Рассеянный склероз мелкая моторика

Рассеянный склероз (РС) зачастую приводит к инвалидности, а продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 25–30 лет. Но это не значит, что с заболеванием не нужно бороться. Вовремя оказанная медицинская помощь и грамотный подход на начальной стадии болезни способны подарить человеку шанс на продление полноценной жизни.

Рассеянный склероз (энцефаломиелит) — хроническое заболевание центральной нервной системы. Жан Мартен, французский невролог, описал этот диагноз еще в середине 19 века. Чтобы понять причины этой болезни обратимся к анатомии.

Типы развития рассеянного склероза определяются в соответствии со шкалой неврологического дефицита и шкалами оценки утраты трудоспособности (EDSS и DSS). С их помощью можно отследить течение болезни, определить степень разрушения и назначить адекватное лечение. Традиционно принято выделять четыре типа течения рассеянного склероза:

Ремиттирующий рассеянный склероз. Для этого типа характерно наличие непредсказуемых острых приступов, или рецидивов, после которых функции пораженных органов могут восстановиться полностью, частично или не восстановиться вовсе. Длительность рецидива может составить от нескольких дней до нескольких недель, а вот на восстановление после приступа может понадобиться несколько месяцев. На ранней стадии у больных отмечаются легкие нарушения: быстрая утомляемость, мышечная слабость, незначительные нарушения равновесия (шаткая походка), двоение в глазах, нарушения стула. Часто проявляется только один симптом заболевания. На данном этапе уместна иммуномодулирующая терапия, которая способна значительно замедлить развитие склероза, а иногда и полностью его остановить.

Первичный прогрессирующий рассеянный склероз не имеет явно выраженных ремиссий и рецидивов, но для этого типа характерна частичная или почти полная утрата трудоспособности. Встречается он, как правило, у людей после сорока, притом эта форма заболевания наблюдается только у 15% заболевших. Нарушение физических функций пациента на этом этапе более выраженно, чем при ремитирующем склерозе.

Вторичный прогрессирующий рассеянный склероз. Сначала этот тип заболевания напоминает ремиттирующий рассеянный склероз, однако впоследствии переходит в прогрессирующую форму, притом это может произойти как сразу после приступа, так и долгое время спустя. Рецидивы при этой форме заболевания происходят реже, но вероятность инвалидизации выше, чем при вышеназванной. Для первичного и вторичного прогрессирующего рассеянного склероза в зависимости от продолжительности развития заболевания характерны проявления атаксии (потеря ориентации в пространстве) и монопареза (паралич конечности), значительные нарушения двигательных функций, при которых больной способен самостоятельно проходить лишь небольшие расстояния, снижение тактильной и болевой чувствительности.

Прогрессирующе-ремиттирующий рассеянный склероз характеризуется острыми приступами, за которыми следует выраженное снижение всех способностей и прогрессирующая утрата трудоспособности. При этой форме течения заболевания человеку необходимы постоянные контроль и помощь, поскольку степень разрушений велика: недержание мочи и кала, утрата чувствительности ниже головы, деменция, выраженная дизартрия или даже потеря возможности глотать и говорить.

Несмотря на то, что заболевание открыто давно, рецепт его полного излечения так и не найден. Процесс развития рассеянного склероза при грамотной терапии возможно лишь замедлить, уменьшив его проявления. Особенность склероза — резкая ремиссия симптомов, но, к сожалению, также неожиданно может случиться рецидив. И если не лечить болезнь, безрецидивный период будет все короче.

При этом очень важно понимать, что восстановить только миелиновую оболочку, о которой говорилось выше, недостаточно, ведь сигнал поступает потому, что работает рефлекторная дуга. В организме, как вы видите, все взаимосвязано, поэтому восстановление рефлекторных дуг, по которым идет биоэлектрический сигнал, — залог полного выздоровления пациентов с ремиттирующими формами рассеянного непостоянно прогрессирующего склероза. В этом заключается задача активной реабилитации.

