Дифференциальная диагностика невроза и шизофрении у

Дифференциальная диагностика невротических расстройств нередко вызывает трудности даже у опытного клинициста. Это обусловлено природой так называемых невротических синдромов — наименее специфических психопатологических проявлений [Снежневский А. В., 1975], которые могут наблюдаться и при других психических (шизофрения, органическое поражение центральной нервной системы), а также соматических заболеваниях. Невротические симптомы нередко появляются задолго до манифестации более выраженных проявлений эндогенного или соматического страдания. Например, истерические, обсессивно-компульсивные или неврастенические расстройства могут развиваться на фоне уже существующего, но еще не проявляющегося специфической симптоматикой эпилептического фокуса. В связи с этим при нозологической оценке невротических состояний психиатр должен быть особенно осторожным.

В ряде случаев для уточнения диагноза необходимы дополнительные объективные анамнестические сведения, продолжительное наблюдение, соматическое и неврологическое обследование, а также лабораторные, электрофизиологическое исследования, КТ, ЯМР. Необоснованно поспешное установление диагноза тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного расстройства, неврастении или других типов невротических состояний без учета еще слабо выраженных или завуалированных проявлений прогредиентного заболевания может повлечь за собой ошибки в терапии и при решении вопросов, связанных с госпитализацией, а также неправильный социальный прогноз. При диагностике надо помнить, что признаки органического поражения ЦНС или органической деменции, симптомы даже кратковременного, транзиторного психоза или негативные изменения, свойственные эндогенным заболеваниям, исключают в соответствии с критериями МКБ-10 квалификацию психопатологических проявлений в рамках невротических расстройств ( F 4). На тех же общих принципах основано разграничение невротических и соматически обусловленных (неврозоподобных) расстройств.

Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному снижению социальной адаптации. Эти дифференциально-диагностические критерии помогают лишь ориентироваться при отграничении невротических состояний. Более конкретные дифференциальные признаки рассмотрены при изложении симптоматологии отдельных форм невротических состояний.

В настоящем разделе целесообразно остановиться на одном из наиболее сложных аспектов проблемы неврозов — их разграничении с шизофренией. При этом речь идет об отграничении затяжных невротических состояний от тех вариантов малопрогредиентного процесса, в психопатологической картине которого долго преобладает неврозоподобная симптоматика (неврозоподобная шизофрения — Р. Я. Наджаров, 1969; А. Б. Смулевич, 1987; псевдоневротическая шизофрения — P . Ho ch , Ph . Polatin , 1949). Сложность разграничения усугубляется тем, что при неврозоподобной шизофрении редко бывают тяжелые негативные изменения, признаки психического распада. Симптоматика затяжных невротических состояний имеет существенные отличия от психопатологических проявлений при шизофрении. Для невротических расстройств нехарактерен свойственный шизофрении полиморфизм психопатологических проявлений.

Предположение об эндогенной природе этого недуга представляется обоснованным в случаях сочетания невротических (в том числе конверсионных) симптомокомплексов со стойкими диссоциативными (псевдодеменция, пуэрилизм и др.), деперсонализационными и личностными расстройствами (грубое манипулятивное поведение, суицидальный шантаж, гебоидные проявления). Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с шизофренией при преобладании в клинической картине навязчивостей. Отвлеченные обсессии, навязчивое бесплодное мудрствование чаще наблюдаются при шизофрении [Снежневский А. В., 1970]. Кроме того, в противоположность навязчивостям, выступающим в рамках обсессивно-компульсивных расстройств, при шизофрении навязчивости (прежде всего моторные) по мере развития болезни быстро становятся стереотипными; иногда сопровождаются монотонно повторяющимися однотипными действиями или длительными застываниями.

