Нейрореабилитация при рассеянном склерозе

Реабилитационный медико-социальный процесс является важнейшей составляющей терапевтической помощи пациентам с рассеянным склерозом. Неоспорима тесная связь состояния пациентов с их нейропсихологическим самочувствием, степенью участия в производственной деятельности и повседневной жизни. Ранее больным рассеянным склерозом назначалось значительное сокращение всей их деятельности вместе с длительным строгим постельным режимом. Это провоцировало усиление спастики, другие осложнения, включая инфекционные. Ныне врачи советуют больным оставлять максимально возможную по состоянию активность во всех жизненных областях, но обязательно исключать переутомление. Многие исследования показали, что на течение рассеянного склероза, увеличение количества обострений влияет изоляция пациентов. Появилось понимание того, что нормальные и физические, и психологические жизненные проявления, и возникающий в этих условиях нормальный стресс не ускоряют развитие болезни и не ухудшают клинику заболевания.

Реабилитация делится на активную и пассивную. При активной реабилитации пациент все упражнения по восстановлению утраченных функций осуществляет самостоятельно. Пассивная реабилитация это специальные методы терапии, которые проводятся специалистами самостоятельно или с помощью специального оборудования и которые сам пациент применить не может. Медикаментозной терапии при лечении рассеянного склероза недостаточно. Даже при отсутствии обострения болезни поврежденная нервная система утрачивает свои способности постепенно, если ежедневно не способствовать восстановлению измененных функций и, по крайней мере, сохранению оставшихся, применяя все методы восстановительной нейрореабилитационной терапии.

Характер реабилитации зависит от типа течения заболевания. При ремиттирующем течении рассеянным склерозом трудно предвидеть время следующего обострения. Для многих пациентов это ожидание во многом хуже, чем сама реальность. На ранних стадиях заболевания долгосрочный прогноз труден. Наиболее значимым показателем являются особенности течения рассеянного склероза в первые 5 лет. Данные МРТ и иммунологического обследования также имеют прогностическое значение. Исходя из этого, важное значение при полной стойкой ремиссии имеют нейропсихологическое консультирование, создание благоприятной обстановки в семье, психокорригирующие мероприятия. Существует необходимость информирования пациента о возможных неблагоприятных влияниях инфекций, интоксикации, психоэмоциональных перегрузок, беременности, перегревания (горячий душ, прямые солнечные лучи, физиотерапевтические процедуры).

Новые достижения симптоматического лечения рассеянного склероза, антибактериальной терапии инфекционных осложнений, патогенетического лечения (в меньшей степени) привели к увеличению средней продолжительности жизни в среднем более 40 лет с момента установления диагноза рассеянный склероз до смерти по причине данного заболевания. Во всем мире популяция больных с рассеянным склерозом стала значительно старше. Поэтому особенно важна реабилитация больных с длительным течением заболевания, которое выражается неврологическими нарушениями и медленной прогрессией рассеянного склероза.

Целью реабилитационных мероприятий при рассеянном склерозе является функциональная независимость пациента, минимизация его нетрудоспособности. Для сохранения роли больного в обществе, семье, на работе необходимо убедить пациента и его семью на привлечение пациента к домашним делам, максимально возможное самообслуживание. Некоторые методы, которые способствуют адаптации пациента к нарушенным функциям, сравнимы, фактически, по результативности с симптоматической терапией. Временная повязка на глаз при двоении (диплопии), например, может быть эффективнее некоторых дорогостоящих метаболических препаратов. Необходимо максимально возможное участие пациента в производственной деятельности, даже при высокой степени инвалидности. Работа на дому может также являться во многих случаях эффективным методом стабилизации течения заболевания и реабилитации. Очень осторожно нужно рекомендовать ограничение производственной деятельности, учитывая высокий процент случаев с доброкачественным течением рассеянного склероза. Часто ранний перевод на инвалидность пациентов, относящихся к специалистам умственного труда, работоспособность которых долго может не изменяться, приносит только вред. Нейропсихологические изменения, нарушения зрения, функции тазовых органов в большей степени влияют на трудоспособность, чем нарушения движений. Большое значение здесь имеет активность общества больных рассеянным склерозом. Обратим внимание, что на процесс реабилитации и трудоспособность больных рассеянным склерозом и процесс реабилитации значительное влияние оказывают повышенная утомляемость и нарушение познавательной способности.

