Как определяют по глазному дну рассеянный склероз

На сегодняшний день не существует определенных симптомов, физических показателей или специальных лабораторных методов являющихся прямым доказательством наличия рассеянного склероза. Используется ряд диагностических методов, которые позволяют исключить иные причины проявления каких-то неврологических симптомов. Для этого применяются неврологические обследования, изучение истории болезни и осмотр пациента, а также различные инструментальные методы, в том числе магнитно-резонансная томография (МРТ), метод вызванных потенциалов (ВП) и анализ спинномозговой жидкости.

Для того, чтобы поставить диагноз рассеянный склероз врачу необходимо:

найти признаки очагов повреждения миелиновой оболочки в различных областях центральной нервной системы (ЦНС), включающей головной и спинной мозг, периферические нервы;
установить, что длительность проявления симптомов превышает, по крайней мере, 1 месяц;
исключить другие возможные диагнозы.

У большинства больных с рецидивирующе-ремиттирующей формой диагностировать заболевание бывает проще, поскольку оно часто обуславливается определенным набором симптомов и, как правило, подтверждается при помощи МРТ.

Однако выявить прогрессирующую форму рассеянного склероза становится возможным лишь спустя некоторое время, потому что симптомы могут быть очень разнообразны и непредсказуемы. Для людей с нетипичными симптомами рассеянного склероза диагностика может быть значительно затруднена. В этих случаях приходится исследовать спинномозговую жидкости и использовать метод ВП.

Подходы к диагностике рассеянного склероза

клинические – на основании клинических проявлений, характера симптоматики, и типа течения заболевания;
параклинические – основанные на данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Клинические проявления:

Начало заболевания в молодом возрасте. Чаще всего рассеянный склероз развивается в возрасте от 20 до 50 лет.
Наличие в анамнезе ретробульбарного неврита (воспаление зрительного нерва) нарушений чувствительности, неустойчивости при ходьбе, двоения в глазах, преходящей слабости руки или ноги являются частыми симптомами рассеянного склероза. Проблемы со зрением являются наиболее распространенным симптомом рассеянного склероза. Воспаление повреждает зрительный нерв и нарушает зрение. Больной может видеть предметы двоящимися или размытыми. В некоторых случаях происходит частичная потеря зрения.
Изменчивый характер жалоб и самочувствия в течение дня встречается и на ранних стадиях заболевания.
Чередование обострения с ремиссией в течение 1—2 лет и более обычная картина при рецидивирующе-ремиттирующей форме рассяенного склероза.
Неврологический осмотр. Невропатолог будет искать аномалии, изменения или нарушения зрения, двигательных функций глаз, рук, ног, координации. Изучать рефлексы и отклонения речи. Данные исследования могут показать повреждены ли ваши нервы, и связано ли это с рассеянным склерозом.
Возможное несоответствие между жалобами и результатами неврологического осмотра.
Когнитивные и эмоциональные нарушения. Наличие депрессий, тревожности и нарушений памяти.

Параклинические проявления определяются при помощи ряда диагностических методов:

Метод вызванных потенциалов используется для записи электрических сигналов, производимых нервной системой в ответ на раздражитель. Для оценки ВП могут использоваться различные визуальные стимуляции, при которых обследуемый наблюдает за движущимся визуальным шаблоном и ощущает воздействие электрических раздражителей (короткие электрические импульсы, которые направляются по нервам в руках и ногах). Датчики измеряют как быстро импульсы перемещаются по нервным путям.
Данные нейроофтальмологического обследования: обследование глазного дна.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить очаги поражения в головном и спинном мозге. Чтобы выявить повреждения, находящиеся в активной фазе, в кровь вводится специальный контрастный материал.
Исследование активности сыворотки крови на предмет выявления антител к миелину. Кроме того, анализ крови позволяет исключить вероятность других заболеваний со схожими симптомами.
Спинномозговая пункция осуществляется путем забора жидкости из спинного мозга. Этот метод может указать на наличие антител, белковых составляющих крови, борющихся с чужеродными агентами. А в случае рассеянного склероза, ведущих войну против миелина.