Главная цель в лечении рассеянного склероза — сократить время текущего обострения и отсрочить наступление следующего. Среди задач, которые ставят врачи, — адаптация к неврологическому дефициту, профилактика вторичных осложнений (атрофия, инфекция мочевыводящих путей, остеопороз). Разрешение этих ключевых аспектов в итоге должно привести к улучшению качества жизни пациента. Для точной установки диагноза используют магнитно-резонансную томографию, люмбальную пункцию и исследование вызванных потенциалов мозга. Для лечения рассеянного склероза, как правило, назначают глюкокортикостероиды, интерфероны, современные моноклональные антитела, химиопрепараты и другие группы лекарственных средств. Однако программа комплексной терапии должна подбираться в каждом конкретном случае индивидуально.

В зависимости от нарушений, обнаруженных в организме человека с РС, его лечением должны заниматься разные специалисты. Так, проблемы в эмоциональной и когнитивной сферах — работа для неврологов и нейропсихологов, нарушение координации и передвижения — задача для ортопедов, физиотерапевтов, хирургов. Помимо того, в мультидисциплинарную группу, скорее всего, будут вовлечены офтальмологи, трудо- и эрготерапевты, эндокринологи, логопеды, психологи, диетологи.

В лечении рассеянного склероза особое внимание уделяется реабилитации пациентов. Комплексное лечение, помимо назначения лекарственных препаратов, включает коррекцию двигательных нарушений и координации в пространстве, тренировку мелкой моторики, восстановление функций памяти и концентрации внимания, а также исправление нарушений речи, глотания и других функциональных расстройств. Для коррекции возникших нарушений современные реабилитационные центры предлагают использовать лечебную гимнастику, механотерапию на современных тренажерах с биологической обратной связью, различные методы физиотерапии, рефлексотерапию, массаж и мануальную терапию, психотерапию, арт-терапию, занятия с нейропсихологом, эрготерапию, иппотерапию и другие методы. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

• Кинезитерапия помогает восстановить мелкую моторику, устраняет спазмы и возвращает координацию движений. Упражнения направлены на разработку суставов и мышц, развитие ловкости, скорости, глубокое расслабление мышц, восстановление чувства баланса, разработку стереотипа ходьбы. Также кинезитерапевт обучает мимической артикуляционной гимнастике.
• Механотерапия. Для восстановления координации и устойчивости специалисты используют реабилитационные комплексы для функциональной терапии верхних конечностей, роботизированные велоэргометры с функциональной электростимуляцией для активации мускульной системы нижних конечностей и другое. Занятия на тренажерах активизируют работу мышц, снимают спастичность. Лечебная физкультура с инновационными механотерапевтическими приборами для раннего и безболезненного восстановления подвижности суставов, а также предотвращения осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, помогает восстановить функции коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного и плечевого суставов.
• Занятия с логопедом важны для реабилитации при нарушениях речи. Логопед предлагает упражнения на произношение отдельных звуков, тренировку автоматизации речи. Кроме того, назначается курс занятий на аппаратах для лечения речевых расстройств.
• Нейротерапия заключается в формировании у пациента способности управления физиологическими функциями, которые обычно неподконтрольны сознанию. С помощью компьютеризированных систем проводится мониторинг мозговой активности и оказывается воздействие на конкретные очаги мозга с целью их подчинения. С помощью таких занятий даже парализованный получает шанс на движение и коммуникацию. Нейропсихолог использует аппарат виртуальной реальности, за счет которого тренируется слуховая и пространственная координация пациента.
• Психотерапия направлена на устранение эмоциональной неустойчивости, неврозов, резких перепадов настроения. Активно применяется арт-терапия, где больные учатся рисовать, лепить, делают аппликации. Курсы арт-терапии необходимы для эмоциональной стабилизации, а также помогают восстановлению речи у пациентов. Клинический психолог, психотерапевт корректируют эмоциональный фон, учат пациента конструктивному диалогу с окружающими и своим организмом, помогают преодолеть психотравмы, принять существующее положение вещей и не зацикливаться на собственном ощущении беспомощности и ненужности.
• ЛФК при рассеянном склерозе может значительно улучшить состояние больного, если пациент не будет переутомляться. Систематическая и умеренная физическая активность позволяет привести мышечный корсет в норму. Лечебная физкультура включает занятия без предметов и занятия с мячом, валиками, на коврике, скамейке. Иногда для точности движений применяются утяжелители для рук, уменьшающие тремор конечностей. Упражнения призваны повысить жизненный тонус больного. Необходимо заниматься регулярно, желательно 2–3 раза в день по 15 минут, не задерживая дыхание и не выбиваясь из сил. Также пациент делает специальную гимнастику для увеличения амплитуды движения в суставах. Занятия проводятся по индивидуальной программе и в группах.
• Массаж необходим для улучшения кровообращения и проводится с целью пробудить чувствительность тела, развить моторику, привести мышцы в тонус. Количество процедур определяет специалист в каждом конкретном случае. Специалист, осуществляющий процедуру, должен помнить, что запрещена вибрация, например, легкие удары ребром ладоней, поскольку это может отрицательно повлиять на неврологические функции. Приветствуются поглаживания, растирания, разминание конечностей для расслабления спазмированных мышц.
• Эрготерапия при РС направлена на социально-бытовую адаптацию. Цель методики — помочь человеку в скором времени вернуться к активному образу жизни и самообслуживанию. Проводятся тренинги по повышению концентрации внимания, тренируется умение обрабатывать потоки информации, решать несколько задач одновременно. Эрготерапевт проводит занятия в сенсорной комнате для воздействия на разные органы чувств и в специально оборудованных эргоквартирах или эргоавтомобилях.