В процессе реабилитации пациента с рассеянным склерозом навыков невролога нередко оказывается недостаточно. Наиболее эффективные реабилитационные методики основываются поэтому на междисциплинарном подходе. Кроме невролога в группу специалистов, участвующих в нейрореабилитации при рассеянном склерозе, кроме невролога обязательно должны входить нейропсихолог,физиотерапевт, логопед,специалист по лечебной физкультуре, диетолог, а если имеется необходимостиь – отоневролог, нейроофтальмолог и другие специалисты, представители социальных служб и общества больных рассеянным склерозом, медицинская сестра, а также сам больной, его родственники и друзья. В некоторых случаях необходимо привлечение бухгалтера или юриста. Руководителем междисциплинарной бригадой является невролог.

Реабилитационная помощь при рассеянном склерозе в стационаре

Наиболее перспективной формой реабилитации является реабилитация в условиях стационара (специализированные палаты или отделения). Ее основные преимущества:

Однако, в стационаре проблемы повседневной деятельности больного в домашних условиях, проведение досуга не могут быть эффективно решены.

Реабилитационная помощь при рассеянном склерозе на дому

Систематическая реабилитационная помощь на дому является второй по значимости формой ее проведения, определяясь необходимостью непрерывности реабилитации при рассеянном склерозе. Основные преимущества этой формы реабилитации при рассеянном склерозе:

• Привычная для больного обстановка, психологический комфорт, занятия более результативны, меньше выражена физическая истощаемость
• Максимальная возможность для трудотерапии
• Этот вид помощи, по опросам больных, более привлекателен из-за неприспособленности стационаров к нуждам пациентов с рассеянным склерозом, а также из-за необходимости их присутствия дома (маленькие детии т.д.)

Амбулаторная форма реабилитации в сегодняшних условиях оказывается менее приемлемой для больных рассеянным склерозом: быстрая истощаемость, значительные ограничения в передвижении, нарушения функции мочеиспускания присутствуют у большинства пациентов. Затрачиваемые на посещение поликлиники, эмоциональные переживания физические усилия, в этих условиях сводят пользу занятий в амбулаторных условиях до минимума.

Для нормального проведения нейрореабилитации необходимо активное участие пациента. Часто негативное отношение пациента из-за недостаточной эффективности этиологической и патогенетической терапии, депрессии, нейрофизиологических изменений и высокой степени инвалидности делает это участие затруднительным. Поэтому одним из возможных подходов для привлечения больного в союзники является предоставление ему полной информации о его заболевании, о ходе и ожидаемых результатах лечения. Для человека, больного рассеянным склерозом, крайне важно участвовать в программе поддерживающей терапии, которая должна быть разработана с учетом его конкретных нужд. При применении такой программы уменьшается вероятность появления проблем в будущем. Врачей необходимо обучить стратегии внесения изменений в определенные назначения. Это важно, так как пациент, страдающий рассеянным склерозом, иногда становится крайне требовательным по отношению к исполнению его просьб. Многие врачи воспринимают такое состояние как кризисное и не пытаются бороться с ним до того, как оно превращается в основную проблему.

Следует с осторожностью относиться к рекламным обещаниям. Необходима конструктивная критика преждевременных необоснованных обещаний, которое время от времени появляется в печати, в том числе и медицинской. Для психологического состояния больного нет ничего хуже очередной несбывшейся надежды. Крушение очередных надежд, как и любой психологический стресс, при рассеянном склерозе способствует раннему переходу к неблагоприятному вторичному прогрессированию.

Лечебная физкультура – важнейший компонент реабилитационной программы – направлена на восстановление силы в мышцах, снижение спастического тонуса и восстановление координации движений. Методист по лечебной физкультуре разрабатывает индивидуальный план лечения, ориентируясь на состояние пациента и объем нарушения движений. Комплекс лечебной физкультуры включает в первую очередь упражнения на координацию движений, являющихся частью нормальной ежедневной жизнедеятельности. Основные упражнения для больных рассеянным склерозом описаны в книге "Подвижность и рассеянный склероз. Руководство по выполнению физических упражнений для больных рассеянным склерозом" .