При невротических состояниях фобии относительно мономорфны, а в рамках шизофрении многообразны, изменчивы, в дальнейшем могут расширяться. Особое внимание в этом плане должно привлекать усложнение клинической картины с расширением фобических проявлений (чаще всего речь идет о социо- и мизофобии) и присоединением сенситивных идей отношения, а также идей ущерба и отравления [Ефремова М. Д., 1998; Ястребов Д. В., 1998]. Психопатологические проявления в этих случаях хотя и не укладываются в картину систематизированного параноида (манифестация последнего не оставляет шансов для диагностических сомнений), но формируются по типу бреда малого размаха. Нехарактерны для пограничных психических расстройств генерализованные анксиозные состояния (панфобии), когда страх распространяется на все окружающее. В отличие от конкретных, психологически понятных страхов у больных с невротическими состояниями содержание фобий при шизофрении абстрактное, причудливое, а подчас и нелепое (страх космической катастрофы, повторения настоящего момента, проникновения в организм острых предметов, боязнь погребения заживо, превращения в животное).

Наибольшие диагностические трудности возникают при оценке длительных (иногда более 20—30 лет) стабильных невротических состояний, проявляющихся в основном мономорфными навязчивостями. Последние чаще формируются без видимой связи с какой-либо психогенией (обычно вслед за периодом более выраженных и полиморфных невротических — обсессивных, аффективных и истерических расстройств) и постепенно превращаются в стойкие психопатологические образования без признаков заметной прогредиентности в дальнейшем. Альтернативный подход к решению вопроса о нозологической принадлежности таких состояний большей частью затруднителен. Диагностика шизофрении в этих случаях возможна либо при достоверных клинических данных, позволяющих квалифицировать манифестный период заболевания (обычно совпадающий с юношеским возрастом) как шуб, либо при достаточно отчетливых негативных изменениях в статусе, наблюдающихся при процессуально обусловленных неврозоподобных состояниях (снижение психической активности, эмоциональное обеднение, эгоцентризм, нарастающая ригидность и интравертированность, стойкие изменения аффекта, нарушения мышления — расстройства сосредоточения и непрерывности течения мыслей, параллелизм мышления, склонность к персеверациям). В остальных случаях диагноз шизофрении нельзя считать правомерным и врачу лучше воздержаться от окончательной нозологической квалификации заболевания. K . Ernst (1959) считает такие состояния резидуальными, относя их тем не менее к группе неврозов. Другие авторы склоняются к диагнозу латентной шизофрении или псевдопсихопатии [Каннабих Ю. В., 1935; Сухарева Г. Е., 1937; Смулевич А. Б., 1980]. В аспекте современных представлений о систематике психических болезней (МКБ-10) рассматриваемые состояния ближе всего стоят к группе шизотипических расстройств ( F 21). Для их регистрации в МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации, адекватны рубрики F 21.1 (латентная шизофрения) и F 21.8 (шизотипическое личностное расстройство).

При многих психических расстройствах мы встречаем симптом навязчивостей и элементы стереотипного поведения.

По меткому замечанию Д.С. Озерецковского (1950) правильнее говорить о типичных, но никак не о специфичных для той или иной болезни навязчивостях.

Периодически возникающие навязчивые состояния и движения, напоминающие ритуалы отмечаются не только на определенном этапе онтогенеза, например, в раннем детстве, но также отмечаются у многих взрослых.

Одни из них назойливы, другие — временами испытывают тики, третьи — проверяют по несколько раз действительно ли они закрыли дверь или выключили газ.

Обсессивно-компульсивные симптомы могут входить в состав различных первичных психических заболеваний, включая нервную анорексию, дисморфофобию, бредовые расстройства, шизотипическое личностное расстройство, шизофрению, соматизированное расстройство, фобии, посттравматическое стрессовой расстройство, генерализованное тревожное расстройство и аффективные расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности — которое характеризуется постоянной озабоченностью порядком, стремлением к контролю и совершенству, что мешает выполнению дел и/или межличностным отношениям — также следует дифференцировать от обсессивно-компульсивного расстройства. Однако при обсессивно-компульсивном расстройстве личности симптомы в большей степени мешают окружающим людям, которые характеризуют таких пациентов как негибких, упрямых и замкнутых. А при обсессвино-компульсивном расстройстве обсессии и компульсии представляют собой в первую очередь источник дискомфорта и тревоги для самого пациента, который страдает от этих неприемлемых для личности симптомов. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности воспринимает свои симптомы как часть потребности контролировать других людей и происходящие события, а пациент с обсессивно-компульсивном расстройстве стремиться обрести самоконтроль и освободиться от навязчивостей.

