Рассеянный склероз у детей мрт

КАК ВЫГЛЯДИТ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ НА МРТ

Для РС характерно типичное распределение очагов в белом веществе головного мозга, которое помогает отличить их от сосудистых изменений. Для этого заболевания типичны поражения мозолистого тела, дугообразных волокон, височных долей, мозгового ствола, мозжечка и спинного мозга. Такое распределение очагов нехарактерно для других заболеваний. При ангиопатии возможны поражения ствола мозга, однако они обычно симметричны и располагаются центрально, в то время как очаги при рассеянном склерозе локализованы по периферии.

Наиболее типичные вопросы, которые задает себе практически любой рентгенолог во время анализа МРТ:

Могу ли я заподозрить ли рассеянный склероз?
Являются ли эти поражения белого вещества результатом патологических изменений мелких сосудов, как у пациентов, страдающих гипертонией?
Или необходимо думать о других, менее типичных причинах их возникновения?

Чтобы ответить на эти вопросы, при исследовании поражений белого вещества необходимо принимать во внимание следующие моменты:

Многие заболевания нервной системы могут проявляться так же, как рассеянный склероз, и клинически, и на МРТ.
Для большинства случайно обнаруженных поражений белого вещества будет обнаружена их сосудистая природа.
Список возможных диагнозов при обнаружении очагов в белом веществе является весьма длинным

Даже если у пациента имеются клинические признаки рассеянного склероза, необходимо как можно более тщательное изучение изменений белого вещества, чтобы решить, действительно ли эти изменения позволяют заподозрить демиелинизирующий процесс, или они являются случайными находками, возникновение которых обусловлено возрастом.

На изображениях продемонстрированы типичные отличия между сосудистыми поражениями и рассеянным склерозом на МРТ головного мозга. Слева – на Т2 ВИ определяется типичный сосудистый очаг в стволе мозга, с поражением поперечных волокон Варолиева моста. Справа на аксиальном Т2 ВИ визуализируется поражение мозгового ствола у пациента с РС в виде гиперинтенсивного очага, расположенного на периферии (часто очаги могут располагаться вблизи или непосредственно в стволовом тракте тройничного нерва, или около края четвертого желудочка).

ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МРТ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ И ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА

Расположение очагов в белом веществе бывает разным, поэтому диагноз напрямую зависит от того, в каких именно отделах белого вещества обнаружены очаги. Здесь желтой стрелкой отмечены неспецифические глубокие изменения белого вещества, которые могут наблюдаться при многих заболеваниях, например сосудистого характера. Для рассеянного склероза в данном случае являются характерными следующие изменения:

Поражение височной доли (красная стрелка)
Юкстакортикальные поражения в непосредственной близости к коре (зеленая стрелка)
Поражение мозолистого тела (синяя стрелка)
Перивентрикулярные очаги (вблизи желудочков мозга)

Поражение височной доли также является характерным для рассеянного склероза. В противоположность этому, при гипертензионной энцефалопатии очаги располагаются в лобной и теменной долях; локализация их в затылочной доле не является типичной, а в височных долях они никогда не обнаруживаются. Только при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) наблюдается раннее поражение височных долей.

На представленных МР-томограммах типичными для РС являются следующие изменения:

Очаги продолговатой формы, ориентированные перпендикулярно желудочкам мозга (пальцы Доусона)
Усиление сигнала от данных очагов после введения контраста
Множественность поражений и их расположение вблизи желудочков

МРТ с контрастным усилением при рассеянном склерозе

Диагностика рассеянного склероза на ранних сроках осуществляется путем контрастного усиления этих очагов, сохраняющегося в течение месяца после их возникновения, что является другим типичным признаком РС. Наличие в одно и то же время усиливающихся и не усиливающихся при контрастировании очагов объясняется диссеминацией их во времени. Отек с течением времени регрессирует, в итоге остаются лишь небольшие центрально расположенные участки гиперинтенсивного на Т2 ВИ сигнала.

На МР-томограммах (исследование сделано через три месяца после клинического дебюта) определяются типичные признаки рассеянного склероза:

Множественные очаги, накапливающие контраст
Большая часть этих очагов вплотную прилежит к коре: они должны быть расположены в области дугообразных волокон
Все эти очаги являются недавно возникшими, поскольку контрастное усиление очагов при введении препаратов гадолиния наблюдается только в течение месяца (диссеминация во времени).

Возникновение новых очагов на МР-томограмме отображает процесс диссеминации во времени. Пациенту была выполнена МРТ через три месяца после клинического дебюта РС. На томограмме слева виден единичный очаг, в то время как на МР-томограмме справа, выполненной через три месяца, определяются два новых очага.

МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе

Поражение спинного мозга при рассеянном склерозе: на сагитальной МР-томограмме спинного мозга (слева) определяются очаги, характерные для РС — относительно небольшие поражения, расположенные по периферии. Чаще всего они обнаруживаются в шейном отделе позвоночника, имеют длину меньше чем два позвоночных сегмента. Кроме того, визуализируются очаги и в мозговом стволе: их сочетание с поражениями спинного мозга и мозжечка является признаком, крайне полезным в ранней диагностике рассеянного склероза.

Поражение спинного мозга не характерно для большинства других заболеваний ЦНС, за исключением острого диссеминированного энцефаломиелита, болезни Лайма, проявлений системной красной волчанки, саркоидоза. Обратите внимание, что представленные выше томограммы являются взвешенными по протонной плотности — эта последовательность имеет важное значение в стадировании РС. Сигнал от спинного мозга на изображениях, взвешенных по протонной плотности, однородно низкоинтенсивный (как от ликвора), вследствие чего на этом фоне очаги РС становятся контрастными по отношению к спинномозговой жидкости и спинному мозгу, что позволяет определить рассеянный склероз по МРТ.

Рассеянный склероз под микроскопом

КАК ОТЛИЧИТЬ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И СОСУДИСТУЮ ЭНЦЕФАЛОПАТИЮ

Ниже в сводную таблицу собраны наиболее характерные типы расположения очагов при рассеянном склерозе и при изменениях сосудистого происхождения. Различия касаются расположения очагов и характеристик контрастирования.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Нередко дифференцировать рассеянный склероз и другие виды очаговых изменений белого вещества бывает сложно даже опытному специалисту, не говоря о молодых врачах. В таких случаях можно получить дополнительную консультацию врача МРТ, специализирующегося на демиелинизующих заболеваниях и других патологических изменениях нервной системы. Второе мнение специализированного рентгенолога помогает избежать врачебных ошибок и сделать диагноз более достоверным и точным. Кроме того, неврологам необходимо описание МРТ при рассеянном склерозе, выполненное по современным стандартам. Второе мнение можно получить с помощью Национальной телерадиологической сети — эта система обмена диагностическими исследованиями завоевала репутацию надежного помощника, особенно если врачи сталкиваются со сложными или неясными случаями.

ВАРИАНТЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Выше мы рассмотрели МРТ картину при типичной форме рассеянного склероза. Однако, существуют несколько нетипичных форм заболевания, которые обязательно нужно иметь в виду.

Опухолеподобная (псевдотуморозная) форма РС

При этой форме рассеянный склероз на МРТ выглядит как крупный очаг, оказывающий обычно менее выраженное объемное воздействие, чем можно было бы ожидать при таких размерах поражения.

Данные Т1 и Т2 взвешенные МР-томограммы получены у 39-летнего мужчины с подостро возникшей гемианопсией. В этом случае потребовалась биопсия для дифференциальной диагностики между глиомой и демиелинизирующим процессом. Красной стрелкой отмечена зона биопсии.

Имеется перифокальный отек, но относительно слабо выражено объемное воздействие. Путем биопсии было подтверждено димиелинизирующее заболевание. Контрастное усиление по типу незамкнутого кольца с гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ постконтрастных томограммах и низким кровотоком характерно для демиелинизации.

Как ясно из вышеизложенного, опухолевоподобную форму рассеянного склероза легко перепутать с опухолью. Одна из распространенных ошибок неопытных рентгенологов — заключение о наличии опухоли тогда, когда на самом деле имеется псевдотуморозный РС. В таких случаях всегда важно помнить про возможность повторной консультации снимков МРТ опытными рентгенологами.

Концентрический склероз Бало

Концентрический склероз Бало является редким демиелинизирующим заболеванием, характеризующееся возникновением чередующихся очагов демиелинизации и участков с сохранением миелина, имеющих вид завитков.

Оптикомиелит Девика

Очень важно учитывать возможность наличия оптикомиелита (болезнь Девика), особенно у пациентов с двухсторонним поражением зрительных нервов. Оптикомиелит – это болезнь, при которой обычно поражаются зрительные нервы и спинной мозг, при этом в головном мозге определяются незначительные изменения. Болезнь Девика нужно предполагать при выявлении распространенных поражений спинного мозга (на протяжении более чем трех сегментов), дающих низкий сигнал на Т1, в сочетании с утолщением спинного мозга за счет отека. На аксиальных томограммах очаги поражения обычно занимают большую часть спинного мозга, что нетипично для РС, при котором очаги имеют меньший размер и расположены по периферии.