Критерии МакДоналда

В настоящее время чаще всего диагноз рассеянный склероз устанавливается и уточняется на основании диагностических критериев МакДоналда. Данная методика была впервые опубликована в 2001 году исследовательской группой под руководством профессора Яна МакДоналда. Основываясь на различных диагностических методах, критерии МакДональда позволяют установить наличие очагов повреждения в головном и спинном мозге в пространстве и времени.

В большинстве случаев для определения критериев МакДоналда используются данные МРТ, которые позволяют точно установить диагноз.

На наличие рассеянного склероза в данном случае будут указывать:

Распространение в пространстве (повреждение в различных участках центральной нервной системы)

Клинически: наличие двух и более клинических очагов поражения.

Параклинически (по данным МРТ): очаги в спинном или головном мозге

Распространение во времени (наличие повреждений, произошедших в разные временные периоды)

Клинически: повторное обострение (клинические проявления продолжительностью не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками не менее 1 месяца).

Параклинически (по данным МРТ): на снимках, сделанных не менее чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте, или новые Т2 очаги на МРТ, более чем через 30 дней после атаки.

Для выявления рассеянного склероза потребуется применение различных методов, среди которых неврологическое исследование, сканирование МРТ, метод вызванных потенциалов, различные лабораторные исследования. Ранняя диагностика при рассеянном склерозе имеет очень важное значение. Так как лечение может замедлить развитие болезни, необходимо начинать терапию как можно раньше.

Комментарий ведущего специалиста Тотолян Натальи Агафоновны

Как ставят диагноз рассеянный склероз на практике
Критерии диагноза

Зрение и основные нарушения у человека с подозрением на РС

По статистике, около 70% самых первых и основных жалоб человека к врачу с подозрением на рассеянный склероз является поражение зрительного нерва. Вызывая тем самым такое заболевание как ретробульбарный неврит. Болезнь тоже любит молодых. Пик проявления заболевания приходится на 25-35 лет.

Взаимосвязь с рассеянным склерозом имеется из-за строения нерва, но она может носить и самостоятельный характер, не быть следствием рассеянного склероза. Структура зрительного нерва по миелиновой оболочке отличается от других черепных и периферических нервов. Поэтому пациенты часто обращаются с жалобами, связанными с нарушениями со стороны органа зрения. Как правило, процесс носит односторонний характер. Зрение при рассеянном склерозе является одним из самых важных моментов, которому врач уделяет значительное внимание. Можно выделить основные и второстепенные виды жалоб на зрение при рассеянном склерозе.

Среди основных жалоб является потеря зрения в той или иной степени, от незначительного снижения, затуманивания при взгляде, до полной потери вплоть до светоощущения, когда пациент может различить только день от ночи. Практика показывает, к сожалению, если человек не закрывает здоровый глаз, он очень долго не может определить, что у него ухудшилось зрение на другом глазу. Понять это можно при определенных обстоятельствах, например, когда мы умываемся утром, закрывая один глаз, мы можем заметить ухудшение зрения на другом глазу.

Процесс при рассеянном склерозе носит односторонний характер. Такая потеря зрения может развиваться стремительно, в течение нескольких часов. Но в среднем речь идет о днях и реже процесс может длиться неделями.

Вторая основная жалоба — это боль. Боль при движении глаза. Она не имеет связи с какими-либо физическими нагрузками или определенным временем суток. Чаще всего это ночная или утренняя боль. В 15-20% она сочетается с головной болью на стороне поражения.

И третья основная жалоба — это ухудшение или изменение поля зрения. Больной ощущает появление пятна перед глазом. Оно в виде облака, которое хочется проморгать или протереть. Оно может быть настолько интенсивное, что не позволяет различать изображение сквозь это пятно. Кроме того, наступает концентрическое сужение всего поля зрения со стороны повреждения.

Отмечается ухудшение видения и зрения при ярком освещение, то есть появляется повышенная светочувствительность. Изменяются цвета. Краски могут стать неяркими, смазанными, при открытых глазах могут появиться световые блики. Их описывают как фейерверки или мерцание звезд в глазах. Ухудшается пространственное зрение. Объект виден, но он находится в плоскостном измерении. Пациенту становится трудно различить объем, глубину и расстояние к этому объекту.