По частоте встречаемости, значимости и сложности дифференциальной диагностики невротическое обсессивно-компульсивное расстройства важно дифференцировать от расстройства личности, в клинической картине которого нередко основное место занимают тревожно-мнительные черты характера и различные навязчивости.

Говоря о дифференциальной диагностике навязчивых состояний, нельзя обойти проблему спектра психических расстройств, включающих различные навязчивости или психопатологические феномены похожие на них, как отдельные, а не основные и ведущие симптомы заболевания.

Навязчивые действия при трихотилломании и синдроме Туретта (30-50% больных данным синдромом отмечают у себя навязчивые состояния) по своему генезу отличаются от ритуалов, формирующихся при обсессивно-компульсивном расстройстве, где они выступают в качестве защиты от фобий и выраженного чувства тревоги. Отличия прослеживаются даже в интервале времени отделяющего навязчивые мысли от навязчивых действий, при обсессивно-компульсивном расстройстве он более продолжителен.

В спектре болезней, нередко включающих в себя навязчивости также ипохондрия, дисморфофобическое расстройство и расстройства пищевого поведения. При этих психических расстройствах навязчивые состояния имеют свои оттенки, так, например, при расстройствах пищевого поведения они узко направлены на одну тематику, при ипохондрии фиксированы на соматических ощущениях, а при дисморфофобии связаны со сверх ценными или бредовыми идеями.

Психические расстройства, включающие в себя различные по форме и содержанию навязчивые состояния

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
Расстройства типа зависимой личности
Расстройства привычек и влечений (трихотилломания, пиромания, клептомания)

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями

Расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия)
Сексуальные расстройства

Органические заболевания мозга

Тики (комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков — синдром Жилль де ла Туретта)
Височная эпилепсия
Деменция
Гипертоническая болезнь и атеросклероз
Последствия перенесенных энцефалитов.
Опухоль III желудочка мозга

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Иногда сложна дифференциальная диагностика стереотипных движений при раннем детском аутизме. У многих детей с синдромом повышенной активности и неустойчивостью внимания также фиксируются при обследовании разнообразные навязчивые состояния.

Невротические расстройства, спровоцированные психогенией часто необходимо дифференцировать от органического заболевания центральной нервной системы (о навязчивых состояниях, возникающих на почве органического поражения мозга в этой книге более подробно изложено в разделе, освещающим навязчивости при неврологических расстройствах), особенно это бывает сложно на начальном этапе развития последнего. Функциональный характер невротического расстройства здесь сближается с функциональным этапом, мерцанием органической симптоматики. Кроме того, нередко мы наблюдаем комбинацию невротического расстройства на фоне развивающегося заболевания мозга.

Раннее распознавание органической патологии, значимость специфики ее лечения, а также различия в терапии невротической симптоматики, проявлений личностного расстройства подчеркивают важную роль дифференциальной диагностики. Сложное переплетение психогенных, церебральных и соматических факторов сказывается не только на патогенезе навязчивых состояний, но и диктует необходимость раздельного учета этих факторов в процессе их терапии.

На практике, к сожалению, критерием дифференциальной диагностики невротического расстройства и органического заболевания нервной системы становиться отсутствие признаков структурного поражения мозга, в то время, как общеизвестно, что в дебюте органической патологии ее симптомы часто не распознаются, не говоря уже здесь о сложности и единстве взаимосвязей структурных и функциональных изменений.

Касаясь вопросов дифференциальной диагностики уместно вспомнить слова К. Birnbaum о том, что признаками психогенного (невротического) расстройства следует считать его функциональную природу; аффективно-динамический характер течения; психологическую понятность переживаний (связь между психическим поводом и психогенной реакцией, особенно в осмысленном взаимодействии обоих содержаний, и возможность обратного заключения от образования симптома к особенности повода); универсальное проявление как клинически нейтрального, т.е. нехарактерного для определенной группы заболеваний, образования; своеобразие в характере проявлений.

В возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит особенностям личности больного, ее характеру, ее эмоциональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в болезненном состоянии вытекают из существующих до болезни черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним. Так, спокойный и уверенный в себе человек после двух остро пережитых неудач становиться неуверенным, третья неудача уже определяется неуверенностью и волнением, вызванными опасением возникновения неудачи. Характер в данном случае изменился в ясной связи с болезненным переживанием: он представляет противоположность прежнему.

Было выдвинуто предположение, что навязчивое накопительство правильнее считать отдельным расстройством, так как оно ассоциировано с другими заболеваниями (напр., шизофренией, слабоумием, аутизмом, задержкой умственного развития) и не ограничивается рамками обсессивно-компульсивного расстройства (Abramowitz, Wheaton и Storch, 2008; Saxena, 2007; Stein, Seedat и Potocnik, 1999). Зафиксировано еще несколько различий между последним и навязчивым накопительством, включая эго-синтонную основу накопительства, изучение накопительства в качестве отдельного фактора в факторно-аналитических исследованиях с использованием списка симптомов Обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна (Y-BOCS) и разную реакцию на лечение (Frost и Tolin, 2008). Споры вызывает то, что с другой стороны, имеются данные, свидетельствующие о наличии связи между обсессивно-компульсивным расстройством и навязчивым накопительством, включая высокую распространенность накопительства среди пациентов с навязчивостями (Samuela и соавт., 2007).

При постановке диагноза у врача могут возникнуть трудности с дифференциацией обсессивно-компульсивного расстройства от других расстройств, характеризующихся повторяющимся поведением.

Abramowitz и Deacon (2005) выявили недостатки действующих критериев современных классификаций навязчивых состояний, которые усугубляют эту проблему:

формулировка необходимости наличия обсессий или компульсий не отображает ни основную феноменологию обсессивно-компульсивного расстройства, ни связь между этими двумя явлениями, что позволяет включать симптомы, которые на самом деле не относятся к обсессивно-компульсивному расстройству (напр., патологическое влечение к азартным играм);
отсутствие упоминания о функциональной связи между обсессиями и компульсиями (т.е., о том, что компульсии выполняются с целью уменьшить дискомфорт, вызванный обсессиями) позволяет отнести к обсессивно-компульсивному расстройству любое расстройство, характеризующееся повторяющимися действиями (напр., трихотилломанию);
акцент делается на внешнем проявлении компульсивного поведения — повторяющихся и стереотипных действиях; что также не отображает функциональные особенности такого поведения, включая скрытые стратегии нейтрализации, которые также служат для уменьшения дискомфорта, вызванного навязчивыми мыслями (напр., избегание).

Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболеваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологических особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза последних.

Действительно, негативные расстройства, развивающиеся при шизофрении, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.

Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак негативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.

Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковатыми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к своеобразным, странным и необычным увлечениям.

Все сказанное характеризует особенности личности больных и их поведение в целом.

Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности больных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тяжелым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психической деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) расстройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа к приступу.

Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются основой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отношении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптоматическими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных приступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов фебрильные приступы.

Сложности дифференциации малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении заключаются прежде всего в том, что она может проявляться неврозоподобными, психопатоподобными и стертыми аффективными расстройствами, т. е. синдромами так называемой пограничной психиатрии. При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизофрении с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида и его динамики, структуры развития манифестных расстройств. Чрезвычайно важным представляется выявление позитивных (продуктивных) признаков (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, состояния остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.), свойственных психотическим формам шизофрении. В случае вялотекущей шизофрении последние могут быть рудиментарными и эпизодическими.

При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются нехарактерные для преморбида заболевшего и несвойственные больному прежде психастенические, истерические, эксплозивные и другие расстройства.