Эффективность лечения рассеянного склероза зависит от разных факторов: формы заболевания, времени до начала лечения, степени выраженности функциональных нарушений, психологических особенностей пациента, его окружения и многих других причин. Реабилитация, конечно, может быть дорогостоящей, но она необходима, чтобы человек мог опять почувствовать себя полноценным членом общества. Здоровье — дороже всего. Это следует помнить как человеку с РС, так и его близким, чья помощь чрезвычайно важна во время обострений и ремиссий.

Кисти рук представляют собой одну из наиболее богато иннервированных частей тела; между кистями и центральной нервной системой существуют тесные взаимосвязи. Пальцы и кисти рук имеют в коре головного мозга обширное представительство по сравнению с другими частями тела. В зависимости от интенсивности и сложности работы, от новизны и нестандартности поставленных двигательных и координаторных задач те участки мозга, которые отвечают за восприятие ощущений и моторику в определенных участках тела, могут увеличичать свою распространённость и активность. Кроме того, выполнение нетривиальных задач стимулирует процессы нейропластичности, переобучения и реорганизации мозга в условиях патологии и повреждения.

Поэтому упражнения на мелкую моторику, непривычные координаторные задачи для пальцев рук и кистей должны применяться при патологии центральной нервной системы – пост-инсультных состоянияих, последствиях черепно-мозговых травм, рассеянном склерозе и ДЦП.

Ниже приводится примерный комплекс на моторику пальцев рук, применяемый при неврологической патологии.

1. И.п. стоя или сидя. Руки вперед параллельно друг другу, ладони вниз. На вдохе пальцы разводятся как можно шире, на выдохе кисти расслабляются. Затем наоборот: на выдохе пальцы разводятся как можно шире, на вдохе кисти расслабляются. Каждый вариант повторяется 10-12 раз.
2. И.п. стоя или сидя. Руки вперед параллельно друг другу, ладони обращены друг к другу. Выполняются вращения каждым одноименным пальцем одновременно на обеих руках: большие пальцы обеих рук вращаются по часовой, затем против часовой стрелки по 10 раз, остальные пальцы по возможности неподвижны; затем указательные, средние и т.д.
3. И.п. стоя или сидя; руки перед собой, полусогнуты в локтях. Пальцы рук выпрямляются, затем руки складываются в кулаки: на левой руке большой палец внутрь, на правой руке большой палец сверху. В следующем цикле наоборот: на левой руке большой палец сверху, на правой руке большой палец внутрь. Повторить 10-15 циклов.
4. И.п. аналогично п. 3. Пальцы рук выпрямляются, затем руки складываются в кулаки: на левой руке большой палец внутрь между средним и указательным пальцами, на правой руке большой палец сверху. В следующем цикле наоборот: на левой руке большой палец сверху, на правой руке большой палец внутрь между средним и указательным. Повторить 10-15 циклов.
5. И.п., а также выполнение аналогично п. 3. Упражнения п. 2 и п. 3 чередуются по одному циклу друг за другом, всего 10-12 циклов.
6. И.п. аналогично п. 3. Пальцы рук выпрямляются, затем кончики больших пальцев поочередно соединяются с указательным, средним, безымянным, мизинцем. Повторить 3-5 циклов.
7. И.п. аналогично п. 3. Пальцы рук выпрямляются, затем на левой руке кончик большого пальца соединяется с указательным, на правой – кончик большого пальца соединяется со средним пальцем. В следующем цикле – наоборот. Повторить 5-7 циклов.
8. И.п. стоя или сидя, руки вперед параллельно друг другу, ладони вниз, пальцы рук вместе. Разводим в стороны средний и безымянный пальцы на обеих руках (указательный и средний, а также безымянный и мизинец соединены вместе). Возвращаемся в исходное положение (все пальцы вместе). Повторяем 10-15 раз.
9. И.п. — как в п. 6. На правой руке разводим в стороны средний и безымянный пальцы, на левой – отводим мизинец (указательный, средний и безымянный пальцы остаются вместе). Возвращаемся в исходное положение (все пальцы вместе). Следующий цикл – руки меняются: на правой отводим мизинец, на левой разводим средний и безымянный. Повторяем 10 циклов.
10. И.п. — как в п. 6. Движениями пальцев чередуем п. 6 и п. 7 по одному циклу друг за другом, всего 10-12 циклов.