На сагиттальных Т2-взвешенных изображениях спинного мозга у пациента с оптикомиелитом визуализируется продольно ориентированный очаг поражения спинного мозга в сочетании с его отеком.

Острый диссеминированный (рассеянный) энцефаломиелит (ОДЭМ)

ОДЭМ является заболеванием, с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику при рассеянном склерозе. ОДЭМ является монофазным, иммунно-обусловленным демиелинизирующим процессом, который часто возникает у детей в результате инфекции или после вакцинации. На МРТ при ОДЭМ обнаруживаются диффузные и относительно симметричные очаги поражения в белом веществе, расположенные супра- и инфратенториально, одновременно усиливающиеся при контрастировании. Также практически всегда наблюдается поражение серого вещества коры головного мозга и подкорковых ганглиев, таламусов.

На изображениях представлены аксиальные FLAIR и T2 взвешенные томограммы, выполненные подростку, страдающему острым рассеянным энцефаломиелитом. Обратите внимание на распространенное поражение коры и подкорковых ядер, в том числе, таламусов.

Здесь можно видеть другой случай ОДЭМ. Обратите внимание на поражение базальных ганглиев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ОДЭМ

ОДЭМ	РС
МРТ головного мозга	Нечеткие поражения	Пальцы Доусона
Локализация поражений	Таламус	Юкстакортикально
Контрастное усиление	Неравномерное/отсутствует	Локальное
Характер поражений	Протяженные, отек	Множественные, мелкие
Контрольные исследования	Разрешение	Новые очаги

Более подробно с дифференциальной диагностикой рассеянного склероза можно познакомиться в этой статье.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: КРИТЕРИИ МАКДОНАЛЬДА

Для постановки диагноза, а также для сведения к минимуму ошибки МРТ при рассеянном склерозе необходимо исключить похожие заболевания и продемонстрировать диссеминацию поражений во времени и пространстве.

Диссеминация в пространстве:

Наличие одного и большего количества очагов, дающих гиперинтенсивный сигнал на Т2, как минимум в двух из четырех областях в ЦНС: перивентрикулярно, юкстакортикально, инфратенториально или в спинном мозге.
Для заключения о рассеянном склерозе не требуется контрастное усиление очагов после введения препаратов гадолиния.

Диссеминация во времени:

Появление новых очагов на Т2 или вновь возникших поражений, накапливающих контраст (препараты гадолиния) на контрольной МРТ по сравнению с изначальным исследованием, независимо от того, когда оно было выполнено.
Одновременное возникновение бессимптомно протекающих, усиливающихся после введения препаратов гадолиния, и не усиливающихся очагов.

Критерии Макдональда были рекомендованы в 2001 году международной группой (исследователей) и пересматривались дважды: в 2005 и 2010 годах.

- Ирина Сергеевна, по мнению обывателей, рассеянный склероз проявляется забывчивостью и рассеянностью и встречается у пожилых людей старше 60 лет. Расскажите, что это за болезнь и в каком возрасте она может возникнуть?

Рассеянный склероз - это хроническая прогрессирующая патология центральной нервной системы. В её основе - аутоиммунный процесс, разрушающий миелиновую оболочку нервного волокна в головном или спинном мозге. Иными словами, иммунная система начинает воспринимать собственную нервную ткань организма как чужеродную, и атакует её.

Там, где произошло повреждение миелина, формируется уплотнение из соединительной ткани и нарушается передача нервного импульса.

При рассеянном склерозе иммунная система
начинает воспринимать собственную нервную
ткань организма (а именно, миелиновую
оболочку нервного волокна) как
чужеродную, и атакует её

Мнение, которое вы привели в начале вопроса, не соответствует действительности. Рассеянный склероз - это недуг, поражающий чаще людей молодого возраста (от 18 до 45 лет).

- Рассеянный склероз может быть у детей?

Редко, но такое возможно. Например, описаны случаи рассеянного склероза у 12-15-летних подростков. Дебют заболевания у детей составляет 1,2-6% случаев.

Клиническая картина очень разнообразна. Наиболее часто встречающиеся признаки:

- появление слабости в руке либо ноге;

- слабость мышц лица, преимущественно с одной стороны;

- нарушение функции тазовых органов (задержка, а позднее - недержание кала и мочи);

- нарушение зрения (снижение его остроты, двоение в глазах).

- К врачу какой специальности необходимо обратиться при подозрении на рассеянный склероз?