При невозможности посещать ежедневно медицинское учреждение или отсутствии средств для покупки домашнего оборудования для систематических тренировок, пациент может обратиться в компанию по аренде тренажеров для реабилитации. Назначение таких тренажеров при рассеянном склерозе: уменьшение спастичности, увеличение скорости и устойчивости при ходьбе, уменьшение нарушений координации, сохранение или увеличение амплитуды движений, поддержание адекватного состояния мышц. Информация об одной из таких компаний представлена на портале.

В заключение, следует отметить, что медико-социальная реабилитация является важным составляющим схемы лечения больных рассеянным склерозом и должна проводиться при постоянном взаимодействии лечащего врача и пациента.

Рассеянный склероз (РС) зачастую приводит к инвалидности, а продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 25–30 лет. Но это не значит, что с заболеванием не нужно бороться. Вовремя оказанная медицинская помощь и грамотный подход на начальной стадии болезни способны подарить человеку шанс на продление полноценной жизни.

Рассеянный склероз (энцефаломиелит) — хроническое заболевание центральной нервной системы. Жан Мартен, французский невролог, описал этот диагноз еще в середине 19 века. Чтобы понять причины этой болезни обратимся к анатомии.

Типы развития рассеянного склероза определяются в соответствии со шкалой неврологического дефицита и шкалами оценки утраты трудоспособности (EDSS и DSS). С их помощью можно отследить течение болезни, определить степень разрушения и назначить адекватное лечение. Традиционно принято выделять четыре типа течения рассеянного склероза:

Ремиттирующий рассеянный склероз. Для этого типа характерно наличие непредсказуемых острых приступов, или рецидивов, после которых функции пораженных органов могут восстановиться полностью, частично или не восстановиться вовсе. Длительность рецидива может составить от нескольких дней до нескольких недель, а вот на восстановление после приступа может понадобиться несколько месяцев. На ранней стадии у больных отмечаются легкие нарушения: быстрая утомляемость, мышечная слабость, незначительные нарушения равновесия (шаткая походка), двоение в глазах, нарушения стула. Часто проявляется только один симптом заболевания. На данном этапе уместна иммуномодулирующая терапия, которая способна значительно замедлить развитие склероза, а иногда и полностью его остановить.

Первичный прогрессирующий рассеянный склероз не имеет явно выраженных ремиссий и рецидивов, но для этого типа характерна частичная или почти полная утрата трудоспособности. Встречается он, как правило, у людей после сорока, притом эта форма заболевания наблюдается только у 15% заболевших. Нарушение физических функций пациента на этом этапе более выраженно, чем при ремитирующем склерозе.

Вторичный прогрессирующий рассеянный склероз. Сначала этот тип заболевания напоминает ремиттирующий рассеянный склероз, однако впоследствии переходит в прогрессирующую форму, притом это может произойти как сразу после приступа, так и долгое время спустя. Рецидивы при этой форме заболевания происходят реже, но вероятность инвалидизации выше, чем при вышеназванной. Для первичного и вторичного прогрессирующего рассеянного склероза в зависимости от продолжительности развития заболевания характерны проявления атаксии (потеря ориентации в пространстве) и монопареза (паралич конечности), значительные нарушения двигательных функций, при которых больной способен самостоятельно проходить лишь небольшие расстояния, снижение тактильной и болевой чувствительности.

Прогрессирующе-ремиттирующий рассеянный склероз характеризуется острыми приступами, за которыми следует выраженное снижение всех способностей и прогрессирующая утрата трудоспособности. При этой форме течения заболевания человеку необходимы постоянные контроль и помощь, поскольку степень разрушений велика: недержание мочи и кала, утрата чувствительности ниже головы, деменция, выраженная дизартрия или даже потеря возможности глотать и говорить.

Несмотря на то, что заболевание открыто давно, рецепт его полного излечения так и не найден. Процесс развития рассеянного склероза при грамотной терапии возможно лишь замедлить, уменьшив его проявления. Особенность склероза — резкая ремиссия симптомов, но, к сожалению, также неожиданно может случиться рецидив. И если не лечить болезнь, безрецидивный период будет все короче.

При этом очень важно понимать, что восстановить только миелиновую оболочку, о которой говорилось выше, недостаточно, ведь сигнал поступает потому, что работает рефлекторная дуга. В организме, как вы видите, все взаимосвязано, поэтому восстановление рефлекторных дуг, по которым идет биоэлектрический сигнал, — залог полного выздоровления пациентов с ремиттирующими формами рассеянного непостоянно прогрессирующего склероза. В этом заключается задача активной реабилитации.