Наиболее неприятным является сочетание вышеперечисленных симптомов, которые могут начать ухудшаться при физических или зрительных нагрузках. Банальное принятие горячей ванны, посещение сауны, пробежка, могут резко ухудшить как общее состояние, так и привести к ухудшению зрения, повлиять на ваши глаза.

Туман в глазах
Больно глазу
Далеко ли предмет
У меня пятно перед глазами
Мне плохо после горячей ванны
Мое зрение как калейдоскоп
Туман, пелена в глазах
Ощущение, будто что-то попало в глаз

ВНИМАНИЕ
При возникновении симптомов, описанных выше и других, возможно связанных с рс, обращайтесь ко врачу окулисту, неврологу или вашему лечащему врачу при центре рассеянного склероза.

Примечание автора(стаж болезни РС — 10 лет). Самолечение после ухудшения зрения при рассеянном склерозе — не лучший вариант для действий при появлении подобных симптомов.

Проблемы с глазами относительно распространены у людей с рассеянным склерозом и включают размытое зрение, двоение в глазах и потерю зрения. Как и другие симптомы рассеянного склероза (РС), офтальмологические симптомы могут появляться во время обострения, а затем с течением времени исчезать.

Нарушения зрения при рассеянном склерозе

Зачастую люди с РС испытывают потерю зрения. Проблемы со зрением обычно наблюдаются с одной стороны. Человек, у которого наблюдаются эти симптомы, должен немедленно обратиться к врачу. Возможна полная потеря зрения, но она встречается не так часто, как другие симптомы, такие как:

затуманенное зрение;
потеря цвета;
боль при движении глаз;
частичная или полная слепота на один глаз, которая ухудшается во время приступа;
тупая боль за глазами.

Люди с РС могут испытывать неконтролируемые движения глаз, называемые нистагмом. Нистагм не всегда проявляется одинаково, но зачастую заставляет один или оба глаза двигаться. Человек может потерять контроль над тем, как глаз движется в определенном направлении. Пациент также может чувствовать, будто вещи движутся. Тяжесть нистагма может варьировать. Некоторые люди могут испытывать легкие симптомы, в то время как другие испытывают проблемы с движением глаз, которые достаточно серьезны и могут нарушить зрение.

На поздних стадиях РС может разрушить защитное покрытие вокруг нервов, что приводит к постоянным изменениям зрения. У человека, который регулярно испытывает проблемы со зрением во время вспышек, это может привести к частичной или полной слепоте в одном или обоих глазах.

Как долго длятся симптомы?

РС проявляется у людей по-разному, поэтому нельзя точно сказать, как долго будут длиться симптомы. Симптомы утихают, как только воспаление в нервных клетках проходит. У многих людей симптомы длятся несколько недель. Другие будут испытывать симптомы более года. Некоторые люди могут обнаружить, что их симптомы ухудшаются с жарой, например, после горячего душа или в особенно жаркие дни. Повышение температуры тела после физических упражнений или простуды также может усугубить симптомы. Симптомы могут усиливаться, когда человек напрягает глаза в течение всего дня. Поэтому необходимо делать регулярные перерывы в течение дня, чтобы дать отдых глазам и избежать ненужного напряжения.

Причины

Глазные симптомы возникают, когда иммунная система атакует миелиновую оболочку нервов, которые контролируют различные аспекты глаза. Тип симптомов, которые испытывает человек, будет зависеть от того, какие нервы повреждены. РС — не единственная причина неврита зрительного нерва. Другие факторы могут вызвать воспаление в глазах и привести к симптомам. Это:

некоторые лекарственные препараты;
вирусные или бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, паротит или корь;
другие аутоиммунные состояния, включая волчанку или саркоидоз.

Ученые не знают точную причину РС, но есть свидетельства того, что на риск развития влияют некоторые экологические факторы, в том числе:

курение сигарет;
низкий уровень витамина D;
заражение вирусом Эпштейна-Барра.

Однако повышенный риск не означает, что эти факторы непосредственно вызывают заболевание.

Диагностика

Чтобы правильно диагностировать проблемы с глазами, связанные с РС, врачам нужно исключить другие заболевания. Для этого врачи могут назначить тесты для проверки РС или других проблем. Эти тесты могут включать:

тест на зрение;
анализы;
офтальмоскопию;
тесты визуализации, такие как МРТ;
люмбальную пункцию.