К неврологу. Может быть и так, что в начале заболевания человек обратится к другому специалисту - например, к офтальмологу (из-за ухудшения зрения). Однако этот доктор также направит пациента к неврологу, чтобы исключить либо подтвердить диагноз рассеянного склероза.

- Как проводится диагностика рассеянного склероза? Какие обследования, помимо осмотра и оценки неврологического статуса пациента, понадобятся врачу с тем, чтобы сомнений в правильности диагноза не было?

Наиболее информативным является МРТ головного мозга с контрастным усилением. Также выполняется исследование спинномозговой жидкости: в ней оценивается уровень олигоклональных иммуноглобулинов класса G.

По показаниям может выполняться электроэнцефалография (ЭЭГ) - в частности, такое исследование, как вызванные потенциалы головного мозга. Их суть: в результате многократного повторения определённых стимулов доктор получает информацию от различных структур нервной системы.

Подробнее об электроэнцефалографии можно узнать здесь

- Почему это заболевание чаще встречается у женщин? С чем это связано?

Вопрос находится на стадии изучения. Возможно, это связано с гормональными особенностями. Стоит отметить, что среди пациентов-женщин преобладают женщины европеоидной расы - светловолосые, светлоглазые.

- Кто виноват в развитии этого заболевания? Расскажите о пусковых факторах рассеянного склероза

Несмотря на то, что этот недуг изучают уже много десятилетий, конкретных причин возникновения рассеянного склероза как у мужчин, так и у женщин пока не установлено. Допустимо говорить, что это мультифакториальное заболевание, чаще развивающееся у генетически предрасположенных лиц под воздействием внешних провоцирующих факторов. Чаще всего это вирусные инфекции (например, вирус кори, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), травмы головного или спинного мозга, стрессовые ситуации.

Отмечена связь с климатом: чем дальше от экватора, чем севернее, тем распространённость недуга выше. Объяснения этому пока тоже нет.

- Ещё недавно – полный сил и планов, а сегодня – в инвалидном кресле. Таким мы представляем себе рассеянный склероз. Есть ли у больных этим заболеванием шанс на полное излечение?

Поскольку причины заболевания до конца не выяснены, соответственно и методов лечения, приводящих к полному излечению, пока нет. Однако в клинической практике применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (аббревиатура - ПИТРС). Они могут уменьшить частоту обострений, степень их выраженности.

Также применяется симптоматическая терапия. Если, например, у больного имеется повышенный мышечный тонус, дрожание, могут использоваться определённые средства для смягчения этих проявлений.

- Этот диагноз – приговор для больного? Как изменяется качество жизни пациентов при прогрессировании заболевания? Могут ли люди с рассеянным склерозом заниматься спортом, рожать детей, работать?

Если заболевание прогрессирует, качество жизни ощутимо снижается. При мягком течении рассеянного склероза, с минимально выраженной неврологической симптоматикой, человек в состоянии вести тот образ жизни, который у него был до болезни. Т.е. он может работать, заниматься спортом.

При большей выраженности проявлений целесообразно облегчить деятельность, чтобы не переутомляться. Эти вопросы всегда обсуждаются с лечащим врачом.

Касательно того, может ли женщина иметь детей. Полной ясности в вопросе сочетания беременности и рассеянного склероза пока тоже нет. Что известно на сегодняшний день? Во время беременности риск обострения заболевания достоверно ниже. В первые три месяца после родов отмечается некоторое его повышение. При анализе продолжительных промежутков времени беременность в целом не влияла на частоту обострений болезни и степень инвалидизации. Прерывание же беременности может спровоцировать обострение.

- Статистика неумолима: в мире рассеянным склерозом страдают 2,3 миллиона человек. Пять лет назад, в 2014 году, в нашей стране было зарегистрировано более 67 тысяч заболевших. Но, по оценкам специалистов, больных больше, как минимум, в два раза. Ирина Сергеевна, как остановить эту эпидемию? Существует ли профилактика этого заболевания?

Поскольку причины рассеянного склероза до конца не изучены, специфическая профилактика не разработана. Если говорить об общих мероприятиях, то это ведение здорового образа жизни:

Хотите узнать о некоторых правилах здорового питания? Для вас - наша статья

- достаточная физическая активность (в том числе плавание, аэробные нагрузки - прогулки на свежем воздухе); занятия йогой;

- отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Игнатьева Ирина Сергеевна

Выпускница лечебного факультета Смоленской государственной медицинской академии 2004 года.

В 2005 году окончила интернатуру, а в 2007 - клиническую ординатуру по неврологии.