Главная цель в лечении рассеянного склероза — сократить время текущего обострения и отсрочить наступление следующего. Среди задач, которые ставят врачи, — адаптация к неврологическому дефициту, профилактика вторичных осложнений (атрофия, инфекция мочевыводящих путей, остеопороз). Разрешение этих ключевых аспектов в итоге должно привести к улучшению качества жизни пациента. Для точной установки диагноза используют магнитно-резонансную томографию, люмбальную пункцию и исследование вызванных потенциалов мозга. Для лечения рассеянного склероза, как правило, назначают глюкокортикостероиды, интерфероны, современные моноклональные антитела, химиопрепараты и другие группы лекарственных средств. Однако программа комплексной терапии должна подбираться в каждом конкретном случае индивидуально.

В зависимости от нарушений, обнаруженных в организме человека с РС, его лечением должны заниматься разные специалисты. Так, проблемы в эмоциональной и когнитивной сферах — работа для неврологов и нейропсихологов, нарушение координации и передвижения — задача для ортопедов, физиотерапевтов, хирургов. Помимо того, в мультидисциплинарную группу, скорее всего, будут вовлечены офтальмологи, трудо- и эрготерапевты, эндокринологи, логопеды, психологи, диетологи.

В лечении рассеянного склероза особое внимание уделяется реабилитации пациентов. Комплексное лечение, помимо назначения лекарственных препаратов, включает коррекцию двигательных нарушений и координации в пространстве, тренировку мелкой моторики, восстановление функций памяти и концентрации внимания, а также исправление нарушений речи, глотания и других функциональных расстройств. Для коррекции возникших нарушений современные реабилитационные центры предлагают использовать лечебную гимнастику, механотерапию на современных тренажерах с биологической обратной связью, различные методы физиотерапии, рефлексотерапию, массаж и мануальную терапию, психотерапию, арт-терапию, занятия с нейропсихологом, эрготерапию, иппотерапию и другие методы. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

• Кинезитерапия помогает восстановить мелкую моторику, устраняет спазмы и возвращает координацию движений. Упражнения направлены на разработку суставов и мышц, развитие ловкости, скорости, глубокое расслабление мышц, восстановление чувства баланса, разработку стереотипа ходьбы. Также кинезитерапевт обучает мимической артикуляционной гимнастике.
• Механотерапия. Для восстановления координации и устойчивости специалисты используют реабилитационные комплексы для функциональной терапии верхних конечностей, роботизированные велоэргометры с функциональной электростимуляцией для активации мускульной системы нижних конечностей и другое. Занятия на тренажерах активизируют работу мышц, снимают спастичность. Лечебная физкультура с инновационными механотерапевтическими приборами для раннего и безболезненного восстановления подвижности суставов, а также предотвращения осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, помогает восстановить функции коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного и плечевого суставов.
• Занятия с логопедом важны для реабилитации при нарушениях речи. Логопед предлагает упражнения на произношение отдельных звуков, тренировку автоматизации речи. Кроме того, назначается курс занятий на аппаратах для лечения речевых расстройств.
• Нейротерапия заключается в формировании у пациента способности управления физиологическими функциями, которые обычно неподконтрольны сознанию. С помощью компьютеризированных систем проводится мониторинг мозговой активности и оказывается воздействие на конкретные очаги мозга с целью их подчинения. С помощью таких занятий даже парализованный получает шанс на движение и коммуникацию. Нейропсихолог использует аппарат виртуальной реальности, за счет которого тренируется слуховая и пространственная координация пациента.
• Психотерапия направлена на устранение эмоциональной неустойчивости, неврозов, резких перепадов настроения. Активно применяется арт-терапия, где больные учатся рисовать, лепить, делают аппликации. Курсы арт-терапии необходимы для эмоциональной стабилизации, а также помогают восстановлению речи у пациентов. Клинический психолог, психотерапевт корректируют эмоциональный фон, учат пациента конструктивному диалогу с окружающими и своим организмом, помогают преодолеть психотравмы, принять существующее положение вещей и не зацикливаться на собственном ощущении беспомощности и ненужности.
• ЛФК при рассеянном склерозе может значительно улучшить состояние больного, если пациент не будет переутомляться. Систематическая и умеренная физическая активность позволяет привести мышечный корсет в норму. Лечебная физкультура включает занятия без предметов и занятия с мячом, валиками, на коврике, скамейке. Иногда для точности движений применяются утяжелители для рук, уменьшающие тремор конечностей. Упражнения призваны повысить жизненный тонус больного. Необходимо заниматься регулярно, желательно 2–3 раза в день по 15 минут, не задерживая дыхание и не выбиваясь из сил. Также пациент делает специальную гимнастику для увеличения амплитуды движения в суставах. Занятия проводятся по индивидуальной программе и в группах.
• Массаж необходим для улучшения кровообращения и проводится с целью пробудить чувствительность тела, развить моторику, привести мышцы в тонус. Количество процедур определяет специалист в каждом конкретном случае. Специалист, осуществляющий процедуру, должен помнить, что запрещена вибрация, например, легкие удары ребром ладоней, поскольку это может отрицательно повлиять на неврологические функции. Приветствуются поглаживания, растирания, разминание конечностей для расслабления спазмированных мышц.
• Эрготерапия при РС направлена на социально-бытовую адаптацию. Цель методики — помочь человеку в скором времени вернуться к активному образу жизни и самообслуживанию. Проводятся тренинги по повышению концентрации внимания, тренируется умение обрабатывать потоки информации, решать несколько задач одновременно. Эрготерапевт проводит занятия в сенсорной комнате для воздействия на разные органы чувств и в специально оборудованных эргоквартирах или эргоавтомобилях.

Эффективность лечения рассеянного склероза зависит от разных факторов: формы заболевания, времени до начала лечения, степени выраженности функциональных нарушений, психологических особенностей пациента, его окружения и многих других причин. Реабилитация, конечно, может быть дорогостоящей, но она необходима, чтобы человек мог опять почувствовать себя полноценным членом общества. Здоровье — дороже всего. Это следует помнить как человеку с РС, так и его близким, чья помощь чрезвычайно важна во время обострений и ремиссий.

Мы помогаем в самых сложных случаях!

Лечение и реабилитация пациентов с рассеянным склерозом

Мы оказываем комплексную помощь пациентам с рассеянным склерозом на любой стадии заболевания:

используем современные препараты и схемы лечения рассеянного склероза, доказавшие свою эффективность в Европе и США

проводим специализированную реабилитацию в соответствии с международными стандартами.

Позвоните нам +7 495 933-66-55 или

Причины и формы заболевания

Рассеянный склероз – это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Как правило, течение заболевания носит хронический рецидивирующий характер с волнообразной сменой обострений и ремиссии. Длительность ремиссий может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. В некоторых случаях, если лечение оказалось эффективным, обострение не наступает. На сегодняшний день существуют лекарственные препараты, способные останавливать аутоиммунную агрессию против миелиновой оболочки собственных нервных волокон. Препараты эффективны для определенного процента пациентов. В редких случаях встречается прогредиентное течение — тяжелая форма заболевания без ремиссий.

Каждое обострение связано с возникновением воспалительных очагов в глубинах головного и спинного мозга. В зависимости от локализации очага воспаления у пациента проявляется тот или иной неврологический дефект.

Симптомы рассеянного склероза

Нарушение зрения, как правило, с одной стороны

Двоение в глазах

Нарушение координации, шаткость походки

Онемение, слабость в руках и ногах, обычно на одной стороне тела

Тремор (дрожание рук и ног)

Чаще всего болезнь развивается у молодых активных людей в возрасте от 15 до 60 лет, поэтому реабилитация важна для сохранения трудоспособности, самообслуживания, независимости от окружающих на максимально длительный срок. Восстановительное лечение необходимо проводить в период каждого обострения.

Цели реабилитации пациентов с рассеянным склерозом:

Поддержание физической формы

Улучшение координации движений

Предотвращение развития патологического тонуса и контрактур (ограничения движения в суставах)

Физическая терапия

На ранних стадиях заболевания первостепенное значение имеет физическая двигательная реабилитация, направленная на наращивание мышечной силы рук, ног, спины, корпуса. Если есть нарушение равновесия, выполняются упражнения на координацию движений и восстановление баланса. После обострения начинается самопроизвольный процесс затухания воспалительного очага, зона поражения сужается и происходит постепенное восстановление утраченных функций. Если в этот момент проводить физическую реабилитацию, восстановление будет более быстрым и полноценным. В отличие от других направлений нейрореабилитации, реабилитация при рассеянном склерозе не требует охранительного режима, пациенту можно давать полноценную физическую нагрузку. Важная часть отводится занятиям по развитию мелкой моторики.