О нейропластичности и способах йогатерапевтических воздействий читайте также ЗДЕСЬ

Тема физической активности у больных рассеянным склерозом настолько важна, что хочется разобрать её более подробно. Поистине, движение – это жизнь, и, как бы ни был болен человек, он должен стремиться двигаться. К сожалению, некоторые признают только активность речевой мускулатуры (касается не только больных, но и здоровых).

Ежедневная гимнастика при РС необходима по трём причинам.

1. Инвалидизированный человек ограничен в перемещении. Как следствие, мышцы теряют тонус и постепенно атрофируются.

2. Рассеянному склерозу обычно сопутствует вялая моторика кишечника. Запоры не только усложняют существование, но и способствуют увеличению спастичности.

3. Дыхание малоподвижного пациента не обеспечивает головной мозг достаточной порцией кислорода, не говоря уже о плохой вентиляции лёгких (именно поэтому у ослабленных, лежачих больных развиваются пневмонии).

С другой стороны, у больного РС имеется три основных препятствия для занятий ЛФК.

1. Синдром хронической усталости, внешне ничем не мотивированная утомляемость. Вследствие этого данный синдром плохо осознаётся окружающими здоровыми.

2. Повышение мышечного тонуса. Мускулатура становится ригидной и неподатливой на команды головного мозга. Нарушается выполнение не только произвольных движений, но и автоматизированных действий, например, затрудняется ходьба.

3. Атаксия. При занятиях гимнастикой положение тела в пространстве постоянно изменяется. У здорового человека автоматически переспределяется тонус в конечностях, и благодаря этому достигается устойчивое состояние. При патологии контроль мозжечка ослаблен, а следовательно, выполнение упражнений грозит падениями.

Положительные эффекты ЛФК при РС однозначно перевешивают отрицательные, главное, подойти к делу с умом. Конечно, самый идеальный вариант – разработка индивидуального комплекса для конкретного больного, но, как мы знаем, всё идеальное обычно недостижимо. Уповать на обобщённые комплексы для рассеянников не стоит. У каждого пациента своя клиническая картина, и сделать ряд упражнений из предлагаемого списка для них вообще нереально чисто физически.

В гимнастике, как и в жизни, важно создавать разнообразие. Набор упражнений не должен быть стандартным и незыблемым, раз в 1-2-3 месяца какую-то часть его можно менять, создавая новизну и поддерживая интерес. В помощь идут тренажёры с упором на разные группы мышц. Главное, повторюсь, избегать переутомления, как физического, так и умственного. Появление новых симптомов заболевания, равно как и усугубление старых – повод обратиться к лечащему врачу.

Раз уж упомянула тренажёры… Занимаясь с использованием различного спортивного инвентаря, больному нужно быть предельно осторожным, чтобы случайно не травмироваться. К примеру, выраженная спастика очень даже помешает взгромоздиться на велотренажёр, а нарушенное равновесие и вовсе грозит падением с него. Скандинавская ходьба с треккинговыми палками – интересное и полезное занятие, но только с учётом того, что на палки эти особенно не обопрёшься, они лёгкие. Упражняясь с отягощениями, неустойчивый пациент может нечаянно уронить гантелю, и куда она приземлится – вопрос. Степпер лучше брать с вертикальной опорой, чтобы держаться за неё руками. Поэтому к выбору любого тренажёра отношение максимально ответственное.

