Мед помощь рассеянный склероз

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 ноября 2007 г. N 706 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рассеянным склерозом"

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с рассеянным склерозом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с рассеянным склерозом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Заместитель Министра

В. Стародубов

См. Протокол ведения больных "Рассеянный склероз", утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ 18 апреля 2005 г.

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Рассеянный склероз

Код по МКБ-10. G-35

Осложнения: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы	1	3
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы	1	3
А01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы	1	3
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы	1	3
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
А08.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
А08.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A02.26.005	Периметрия	0,3	1
A02.26.009	Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам	0,3	1
A02.26.010	Измерение угла косоглазия	0,2	1
A02.26.011	Исследование диплопии	0,2	1
A03.26.004	Офтальмохромоскопия	0,3	1
A05.23.002	Магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга	1	1
A05.26.002	Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга	0,3	1
A05.26.003	Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора	0,3	1
A05.26.004	Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора	0,3	1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы	1	4
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы	1	4
А01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы	1	4
А01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы	1	4
А25.23.002	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1	4
А25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1	4
А25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1	4
А09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	0,1	4
А09.05.031	Исследование уровня калия в крови	0,1	4
А11.05.001	Взятие крови из пальца	0,8	4
А11.05.002	Взятие крови из кубитальной вены	0,8	4
А04.28.002	Ультразвуковое исследование мочевого пузыря	0,5	4
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	0,4	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,4	1
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	0,8	4
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	0,8	4
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	0,8	4
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	0,8	4
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	0,8	4
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	0,8	4
А09.05.064	Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови	0,8	1
А09.05.090	Исследование уровня тиреотропного гормона в крови	0,8	1
A11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств	0,3	413
A11.02.002	Внутримышечное введение лекарств	0,3	60
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	0,3	30

Фармакотерапевтическая группа	АТХ* группа	Международное непатентованное название	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			0,1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
Десмопрессин(*)	1	20 мкг	400 мкг
Средства, влияющие на центральную нервную систему			1
Средства для лечения рассеянного склероза		0,3
Интерферон бета-1b (**)	0,45	8 млн. ME	1464 млн. ME
Интерферон бета-1а(**)	0,15	22мкг/ 44 мкг	3 168 мкг/ 6336 мкг
Глатирамера ацетат (**)	0,4	20 мг	7300 мг
Противосудорожные средства		0,05
Карбамазепин (*)	0,95	200 мг	73000 мг
Ламотриджин (*)	0,05	50 мг	18250 мг
Анксиолитики (транквилизаторы)		0,1
Диазепам (*)	0,1	4 мг	360 мг
Алпразолам (*)	0,4	0,5 мг	45 мг
Лоразепам	0,4	1 мг	90 мг
Клоназепам	0,2	4 мг	360 мг
Антидепрессанты и средства нормотимического действия		0,1
Флуоксетин (*)	0,4	10 мг	900 мг
Сертралин (*)	0,4	50 мг	4500 мг
Амитриптилин (*)	0,4	10 мг	900 мг
Имипрамин"(*)	0,2	25 мг	2250 мг
Средства для лечения паркинсонизма		0,05
Толперизон (*)	1	100 мг	9000 мг
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему		0,05
Бетагистин (*)	1	48 мг	2880 мг
Баклофен (*)	0,3	10 мг	900 мг
Неостигмина	0,2	10 мг	200 мг
метилсульфат
Тизанидин (*)	0,3	4 мг	360 мг
Пиридостигмина бромид (*)	0,2	30 мг	600 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			0,1
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		1
Ибупрофен (*)	1	600 мг	30000 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта			0,2
Слабительные средства		1
Бисакодил (*)	0,5	5 мг	450 мг
Лактулоза (*)	0,5	15 мл	1350 мг
Средства для лечения аллергических реакций			0,2
Антигистаминные препараты		1
Хифенадин (*)	0,5	25 мг	1250 мг
Хлоропирамин (*)	0,5	25 мг	1250 мг