Даже если человек уже знает, что у него РС, необходима тщательная диагностика, чтобы избежать ошибочного диагноза другой основной проблемы.

Лечение

Большинство проблем со зрением, которые возникают вследствие РС, проходят самостоятельно. Но необходим прием лекарственных средств для облегчения симптомов РС. Врачи могут рекомендовать дополнительное лечение, если человек испытывает тяжелые симптомы. Например, если у человека потеря зрения, врач может рекомендовать внутривенные стероиды. В других случаях могут помочь простые методы. Например, врач может наложить временную повязку, которая будет блокировать один глаз, что должно исправить двоение в глазах. Некоторые препараты могут уменьшить проблемы со зрением.

Профилактика

Невозможно полностью предотвратить повреждение глаз при РС, но можно уменьшить вероятность его возникновения. Люди, склонные к обострениям, должны регулярно отдыхать в течение дня. Врачи могут также рекомендовать людям носить очки со специальными линзами, которые помогают контролировать нарушения в глазу и уменьшают симптомы.

Исследование в журнале Neurology выяснило, что существует связь между уровнем витамина D и тяжестью неврита зрительного нерва. Однако это не означает, что прием витамина D приведет к уменьшению приступов. Но в то же время некоторые врачи рекомендуют пациентам с РС принимать добавки витамина D для поддержки организма.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Рассеянный склероз представляет собой дегенеративное иммуноопосредованное заболевание нервной системы, отличающееся хроническим течением. Для рассеянного склероза характерно развитие воспаления, демиелинизация и дегенерация аксонов с образованием бляшек – очагов патологического процесса в белом веществе мозга. Чаще всего болезнь диагностируется в молодом возрасте и грозит инвалидизацией.

Первостепенной задачей неврологов Юсуповской больницы при обращении к ним больных с подозрением на рассеянный склероз является постановка точного диагноза. Он устанавливается на основании жалоб пациента, данных анамнеза и неврологического осмотра. Учитывается количество и выраженность обострений, грамотная интерпретация результатов выполненных исследований. Дополнительно в клинике неврологии Юсуповской больницы назначается проведение инструментальных и лабораторных методов диагностики:

МРТ (магнитно-резонансной томографии) с использованием контрастирования;
электроэнцефалографии;
электромиографии;
дуплексного обследования;
электронейромиографии.

Для каждого пациента Юсуповской больницы подбирается индивидуальная тактика лечения с применением оригинальных препаратов. Для проведения исследований в клинике имеется современная высокотехнологичная аппаратура.

Диагностические признаки

При постановке диагноза неврологи Юсуповской больницы учитывают объективные данные и результаты МРТ, в ходе которой выявляется диссеминация очагов. Подтвердить патологический процесс можно, если на МРТ выявляются два и более очагов, а также в случае, если симптомы прогрессируют во времени (при наличии последующих атак, новых очагов или избыточном накоплении введенного контрастного вещества). Кроме того, специалисты занимаются исследованием цереброспинальной жидкости пациента, в которой выявляются олигоклональные полосы иммуноглобулинов.

Врачи-офтальмологи клиники определяют поля зрения, проводят оценку контрастной чувствительности глаза, толщины сетчатки, состояния глазного дна. Один из важнейших методов диагностики, который применяется нашими неврологами, представляет собой исследование, в ходе которого проверяются соматосенсорные, слуховые и зрительные вызванные потенциалы головного мозга.

Наш московский центр лечения рассеянного склероза использует для проведения обследования современную аппаратуру ведущих производителей медицинской техники из США и Европы.

Врач-невролог, руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, доктор медицинских наук, профессор

Аутоиммунных заболеваний очень много, одно из них — рассеянный склероз. Это патология, при которой иммунные клетки атакуют миелиновую оболочку нейрона. Говоря простыми словами — нейрон как провод, а миелиновая оболочка — его изоляция, а лимфоциты снимают ее.

Появление рассеянного склероза связывают не только с ослабленным иммунитетом, но и с дефицитом витамина Д — на севере болезнь более распространена чем на юге. Раньше РС связывали с расой, но исследования показали, что представители европеоидной расы (обычно проживающие в северных широтах), сменившие место жительства на более солнечное, болеют реже.