Если трудно выполнять весь комплекс сразу, целесообразно разбить его на куски и делать их через определённые промежутки времени, чтоб в течение дня оставаться физически активным. Занятия на тренажёре лучше проводить через день, ставя целью не увеличение продолжительности тренировки, а адаптацию организма к регулярной нагрузке. Таким образом, наращивание мускульных усилий может протекать месяцы. При соблюдении такого режима нервная система будет постепенно укрепляться и становиться более устойчивой.

Сейчас активно подчёркивается исключительная роль йоги в лечении (даже излечении!) рассеянного склероза. Однако, на мой взгляд, было бы ошибкой настолько выделять её из системы других физических упражнений. Самое вероятное - её эффективность в большинстве случаев обусловлена такими особенностями йоги, как плавность увеличения нагрузки, концентрация, доступность занятий в домашних условиях. Вместе с тем для больного РС обязательно подбираются строго определённые асаны. Если придерживаться указанных принципов в остальных видах гимнастики, результаты, скорее всего, также будут весьма обнадёживающие.

Не обойтись без прописных истин: никаких занятий на скользких напольных покрытиях типа ламината, паркета, некоторых разновидностей линолеума. При падении трость отбрасывается. При более-менее выраженной атаксии позаботьтесь об опоре, за которую можно схватиться. Помещение должно хорошо вентилироваться, однако, исключаются сквозняки. Одежда подбирается разумно, чтобы при выполнении гимнастики не допускать перегрева.

оля александровна ник

Борис Николаевич Мыльников

Олег Антонович Зверев

Ирина Руфовна Аксенова

Татьяна Федоровна Шейкина

Поднять запись

Тарас Вадимович Сенюк

Специалист по интернет-маркетингу

Тарас Вадимович Сенюк

Специалист по интернет-маркетингу

По своему опыту знаю, как важно уделять внимание моторике пальцев рук, особенно в период обострения при рассеянном склерозе.

Я заметил, что восстановить силу в пальцах рук легче, чем чувствительность и координацию.

Мне хорошо знакомо, когда выпадает из рук не только ложка во время еды, а даже обычный лист бумаги формата А4.

Я помню, как мне приходилось открывать дверной замок не правой, как обычно рукой, а левой, так как правая не достаточно сильная, что б этот ключ провернуть.

Как сильно отличается почерк на бумаге, когда идет обострение на руки. Как ты не можешь попасть пальцем не то чтобы в свой нос с закрытыми глазами, а хотя бы себе в лицо.

Сейчас эти проблемы, Слава Богу, позади, но считаю очень важным, не затягивать с применением гормонов. Я пока не нашел ничего более эффективного при обострении.

Чем позже начнете, тем больше потратите времени на восстановление.

И обязательно физические упражнения. В моем случае это был, прежде всего, кистевой эспандер.

Я пытался хоть как-то отжиматься и хотя бы висеть на турнике.

Не менее часа в день уделял занятиям по развитию мелкой моторики рук.

Я высыпал горсть монет на стол перед собой и перекладывал их двумя пальцами из одного конца стола в другой.

При этом комбинацию пальцев менял и во время переноса монеты старался ее наклонять в разные стороны или вращать по кругу.

Так же хорошо это упражнение делать со спичками, предварительно высыпав их на стол и аналогично монеткам, взяв спичку за края перенести ее на другой конец стола.

Неплохо помогает постройка карточных домиков.

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и реабилитации больных с ремиттирующим рассеянным склерозом.

Характерными симптомами при рассеянном склерозе являются двигательные нарушения, неизбежно приводящие на определенном этапе заболевания к инвалидизации, в том числе из-за несостоятельности или истощения адаптивных компенсаторных механизмов при обширных структурных повреждениях.

В ответ на поражение вещества центральной нервной системы (ЦНС) на определенном этапе заболевания может возникнуть функциональная реорганизация коры головного мозга. Адаптивные механизмы на ранних стадиях рассеянного склероза (PC) характеризуются увеличением активации областей коры, непосредственно участвующих в выполнении определенного задания. По мере прогрессирования заболевания и накопления повреждения вещества мозга отмечается все возрастающее вовлечение добавочных областей коры, ответственных за осуществление сложных операций и обучение, мотивацию и планирование. Результатом вышеописанной функциональной перестройки коры в целом является относительная сохранность нормальной функции.

С целью оценки степени поражения центральной нервной системы (ЦНС) и изучения механизмов развития необратимого неврологического дефицита в последние годы все шире используются традиционные и сравнительно недавно появившиеся МРТ-последовательности при обследовании пациентов с рассеянным склерозом (Multiple sclerosis imaging: recent advances. Rocca MA, Messina R, Filippi M.J Neurol. 2013 Mar; 260 (3): 929-35).

Наиболее изученной с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) у больных с рассеянным склерозом является двигательная система. Большинство исследований проведено у клинически стабильных пациентов во время ремиссии (Filippi M., Rocca М.А. Functional MR Imaging in Multiple Sclerosis Neuroimag Clin N Am 19 (2009) 59-70). Работы по исследованию больных PC с двигательными нарушениями проводились во время соответствующей медикаментозной терапии и при начавшемся регрессе симптомов. Исследований на группах больных непосредственно во время обострения рассеянного склероза до начала терапии кортикостероидами и в динамике после него не проводили.

В качестве прототипа мы взяли работу Reddy H, Narayanan S, Woolrich M, Mitsumori T, Lapierre Y, Arnold DL, Matthews PM Functional brain reorganization for hand movement in patients with multiple sclerosis: defining distinct effects of injury and disability. Brain. 2002; 125 (Pt 12): 2646-57. Авторы проводили фМРТ исследование пациентам с рассеянным склерозом с использованием простой блоковой двигательной парадигмы с двигательными нарушениями в тестируемой конечности, но вне обострения, и пациентам с рассеянным склерозом без двигательных нарушений. Проводили визуальную оценку зон активации коры головного мозга. В отличие от них мы проводили фМРТ исследование при движении обеими руками у больных во время обострения рассеянного склероза, представленного двигательными нарушениями в одной кисти, до начала терапии кортикостероидами и регресса клинической симптоматики и в динамике через три месяца с получением количественных критериев для определения прогноза восстановления нарушенных двигательных функций и коррекции их восстановления в процессе лечения у данной категории пациентов.

Техническим результатом является получение количественных данных, указывающих на прогнозирование восстановления нарушений мелкой моторики кисти во время обострения рассеянного склероза по варианту реорганизации моторной коры и дифференцированный подход к индивидуализированному подбору реабилитационного комплекса при рассеянном склерозе.

Технический результат достигается тем, что пациентам с рассеянным склерозом в стадии обострения до начала терапии кортикостероидами и регресса неврологической симптоматики проводят фМРТ исследование с использованием простой блоковой двигательной парадигмы при выполнении сгибания-разгибания пальцев кистей обеих рук, получают данные об объеме зон активации в каждом полушарии головного мозга в вокселах, рассчитывают коэффициент латерализации по формуле: K=P/NP, где Ρ - объем активации при движении паретичной рукой, ΝΡ - объем активации при движении непаретичной рукой, и при К>1 прогноз восстановления считается благоприятным, а при К 1 - зона активации (в вокселах) при движении паретичной рукой больше, чем при движении непаретичной рукой.

Нами проведено динамическое клинико-структурно-функциональное исследование двигательных нарушений у однородной группы 25 пациентов (7 мужчин, 18 женщин) с ремиттирующим рассеянным склерозом в возрасте от 19 до 50 лет (31 [26;42]) с доминантной правой рукой (Edinburgh handedness inventory) во время обострения, представленного, в том числе, впервые возникшим односторонним легким парезом кисти до терапии кортикостероидами; у 13 пациентов наблюдался парез правой руки, у 12 - левой. В контрольную группу были включены 12 здоровых добровольцев в возрасте от 23 до 30 лет (25 [23; 28]) с доминантной правой рукой. Обследование пациентов проводили во время обострения и через 3 месяца во время ремиссии.

Всем пациентам был также проведен неврологический осмотр, включавший в себя, в том числе, оценку неврологического дефицита по шкале EDSS, исследование силы конечности путем проведения динамометрии кисти при опущенной вниз руке (D, бар), оценку мелкой моторики с помощью теста по вставлению колышков в планшет с девятью отверстиями (NHPT, секунды). Для объективной оценки силы и мелкой моторики рассчитывались индексы (I_D и I_NHPT соответственно), представляющие собой отношение показателей I_D и I_NHPT паретичной руки по отношению к показателям непаретичной.