Следует обратить внимание на появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симптомов (нередко именно они становятся наиболее важными в диагностике болезни).

Для своевременной диагностики малопрогредиентной шизофрении имеет немаловажное значение выявление у больных нетипичных для пограничных форм психической патологии фаз со стертым аффектом, преобладанием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.

В связи с тем что шизофрения достаточно часто развивается приступообразно, а приступы характеризуются преобладанием аффективных расстройств, необходимо проводить дифференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом. Речь идет прежде всего об отграничении от маниакально-депрессивного психоза рекуррентной шизофрении. Здесь имеет значение совокупность таких данных о заболевании, как характер доманифестного периода, структура приступов, наличие или отсутствие изменения личности в межприступный период, динамика особенностей личности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменения личности свидетельствуют об эндогенном процессе. Определенное значение в диагностике имеет изучение наследственности.

Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифференцировать от симптоматических и в первую очередь протрагированных (промежуточных) эндоформных симптоматических психозов. Вопросы дифференциации в этом случае крайне сложны в связи с тем, что в последние годы возникновение эндоформных симптоматических психозов стало казуистикой. Их следует отличать от эндогенных психозов, провоцированных различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного психоза астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений не могут расцениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка зрения о возможности видоизменения структуры психопатологического синдрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами [Жислин С. Г., 1965].

Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофрения во всех случаях дебютирует в виде состояния кататонического возбуждения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что для симптоматических психозов не характерно. При соматических заболеваниях возможно развитие субступорозных и ступорозных кататонических расстройств, но они возникают на поздних этапах соматических заболеваний, свидетельствуя о крайней тяжести соматического состояния больного (как правило, незадолго до летального исхода). Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для заболеваний экзогенного характера, при которых, как известно, кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выход из протрагированного симптоматического психоза обычно сопровождается выраженной астений или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости. При фебрильной шизофрении астенические расстройства отсутствуют, обратное развитие психоза сопровождается психопатологическими расстройствами бредового характера, рудиментарной кататонической симптоматикой, аффективными нарушениями. В некоторых случаях фебрильной шизофрении требуется исключение злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), клиническая картина которого очень близка к таковой при фебрильном приступе шизофрении [Малин Д. И., Костицын Н. В., 1996; Цыганков Б. Д., 1997]. Основным критерием для дифференциации этих состояний является выраженная связь ЗНС с предшествующим продолжительным лечением нейролептиками и улучшение состояния после их отмены.

Очень важной представляется также проведение дифференциального диагноза шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. Послеродовые психозы, которые обычно связаны с септическими процессами следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную клиническую картину. Однако наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в большей мере о наличии симптоматического психоза, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед. после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.

В дифференциальной диагностике детской и пубертатной шизофрении имеются трудности, связанные прежде всего с тремя обстоятельствами:

с полиморфизмом симптоматики и изменчивостью течения шизофрении;

с возрастным видоизменением клинической картины и течения шизофрении у детей и подростков;

с клиническим изоморфизмом, т. е. сходством в детском возрасте различных по нозологической принадлежности проявлений болезней.

При рано начавшейся детской злокачественной шизофрении чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с олигофренией и dementia infantilis , при малопрогредиентных формах — с психопатиями и неврозами, при рекуррентной шизофрении — с аффективными психозами, при манифестных приступах шубообразной шизофрении — с экзогенно-органическими и психогенно-реактивными психозами. В каждом случае возникают специфические затруднения, при которых требуется учет клинических особенностей не только шизофрении, но и других психических нарушений.

Отграничение шизофрении от олигофрении основывается главным образом на данных динамического наблюдения. В условиях последнего обнаруживается свойственная шизофреническому процессу прогредиентность. При этом учитываются и данные анамнеза. Особое внимание следует обращать на олигофреноподобные состояния или структуру дефекта, возникшие вследствие рано начавшегося деструктивного эндогенного процесса. В группе больных со злокачественным течением детской шизофрении часто отмечается выраженная патология беременности — токсикоз и явления нефропатии у матери, во время родов — применение стимуляции, наложение щипцов, асфиксия плода разной степени выраженности. Однако наблюдается более или менее длительный период нормального развития. Резкая задержка, а также признаки регрессии с распадом уже приобретенных навыков выявляется только после психотического эпизода. Структура дефекта при шизофрении более сложна и мозаична. Основными симптомами данного отставания являются его диссоциативность и диспропорциональность в сочетании с грубо выраженным шизофреническим дефектом.