У рассеянного склероза множество симптомов, американские неврологи описали более 500. Диагноз может поставить только специалист после полного обследования, включая МРТ и пункции. Болезнь стремительно молодеет, женщинам нужно быть особенно внимательными к общеневрологическим симптомам и регулярно проходить обследования, особенно если есть факторы риска — наследственность, дефицит витамина Д, вредные привычки.

Лечение

Если результаты исследований позволяют предполагать наличие у больного рассеянного склероза, врачи Юсуповской больницы назначают симптоматическое лечение и бетаферон. Если достоверный диагноз был установлен впервые (при дебюте рассеянного склероза) необходимо воздействие на первичное звено патологического процесса. Основные цели – уменьшение активности и профилактика прогрессирования болезни. Для их достижения назначается применение одного из препаратов: бетаферона, глатирамера ацетата или ребифа.

Рецидивирующе-ремитирующий рассеянный склероз в стадии обострения требует принятия мер, направленных на уменьшение активности патологического процесса и устранение обострения (уменьшение выраженности неврологического дефицита) либо достижение регресса новых неврологических симптомов. С этой целью пациентам Юсуповской больницы назначается применение следующих лекарственных средств:

глюкокортикостероидов (метилпреднизолона, Солу-Медрола, дексаметазона);
АКТГ (синактен депо);
циклоспорина А.

Если для получения медикаментозной терапии у пациента нет возможности или желания, для купирования обострения неврологи Юсуповской больницы применяют плазмаферез. Кроме того, больным назначается введение иммуноглобулинов β-1в или β-1а, внутривенного иммуноглобулина или глатирамера ацетата.

Лечение ремитирующе-рецессивного рассеянного склероза в стадии ремиссии направлено на то, чтобы уменьшить активность дегенеративных и иммунопатологических процессов, увеличить длительность ремиссии и выраженность следующего обострения.

На протяжении одного-двух лет пациенты нуждаются во внутривенном введении поддерживающих доз иммуноглобулина (в дозировке 50мл в месяц). Назначается прием репаративных препаратов, применение симптоматической терапии и реабилитация с помощью современных методик.

Пациентам с вторично-прогрессирующим рассеянном склерозом в Юсуповской больнице назначается терапия, направленная на устранение нейровегетативных изменений, улучшение иммунорегуляции и профилактику обострений. В этом случае эффективны интерфероны 1-β или цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, кладрибин) и репаративные препараты. Проводится также симптоматическое лечение и реабилитация.

Сложнее всего лечить первично-прогрессирующий рассеянный склероз. Усилия врачей в этих случаях направлены на то, чтобы замедлить течение болезни, притормозить нейродегенеративные процессы, стабилизировать патологический процесс. Эту задачу удается выполнить посредством применения интерферонов, цитостатических и симптоматических препаратов, внутривенного введения иммуноглобулина.

Эффективны и реабилитационные мероприятия, которые проводят специалисты Юсуповской больницы: массаж, лечебная физкультура, физиотерапия и иглорефлексотерапия.

Лабораторная диагностика

Анализ крови – достаточно информативное исследование, которое позволяет исключить или подтвердить диагноз. Для этого неврологи проводят анализ следующих показателей:

уровня противовоспалительных цитокининов в периферической крови;
реакцию бланстрансформации лимфоцитов при контакте с основным белком миелина;
показатель антител к миелину.

При подтвержденном диагнозе у пациентов с рассеянным склерозом анализ крови демонстрирует динамику процесса.

Методы диагностики и лечения в Юсуповской больнице подбираются индивидуально для каждого пациента. При подборе препаратов и их дозировок учитываются клинические симптомы болезни и её течение. Проведенная терапия позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

Прогноз

Продолжительность жизни больных рассеянным склерозом тесно связана с формой заболевания, его течением и адекватностью лечения. В крайне редких случаях болезнь заканчивается летальным исходом.

Прогноз заболевания значительно улучшается при наличии следующих благоприятных прогностических признаков:

дебюта заболевания в детском возрасте – (2-3 года);
наличия предвестников сахарного диабета, возникающих непосредственно перед диабетом и в отдаленном анамнезе;
быстрого и одновременного формирования неврологических симптомов при дебюте заболевания;
моносиндромного характера;
дебютов короткой или средней длительности;
легкого или средней тяжести начала болезни;
отсутствия сфинктерных нарушений в дебюте;
отсутствия необходимости в применении глюкокортикоидов в дебюте и первые 6 лет от начала болезни либо высокая эффективность терапии этими препаратами.

