Бетаферон и копаксон при рассеянном склерозе

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Толкушин А. Г.

Для определения фармакоэкономически преимущественного препарата, изменяющего течение рассеянного склероза ( ПИТРС ) было проведено исследование, включающее анализ эффективности и анализ затрат. Сравнительный анализ эффективности проводили на основе данных о проведенных сравнительных рандомизированных клинических испытаниях. Для расчета затрат использовали рекомендуемые в инструкциях по медицинскому применению изучаемых препаратов дозы и схемы назначения. После определения затрат на ПИТРС проводили анализ затрат, связанных с профилактикой и лечением двух распространенных побочных эффектов (гриппоподобного синдрома и депрессии). Расчеты показали, что наименьшая стоимость года терапии характерна для авонекса, наибольшая для ребифа-44, остальные занимают промежуточное положение в следующем порядке убывания стоимости: бетаферон, копаксон, ребиф-22. Затраты на купирование гриппоподобного синдрома в год составили 94,61 руб., 331,15 руб. и 283,84 руб. для авонекса, бетаферона и ребифа соответственно. Затраты связанные с лечением депрессий составили 663,23 руб., 1127,50 руб., 1193,82 руб., 1193,82 руб. на год лечения для авонекса, бетаферона, ребифа и копаксона, соответственно. Таким образом, Авонекс является наименее затратным ПИТРС и при отсутствии достоверных различий в эффективности между ПИТРС является доминирующей альтернативой.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Толкушин А. Г.

To define the pharmacoeconomically advantageous multiply sclerosis disease modified drugs ( MS DMD ), a study was carried out that included analysis of efficiency and analysis of costs. The comparative analysis of efficiency was carried out based on data of comparative randomized clinical trials. To calculate the costs, we used doses and dosage regimens that are recommended in instructions for medical application of studied drugs. After determination of costs for MS DMD we carried out the analysis of costs associated with prophylaxis and treatment of two common adverse effects (influenza-like syndrome and depression). The calculations showed that the least cost of annual therapy belongs to Avonex and the highest to Rebif-44, the rest of drugs hold an intermediate position in the following order of diminishing cost: Betaferon, Copaxone, Rebif-22. The annual costs for jugulating the influenza-like syndrome comprised 94.61 roubles, 331.15 roubles and 283.84 roubles for Avonex, Betaferon and Rebif, respectively. The annual costs associated with depression treatment comprised 663.23 roubles, 1127.50 roubles, 1193.82 roubles and 1193.82 roubles for Avonex, Betaferon Rebif and Copaxone, respectively. Therefore, Avonex is the least costly MS DMD and, unless there is a reliable difference in efficiency among MS DMD , is the predominating alternative that should be used for MS treatment.

Репортаж с конгресса

Введение в фармакоэкономическое моделирование

Оригинальные российские исследования

Обзор потребления ЛС

Сравнительное фармакоэкономическое исследование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (авонекс, бетаферон, ребиф, копаксон)

НИИ фармации ММА им. И.С. Сеченова, лаборатория фармакоэкономики

Для определения фармакоэкономически преимущественного препарата, изменяющего течение рассеянного склероза (ПИТРС) было проведено исследование, включающее анализ эффективности и анализ затрат. Сравнительный анализ эффективности проводили на основе данных о проведенных сравнительных рандомизированных клинических испытаниях. Для расчета затрат использовали рекомендуемые в инструкциях по медицинскому применению изучаемых препаратов дозы и схемы назначения. После определения затрат на ПИТРС проводили анализ затрат, связанных с профилактикой и лечением двух распространенных побочных эффектов (гриппоподобного синдрома и депрессии). Расчеты показали, что наименьшая стоимость года терапии характерна для авонекса, наибольшая - для ребифа-44, остальные занимают промежуточное положение в следующем порядке убывания стоимости: бетаферон, копаксон, ребиф-22. Затраты на купирование гриппоподобного синдрома в год составили 94,61 руб., 331,15 руб. и 283,84 руб. для авонекса, бетаферона и ребифа соответственно. Затраты связанные с лечением депрессий составили 663,23 руб., 1127,50 руб., 1193,82 руб., 1193,82 руб. на год лечения для авонекса, бетаферона, ребифа и копаксо-на, соответственно. Таким образом, Авонекс является наименее затратным ПИТРС и при отсутствии достоверных различий в эффективности между ПИТРС является доминирующей альтернативой.

Ключевые слова: фармакоэкономика; рассеянный склероз; ПИТРС; анализ минимизации затрат.