Центр медицинской реабилитации EMС оснащен высокотехнологичным оборудованием для проведения реабилитации пациентов с выраженными двигательными нарушениями: Locomat Pro, ReoAmbulator, Anti-Gravity Treadmill, Bioness Vector. При развитии патологического тонуса мышц может быть проведено лечение с помощью инъекций ботулотоксина. Также пациентам изготавливаются индивидуальные лангеты для облегчения ходьбы и создания правильного положения конечностей.

Гидротерапия

Гидротерапия является эффективным методом реабилитации пациентов с рассеянным склерозом. Упражнения в воде позволяют обеспечить адекватную и гармоничную физическую нагрузку, способствует расслаблению мышц при патологическом тонусе. Занятия в бассейне включают тренировки на подводной беговой дорожке, подводных велосипедах, степперах и плавание.

Восстановление мышц тазовых органов

При поражении спинного мозга даже на ранних стадиях болезни могут наступать расстройства функций тазовых органов — мочеиспускания и дефекации, в этом случае необходимо участие в реабилитации врача-нейроулога. Часто после обострения дефект регрессирует, но симптомы сохраняются, что может быть вызвано психогенными расстройствами. Нейроуролог проведет дифференциальную диагностику для установления истинной причины нарушений мочеиспускания и при необходимости назначит лечение для восстановления тонуса мышц тазового дна.

Эрготерапия

Эрготерапия необходима в том случае, если пациент испытывает сложности в самообслуживании. Занятия со специалистом по эрготерапии помогают пациентам адаптироваться социально и восстановить бытовую независимость. Для психологического комфорта пациентов с рассеянным склерозом важно сохранять активность, трудоспособность, принимать участие в жизни семьи. Для отработки повседневных навыков в центре оборудована тренировочная квартира и тренировочный автомобиль.

Психологическая поддержка

Важнейшее значение имеет работа с психологом и нейропсихологом. Продолжительность жизни пациентов с рассеянным склерозом сегодня такая же, как и у здоровых людей. Заболевание не должно стать препятствием к обучению, освоению профессии, созданию семьи, важно, чтобы пациенты сохраняли положительный настрой и мотивацию к активной деятельности.

Помощь на дому

Реабилитационные мероприятия должны проводиться регулярно, поэтому мы составляем для пациентов программу самостоятельных занятий. Специалисты центра могут выезжать на дом для проведения тренировок на месте. При необходимости мы даем рекомендации по организации условий проживания пациента с целью обеспечения его безопасности и возможности самостоятельного перемещения и самообслуживания.

Реабилитация больных рассеянным склерозом составляет одну из самых сложных областей неврологии и медицинской реабилитологии, что связанно с патогенетическими и клиническими особенностями заболевания, а именно с полиморфной клинической картиной (сочетанное поражение многих функциональных систем, развитие когнитивных расстройств снижающих приверженность больных к реабилитации), склонностью к прогрессированию симптоматики в сочетании с периодами обострений, требующие постоянную коррекцию реабилитационных мероприятий.

Безусловно, цели и задачи физической нейрореабилитации для больных рассеянным склерозом отличаются от заболеваний, при которых имеется сформировавшийся резидуальный неврологический дефект (например, инсульт, травмы головного и спинного мозга). В случае рассеянного склероза цель реабилитации будет заключаться в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактике и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности, замедлении прогрессирования патологического процесса. Важным аспектом остается социальная адаптация и повышение мобильности инвалидизированных больных рассеянным склерозом.

Реабилитация больных рассеянным склерозом должна быть основана на общих принципах нейрореабилитации:

• • раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;

• • систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

• • комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

• • мультидисциплинарность (включение в реабилитационный процесс специалистов разного профиля);

• • адекватность (индивидуализация программы реабилитации);

• • социальная направленность;

• • активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких;

• использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Рассеянный склероз накладывают на реабилитационные мероприятия свои особенности, заключающиеся в необходимости выделения в клинической картине заболевания основных инвалидизирующих синдромов, к которым необходимо адаптировать больного, что в большей степени сводится к реабилитационному лечению.

Из наиболее дезадаптирующих проявлений рассеянного склероза, требующих симптоматического и реабилитационного лечения, можно выделить:

• пирамидный синдром (парезы, параличи, спастичность);
• вестибуло-мозжечковые нарушения (атаксия, головокружение, тремор, мозжечковая дизартрия);
• чувствительные расстройства;
• глазодвигательные расстройства;
• нарушение зрения;
• нарушение функций тазовых органов;
• когнитивно-эмоциональные расстройства;

Пирамидный синдром представляют собой одну из самых клинически значимых поражений ЦНС, при рассеянном склерозе развивается в результате единичного или множественного очагового поражения кортикоспинального тракта на различном уровне (полушариях головного мозга, в стволе, спинном мозге), в связи с чем в клинической картине можно наблюдать всевозможные варианты парезов и параличей, вариабельные расстройства мышечного тонуса (спастичность, гипотония со спастичностью). В запущенных случаях у больного развивается тяжелый тетрапарез с выраженной спастичностью нижних конечностей.

В происхождении двигательных расстройств при рассеянном склерозе, как и при других органических поражениях ЦНС, участвую как центральные механизмы (деструкция и/или дисфункции двигательных центров головного мозга), так и периферические (нарушения афферентации и расстройства нормальных реципрокных соотношений между мышцами из-за повышения мышечного тонуса, трофические изменения мышц вследствие бездействия, формирующаяся дисфункция суставно-связочного аппарата конечностей). Следовательно, необходимо одновременное направленное воздействие на центральные и периферические отделы двигательной системы для получения максимального положительного эффекта. Применение лечебной ТКМС в особенности с навигационной технологией стимулирует восстановление функций повреждённого участка двигательной системы за счёт активации соседних сохранных нейронов. Таким образом, стимулируется компенсацию утраченной функции двигательных нейронов. Для увеличения мышечной силы и улучшения походки при парезе широко применяют лечебную физкультуру, кинезиотерапию, локомоторные тренировки на тренажерах и беговой дорожке, миоэлектростимуляцию. Их эффективность и применимость зависит от многих факторов, в первую очередь от приверженности к занятиям самого больного.

В РКДЦ ДЗ МЗ РТ впервые внедрен новый метод комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом на основе концепции трехуровневого воздействия на основные инвалидизирующие синдромы с применением современных лечебных методов, каких как ТКМС, кинезиотерапия по методике нервно-мышечного проторения и индивидуазированной медикаментозной терапии [Гранатов Е.В., 2013].

Для снижения спастичности при рассеянном склерозе, значительно нарушающую функцию ходьбы, наилучшим образом себя зарекомендовал баклофен — миорелаксант центрального действия. Терапию баклофеном начинают с тщательной титрации дозы (от 10 до 30 мг/сут) для приемлемого снижения мышечного тонуса (то есть не вносящего дополнительный вклад в нарушение стато-локомоторных функций вследствие чрезмерной релаксации паретичных мышц). С этой целью также используют фампридин (доказано, что улучшает функцию ходьбы и увеличивает проходимую дистанцию), реже — габапентин (900–1200 мг/сут).

В качестве паллиативной терапии (тяжелая спастичность приводящих мышц бедра, нарушающая обслуживание больного) применяют помпы с интратекальным введением баклофена. Терапию спастичнсоти инъекциями ботулинического токсина типа А следует осуществлять с осторожностью (препарат может вызвать общую мышечную гипотонию) и под контролем игольчатой электромиографии. Значимую проблему при реабилитации больных рассеянным склерозом представляют общая слабость и повышенная утомляемость (особенно феномен Утхоффа). Относительно эффективным средством для уменьшения этих симптомов оказывается назначение амантадина, флуоксетина, занятия в прохладном или хорошо проветриваемом помещении.

Вестибуло-мозжечковые нарушения — вторые по степени дезадаптации проявления рассеянного склероза, отражающие многоплановое поражение в первую мозжечковых проводящих путей, что клинически проявляет вариантными формами атаксии, дрожательного гиперкинеза, головокружения, дизартрии, мышечной гипотонии. Для адаптации больного к атаксии и головокружению с различным успехом применяют физические упражнения на координацию движений и устойчивости, включая стабилометрические методы. Из лекарственных средств продемонстрировали эффективность холина альфосцерат, гопантеновая кислота.