** - ориентировочная дневная доза

*** - эквивалентная курсовая доза

(*) - Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

(**) - Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 ноября 2007 г. N 706 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рассеянным склерозом"

Текст приказа официально опубликован не был

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАССЕЯНОМ СКЛЕРОЗЕ

1. Лечение в активной стадии болезни должно
   быть направлено на уменьшение продолжительнос­
   ти обострения и выраженности неврологических
   симптомов, а также стабилизацию состояния
   больных.
2. Воздействие на патологический процесс для
   предупреждения возникновения дальнейших воз­
   можных обострений.
3. Симптоматическая терапия.
4. Медицинская и социальная реабилитация.

В направлении патогенетического лечения мож­но выделить три группы препаратов. Первая — это препараты, способствующие более быстрому выходу из обострения при ремиттирующем и ремиттирую-ще-прогрсдиентном типах течения PC. В эту группу входят кортикостероиды, при необходимости — плазмаферез, цитостатики, а также ангиопротекторы и антиагрсганты. Вторая группа — препараты, умень­шающие частоту и тяжесть обострений — иммуномо-дуляторы, к которым относятся бетаферон, ребиф, авонскс и копаксон. Третья группа — это препараты, замедляющие прогрессирование необратимого нев­рологического дефицита, втом числе, при первично-или вторично-прогрессирующем PC. К этой группе относятся бетаферон и ребиф, для которых доказана способность замедлять прогрессирование заболева­ния при вторично-прогрессирующем PC.

Обострения средней и легкой степени тяжести можно купировать внутримышечным введением кортикостероидов, например, дексаметазоном, на­чиная с дозы 24-32 мг/сутки, постепенно снижая до­зу препарата на 4 мг/сутки. Лечение синактеном-де-по проводится по схеме: 1,0 мл препарата вводится внутримышечно 3 дня подряд, затем через 2 дня на третий по 1,0 мл. На общий курс лечения 10-20 мл. Депо-медрол вводится в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки внутримышечно 1 раз в неделю в течение 8 недель.

Ряд исследователей показали одинаковую эф­фективность внутривенного и перорального назна­чения метилпреднизолона. Метилпреднизолон на­значается из расчета 1-1,5 мг/кг в сутки №10 через день с последующим ежедневным снижением дозы на 4 мг. При отсутствии метилпреднизолона воз­можно назначение преднизолона, хотя он менее эф­фективен и вызывает больше побочных эффектов. Используется следующая схема лечения обострений PC преднизолоном: 1,0 — 1,5 мг/кг массы тела боль­ного в сутки через день или через 2 дня на третий в течение 2-3 недель, затем постепенное снижение на 5 мг в каждый прием до полной отмены.

Для коррекции побочных эффектов глюкокор-тикоидов (отеки, повышение массы тела, повыше­ние артериального давления, язва желудка, остеопо-роз, психозы) одновременно назначают диету, бога­тую калием, рекомендуют препараты, содержащие калий и кальций (аспаркам, панангин), мочегонные препараты (триампур, верошпирон). Для профилак­тики язвенной болезни желудка назначаются препа­раты, защищающие слизистую оболочку желудка (альмагель, фосфалюгель, ранитидин и др.).

При тяжелых обострениях PC, трудно поддаю­щихся терапии кортикостероидами, больным можно назначить плазмаферез — изолированно или в соче­тании с внутривенным введением кортикостероидов. Обменивается 35-40 мл плазмы на 1 кг массы тела за один сеанс. Улучшение наступает при проведении 1-2 процедур в неделю в течение 2-3 недель. Методы сорбшюнной детоксикации (гемосорбция, ликворо-сорбция, энтеросорбция) применяются реже.