Рассеянный склероз (РС) - хроническое заболевание, характеризующееся распространением преимущественно в молодой возрастной группе (средний возраст манифестации заболевания составляет 25-30 лет). Наибольший уровень заболеваемости и распространенности РС свойственен высокоразвитым странам Западной Европы, Америки, Канады, Австралии. В России количество больных РС составляет более 150 тыс. человек (41).

Для РС характерно постепенное (с различной скоростью у разных больных) прогрессирование симптомов заболевания, что в итоге приводит к стойкой потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни больных, что и определяет высокую социальную значимость РС.

В настоящее время, в соответствии с Федеральным

Для принятия взвешенного, научно-обоснованного решения по выбору конкретного ЛС из группы аналогов, могут быть использованы результаты фармакоэкономических (ФЭК) исследований.

В настоящее время в России ФЭК исследований, сравнивающих все препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), в результате проведенного информационного поиска не обнаружено. Поэтому актуальным и целесообразным представлялось проведение сравнительного ФЭК исследования современных ПИТРС.

Целью настоящего исследования было определение фармакоэкономически преимущественного препарата, изменяющего течение рассеянного склероза.

Исследование состояло из 2-х основных этапов: анализ эффективности и анализ затрат.

Сравнительный анализ эффективности ПИТРС проводили на основе данных о проведенных сравнительных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ).

В результате информационного поиска в базе данных МЫЫпе/РиЬМЫ было обнаружено более 30 публикаций, посвященных различным исследованиям и аспектам эффективности ПИТРС авторов из разных стран, опубликованных в период с 2001 по 2007 годы включительно.

Нами проводился обзор всех имеющихся публикаций. При этом учитывался дизайн проведенных исследований, их продолжительность, количество включенных в исследование пациентов, сравниваемые ЛС, а также полученные результаты и предлагаемые авторами выводы.

Для расчета затрат использовали также рекомендуемые в инструкциях по медицинскому применению изучаемых препаратов дозы и схемы назначения:

• бетаферон - подкожно через день по 0,25 мг (8 млн ЕД).

• авонекс - 30 мкг (6 млн МЕ), внутримышечно, 1 раз в неделю.

• ребиф-22 и Ребиф-44 - 3 раза в неделю, подкожно, в дозах 22 и 44 мкг, соответственно.

• копаксон - подкожно, 20 мг 1 раз в сутки ежедневно.

Выбор и обоснование видов затрат

Годовую стоимость лечения каждым ПИТРС рассчитывали отдельно, на

основании описанных данных и продолжительности года, равной 365 дням.

После определения затрат на ПИТРС проводили анализ затрат, связанных с профилактикой и лечением двух распространенных побочных эффектов (гриппоподобного синдрома и депрессии).

В заключительной части анализа проводили расчет удельного веса затрат на профилактику и лечение побочных эффектов и на собственно ПИТРС, а также сравнивали затраты в сравниваемых группах, определяли группу с наименьшими затратами и рассчитывали экономию денежных средств при её использовании.

В результате анализа найденных публикаций в разрезе дизайна были выделены следующие типы клинических исследований:

1. Плацебо-контролируемые рандомизированные исследования (III фазы).

2. Непосредственно сравнивающие ПИТРС:

2.1. Проспективные контролируемые.

2.2. Ретроспективные (наблюдательные, популяционные, постмаркетинговые).

3. Несравнительные исследования.

Плацебо-контролируемые исследования III фазы

клинических испытаний доступны для всех ПИТРС.

Все они характеризуются одинаковым дизайном и продолжительностью: это рандомизированные, пла-цебоконтролируемые, двойные слепые исследования длительностью 2 года.

Для каждого из ПИТРС в соответствующих клинических испытаниях (фаза III) была показана равная степень эффективности в виде: снижения частоты обострений, замедления скорости прогрессирования заболевания и снижения показателей активности заболевания на основании улучшения показателей воспалительного процесса по сравнению с плацебо (2, 10, 11,32).

Данные об исследованиях, непосредственно сравнивающих различные ПИТРС, также были доступны в результате библиометрического поиска. Эти исследования значительно различаются по дизайну, длительности, оцениваемым критериям эффективности, безопасности и количеству включенных пациентов, а также по сравниваемым в них ПИТРС.

Среди рандомизированных контролируемых в результате информационного поиска выявлены только

Торговое наименование ПИТРС Стоимость, руб. Удельный вес затрат, связанных с ПЭ

ПИТРС Ибупрофен Пароксетин

Авонекс 482 919,06 94,614 663,23 0,157%

Бетаферон 719 365,07 331,149 1127,50 0,202%

Ребиф-22 488 744,88 283,842 1193,82 0,301%

Ребиф-44 847 769,00 283,842 1193,82 0,174%

Копаксон 686 259,99 0 1193,82 0,174%

Торговое наименование МНН Дози- ровка N Цена за уп., руб. Назначения Стоимость

недели, руб. года, тыс. руб.