Проводя дифференциальную диагностику с олигофренией, можно ориентироваться и на коэффициент IQ (напомним, что при дебильности он равен 50—70, при имбецильности — 20—49, при идиотии — меньше 20). Более значительного снижения IQ у больных шизофренией не бывает.

Другим не менее важным критерием дифференциации служит то, что олигофрения в разной степени выраженности проявляется в недоразвитии всей психики, включая функции интеллекта. Она отличается от приобретенного слабоумия (деменции) с распадом всей психической деятельности. Олигофрении, кроме того, могут быть определены по этиологии — наследственные (включая хромосомные), экзогенно обусловленные, наследственно-экзогенного типа. Динамика олигофрении носит непрогредиентный, т. е. стационарный характер [Сухарева Г. Е., 1955], что отличает ее от выраженной динамики шизофренического дефекта, определяемой степенью прогредиентности болезненного процесса.

Трудно отличить рано начавшуюся и прогредиентную шизофрению от dementia infantilis , описанную Геллером в 1908 г. Для последней характерна триада признаков: раннее острое начало с высокой температурой и возбуждением, расстройства речи (регресс речи, мутизм), быстро прогрессирующее глубокое слабоумие с регрессом речи и поведения. Геллер относил это заболевание к органическому поражению мозга, против чего, однако, возражал Е. Крепелин, полагая, что глубокое слабоумие связано с очень ранним началом шизофрении. Известна его дискуссия по этому поводу с W . Weygandt (1908). Этот спор не был разрешен даже в результате последующих работ I . Zappert (1921). В. П. Кудрявцева (1956) считала, что dementia infantilis — своеобразное органическое заболевание, поражающее головной мозг только в детском возрасте. Другие авторы, в частности А. И. Винокурова (1936), рассматривают d ementia infantilis как проявление органического заболевания, например врожденного сифилиса. С точки зрения М. Ш. Вроно (1975), этот синдром представляет собой одно из проявлений начавшейся в раннем возрасте шизофрении со злокачественным (катастрофическим) течением. О большей вероятности шизофрении в этих случаях свидетельствуют психическая диссоциация и другие признаки характерного для шизофрении дефекта без достоверных указаний на психоорганический синдром.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с синдромом умственной отсталости, связанным с ломкостью (фрагильностью) Х-хромосомы [ Martin J ., Bell J ., 1943]. Особенности психического состояния больных заключаются в заметной диссоциации между степенью интеллектуального недоразвития и уровнем дифференциации эмоциональной сферы. Отмеченные клинические особенности в некоторых случаях практически неотличимы от таковых при ранней детской шизофрении, поэтому особое значение приобретают цитогенетические исследования.

Рекуррентную шизофрению необходимо дифференцировать от аффективных психозов. По мнению некоторых клиницистов, аффективные расстройства в детском возрасте в виде очерченных депрессивных или маниакальных фаз не встречаются [Ушаков Г. К., 1973]. Дальнейшие исследования показали неправомерность этого утверждения [Полякова Н. Е., 1975; Данилова Л. Ю., 1987; Иовчук Н. М., 1989]. В этих работах показано, что шизофрения, развивающаяся на протяжении пубертатного возраста с преобладанием аффективных расстройств, может иметь циклотимоподобный характер, проявляясь депрессивными и маниакальными приступами. Авторы определяют при этом следующие варианты течения: циклотимоподобное безремиссионное с преобладающей хронической манией и с поздней биполярностью, шизоаффективное на допсихотическом этапе и в рамках тимопатической ремиссии после раннего детского шуба.

Читайте также: