначительных болевых пароксизмов необходи­мо вернуться к предыдущей суточной дозе. Карбамазепин принимают длительно, в течение многих месяцев и даже лет. Отмена этого антиконвульсанта осуществляется при отсутст­вии тригеминальных пароксизмов в течение не менее полугода и по описанной выше методике.
Во время обострения НТН используются антидепрессанты (обычно амитриптиллин), оказывающие в умеренных дозах про­тивоболевой эффект.
При тяжелых обострениях НТН наряду с карбамазепином применяют препараты, близкие по химическому строению к ГАМК (натрия оксибутират, учитывая его центральное тор­мозное действие). Противопоказанием являются гипокалие-мия и миастения.
При тяжелых тригеминальных состояниях и статусах дополни­тельно к базисным препаратам в качестве симптоматического средства прибегают к реланиуму и сосудистым препаратам — тренталу, никотиновой кислоте и др.
Если наблюдаются снижение эффективности фармакотерапии или явления ее непереносимости, решается вопрос о проведении оперативного вмешательства. На этом этапе нецелесообразно отвергать проведение периферических блокад ветвей тройничного нерва, что в ряде случаев дает стойкий положительный эффект в течение месяцев и даже лет. Неоправданным является проведение центральных блокад — алкоголизация Гассерова узла, которая впоследствии приводит к грубым склеротическим изменениям последнего, существенно снижая эффективность последующих вмешательств.

Существует два метода хирургического лечения невралгий. Это операция Джаннета — микроваскулярная декомпрессия, методика проведения которой заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоположения корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок. Этот метод позволяет несколько сократить число рецидивов и дает меньше побочных эффектов, но более травматичный.