Авонекс ИФ-Б-1а 30мкг 4 37147,62 30 мкг(6 млн МЕ), в/м 1 раз в неделю. 9286,905 482,92

Бетаферон ИФ-Б-1б 0,25мг 15 59288,33 П/к, через день по 0,25 мг (8 млн. ЕД). 13833,944 719,37

Ребиф 22 ИФ-Б-1а 22мкг 3 9398,94 3 раза в неделю 9398,94 488,74

Ребиф 44 ИФ-Б-1а 44мкг 3 16303,25 3 раза в неделю 16303,25 847,77

Копаксон Глатира- мера ацетат 20мг 28 52789,23 П/к, 20 мг 1 раз в сутки ежедневно 13197,308 686,26

Таблица 1. Данные расчета затрат на собственно ПИТРС (по данным на 25 сентября 2007 г.)

Таблица 2. Данные расчета удельного веса затрат, связанных с ПЭ в общей структуре затрат

открытые исследования. В большинстве случаев в этих исследованиях не выявлено статистически значимых различий (9, 16, 18, 19, 21, 29, 33, 34).

Некоторые исследования, непосредственно сравнивающие различные ПИТРС, выявили некоторые преимущества того или иного препарата (4, 5, 3, 7, 22). Однако при более детальном рассмотрении и сопоставлении разных исследований эти различия нивелируются (35, 36).

Отсутствие достоверных различий между ПИТРС может быть вызвано индивидуальностью течения РС у каждого больного, и подчеркивает актуальность проведения дополнительных исследований, в частности, направленных на выявление прогностически значимых факторов и прогностических групп больных.

После анализа эффективности в соответствии с методикой исследования переходили к анализу затрат.

На первом этапе анализа затрат рассчитывали стоимость собственно ПИТРС в расчете на год терапии (табл. 1). Источник информации о затратах - оптовые цены ЛС (ЦВ Протек, по состоянию на 25.09.2007).

Как видно из представленных в табл. 1 данных, наименьшая стоимость характерна для авонекса, наибольшая - для ребифа-44, остальные занимают промежуточное положение в следующем порядке убывания стоимости: бетаферон, копаксон, ребиф-22.

На следующем этапе анализа рассматривались затраты, связанные с побочными эффектами, а именно с профилактикой гриппоподобного синдрома и лечением депрессий.

Стоимость профилактики гриппоподобного синдрома на одну инъекцию (400 мг ибупрофена трижды) составляет в среднем 1,82 руб.

Исходя из недельной кратности введения ПИТРС, рассчитывали затраты на купирование гриппоподобного синдрома в год. Они составили 94,61 руб., 331,15 руб. и 283,84 руб. для авонекса, бетаферона и ребифа соответственно.

На следующем этапе определяли затраты связанные с лечением депрессий (пароксетин 20 мг 1 раз в день), которые составили 663,23 руб., 1127,50 руб., 1193,82 руб., 1193,82 руб. на год лечения для авонекса, бетаферона, ребифа и копаксона, соответственно.

После расчета исследуемых затрат их рассматривали в сравнительном аспекте - определяли удельный вес затрат, связанных с ПЭ в общей структуре (табл. 2).

Как видно из представленных данных, удельный вес затрат, связанных с побочными эффектами, незначителен (от 0,157% до 0,301%). Более 99% общих затрат приходится на собственно ПИТРС.

На заключительном этапе фармакоэконо-мического исследования рассчитанные затраты рассматривали в разрезе их минимизации, на основе принятой равной клинической эффективности, с целью определения наименее затратного ПИТРС и экономии денежных

Эта статья завершает небольшой информационный блок о препаратах превентивной терапии рассеянного склероза (КРАБах: Копаксон, Ребиф, Авонекс, Бетаферон).

Как правило, выбор препарата, с которого начинается превентивное лечение заболевания основан на рекомендациях лечащего врача, у которого есть опыт применения подобных препаратов у других пациентов, а также взвешенном решении об удобстве применения того или иного препарата, его побочных эффектах и стоимости.

Как и в предыдущих статьях, читателям предоставлена информация, которая возможно облегчит принятие подобного решения.

Копаксон (Copaxone ®)

Копаксон (глатиромерацетат) – препарат, действующие вещества которого, отличны от других КРАБов, являющимися препаратами интерферонотерапии. Действующее вещество Ребифа, Авонекса и Бетаферона – интерферон-бета – его молекулы идентичны интерферону-бета человека. Эффект от применения этих препаратов достигается за счет снижения иммунной реакции, в результате которой иммунная система атакует нервные клетки.

Копаксон (глатиромерацетат) представляет собой соединение, состоящее из 4 аминокислот. Эти аминокислоты по химическому строению, сходны с основным белком миелина. Копаксон блокирует аутоиммунные реакции, приводящие к разрушению миелина. Таким образом, побочные эффекты, которые возникают при применении Копаксона, отличны от побочных эффектов остальных КРАБов: его инъекции не вызывают гриппоподобные симптомы, депрессию, потенциальные повреждения печени, не воздействуют на белые клетки крови или функцию щитовидной железы.

Эффективность применения Копаксона в целом сопоставима с эффективностью других лекарственных препаратов КРАБ: сокращение частоты и тяжести обострений на одну треть по сравнению с плацебо у пациентов с рецидивирующе-ремитирующим типом течения РС. Кроме того, следует упомянуть о том, что по некоторым данным, максимальная эффективность от применения Копаксона достигается в течение 6-9 месяцев, поэтому некоторые врачи не рекомендуют терапию Копаксоном пациентам с агрессивным течением РРС.

Копаксон вводится каждый день, в отличие от Авонекса (один раз в неделю), Ребифа (три раза в неделю) или Бетаферона (через день). Самым существенным и наиболее распространенным побочным эффектом при применении Копаксона являются местные реакции: в месте введения препарата возможны отек, зуд, болезненность. Инъекции Копаксона могут привести к липоатрофии — разрушению жировых клеток, которое локализуется в областях, где вводился препарат.

Тип течения РС

Копаксон применяется в качестве болезнь-модифицирующей терапии для пациентов, у которых в соответствии с международными критериями диагностирован рассеянный склероз с рецидивирующе-ремитирующим типом течения (РРС).

Эффективность копаксона

В ходе двухлетних клинических исследований доказано, что применение Копаксона на 29% снижает частоту обострений.

Данные наблюдений за пациентами, которые применяют Копаксон в течение 10-летнего периода, указывают на обнадеживающие клинические результаты долгосрочного применения препарата. У пациентов, применяющих Копаксон в течение 10 лет было отмечено 80%-ное снижение частоты рецидивов (другими словами, если в начале лечения в среднем у пациентов отмечалось 1,5 рецидива в год , то среднее значение количества рецидивов через десять лет применения препарата — один рецидив в 5 лет).

Через 10 лет 91% пациентов, применявших Копаксон, ходили без посторонней помощи, в то время как для пациентов, прекративших введение Копаксона в течение 4,5 лет, этот показатель составил 50%.

Кроме того, только у 38% пациентов, долгосрочно применявших Копаксон, отмечено ухудшение состояния и увеличение инвалидизации, в то время как для прекративших лечение этот показатель составил 72%. Однако, следует отметить, что результаты этого наблюдения могут быть очень искажены в пользу Копаксона. Это связано с тем, что большинство пациентов, прекративших прем препарата, также прекратили участие в наблюдениях.

Контроль лабораторных показателей

Применение Копаксона не требует постоянного мониторинга лабораторных показателей. Тем не менее, пациенты должны следить за состоянием мест введения препарата, на предмет возможной липоатрофии.

Инъекция

Копаксон вводится ежедневно подкожно. Препарат поставляется в заполненных шприц-ампулах и не требует предварительного смешивания. Как правило, пациент выполняет инъекции самостоятельно. Иглы для п/к инъекций короткие (127 мм) и тонкие (0,41 мм в диаметре). Однако, подкожная инъекция Копаксона требует достаточного слоя подкожной жировой клетчатки. Места инъекций необходимо постоянно ротировать из-за риска возникновения липоатрофии.

Побочные эффекты

Реакции в месте инъекции включают жжение, зуд и отек. Со временем (от одного до трех месяцев) они имеют тенденцию к уменьшению выраженности.

Липоатрофия — локализованное истончение или потеря подкожной жировой клетчатки, является довольно распространенным побочным эффектом от применения Копаксона (в результатах одного из исследований отмечено, что у 42% пациентов, получающих терапию Копаксоном, отмечается липоатрофия различной степени). Избежать этого можно путем постоянной ротации мест введения препарата.

Панические атаки — это довольно редкий побочный эффект Копаксона (приблизительно 10% пациентов, получающих терапию Копаксоном отмечали его после нескольких месяцев применения препарата). Однако, он вызывает серьезный страх у пациентов. Эти реакции включают в себя боль в груди, учащенное сердцебиение, беспокойство, проблемы с дыханием. Важно помнить, что эти симптомы длятся около 15 минут и исчезают сами по себе.

Беременность и лактация

Регистрация

Копаксон применяется для лечения пациентов с рецидивирующе-ремитирующим рассеянным склерозом с 1996 года.