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом; пациенты и здоровые добровольцы подписали информированное согласие на проведение обследования.

При анализе данных фМРТ в контрольной группе была определена основная зона интереса - первичная сенсомоторная кора (рис. 1). Активация SM1 при движении правой и левой рукой в контрольной группе, p_FWEcorr 5. Правая рука: объем зоны активации 3547 вокселов, MNI (х, у, z) -32, -20, 51 <мм>. Левая рука: объем зоны активации 3486 вокселов, ΜΝΙ (х, у, z) 50, -25, 54 <мм>. Коэффициент латерализации К≈1.

Предварительный анализ фМРТ данных в группе пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС) во время обострения показал разнонаправленные изменения активации первичной моторной коры при движении паретичной рукой по сравнению с активацией при движении непаретичной рукой. В связи с этим по значению коэффициента латерализации К все пациенты с РРС были разделены на 2 подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты с К 1 (зона активации (в вокселах) при движении паретичной рукой больше, чем при движении непаретичной рукой).

При оценке результатов группового анализа пациентов с РРС во время обострения по данным фМРТ в первой подгруппе (К 5. Паретичная рука (SM1_П): объем зоны активации 1435 вокселов, MNI (х, у, z) 44, -34, 63 <мм>. Непаретичная рука (SMl_Hn): объем зоны активации 4802 вокселов, MNI (х, у, z) -28, -19, 55 <мм>. Коэффициент латерализации К=0,3.

В свою очередь во второй подгруппе (К>1) объем активации первичной сенсомоторной коры у пациентов при движении паретичной рукой был почти в 2 раза больше, чем при движении непаретичной рукой (рис. 3). Активация SM1 при движении паретичной (П) и непаретичной (НП) руками в подгруппе 2 во время обострения, p_FWEcorr=0,05 Т=7, Z>4,69. Паретичная рука (SM1_П): объем зоны активации 4672 вокселов, MNI (х, у, z) 42, -25, 57 <мм>. Непаретичная рука (SM1_НП): объем зоны активации 3060 вокселов, MNI (х, у, z) -40, -12, 49 <мм>. Коэффициент латерализации К≈1,6.

При оценке данных фМРТ через три месяца после обострения во время стойкой ремиссии в первой подгруппе отмечалась тенденция к увеличению зоны активации при движении рукой, в которой ранее наблюдался парез, тем не менее, сохранялся меньший объем активации по сравнению с противоположным полушарием (рис. 6) Активация SM1 при движении паретичной (П) и непаретичной (НП) руками в подгруппе 1 во время ремиссии, p_FWEcorr 6. Паретичная рука (SM1_П): объем зоны активации 9400 вокселов, MNI (x, у, z) 46, -29, 61 <мм>. Непаретичная рука (SM1_НП): объем зоны активации 11428 вокселов, MNI (х, у, z) -38, -33, 59 <мм>. Коэффициент латерализации К≈0,8. Во второй подгруппе наблюдалось уменьшение зоны активации первичной сенсомоторной коры при движении рукой, в которой ранее наблюдался парез, до размеров, сравнимых с активацией при движении непаретичной рукой (рис. 4).

Активация SM1 при движении паретичной (П) и непаретичной (НП) руками в подгруппе 2 во время ремиссии, pFDRcorr 4. Паретичная рука (SM1_П) объем зоны активации 5732 вокселов, MNI (х, у, z) 35, -18, 51 <мм>.

Непаретичная рука (SMl_Hn): объем зоны активации 5819 вокселов, MNI (х, у, z) -36, -15, 51 <мм>. Коэффициент латерализации К≈1.

При втором обследовании через три месяца все пациенты с РРС отмечали субъективное улучшение и восстановление функций ранее паретичной кисти; степень пареза в ранее паретичной руке по шкале НИИ Неврологии АМН СССР достоверно уменьшилась и была оценена в 0[0;0] баллов (Wilcoxon matched pairs test, p=0,005). Общий балл по EDSS значимо уменьшился в обеих подгруппах (Wilcoxon matched pairs test, p 1 прогноз восстановления считается благоприятным, а при К