В последнее десятилетие появились препараты, достоверно изменяющие течение PC. Их примене­ние приводит к уменьшению числа обострений, их выраженности и длительности, замедлению нарас­тания инвапидизапии. К препаратам этого ряда от­носятся бета-интерфероны (Авонекс, Бетаферон. Ребиф) и глатирамера ацетат (Копаксон). Примене­ние бета-интерферонов при PC основано на следую­щем механизме их действия : подавление продукции ировоспалительных и увеличение выработки проти­вовоспалительных питокииов нммуноиитами, уменьшение проницаемости ГЭБ для активирован­ных пммунокомпстентных клеток, повышение уровня нейротрофическихфакторов, участвующих в ремиелинизации.

Авонекс (бета-интерферон-а) назначается по 6 млн.ME (30 мкг) внутримышечно I раз в неделю.

Бегаферон (бета-интерферон-1(3) вводится че­рез лень подкожно в дозе 8 млн. ME (250 мкг ).

Ребиф (бета-интерферон-1а) — применяется в двух дозах: 6 млн. ME ( 22 мкг ) и 12 млн. ME ( 44 мкг) подкожно 3 рам в неделю.

Копаксон — синтетический препарат, состоя­щий из 4-х аминокислот: гд юта мин, лизин, аланин и тирозин. Этот аминокислотный состав сходен с одним из фрагментов основного белка миелина. Ре­зультатом действия этого препарата является подав­ление аутоиммунного ответа на основной белок ми­елина. Копаксои вводится ежедневно подкожно в дозе 20 мг.

Показаниями к назначению этих препаратов являются: ремипирующее или вторично-прогрес­сирующее течение с обострениями; степень инвали-дпзации больных, не превышающая .имя Авонекса — 5 баллов, для Бстафсрона 6.5 баллов, для Ребифа 44 мкг — 6,0 баллов, по шкале инватидизапии EDSS. Копаксон рекомендуется больным с ремиттирую-шим PC со степенью инвалидизации до 5 баллов. При назначении всех препаратов учитывается ак­тивность заболевания — не менее 2-х обострений за 2 предшествующих лечению года. Лечение этими препаратами проводится в течение ряда лет.

Каждый из лих препаратов может иметь общие и местные побочные реакции, выраженность кото­рых возрастает с увеличением дозы. Для бета-интер­феронов общие реакции выражаются в виде гриппо-нодобного синдрома и легко купируются приемом парацетамола или ибупрофена. Местные побочные реакции — уплотнение, покраснение, зуд и боль в месте иньекнии — уменьшаются при соблюдении правил введения препарата или прикладывании льда. Как правило, побочные реакции уменьшаются стечением времени.

При первом эпизоде неврологических наруше­ний, связанных с демиелинизаиией, диагностированном как дебют заболевания рассеянным склеро­зом, в мире разрешен к применению только препарат Авонекс. Показано, что при его применении на 44 г г уменьшается риск прогрессирования заболевания, а через три года вероятность развития рассеянною склероза на фоне лечения снижается на 50%.

В настоящее время большое значение стало придаваться антителам, которые вырабатываются в организме больных рассеянным склерозом при вве­дении прспаратов-интерферонов. Считается, что часть этих антител нейтрализует лечебное воздей­ствие интерферона, что приводит к снижению эф­фективности препаратов. У части пациентов наибо­лее выражение это снижение эффективности может проявляться к 3-4 году лечения. Показано, что ме­нее всего нейтрализующих антител вырабатывается при лечении больных рассеянным склерозом препа­ратом Авонекс, далее идет Ребиф 44, и наибольшее количество нейтрализующих антител вырабатывает­ся при лечении Бетафероном. Существует мнение, что следует начинать лечение больных рассеянным склерозом с менее иммуногенного препарата.

В последние годы для лечения PC стати приме­нять иммуноглобулин G для внутривенного введе­ния. Считается, что он способствует подавлению де­струкции миелина и ремиелинизапин. Особенно он эффективен при наличии осложнений PC, таких как затяжные инфекции мочевыводяших путей, про­лежни, остеомиелит и другие воспалительные ос­ложнения, так как содержит антитела против раз­личных возбудителей. Препарат назначается в дозе 0.2 — 0,4 г/кг массы внутривенно капелыю в течение 3-5 дней. Затем 1 раз в 1-2 месяца в течение 6-12 ме­сяцев.

При прогрессирующем течении PC кортнко-стсроиды малоэффективны. Вероятно, это связано с тем. что в патогенезе прогрессирующего PC ведущее значение имеет аксональная дсгенсранпя, а не де-миелишпируюшее воспаление, как при ремипиру-ющсм течении. Для лечения первично- и вторично-прогрессирующего PC возможно назначение таких иммуносунрессоров, как циклофосфамид, метот-рексаг, азатиоприн, циклоспорин А, никдофосфан. хотя выраженность побочных токсических эффек­тов ограничивает их применение. Эти препараты до­стоверно снижают частоту обострений после 2-х -3-х лет терапии, а также несколько заменяют темпы прогрессирования заболевания. Наиболее частые побочные явления: угнетение костномозгового кро­ветворения (лейкопения, анемия), нарушения функции печени и желудочно-кишечного тракта, повышение риска возникновения злокачественных новообразований. Оптимальные дозы и длитель­ность курсов лечения определяются индивидуально.

Несмотря на имеющиеся данные о положи­тельном клиническом эффекте цитостатиков при прогрессирующих типах течения PC. назначение их может быть целесообразно лишь больным, резис­тентным к другим килам терапии.

Одним из методов воздействия на активность иммунопатологического процесса при прогрессиру­ющем течении PC является тотальное облучение лимфоцитов. При применении этого метода имму-носуирессии также отмечено замедление прогресси­ровать болезни и прироста очагов на МРТ.

Доказана эффективность бета-интерферонов (авонекс. бетаферон. ребиф44) при лечении вторич­но-прогрессирующего PC.

При PC имеет значение своевременное и адек­ватное назначение симптоматической терапии. Ос­новными задачами этого лечения яааяются: умень­шение выраженности остаточных неврологических симптомов или полная их компенсация; предупреж­дение осложнений (пролежни, вторичные инфек­ции, образование контрактур и др.); максимально долгое сохранение способности больного к профес­сиональной деятельности, самообслуживанию, со­циальной активности. Симптоматическая терапия назначается при выявлении у больного симптомов, оказывающих негативное влияние на его повседнев­ную жизнь, или могущих нанести вред здоровью больного в будущем.

Наиболее часто требуют коррекции следующие симптомы: нарушение двигательных функций (па­раличи, спастичность, тремор, атаксия); нарушения чувствительности, боль; нарушение функций тазо­вых органов; головокружение; пароксизмальные со­стояния; нарушения высших психических функций, расстройства в эмоционально-волевой сфере, синд­ром хронической усталости; остеопороз, нарушения эндокринных функций.

У пациентов с высокой степенью инвалидиза-пии, прикованных к инвалидному креслу, симпто­матическая терапия направлена не только на кор­рекцию неврологических симптомов, но и на предотвращение контрактур, переломов, развития трофических язв, пролежней, инфекционных ос­ложнений, тромбоза вен нижних конечностей. Глав­ными принципами симптоматической терапии яв­ляются индивидуальный подход и сочетание препаратов с немедикаментозными методами реа­билитации.

Для уменьшения спастичности назначают один из миорелаксантов: баклофен (диорезал), сирдалуд (тизанидин), мидокалм. Дозы этих препаратов под­бираются индивидуально, начиная с минимальной (1/2 разовой дозы, постепенно увеличиваются каж­дые 3-4 дня до достижения такого состояния, когда спастичность снижается, но при этом не усиливает-

ся мышечная слабость. В тех случаях, когда отдель­ный миорелаксант не уменьшает спастичности. воз­можно их сочетание при уменьшении дозы каждого препарата. В отдельных случаях можно сочетать миорелаксанты с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам. клоназспам).

Тяжелым лежачим больным с выраженной спа-стичностью для облегчения ухода возможно назна­чение дантролена от 50-75 мг до 100-400 мг в сутки.

В последние годы при выраженных локатьных мышечных спазмах (главным образом, в приводя­щих мышцах бедра) непосредственно в спазмиро-канные мышцы вводятся препараты ботулиническо-го токсина А (ботокс. диспорт). Частота введения I раз в 3-6 месяцев.

Интенционный тремор плохо поддается лече­нию. В некоторой степени тремор уменьшается при назначении высоких доз витамина В₆, бета-блокато-ров (анаприлин, обзидан), триниклических антиде­прессантов, транквилизаторов. В тяжелых случаях проводятся стереотаксические операции, электро­стимуляция ядер таламуса. На постуральное дрожа­ние влияют гсксамидин, клоназепам.

При головокружениях в большинстве случаев помогает бетасерк в дозе 16 мг 3 раза в день в течение 6-8 недель.

Для лечения пароксизмальных состояний ус­пешно применяются противосудорожные препара­ты, чаще других — карбамазепин 0,2 г 1-2 раза в день. Эпилептические припадки при PC лечатся как эпилепсия. Больной должен наблюдаться у эпилеп­толога, дозы антиконвульсантов подбираются инди­видуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.

При нарушении мочеиспускания лечение на­значается с учетом типа расстройств функций моче­вого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре (гиперрсфлексия детрузора) назначается один изан-тихолинергических препаратов: оксибутинина гид­рохлорид 2,5 мг 2 раза в день; толтеродин L-тартрат (детрузитол) 2 мг 2 раза в день; пропантелина бро­мид 30 мг 4 раза в день. В тяжелых случаях эти пре­параты сочетаются с триииклическими антидепрес­сантами (амитриптилин, имипрамин), которые способствуют повышению емкости мочевого пузы­ря. Также используется спазмолитический эффект антагонистов кальция в комплексной терапии нару­шений функций мочевого пузыря, как и централь­ных миорелаксантов (баклофен, сирдалуд) — дозы подбираются индивидуально.

При преобладающем механизме недостаточно­сти сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффек­тивно использование альфа-адреноблокаторов: аль­фу зозин, доксазозин, тамсулозина гидрохлорид. При зааержке мочеиспускания проводится ингер-миттируюшая катетеризация, интравезикулярная стимуляция, внешнее давление на мочевой пузырь, в тяжелых случаях — хирургические методы: крест­цовая деафферентация, стимуляция передних крестцовых корешков, наружная сфинктеротомия, цистостома.

Больные PC относятся к группе риска развития остеопороза вследствие ограничения двигательной активности и частого использования кортикостеро-идных гормонов. Особенно это относится к катего­рии женщин, больных PC. Лечение этого синдрома должно основываться на результатах тщательного предварительного обследования конкретного паци­ента и под контролем лабораторных методов оценки плотности костной ткани.

При наличии у больных аффективных рас­стройств выбор лекарственных препаратов зависит от вида психических нарушений. Лечение лучше проводить вместе с психиатром. При возникнове­нии депрессии назначаются антидепрессанты: флу-оксетин, золофт, трициклические антидепрессанты. В случаях тревожно-невротических расстройств на­значаются транквилизаторы, бромсодержашие пре­параты, комплексные растительные лекарственные средства — персен, новопассит, пассит. Эффективна психотерапия. При возникновении психозов показа­ны нейролептики.

Нарушение когнитивных функций может от­мечаться на всех этапах заболевания. Улучшение на­блюдается при назначении ноотропных препаратов. Для коррекции синдрома хронической усталости препаратом выбора является амантадин в дозе 100 мг/сутки. Можно использовать селегилин 5мг/сут-ки, семакс 0,3 мг 3 раза в день эндоназально , пемо-лин от 18,75 мг до 187,5 мг/сутки. Курс лечения не менее месяца. В последующем при необходимости возможны повторные курсы.

Для улучшения двигательных и других невро­логических функций во всех стадиях PC назначают­ся препараты, способствующие регенерации пора­женных тканей: ноотропы, антиоксиданты, адаптогены, стимуляторы тканевого обмена. Мета­болические препараты назначаются в стандартных терапевтических дозах, курсами 2-3 раза в год. К этим препаратам относятся ноотропил, пираиетам, луцетам, энцефабол, церебролизин, карнитин, пре­параты альфа-липоевой кислоты, витамины, осо­бенно групп С и В, витамин Е, актовегин, танакан, мексидол и др.

В период обострения у многих больных имеют­ся нарушения в системе агрегации крови, являющи­еся неспецифическими реакциями, сопровождаю­щими любой воспалительный процесс. Исходя из этого целесообразно назначение ангиопротекторов, антиафегантов и ингибиторов протеолиза: курантил 0,025 г 3 раза в день; трентал 0,1 г 3 раза в день; фи­тин 0,5 г 3 раза вдень; глутаминовая кислота 0,5 г 3 раза в день. Для коррекции дислипидемии назнача­ется эссенциале 10,0 мл внутривенно 10 дней, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1 -2 месяцев; ли-постабил 5,0 мл внутривенно 10 дней, затем по 2 капсулы 3 раза вдень 2 месяца.

Всем больным обязательно рекомендуется ак­тивный двигательный режим и лечебная физкульту­ра, при возможности — ЛФК в бассейне и плавание.

По мере течения заболевания через 10 лет у 50% больных ремиттируюшее течение переходит во вто­рично-прогрессирующее, а через 25 лет — у 90% боль­ных. Через 20 лет от начала заболевания подавляющее большинство больных испытывают значительные трудности в передвижении и пользуются инвалидным креслом. Прогноз ухудшается при присоединении инфекционных осложнений, уросепсиса.

Рассеянный склероз (РС) зачастую приводит к инвалидности, а продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 25–30 лет. Но это не значит, что с заболеванием не нужно бороться. Вовремя оказанная медицинская помощь и грамотный подход на начальной стадии болезни способны подарить человеку шанс на продление полноценной жизни.

Рассеянный склероз (энцефаломиелит) — хроническое заболевание центральной нервной системы. Жан Мартен, французский невролог, описал этот диагноз еще в середине 19 века. Чтобы понять причины этой болезни обратимся к анатомии.

Типы развития рассеянного склероза определяются в соответствии со шкалой неврологического дефицита и шкалами оценки утраты трудоспособности (EDSS и DSS). С их помощью можно отследить течение болезни, определить степень разрушения и назначить адекватное лечение. Традиционно принято выделять четыре типа течения рассеянного склероза:

Ремиттирующий рассеянный склероз. Для этого типа характерно наличие непредсказуемых острых приступов, или рецидивов, после которых функции пораженных органов могут восстановиться полностью, частично или не восстановиться вовсе. Длительность рецидива может составить от нескольких дней до нескольких недель, а вот на восстановление после приступа может понадобиться несколько месяцев. На ранней стадии у больных отмечаются легкие нарушения: быстрая утомляемость, мышечная слабость, незначительные нарушения равновесия (шаткая походка), двоение в глазах, нарушения стула. Часто проявляется только один симптом заболевания. На данном этапе уместна иммуномодулирующая терапия, которая способна значительно замедлить развитие склероза, а иногда и полностью его остановить.

Первичный прогрессирующий рассеянный склероз не имеет явно выраженных ремиссий и рецидивов, но для этого типа характерна частичная или почти полная утрата трудоспособности. Встречается он, как правило, у людей после сорока, притом эта форма заболевания наблюдается только у 15% заболевших. Нарушение физических функций пациента на этом этапе более выраженно, чем при ремитирующем склерозе.

Вторичный прогрессирующий рассеянный склероз. Сначала этот тип заболевания напоминает ремиттирующий рассеянный склероз, однако впоследствии переходит в прогрессирующую форму, притом это может произойти как сразу после приступа, так и долгое время спустя. Рецидивы при этой форме заболевания происходят реже, но вероятность инвалидизации выше, чем при вышеназванной. Для первичного и вторичного прогрессирующего рассеянного склероза в зависимости от продолжительности развития заболевания характерны проявления атаксии (потеря ориентации в пространстве) и монопареза (паралич конечности), значительные нарушения двигательных функций, при которых больной способен самостоятельно проходить лишь небольшие расстояния, снижение тактильной и болевой чувствительности.

Прогрессирующе-ремиттирующий рассеянный склероз характеризуется острыми приступами, за которыми следует выраженное снижение всех способностей и прогрессирующая утрата трудоспособности. При этой форме течения заболевания человеку необходимы постоянные контроль и помощь, поскольку степень разрушений велика: недержание мочи и кала, утрата чувствительности ниже головы, деменция, выраженная дизартрия или даже потеря возможности глотать и говорить.

Несмотря на то, что заболевание открыто давно, рецепт его полного излечения так и не найден. Процесс развития рассеянного склероза при грамотной терапии возможно лишь замедлить, уменьшив его проявления. Особенность склероза — резкая ремиссия симптомов, но, к сожалению, также неожиданно может случиться рецидив. И если не лечить болезнь, безрецидивный период будет все короче.

При этом очень важно понимать, что восстановить только миелиновую оболочку, о которой говорилось выше, недостаточно, ведь сигнал поступает потому, что работает рефлекторная дуга. В организме, как вы видите, все взаимосвязано, поэтому восстановление рефлекторных дуг, по которым идет биоэлектрический сигнал, — залог полного выздоровления пациентов с ремиттирующими формами рассеянного непостоянно прогрессирующего склероза. В этом заключается задача активной реабилитации.

Главная цель в лечении рассеянного склероза — сократить время текущего обострения и отсрочить наступление следующего. Среди задач, которые ставят врачи, — адаптация к неврологическому дефициту, профилактика вторичных осложнений (атрофия, инфекция мочевыводящих путей, остеопороз). Разрешение этих ключевых аспектов в итоге должно привести к улучшению качества жизни пациента. Для точной установки диагноза используют магнитно-резонансную томографию, люмбальную пункцию и исследование вызванных потенциалов мозга. Для лечения рассеянного склероза, как правило, назначают глюкокортикостероиды, интерфероны, современные моноклональные антитела, химиопрепараты и другие группы лекарственных средств. Однако программа комплексной терапии должна подбираться в каждом конкретном случае индивидуально.

В зависимости от нарушений, обнаруженных в организме человека с РС, его лечением должны заниматься разные специалисты. Так, проблемы в эмоциональной и когнитивной сферах — работа для неврологов и нейропсихологов, нарушение координации и передвижения — задача для ортопедов, физиотерапевтов, хирургов. Помимо того, в мультидисциплинарную группу, скорее всего, будут вовлечены офтальмологи, трудо- и эрготерапевты, эндокринологи, логопеды, психологи, диетологи.

В лечении рассеянного склероза особое внимание уделяется реабилитации пациентов. Комплексное лечение, помимо назначения лекарственных препаратов, включает коррекцию двигательных нарушений и координации в пространстве, тренировку мелкой моторики, восстановление функций памяти и концентрации внимания, а также исправление нарушений речи, глотания и других функциональных расстройств. Для коррекции возникших нарушений современные реабилитационные центры предлагают использовать лечебную гимнастику, механотерапию на современных тренажерах с биологической обратной связью, различные методы физиотерапии, рефлексотерапию, массаж и мануальную терапию, психотерапию, арт-терапию, занятия с нейропсихологом, эрготерапию, иппотерапию и другие методы. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