Хранение

Копаксон может храниться до 30 дней при комнатной температуре. По истечении этого срока его необходимо хранить в холодильнике. Перед инъекцией (за 20-30 минут) его необходимо достать из холодильника и выдержать при комнатной температуре.

Стоимость

Хотя Копаксон является препаратом, который пациенты, страдающие РС должны получать бесплатно (по государственным программам льготного обеспечения), на практике бесплатное получение этого препарата может вызывать трудности. Поэтому приведем примерную рыночную стоимость препарата. Годовой курс лечения обойдется в сумму от 15000 до 20000 долларов США.

Источник:
Comi G, et all. European/Canadian multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging-measured disease activity and burden in patients with relapsing multiple sclerosis. European/Canadian Glatiramer Acetate Study Group

С.К. Евтушенко, М.А. Москаленко, Л.М. Прохорова, О.С. Евтушенко. Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, областная детская клиническая больница, Областной детский клинический центр нейрореабилитации, г. Донецк, Украина

В статье описаны особенности течения и критерии ранней диагностики рассеянного склероза у детей. Обоснована возможность эффективного применения иммуномодуляторов (копаксона и бетаферона) для лечения детей с рассеянным склерозом. Выделены принципы отбора пациентов для проведения иммуномодулирующей терапии и особенности динамического контроля за состоянием этих больных.

Peculiarities of current and criteria of early diagnostics of multiple sclerosis at children are described in article. The opportunity of effective use of immunomodulators (Copaxone and Betaferon) for treatment of children with multiple sclerosis is proved. Principles of selection of patients for carrying out immunomodulation therapy and peculiarities of the dynamic control for condition of these patients are marked.

Рассеянный склероз, лечение, дети.

Рассеянный склероз(РС) - хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговым поражением белого вещества центральной нервной системы и нейродегенерацией, вариабельностью неврологических симптомов и поражающее преимущественно детей и лиц молодого возраста.Несмотря на то что заболевание начинается в детском возрасте, значительно больше сообщений в литературе посвящено рассеянному склерозу у взрослых. А вместе с тем заболеваемость РС у детей в последние годы значительно выросла во всем мире. Это связано не только с улучшением диагностики, но и с пока не выясненными причинами этого процесса [5, 8, 12, 13].

На протяжении более двадцати лет на кафедре детской и общей неврологии ФПО ДонГМУ проводится изучение течения РС в детском возрасте. Полученные данные свидетельствуют о возможности не только его раннего развития в детском возрасте, но и его выявления с помощью клинических и дополнительных методов исследования [5, 15]. Ввиду сложности диагностики и дифференциальной диагностики начальных стадий РС у детей возрастает роль дополнительных методов, прежде всего магнитно-резонансной томографии, (МРТ), зрительных, слуховых, тактильных вызванных потенциалов [5, 7, 9, 12, 13]. Возраст дебюта РС у детей - 7-14 лет. Преобладает моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий. Чаще при дебюте заболевания отмечается преходящая слабость в ноге или руке, иногда в обеих ногах, атаксия. Реже наблюдается онемение в конечностях. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей, которое расценивается детским неврологом как самостоятельное заболевание: ретробульбарный неврит зрительного нерва, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении. Необходимо учитывать, что клинически изолированный синдром - первый клинический эпизод возникновения симптомов поражения ЦНС предположительно воспалительно-демиелинизирующего характера - может являться достоверным признаком РС у ребенка [9, 12]. Наличие этого синдрома диктует необходимость проведения повторного МРТ-исследования головного и спинного мозга с интервалом в 3 месяца. Основные клинические диссоциации при РС у детей, выделенные нами [5, 7]:

Выделяют следующие формы РС у детей: церебральная, цереброспинальная, мозжечковая, глазная, спинномозговая, смешанная. Типы течения РС: ремиттирующее, первично-прогрессирующее, вторично-прогрессирующее, прогрессирующее с обострениями [6, 12].

Распознавание РС на ранних этапах и сегодня является сложным. Частый моносимптомный дебют, наличие клинико-инструментальных диссоциаций создает дополнительные трудности в ранней постановке диагноза. Диагностика РС у детей основывается на международных критериях, предложенных W.J. McDonald в 2005 году (табл. 1). Основной особенностью РС является волнообразное течение с многоочаговым поражением белого вещества ЦНС. Критериями достоверного РС являются клинические проявления поражения ЦНС в сочетании с диссеминацией в месте и во времени, выявляемой при МРТ, т.е. выявление не менее двух отдельно расположенных очагов демиелинизации, возникновение которых разделено по времени за период не менее одного месяца [5, 6, 9, 15].

Перед детскими неврологами встает необходимость подбора оптимального для каждого больного лечения с учетом мультифакторной этиологии РС, генетической и патоморфологической неоднородности заболевания, клинической гетерогенности. Таким образом, перед началом терапии необходимо установить стадию заболевания и определить цели проводимой терапии [5, 10, 11].

Лечение РС является сложным и последовательным процессом, основными целями и этапами которого являются:

Главным итогом эволюции подходов в лечении РС последнего десятилетия является то обстоятельство, что это ранее инвалидизирующее заболевание стало курабельным прежде всего благодаря современной иммуномодулирующей терапии, направленной на предупреждение прогрессирования этого заболевания. И особенно важным является тот факт, что терапия РС у детей в возрасте от 12 до 18 лет сегодня стала возможной и перспективной [3, 14].

В настоящее время для лечения РС у взрослых используются два класса иммуномодулирующих препаратов, которые доказали свою эффективность в отношении уменьшения частоты обострений и замедления прогрессирования заболевания в широкомасштабных международных исследованиях: b-интерфероны 1a и 1b (бетаферон, ребиф, авонекс) и глатирамера ацетат (копаксон).

Механизмы действия β-интерферонов:

Такой иммуномодулирующий эффект позволяет ослабить действие антител к основным компонентам миелина, что в конечном итоге снижает активность воспалительного процесса при РС [1, 4, 8, 10].

Механизмы действия глатирамера ацетата (стандартизированная смесь синтетических пептидов из четырех аминокислот: L-аланина, L-глутамина, L-лизина, L-тирозина):

Безопасность и переносимость иммуномодуляторов при РС у взрослых изучена достаточно хорошо [1, 2, 4, 10, 11]. В то же время сравнительных наблюдений применения копаксона и бетаферона в терапии детей с РС очень мало. В литературе имеются единичные сообщения о лечении детей β-интерферонами и копаксоном в зарубежных центрах. В России уже есть опыт применения преимущественно ребифа у детей [3]. До начала исследования мы располагали опытом применения бетаферона в течение 1 года у одного пациента, а у второго - 4 месяца (они получали лечение за средства родителей). В 2006 г. один из них по возрасту перешел в группу взрослых (исполнилось 18 лет), второй был включен в Государственную программу по бесплатному обеспечению лечения.

Из 19 детей с рассеянным склерозом, находившихся на учете в областной детской клинической больнице г. Донецка, были отобраны две группы детей по пять человек в возрасте от 11 до 17 лет с целью проведения иммуномодулирующей терапии. В 1-й группе больных проводили терапию копаксоном (за счет фармацевтической фирмы "ТЕВА"), во 2-й - бетафероном (безвозмездно, согласно Государственной программе бесплатного лечения детей с РС, а также с участием фармацевтической фирмы "Шеринг АГ"). В 1-ю группу вошли 3 девочки и 2 мальчика, во 2-ю - 2 девочки и 3 мальчика. При отборе детей мы руководствовались следующими критериями:

При ранее проведенном МРТ-исследовании головного мозга у всех детей 1-й и 2-й групп были выявлены множественные очаги демиелинизации. При МРТ спинного мозга очаги демиелинизации отмечались у трех пациентов 1-й группы и у двух больных из 2-й группы. При исследовании вызванных зрительных потенциалов у этих больных отмечалось снижение скорости проведения импульса по зрительным путям. Полимеразная цепная реакция на наличие ДНК вирусов (CMV, HSV, EBV) в ликворе у всех больных была отрицательной.

Длительность заболевания была от 1 до 11 лет (количество обострений - от 2 до 8). Всем больным было проведено контрольное МРТ-исследование головного мозга с в/в введением контраста (магневист - 0,3-0,4 мл/кг). У всех пациентов были обнаружены новые очаги демиелинизации. Очаги, накапливающие контраст, выявлены у трех больных из 1-й группы и у четырех детей из 2-й группы. Степень тяжести РС по шкале EDSS составляла 2-4 балла. По шкале Куртцке основные изменения отмечались по пирамидным, мозжечковым и сенсорным функциям.

Все больные для начала терапии были госпитализированы в неврологическое отделение ОДКБ. У всех детей на момент начала иммуномодулирующей терапии отмечалась стадия клинической ремиссии заболевания. Из сопутствующих заболеваний были выявлены: хронический гастрит (у одной больной из 1-й группы и у двух - из 2-й группы); хронический компенсированный тонзиллит (у одной больной из 1-й группы и у двух - из 2-й группы); ювенильный остеохондроз (у двух больных из 1-й группы и у одной девочки из 2-й группы).

1-й группе больных была начата терапия копаксоном (глатирамера ацетат, флаконы по 20 мг; производитель - фирма "ТЕВА", Израиль), 2-й группе - бетафероном (интерферон b-1b, флаконы по 0,25 мг - 8 млн МЕ; производитель - фирма "Шеринг АГ", Германия). Перед началом лечения родители пациентов подписали информированное согласие.

Всем больным были проведены исследования: электрокардиограмма, общий анализ крови, определения уровня билирубина, печеночных трансаминаз, сиаловых кислот, дифениламина, серомукоида, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов в крови, иммунограмма, определен титр антистрептолизина-О. У 2 пациентов отмечен повышенный титр антистрептолизина-О. Уровень циркулирующих иммунных комплексов был повышен у трех больных из 1-й группы и у четырех - из 2-й группы. При остальных исследованиях значимых изменений не выявлено.

Учитывая, что инъекции по месту жительства будут производить мать, отец или сам ребенок, все пациенты и их родители были обучены технике введения препарата. Был проведен инструктаж по особенностям применения препарата, его хранения, связи с клиникой и местным врачом.

В начале лечения проводилось обязательное титрование препаратов (табл. 3, 4). Первые 2 недели копаксон вводился в условиях стационара п/к через день по 10 мг. После выписки из клиники детям вводился копаксон по 20 мг через день в течение 2 недель, затем ежедневно п/к по 20 мг, длительно. Препарат ежемесячно выдавался родителям пациентов в неврологическом отделении ОДКБ.

Бетаферон вводился п/к через день по 0,25 мл (2 млн МЕ) № 3, затем по 0,5 мл (4 млн МЕ) № 3, затем по 0,75 мл (6 млн МЕ) № 3, затем по 1 мл (8 млн МЕ) - длительно.

За время пребывания в стационаре у всех детей 1-й группы после инъекций копаксона отмечались легкие местные реакции в виде гиперемии, которая удерживалась от 15 до 45 минут. Через 1 месяц после начала введения копаксона у одного пациента (девочка 17 лет) появилась аллергическая реакция в виде крапивницы, несмотря на соблюдение правил введения препарата. При последующих введениях копаксона (на фоне приема антигистаминных препаратов) проявления аллергии сохранялись, развился отек Квинке (гиперемия и тотальная отечность бедра). Терапия копаксоном у этой больной была прекращена. У двух больных (девочки 17 и 16 лет) однократно после введения копаксона отмечалась реакция в виде гиперемии лица, одышки, повышения артериального давления, чувства нехватки воздуха, которая длилась до 5 минут, купировалась самостоятельно и в последующем не повторялась. Этим детям терапия копаксоном продолжена, осложнений не было.

Вместо выбывшего из исследования ребенка в группу была включена пациентка 16 лет с рассеянным склерозом, церебральной формой, рецидивирующе-ремиттирующим течением. Основные неврологические симптомы у этой больной в целом не отличались от описанных в этой группе. Особенностью была удовлетворительная вибрационная чувствительность.

Через 3 месяца после начала терапии копаксоном у одного ребенка (девочка 15 лет) развилось обострение заболевания. Больная поступила в клинику с жалобами на резкую слабость в ногах, невозможность самостоятельно ходить, онемение в ногах и левой руке. В неврологическом статусе при поступлении: межъядерный офтальмопарез. Единичный нистагм. Глубокий парез в ногах. Легкий парез в правой руке. Сухожильные рефлексы с рук высокие, выше слева. Кистевые рефлексы с 2 сторон. Коленные, ахилловы рефлексы высокие (клонические). Патологические стопные знаки с 2 сторон. Мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность в ногах отсутствуют. В пробе Ромберга падает. ПНП - интенция, мимопопадание левой рукой. Атаксия. Нарушение функции тазовых органов (затруднение начала мочеиспускания, периодически - недержание мочи). EDSS - 6,5 балла. На фоне продолжения ежедневного введения копаксона девочке была проведена терапия: 7 сеансов плазмафереза (с удалением 1300-1500 мл плазмы за сеанс), пульс-терапия солу-медролом по 500 мг № 5 с последующим снижением дозы и переходом на пероральный прием дексаметазона; аспаркам, нейромидин, вентер, энцефабол. Обострение было купировано. Восстановилась функции тазовых органов, значительно уменьшилась выраженность нижнего парапареза и атаксии (ходит самостоятельно), улучшилась вибрационная чувствительность в ногах. При выписке EDSS - 4,5 балла. За последующие два месяца наблюдения состояние больной стабильное.

Пациенты 2-й группы во время титрования дозы бетаферона получали нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, нимесулид) для предотвращения гриппоподобного синдрома. У трех детей на фоне введения препарата отмечалась преходящая скованность в конечностях. У одного из них (мальчик 16 лет) - выраженное повышение температуры тела (до 38-39 ºС) через 3-4 часа после введения бетаферона, боли в мышцах, общая слабость. Этому больному, несмотря на медленное увеличение дозы препарата (титрование бетаферона в этом случае было растянутым: в дозе 4 млн МЕ препарат вводился 5 раз, а в дозе 6 млн МЕ - 7 раз), пришлось начать прием преднизолона - 40 мг с постепенным снижением дозы. Выраженность гриппоподобного синдрома значительно уменьшилась. Девочке 11 лет из 2-й группы, учитывая возраст и низкую массу тела, титрование дозы бетаферона проводилось по индивидуальной схеме - повышение дозы проводили не на четвертой, а на шестой инъекции (побочных эффектов не отмечалось).

У пациента 17 лет, который получал бетаферон в течение 6 месяцев, развилось обострение заболевания. Усилилась шаткость, слабость в ногах. Мальчик поступил в неврологическое отделение ОДКБ. В неврологическом статусе: глазные щели D > S. Задний межъядерный офтальмопарез. Горизонтальный нистагм. Сглажена правая носогубная складка. Субкортикальные рефлексы. Рефлексы с рук высокие, D = S. Коленные, ахилловы рефлексы высокие (клонические), D > S. Патологические стопные знаки с 2 сторон. Мышечно-суставное чувство сохранено. Вибрационная чувствительность в ногах снижена до 8 секунд (камертон С 128). В пробе Ромберга неустойчив. ПНП - интенция, больше слева. Атаксия при ходьбе. На фоне продолжения введения бетаферона (по 8 млн МЕ через день п/к) мальчику была проведена терапия: 3 сеанса плазмафереза (с удалением 1300-1500 мл плазмы за сеанс), пульс-терапия солу-медролом по 1000 мг № 5, аспаркам, ацелизин, аугментин, вентер, омез, нуклео-ЦМФ-форте, мильгамма. Состояние больного улучшилось - уменьшилась слабость в ногах и атаксия.

В настоящее время наблюдение за больными в исследуемых группах продолжается. Лечащим врачом осуществляется еженедельный контроль за состоянием больных обеих групп (по телефону). Проводятся осмотры в клинике 1 раз в месяц. Контрольное МРТ-исследование с в/в введением контрастного вещества (магневист) проводится каждые 3 месяца (для пациентов 1-й группы магневист предоставлен безвозмездно компанией "ТЕВА"). Также каждые 3 месяца проводятся лабораторные исследования (общий анализ крови, определение уровня билирубина, печеночных трансаминаз). За время наблюдения каких-либо серьезных побочных эффектов препаратов не отмечалось. Внетерапевтические действия иммуномодулирующих препаратов выражены умеренно. Обострение заболевания было у 2 детей из 10. За истекшие 4 месяца лечения состояние больных в обеих группах стабильное.

Таким образом, основываясь на собственном опыте и на имеющихся сообщениях в литературе, мы можем отметить, что переносимость бетаферона и копаксона у детей удовлетворительная и эти препараты могут быть рекомендованы к использованию для лечения детей с рассеянным склерозом.

Отбор детей для иммуномодулирующей терапии мы рекомендуем проводить крайне тщательно, основываясь на следующих принципах:

Начинать терапию следует с титрования доз препаратов. Введение бетаферона при 1, 2 и 3-й инъекции - 2 млн МЕ, при 4, 5, 6-й - 4 млн МЕ, при 7, 8, 9-й - 6 млн МЕ, а далее по 8 млн МЕ (подкожно, через день). Копаксон в первые 2 недели лечения вводить подкожно через день по 10 мг, 3-ю и 4-ю недели - по 20 мг через день, а затем ежедневно по 20 мг. При этом необходимо учитывать переносимость препарата в начале терапии, возраст и массу тела ребенка для возможного перехода на индивидуальную схему титрования дозы.

Необходимо осуществлять динамический контроль за состоянием пациентов, получающих иммуномодуляторы, с обязательным ежемесячным неврологическим осмотром, проведением лабораторных исследований (общий анализ крови, определение уровня билирубина, печеночных трансаминаз в крови) 1 раз в 3 месяца, контрольного МРТ-исследования с применением контрастного вещества (магневист, омнискан) 1 раз в 6 месяцев.

При обострении заболевания следует проводить пульс-терапию кортикостероидами (при необходимости в сочетании с плазмаферезом), не отменяя иммуномодулятор.

При выраженных внетерапевтических реакциях (даже редких), индуративном отеке, лихорадке, сохраняющейся до 2 месяцев, препарат следует отменить.

Первый опыт применения бетаферона и копаксона у детей с РС следует оценить положительно и продолжить лечение.