Дрожательный гиперкинез (тремор) остается наиболее труднопереносимым для больного проявлением рассеянного склероза и плохо поддается коррекции. Для уменьшения его выраженности существует целый арсенал препаратов (прамипексол; амантадин, клоназепам, циклодол и т.д.), но их эффективность вариабельна и в большинстве случаев остается не убедительной. Из физических методов можно использовать банальные утяжелители, уменьшающие амплитуду непроизвольных движений конечностей. В тяжелых случаях дрожательного гиперкинеза разработаны достаточно эффективные, но с большим спектром осложнений хирургические методы коррекции (деструкция бледного шара, центральных отделов зрительного бугра).

Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе отражают поражение проводящих путей на уровне спинного мозга, ствола, полушарий головного мозга. Они клинически разнообразны (симптомы выпадения поверхностной и глубокой чувствительности) и часто характеризуются диссоциацией (выпадение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной и т.п.). Также для рассеянного склероза характерно развитие позитивных симптомов (тройничная невралгия, парастезии, синдром Лермитта).

Для коррекции негативных симптомов из препаратов применяют тиоктовую кислоту, из физических методов — различные способы сенсорного раздражения, вплоть до оригинальных методов глобального вибрационного воздействия. Позитивные симптомы эффективно способны купировать финлепсин (400–600 мг/сут) или габапентин (900–1200 мг/сут).

Глазодвигательные расстройства при рассеянном склерозе, включают дисфункцию глазодвигательных нервов (чаще отводящий нерв), косоглазие, межъядерную офтальмоплегию, различные варианты нистагма. Ограничения глазодвижений практически не поддаются какой либо специфической коррекции, а меры по снижению их клинической выраженности сводятся к применению глюкокортикоидов (метилпреднизолон, дексаметазон) при наличии признаков активных стволовых очагов демиелинизации.

Для коррекции нистагма и устойчивости фиксации взора разработаны электронистагмографические методики с применением биологической обратной связи, но их эффективность спорная и требует дальнейших исследований.

Нарушение зрения при рассеянном склерозе происходит в результате аксонально-демиелинизирующего поражения зрительных путей с преимущественным поражением зрительных нервов. В острый период лечение заключается в купировании обострения рассеянного склероза. Для уменьшения резидуальных явлений (снижение цветового зрения, скотомы) эффективные методы не разработаны.

Нарушение функций тазовых органов на определенном этапе развивается практически у всех больных рассеянным склерозом (свидетельствует о нарушении функционирования спинного мозга) и некоторые российские специалисты по рассеянному склерозу этой проблеме уделяют большое внимание. Для снижения спастических явлений (задержка мочи) преимущественно применяют баклофен (10–20 мг/сут), для уменьшения императивных позывов — гопантеновую кислоту (500–1000 мг/сут). В тяжелых случаях используют памперсы, катетеризацию, инъекции ботулотоксина типа В для уменьшения гиперрефлексии детрузора.

Реабилитационные мероприятия при патологической утомляемости при рассеянном склерозе сводятся к поведенческой терапии с обучением рациональному чередованию труда и отдыха, планированию активности, а также занятиях с тренажёрах с целью повышения выносливости (с учётом выраженности двигательных нарушений и индивидуальной переносимости). Для медикаментозной коррекции используют фенотропил (200 мг/сут) или амантадин (200–300 мг/сут).

Когнитивные и эмоционально-поведенческие расстройства в той или иной степени характерны для всех больных рассеянным склерозом, отражают множественное и рассеянное очаговое поражение полушарий головного мозга. Часто для больных рассеянным склерозом свойственна недооценка тяжести своего состояния, отрицание болезни (элементы анозогнозии), низкая приверженность к соблюдению предписанного врачом лечебного режима. Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от доминирующего синдрома: эйфория — алимемазин, гопантеновая кислота в большой дозе; депрессия — флуоксетин, амитриптилин; снижение памяти — мемантин, галантамин. Разработаны многочисленные индивидуальные, групповые и компьютеризированные методики тренировки внимания, абстрактного мышления и памяти у больных рассеянным склерозом, но их эффективность до настоящего времени не определена.

Таблица. Цели и содержание реабилитационных мероприятий при основных неврологических синдромах рассеянного склероза, обусловливающих инвалидизацию пациентов.