К благоприятным прогностическим МРТ-критериям относятся:

перивентрикулярные зоны свечения в области задних рогов боковых желудочков, если другие МРТ-признаки рассеянного склероза отсутствуют;
видимые очаги демиелинизации, признаки внешней и внутренней гидроцефалии отсутствуют.

Клинические прогностические критерии считаются неблагоприятными, если заболевание появилось в возрасте до 15 или после 40 лет, особенно у мужчин, а также при замедленных темпах формирования клинической картины в дебюте заболевания и полисиндромном, тяжелом и затяжном начале болезни.

Госпитализация в Юсуповскую больницу возможна даже для тех больных, которые получили отказ в других специализированных клиниках. Лечение проводится с помощью инновационных терапевтических методов, значительно улучшающих прогноз. При желании пациента и в случае необходимости может быть рекомендована операция пересадки стволовых клеток в клиниках-партнерах.

Запись на консультацию невролога Юсуповской больницы проводится по телефону круглосуточно.

Содержание:

1 Энцефаломиелит
2 Рассеянный склероз

↑ Энцефаломиелит

Энцефаломиелит — острое, неуклонно прогрессирующее заболевание с симптомами поражения головного и спинного мозга. Этиология заболевания неясна, имеются предположения о его вирусной природе. Однако высказано мнение и об однотипности рассеянного склероза и рассеянного энцефаломиелита. Полагают, что энцефалит и рассеянный склероз могут иногда выступать как разные фазы одного процесса [Зинченко А. П., 1973; Марченкова Р. Л. и др., 1979]. Характерным для патогенеза энцефаломиелита является возникновение патологических очагов в белом веществе головного (область полушарий, мозжечка, ствола) и спинного мозга. Как и при рассеянном склерозе, происходит демиелинизация нервных волокон, однако наблюдается и частичный распад аксонов. A. Szobor и L. Szegedy (1962) отметили при оптикомиелите большие поля демиелинизации и распространенной периваскулярной инфильтрации в зрительных нервах и хиазме.

В клинической картине преобладают симптомы энцефалита и полиневрорадикулита. Заболевают, как правило, лица молодого возраста. Первоначально появляется лихорадочное состояние, которое держится в течение нескольких дней и расценивается заболевшим как обычное простудное заболевание. Вскоре или параллельно присоединяются корешковые боли, появляется мышечная слабость. В конечном итоге развивается паралич нижних конечностей, расстройство функций тазовых органов. Прогноз заболевания обычно плохой: в течение года больной погибает или становится тяжелым инвалидом [Saichsenweger R., 1975].

Оптикомиелит — один из непременных симптомокомплексов этого страдания. Около 80% больных первоначально обращают внимание на прогрессивное ухудшение зрения, как правило, сразу на оба глаза. Иногда отмечают боли при движении глазных яблок. Нередко только глазные симптомы и заставляют больного в первую очередь обратиться к врачу. Слепота наступает в течение нескольких дней. На глазном дне при этом диск зрительного нерва бывает абсолютно нормальным, иногда констатируют гиперемию, стушеванность его границ. Отек диска зрительного нерва с кровоизлияниями на его поверхности и в окружающей сетчатке встречается редко. В поле зрения преобладает центральная скотома, но описывают и разнообразные сужения по периферии и в центре. При вовлечении в процесс хиазмы появляются гемианопичеекие дефекты. Как и при рассеянном склерозе, в процессе заболевания наблюдаются изменения зрительных функций: изменяются размеры и конфигурация дефектов в полях зрения, может повыситься острота зрения. Иногда она остается стабильно высокой, иногда вновь возникает рецидив. Характерно для оптикомиелита двустороннее поражение и параллелизм в течении симптомокомплекса оптикомиелита и спинномозговой симптоматики. При неблагоприятной динамике поражения спинного мозга резко ухудшается и глазная симптоматика. В литературе описан один случай, когда интервал между глазными и спинномозговыми симптомами составил 8 лет [Kemp A., Rossem А., 1963].