• Кинезитерапия помогает восстановить мелкую моторику, устраняет спазмы и возвращает координацию движений. Упражнения направлены на разработку суставов и мышц, развитие ловкости, скорости, глубокое расслабление мышц, восстановление чувства баланса, разработку стереотипа ходьбы. Также кинезитерапевт обучает мимической артикуляционной гимнастике.
• Механотерапия. Для восстановления координации и устойчивости специалисты используют реабилитационные комплексы для функциональной терапии верхних конечностей, роботизированные велоэргометры с функциональной электростимуляцией для активации мускульной системы нижних конечностей и другое. Занятия на тренажерах активизируют работу мышц, снимают спастичность. Лечебная физкультура с инновационными механотерапевтическими приборами для раннего и безболезненного восстановления подвижности суставов, а также предотвращения осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, помогает восстановить функции коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного и плечевого суставов.
• Занятия с логопедом важны для реабилитации при нарушениях речи. Логопед предлагает упражнения на произношение отдельных звуков, тренировку автоматизации речи. Кроме того, назначается курс занятий на аппаратах для лечения речевых расстройств.
• Нейротерапия заключается в формировании у пациента способности управления физиологическими функциями, которые обычно неподконтрольны сознанию. С помощью компьютеризированных систем проводится мониторинг мозговой активности и оказывается воздействие на конкретные очаги мозга с целью их подчинения. С помощью таких занятий даже парализованный получает шанс на движение и коммуникацию. Нейропсихолог использует аппарат виртуальной реальности, за счет которого тренируется слуховая и пространственная координация пациента.
• Психотерапия направлена на устранение эмоциональной неустойчивости, неврозов, резких перепадов настроения. Активно применяется арт-терапия, где больные учатся рисовать, лепить, делают аппликации. Курсы арт-терапии необходимы для эмоциональной стабилизации, а также помогают восстановлению речи у пациентов. Клинический психолог, психотерапевт корректируют эмоциональный фон, учат пациента конструктивному диалогу с окружающими и своим организмом, помогают преодолеть психотравмы, принять существующее положение вещей и не зацикливаться на собственном ощущении беспомощности и ненужности.
• ЛФК при рассеянном склерозе может значительно улучшить состояние больного, если пациент не будет переутомляться. Систематическая и умеренная физическая активность позволяет привести мышечный корсет в норму. Лечебная физкультура включает занятия без предметов и занятия с мячом, валиками, на коврике, скамейке. Иногда для точности движений применяются утяжелители для рук, уменьшающие тремор конечностей. Упражнения призваны повысить жизненный тонус больного. Необходимо заниматься регулярно, желательно 2–3 раза в день по 15 минут, не задерживая дыхание и не выбиваясь из сил. Также пациент делает специальную гимнастику для увеличения амплитуды движения в суставах. Занятия проводятся по индивидуальной программе и в группах.
• Массаж необходим для улучшения кровообращения и проводится с целью пробудить чувствительность тела, развить моторику, привести мышцы в тонус. Количество процедур определяет специалист в каждом конкретном случае. Специалист, осуществляющий процедуру, должен помнить, что запрещена вибрация, например, легкие удары ребром ладоней, поскольку это может отрицательно повлиять на неврологические функции. Приветствуются поглаживания, растирания, разминание конечностей для расслабления спазмированных мышц.
• Эрготерапия при РС направлена на социально-бытовую адаптацию. Цель методики — помочь человеку в скором времени вернуться к активному образу жизни и самообслуживанию. Проводятся тренинги по повышению концентрации внимания, тренируется умение обрабатывать потоки информации, решать несколько задач одновременно. Эрготерапевт проводит занятия в сенсорной комнате для воздействия на разные органы чувств и в специально оборудованных эргоквартирах или эргоавтомобилях.

Эффективность лечения рассеянного склероза зависит от разных факторов: формы заболевания, времени до начала лечения, степени выраженности функциональных нарушений, психологических особенностей пациента, его окружения и многих других причин. Реабилитация, конечно, может быть дорогостоящей, но она необходима, чтобы человек мог опять почувствовать себя полноценным членом общества. Здоровье — дороже всего. Это следует помнить как человеку с РС, так и его близким, чья помощь чрезвычайно важна во время обострений и ремиссий.