Оптикомиелит может развиться и после известных вирусных заболеваний: краснухи, ветряной оспы, натуральной оспы [Гольдберг Ф. Р., 1954; Cherry P., Foulkner I., 1975; Piilhorn G., 1976].

Как уже указывалось выше, прогноз для зрения при энцефаломиелите крайне тяжелый. В половине случаев заболевание заканчивается смертельным исходом.

↑ Рассеянный склероз

Сущность заболевания заключается в демиелинизации нервных волокон, которая в конечном счете достигает такой стадии, когда аксоны оказываются совершенно обнаженными в окружающей склерозированной ткани. Участки распада миелиновых оболочек макроскопически представлены в виде плотных сероватого или красноватого цвета бляшек. Склеротические бляшки могут располагаться в любом отделе центральной нервной системы. Излюбленным местом их появления считают спинной, продолговатый и средний мозг, зрительный нерв.

Зрительный нерв чаще поражается в своем переднем отделе (от диска до места входа в нерв артерии) и во внутричерепном отделе, причем в этом участке морфологические изменения появляются чаще и выражены резче, чем в переднем отделе. Максимальное количество бляшек в зрительном нерве располагается вокруг сосудов [Трон Е. Ж., 1968].

Рассеянный склероз может начинаться с какого-либо одного симптома (эпизодические спазмы в нижних конечностях, преходящие параличи лицевого нерва с лагофтальном, преходящие приступы затуманивания зрения, диплопии и т. д.). Из общих симптомов обращают внимание на лихорадку, недомогание, головную боль, боль во всем теле, которые держатся в течение нескольких дней, и только спустя несколько месяцев и даже лет появляются признаки поражения центральной нервной системы: слабость, онемение одной или нескольких конечностей, пошатывание при ходьбе, тремор, эйфория, офтальмологические симптомы. Заболевание протекает с ремиссиями, каждый новый рецидив характеризуется более тяжелым и длительным течением. Инвалидность наступает спустя 1—5 лет после проявления общих неврологических симптомов в результате пара- или тетрапареза, мозжечковой атаксии и расстройств функций тазовых органов.

В классической литературе при описании глазного дна у больных с рассеянным склерозом и симптомами ретробульбарного неврита указывают на побледнение височной половины диска зрительного нерва. Н. К. Хачатурова (1978), исследуя состояние органа зрения у 220 больных рассеянным склерозом, побледнение диска обнаружила только у 34% обследованных, невриты диска у 41%, а изменения типа застойного диска у 6,3%. Таким образом, при рассеянном склерозе ретробульбарный неврит может проявляться полиморфной офтальмоскопической картиной, причем картина неврита при рассеянном склерозе мало чем отличается от таковой при невритах любой другой этиологии. И не случайно I. Lehrich (1973) и W. Arnanson и соавт. (1973) подчеркивают диагностическую ценность исследования HLA системы у больных с оптическими невритами. Выявление HLA-3- и HLA-7 антигенов с большой долей вероятности говорит о развитии рассеянного склероза.

Снижение зрения обусловлено появлением центральной скотомы, ее удается выявить почти у 90% больных. Скотома в начале заболевания бывает больших размеров. Она может быть аннулярной, дугообразной, парацентральной или перицентральной, цекоцентральной, но чаще все же занимает центральное положение. Часто скотомы нечеткие, относительные или интермиттирующие, меняющие свою форму и положение. Это очень затрудняет оценку эффективности проводимого лечения. G. Harrington (1971) предостерегает от быстрого непроверенного заключения о результатах лечения и подчеркивает необходимость тщательного и динамического исследования больных рассеянным склерозом.

Несмотря на то что зрительный нерв довольно часто поражается в ретрохиазмальной области, гомонимные изменения поля зрения встречаются весьма редко. По данным К. Howkins и М. Behrens (1975), эта цифра не превышает 1,3%. Столь редкое выявление гомонимной гемианопсии авторы связывают с возникновением мелких периферических скотом, которые не влияют на остроту зрения и которые трудно выявить при недостаточно тщательном исследовании поля зрения.

Характерным для ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе является диссоциация между офтальмоскопическими изменениями и высокой остротой зрения, а также ремиттирующее течение со склонностью к спонтанной ремиссии. Последнее находит объяснение в морфологических находках. При рассеянном склерозе разрушаются оболочки нервного волокна, однако целость аксонов сохраняется, что способствует сохранению нервной проводимости. Сохранность жизнеспособных аксонов при рассеянном склерозе обеспечивает высокую остроту зрения в течение длительного времени.

Офтальмоскопическую же картину нисходящей атрофии зрительного нерва Е. Ж. Трон (1968) объясняет запустеванием капилляров. Видимо, это предположение требует пересмотра, так как запустевание капилляров приводит к нарушению микроциркуляции в ткани диска, ухудшается его питание и тем самым создается еще больше предпосылок для усугубления процессов атрофии. В этом плане представляет интерес исследования R. Radius и D. Anderson (1979), которые в эксперименте на обезьянах показали, что при первичной атрофии зрительного нерва микрососудистое русло зрительного нерва не уменьшается. Побледнение его, вероятнее всего, связано с изменением рефлексов ткани и прозрачности ее после глиальной реорганизации. Хорошо известно, что в свежих бляшках при рассеянном склерозе находят увеличение числа клеток глии, в поздней стадии волокна глии, разрастаясь, образуют густые сплетения вокруг аксонов.

Прогноз для зрения при рассеянном склерозе благоприятен. Снижение зрения наступает при переходе ретробульбарного неврита из острого состояния в хроническое, но острота зрения редко достигает низкого уровня, и практически никогда не развивается полная слепота.

Вопрос о других офтальмоскопических изменениях при рассеянном склерозе долгое время дискутировался в литературе. Имеются данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс увеального тракта и сетчатой оболочки [Полонский С. П., 1938; Кливанская А. А., 1941; Деларю В. В., 1964; R. Sachsenweger, 1975]. Э. П. Зильберман (1958) на основании изучения 103 больных рассеянным склерозом пришла к выводу, что хориоретинальные изменения встречаются чрезвычайно редко и не являются патогномоничными для этого заболевания. W. Rucker (1947) у 10% больных рассеянным склерозом наблюдал изменения в ретинальных венах в виде утолщения их стенок, появление белых экссудативных полос вдоль сосудов. Характерным для больных рассеянным склерозом является то, что перивенозные изменения не доходят до края диска зрительного нерва не менее чем на два его диаметра. Обнаружив явления перифлебита у 20% больных рассеянным склерозом, М. Наагг (1953—1964) разделил их на две группы. В первую группу были включены больные с активной фазой заболевания, когда на периферии глазного дна обнаруживались слабо очерченные экссудативные очажки, ретинальные вены при этом были расширенными. Активная фаза офтальмоскопических изменений встречается у больных в начальной стадии заболевания. Вторая группа объединила больных со стационарными изменениями в виде четко очерченных белых полос, расположенных вдоль венозных стволов. Подобные изменения описывали и другие исследователи [Be Leaf Н., 1963; Moller R., Hammerberg Р., 1963; Ballantyne A., Michaelson I., 1973].

Одним из предвестников развивающегося рассеянного склероза может быть двусторонний нистагм, появляющийся сначала при взгляде в стороны. С увеличением объема движений мышц интенсивность его нарастает. Почти всегда нистагм имеет горизонтальный характер, очень редко встречается ротаторный. Сочетание нистагма с парезом взора по вертикали и горизонтали в настоящее время расценивают как один из самых ранних признаков рассеянного склероза (Piper Н., 1978].

Парезы и параличи экстраокулярных мышц встречаются приблизительно у 17% заболевших [Зильберман 3. П., 1958]. Страдает в основном отводящий нерв. Глазодвигательный нерв вовлекается в процесс реже и страдает обычно частично в виде пареза одной или нескольких веточек. Развиваются параличи медленно, сопровождаются косоглазием, двоением. Могут исчезать спонтанно, а затем через какой-то срок возникать вновь. Появление параличей сопровождается неприятными болезненными ощущениями, которые особенно усиливаются при крайних отведениях глаз. Вследствие перерыва ассоциативных связей склеротической бляшкой может возникнуть только одно косоглазие. Поражение медиального пучка в стволе мозга, который координирует функцию наружных мышц глаза, вызывает развитие двусторонней межъядерной офтальмоплегии [Tsoumis Р., 1969].

Читайте также: