Вестибулярные нарушения при рассеянном склерозе
Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз ― аутоиммунное хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Является легкой формой рассеянного склероза (ранняя стадия). В период облегчения симптоматики наступает фаза частичного или полного восстановления дееспособности, в частности утраченных функций центральной нервной системы.
Прогрессирование заболевания происходит за счет деструкции миелина (белого вещества, которое выступает в роли проводника), провоцирующей рубцевание нервных тканей головного и спинного мозга. Размеры образованных бляшек варьируются от 1-2 мм до нескольких сантиметров.
Средний возраст болезни ― 30 лет. Женщины ― категория пациентов в зоне риска, поскольку представительницы женского пола более подвержены поражению ЦНС.
Типы рассеянного ремиттирующего склероза:
Факторы, которые лежат в основе проявления симптоматики
ремиттирующего (рецидивирующего) рассеянного склероза:
1. Генетическая предрасположенность.
2. Экологическая ситуация в регионе проживания.
3. Питание.
4. Стресс.
5. Перенесенные травмы, в т.ч. хирургические вмешательства.
6. Заболевания бактериальной и вирусной этиологии.
7. Воздействие токсинов, поступающих в организм человека из окружающей среды.
8. УФ излучение (УФА, УФВ).
9. Радиационное облучение.
10. Вредные привычки (курение, систематическое употребление алкоголя и наркотических веществ).
Симптомы склероза рассеянного типа
Это заболевание является очень коварным, поскольку плохо поддается диагностике на ранних стадиях. Трудности постановки диагноза спровоцированы компенсаторной функцией здоровых нервных волокон, которые усиленно работают, восполняя ущерб в местах очагового поражения.
1. Сильное головокружение при рассеянном склерозе.
2. Тошнота.
3. Частые, продолжительные головные боли.
4. Быстрая утомляемость.
5. Мышечная слабость.
6. Тремор верхних конечностей.
7. Расстройство моторики (например, несогласованность движений разных групп мышц в области туловища).
8. Паралич глазного, подъязычного и др. лицевых нервов.
9. Высокочатотные движения глазных яблок колебательного характера в разных направлениях (вверх, вниз, влево, вправо).
10. Ощущения тепла и/или покалывания в фалангах пальцев ног, рук.
11. Проблемы со стулом.
12. Недержание за счет ослабления мышц, отвечающих за работу мочевого пузыря.
13. Дисфункция половых органов.
14. Проблемы со зрением.
15. Ухудшение интеллектуальных способностей.
16. Необоснованные перепады настроения.
17. Затяжная депрессия.
Постоянное головокружение и тошнота при рассеянном склерозе — признаки обострения, которые должны стать первым звоночком для первичного или повторного обследования в лечебно-профилактическом учреждении. Самый эффективный метод диагностирования ― магнитно-резонансная томография в комбинации со сдачей крови (иммунологические пробы).
Тщательный сбор анамнеза и оценка состояний человека с подозрением на РС являются обязательными этапами перед назначением терапии. Лечение назначает только практикующий врач-невролог, поскольку нет двух пациентов с одинаково протекающим заболеванием!
Задачи лечения:
1. Активация компенсаторных способностей организма.
2. Купирование воспаленных очагов.
3. Минимизация рисков рецидивов, прогрессирования.
4. Устранение негативных сопутствующих симптомов.
• пересадка стволовых клеток;
• прием фармакологических препаратов ― чаще всего назначают гормоны (Преднизолон, Метилпреднизолон);
• иммунобиологическое коригование;
• плазмаферез.
Главный вопрос, который задают люди с подобной проблемой в первые 2-10 лет протекания болезни ― что принимать от головокружения при рассеянном склерозе. Прием лекарственных препаратов является максимально простым и быстрым вариантом для облегчения состояний пациентов с нарушениями в вестибулярном аппарате.
Таблетки от головокружения при рассеянном склерозе:
Лично у меня никогда не было головных более вызванных рассеянным склерозом. Единственное, что могу отметить, что когда закрываю глаза нарушается координация, поэтому вынужден придерживаться за опору.
В следующий раз опять вернемся к разговору о лечении Рассеянного склероза в Израиле
К.м.н., доц. Н.Ф. Попова 1,2 , М.А. Чугунова 3 , д.м.н., проф. Н.Л. Кунельская 3 , врач А.С. Шагаев 1 , д.м.н., проф. А.Н. Бойко 1,2
Представлены результаты исследования эффективности препарата бетагистин (вестибо) на основе комплексного клинико-инструментального обследования (стабилометрического, вестибулометрического) 40 больных рассеянным склерозом с различной степенью тяжести и выраженности вестибулярно-координаторной дисфункции. Полученные данные демонстрируют клиническую эффективность и безопасность применения этого препарата как одного из направлений симптоматической терапии в лечении вестибулярно-координаторных нарушений при рассеянном склерозе.
Ключевые слова: рассеянный склероз, вестибулярные нарушения, бетагистин, симптоматическая терапия.
N.F. Popova, M.A. Chugunova, N.L. Kunelskaya, A.S. Shagaev, A.N. Boiko
We present the results of the efficacy trial of betahistine (Vestibo) based on the complex clinical/instrumental examination (stabilometric, vestibulometric) in 40 patients with multiple sclerosis of different severity of vestibular and coordination dysfunction. We demonstrated the clinical efficacy and safety of using this drug as one of the areas of symptomatic therapy in treatment vestibular and coordination disturbances in multiple sclerosis.
Key words: multiple sclerosis, vestibular disturbances, betahistine, symptomatic therapy.
Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, занимающее одну из лидирующих позиций среди неврологических причин стойкой инвалидизации лиц трудоспособного возраста (от 18 до 45 лет) с тенденцией роста его распространенности в последние десятилетия [8]. Головокружение, расстройство походки, равновесия и другие нарушения координации движений — наиболее частые и сложно поддающиеся коррекции симптомы при РС [1, 5].
Чувство равновесия — одно из ранних и древнейших приобретений человечества, более раннее, чем зрение и слух. В процессе эволюции развился крайне утонченный механизм поддержания равновесия, который зависит от зрительной, вестибулярной, проприорецептивной и поверхностно-сенсорной информации. Вся эта информация интегрируется в ЦНС и модулируется активностью ретикулярной системы, мозжечка и коры головного мозга. Вестибулярные расстройства развиваются вследствие дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных эфферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию — вестибулярной, зрительной, проприорецептивной, кроме этого имеют значение нарушение центральной обработки информации, эфферентного звена зрительного акта, патология зрительного анализатора [6].
При РС причинами вестибулярно-координаторных расстройств могут быть формирование очагов демиелинизации в проводниковых системах ствола мозга (в частности, в вестибулярных путях, нисходящих и восходящих путях к коре мозга), поражение проводников глубокой чувствительности, поражение проводников мозжечка [1]. Эти нарушения существенно влияют на качество жизни пациентов, поскольку любое расстройство этой функции вызывает каскад психоэмоциональных реакций, имеющих тревожную, депрессивную окраску. Они существенно затрудняют медицинскую и социальную реабилитацию [7, 9, 10, 12].
В последние годы достигнуты успехи в патогенетической терапии РС, однако всех вопросов решить они не могут [4]. Несмотря на существенное снижение активности заболевания, патологический процесс продолжается, и большинство больных имеют стойкие нарушения, в том числе нарушения координации и головокружение.
Наиболее эффективным подходом к лечению этих нарушений считается воздействие на гистаминергическую систему, роль которой в функционировании вестибулярной системы очень важна [2, 3, 13]. Гистамин вовлекается в нейромодуляцию и контроль за статической и кинетической функциями, контролируя вестибулярные функции путем прямого действия на вестибулярный нейрон (вмешиваясь в центральные процессы передачи нервного импульса) [11, 13]. Современным синтетическим аналогом гистамина является бетагистин, который имеет значительное структурное сходство с гистамином [10, 12]. Этот препарат является слабым агонистом Н1-рецепторов и мощным антагонистом Н3-рецепторов внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Бетагистин нормализует нейрональную трансмиссию в полисимпатических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга, опосредованно воздействуя на Н3-рецепторы, повышая содержание в стволе серотонина, снижая активность вестибулярных ядер [7, 11].
В настоящее время имеется опыт применения бетагистина в неврологии — при сосудистых и травматических поражениях головного мозга, вертебро-базилярной дисфункции, в отоларингологии [2, 3], являясь одним из современных препаратов для коррекции головокружения и других координаторных нарушений. Первые клинические исследования показали перспективность использования бетагистина для лечения головокружения при РС [1].
Целью данного исследования явилось изучение возможности лечения головокружения и координаторных нарушений у больных ремиттирующим РС с использованием как клинических, так и параклинических методов объективизации этих нарушений.
Материал и методы
Комплексное клинико-вестибуло-стабилометрическое обследование было проведено 40 больным с диагнозом РС (по критериям МакДональда, 2005). В числе обследованных были 29 женщин и 11 мужчин в возрасте от 21 года до 46 лет с продолжительностью заболевания от 1 года до 12 лет.
Во всех случаях у больных были головокружение и атаксия. РС характеризовался ремиттирующим течением заболевания в стадии ремиссии.
При включении больных в исследование тяжесть РС не должна была превышать 5,5 баллов по шкале инвалидности Курцтке (EDSS). В среднем по всей группе больных этот показатель составил 3,3±1,3 балла.
Критерием исключения были индивидуальная непереносимость бетагистина, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность, лактация. Кроме того, в исследование не включались больные, имеющие выраженные когнитивные нарушения и глубокую степень выраженности депрессии, затрудняющие объективную оценку глубины вестибулярно-координаторных расстройств.
Бетагистин (вестибо) в режиме монотерапии назначался в дозе 24 мг 2 раза в день в течение 90 дней.
Все исследования проводились до начала исследования и в динамике — через 30 и 90 дней от начала лечения.
Результаты и обсуждение
В процессе лечения бетагистином была отмечена выраженная положительная динамика клинических показателей. Выраженность и частота головокружения по шкале ВОЗ достоверно уменьшилась через 30 дней после начала лечения — с 2,6±0,13 до 1,9±0,13 балла и наиболее заметно через 90 дней — до 0,7±0,12 балла (p Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: достоверность различий по сравнению с периодом до лечения на уровне p
Следует отметить хорошую переносимость препарата: ни в одном случае приема бетагистина не отмечено выраженных снотворного, седативного эффектов и изменений лабораторных показателей. У 3 пациентов из 40 больных РС на фоне приема препарата возникли легкие диспепсические явления, которые купировались самостоятельно и не потребовали отмены препарата и дополнительной медицинской коррекции.
При вестибулометрическом исследовании отмечались уменьшение спонтанной вестибулярной симптоматики, снижение степени скрытого спонтанного нистагма, улучшение оптомоторных реакций. При оценке достоверности различий в распределении больных по выраженности скрытого нистагма 1-й, 2-й или 3-й степени отмечено высокодостоверное отличие между показателями до лечения и после курса бетагистина с χ 2 =32,9, p 2 =6,8, p Примечание. Здесь и в табл. 3—4: з.г. — закрытые глаза, о.г. — открытые глаза, F — фронтальная плоскость, S — сагиттальная плоскость.
Таблица 3.
Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=10) с тяжестью по шкале EDSS от 2,5 до 4 баллов
| Стабилометрические параметры | До лечения | После лечения |
| Разброс ЦД по фронтали, о.г. | 3,7±0,5 | 3,2±0,8 |
| Разброс ЦД по фронтали, з.г. | 7,4±1,2 | 4,2±0,9* |
| Разброс ЦД по сагиттали, о.г | 4,4±0,9 | 4,0±0,8 |
| Разброс ЦД по сагиттали, з.г. | 7,5±1,3 | 4,1±0,5 |
| Скорость перемещения ЦД, о.г. | 21,4±4,2 | 11,4±2,3* |
| Скорость перемещения ЦД, з.г. | 31,7±5,3 | 16,0±2,8* |
| Aмплитуда 1-го пика (F), мм, о.г. | 2,9±1,0 | 2,5±0,5 |
| Aмплитуда 2-го пика (F), мм, о.г. | 2,2±0,3 | 1,9±0,4 |
| Aмплитуда 3-го пика (F), мм, о.г. | 1,9±0,7 | 1,5±0,3 |
| Aмплитуда 1-го пика (F), мм, з.г. | 4,1±0,7 | 2,1±0,6* |
| Aмплитуда 2-го пика (F), мм, з.г. | 2,6±1,0 | 1,9±0,5 |
| Aмплитуда 3-го пика (F), мм, з.г. | 1,9±0,4 | 1,7±0,8 |
| Aмплитуда 1-го пика (S), мм, о.г. | 2,6±0,8 | 1,9±0,4 |
| Aмплитуда 2-го пика (S), мм, о.г. | 1,9±0,3 | 1,4±0,5 |
| Aмплитуда 3-го пика (S), мм, о.г. | 1,6±0,8 | 1,0±0,5 |
| Aмплитуда 1-го пика (S), мм, з.г. | 4,4±0,7 | 2,3±0,4* |
| Aмплитуда 2-го пика (S), мм, з.г. | 2,8±0,7 | 2,1±0,4 |
| Aмплитуда 3-го пика (S), мм, з.г. | 1,9±0,5 | 1,4±0,5 |
| Площадь статокинезиграммы, о.г. | 1550±214 | 878±145* |
| Площадь статокинезиграммы, з.г. | 3021±478 | 1524±257* |
Таблица 4.
Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=10) с тяжестью по шкале EDSS более 4 баллов
| Стабилометрические параметры | До лечения | После лечения |
| Разброс ЦД по фронтали, о.г. | 9,7±1,7 | 8,1±0,9 |
| Разброс ЦД по фронтали, з.г. | 11,4±2,6 | 12,5±2,1 |
| Разброс ЦД по сагиттали, о.г. | 8,4±1,5 | 7,0±1,1 |
| Разброс ЦД по сагитталли, з.г. | 12,3±2,3 | 11,5±2,4 |
| Скорость перемещения ЦД, о.г. | 56,2±7,4 | 41,7±6,4 |
| Скорость перемещения ЦД, з.г. | 74,5±10,5 | 73,6±9,8 |
| Амплитуда 1-го пика (F), мм, о.г. | 6,7±1,3 | 5,3±0,8 |
| Амплитуда 2-го пика (F), мм, о.г. | 3,1±0,8 | 3,0±0,4 |
| Амплитуда 3-го пика (F), мм, о.г. | 2,4±0,9 | 2,2±0,6 |
| Амплитуда 1-го пика (F), мм, з.г. | 7,6±1,3 | 7,1±0,9 |
| Амплитуда 2-го пика (F), мм, з.г. | 3,4±0,7 | 3,8±1,1 |
| Амплитуда 3-го пика (F), мм, з.г. | 3,0±0,9 | 2,8±0,8 |
| Амплитуда 1-го пика (S), мм, о.г. | 3,6±1,0 | 3,7±0,7 |
| Амплитуда 2-го пика (S), мм, о.г. | 3,0±0,7 | 2,5±0,4 |
| Амплитуда 3-го пика (S), мм, о.г. | 2,5±0,4 | 2,3±0,8 |
| Амплитуда 1-го пика (S), мм, з.г. | 8,8±1,2 | 8,2±1,0 |
| Амплитуда 2-го пика (S), мм, з.г. | 4,9±1,0 | 3,8±0,6 |
| Амплитуда 3-го пика (S), мм, з.г. | 3,5±0,8 | 3,3±0,5 |
| Площадь статокинезиграммы, о.г. | 4257±564 | 3985±457 |
| Площадь статокинезиграммы, з.г. | 11 418±1654 | 10 564±1375 |
Проведенное динамическое комплексное клинико-инструментальное исследование подтвердило позитивное влияние бетагистина прежде всего при расстройствах равновесия легкой и средней степени выраженности, тогда как у больных с тяжелой степенью координаторных нарушений существенных изменений препарат не вызвал. Возможный механизм влияния препарата обусловлен как модуляцией гистаминергической системы, так и вследствие других механизмов на уровне ствола, корково-стволовых, корково-мозжечковых связей.
Таким образом, клинико-инструментальное исследование подтвердило, что бетагистин (вестибо) является эффективным и безопасным средством для уменьшения выраженности вестибулярно-координаторных нарушений у больных РС с умеренной тяжестью расстройств и может быть рекомендован для лечения этой категории больных.
ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ БОЛЕЗНЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПОЛИОМИЕЛИТЕ, РАЗЛИЧНЫХ ЭНЦЕФАЛИТАХ, ТОКСОПЛАЗМОЗЕ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Отоневрологические нарушения при рассеяном склерозе
При расс еянном склерозе нередко наблюдаются нарушения слухового и значительно чаще вестибулярного анализатора. Существует форма рассеянного склероза, единственным проявлением которого в ранней фазе заболевания являются вестибулярные нарушения.
Нарушения слухового анализатора проявляются шумом, ощущаемым то в одном, то в обоих ушах. При этом слух может быть не изменен или иногда даже обострен или понижен. Понижение слуха и даже полная глухота могут быть преходящими, поэтому их нередко обозначают как транзиторную глухоту, считая ее характерной для рассеянного склероза.
При нарушении функций VIII нерва больной, страдающий рассеянным склерозом, внезапно теряет слух на одно или оба уха. Одновременно один или оба лабиринта перестают реагировать на калорическое и вращательное раздражения. Через некоторое время функции слухового и вестибулярного анализаторов в большей или меньшей степени восстанавливаются, затем опять нарушаются. Степень ремиссии после каждого нарушения уменьшается.
По данным И. Я. Калиновской и О. А. Хондкариан (1968), хотя объективно регистрируемое снижение слуха и жалобы больных на плохой слух встречаются у больных с рассеянным склерозом очень редко, укорочение костной звукопроводимости, по Швабаху в среднем на 7з по сравнению с нормой отмечалось у всех ими обследованных больных. Таким образом, процесс демиелицизации захватывает структуры слухового анализатора незначительно.
Головокружение наблюдается при рассеянном склерозе в 75% случаев. В ранней стадии развития болезни больные нередко испытывают сложные сенсорные нарушения: им кажется, что они или все предметы вращаются с большой скоростью. Такое вращательное головокружение является симптомом, по-видимому, указывающим на поражение структур вестибулярного анализатора, расположенных в области продолговатого мозга. Иногда вращательное головокружение, особенно мгновенное, является первым признаком рассеянного склероза.
Головокружения могут возникать в виде, приступов, которые наблюдаются непродолжительное время. Иногда вестибулярные приступы сопровождаются явлениями мышечной гипотонии (ощущение потери напряжения мышц шеи и связок). Головокружение иногда возникает только при определенных положениях головы. При этом нередко наблюдается мелкий среднеразмашистый нистагм.
При некоторых формах рассеянного склероза, несмотря на резко выраженные пирамидные нарушения, спонтанный нистагм отсутствует: единственным проявлением поражения вестибулярного анализатора является калорический крупноразмашистый нистагм.
Спонтанный горизонтальный нистагм наблюдается в 80—85% случаев. По характеру он может быть мелко, средне и крупноразмашистым, в большинстве случаев он среднеразмашистый. Нередко он обнаруживался при пробе на конвергенцию, имея горизонтальное направление; при взгляде в стороны он отсутствует. Спонтанный нистагм постоянен и не изменяется независимо от того, сохранена или нарушена функция вестибулярного рецептора.
При рассеянном склерозе может встречаться нистагм Утгоффа (маятникообразный, ундулирующий нистагм), который относят к вестибулярным нистагмам. По данным И. Я. Калиновской и О. А. Хондкариан (1968), при применении очков Бартельса маятникообразныс подергивания глазных яблок исчезали, а типичный вестибулярный нистагм усиливался. Нистагм Утгоффа, по наблюдениям авторов, исчез одновременно с гиперкинезом после стереотаксической операции на бледном шаре. Авторы считают, что маятникообразный нистагм обусловлен поражением мозжечковорубральных систем.
Нарушения статики и походки при рассеянном склерозе наблюдаются в 70% случаев. Они могут быть различными по степени интенсивности и продолжительности.
Возбудимость вестибулярного анализатора при рассеянном склерозе чаще повышена: иногда после 5 вращений в горизонтальной плоскости возникает среднеразмашистый нистагм, наблюдающийся длительное время и сопровождающийся резко выраженным головокружением и тошнотой. После 10 вращений в 20 секунд нистагм наблюдается от 20 до 80 секунд. При гальванической пробе в половине случаев отмечена нормальная возбудимость вестибулярного анализатора (от 2 до 7 мА), в 25% случаев — гипорефлексия (выше 7 мА), в 25% случаев — гиперрефлексия (ниже 2 мА).
При калорическом раздражении лабиринта в 60% случаев обнаруживается нормальная возбудимость лабиринта. В 30% случаев отмечают гипорефлексию. При этом в одних случаях она бывает двусторонней, в других — односторонней. В 8—10% случаев наблюдается гипорефлексия вестибулярного анализатора. У 12 из 18 наших больных имелась дисгармоническая вестибулярная реакция.
Оптокинетический нистагм нарушается в половине случаев (поражение ритма, извращение плоскости вплоть до полного выпадения). Чаще оптокинетический нистагм нарушается в вертикальной плоскости.
И. Я. Калиновская и О. А. Хондкариан (1968) в зависимости от сочетания синдромов выделили 4 группы больных: 1) с преимущественной ядерной вестибулярной патологией; 2) с надъядерными нарушениями вестибулярной функции; 3) с ядернонадъядерной функцией; 4) с незначительными вестибулярными симптомами.
Отоневрологическая симптоматика при рассеянном склерозе развивается медленно на фоне его специфической семиотики и течения. Он состоит из спонтанного постоянного горизонтального мелко и среднеразмашистого нистагма, нерезко выраженного головокружения, обычно без понижения слуха, при отсутствии повышенной температуры и изменений крови.
Нарушения слухового и вестибулярного анализаторов, наблюдаемые в ранних стадиях развития рассеянного склероза, могут напоминать ранние стадии развития опухоли VIII нерва и атипичные формы болезни Меньера. В таких случаях только дальнейшее наблюдение за развитием отоневрологического синдрома позволяет дать правильную оценку синдрома.
Нарушения слухового анализатора и функции преддверномозжечковых образований при рассеянном склерозе могут сочетаться с поражением среднего уха (гнойные и негнойные), не требующим хирургического лечения. Они дают основание для ошибочного предположения о внутричерепном осложнении отогенного происхождения и поражении внутреннего уха.
При дифференциальной диагностике между вестибулярным синдромом, наблюдаемым при опухолях мозжечка, IV желудочка, и рассеянным склерозом нужно помнить, что при них повышена вестибулярная реакция. Однако при опухолях мозжечка и IV желудочка гиперрефлексия при лабиринтных пробах обычно сопровождается тошнотой, головокружением и сильной головной болью. При рассеянном склерозе последняя не наблюдается.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кунельская Н. Л., Бойко А. Н., Чугунова М. А.
Обследовали 60 пациентов с верифицированным диагнозом рассеянного склероза , с жалобами на нарушение равновесия, шаткость походки, приступы системного и несистемного головокружения, шум в ушах. Проводили отоневрологическое исследование, видеонистагмографию, стабилометрию, исследование слуховых вызванных потенциалов, тональную пороговую аудиометрию, экстратимпанальную электрокохлеографию, МРТ головного мозга. Использование этих методов исследования вестибулярной и слуховой системы позволило выявить скрытые субклинические нарушения, уровень, характер и особенности поражения слухового и вестибулярного анализаторов при рассеянном склерозе .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кунельская Н. Л., Бойко А. Н., Чугунова М. А.
Cochleovestibular Disorders in Multiple Sclerosis
We examined 60 patients with verified diagnosis of multiple sclerosis . Their symptoms were: attacks of systemic and non systemic dizziness, otoneurological examination included vigeonystagmography, stabilometry, assessment of stimulated audiopotentials, tonal threshold audiometry, extratympannal electrocochleography, brain MRI. These methods of evaluation of vestibular system and audio system allowed to detect hidden subclinical impairments, and to assess features and level of damage of vestibular and audio analyzers in patients with multiple sclerosis .
Кохлеовестибулярные нарушения при рассеянном склерозе
^ Н.Л. Кунельская1, А.Н. Бойко2, М.А. Чугунова3
1 Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы 2 Московский городской центр рассеянного склероза Департамента здравоохранения города Москвы 3 Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Обследовали 60 пациентов с верифицированным диагнозом рассеянного склероза, с жалобами на нарушение равновесия, шаткость походки, приступы системного и несистемного головокружения, шум в ушах. Проводили отоневрологическое исследование, видеонистаг-мографию, стабилометрию, исследование слуховых вызванных потенциалов, тональную пороговую аудиометрию, экстратимпанальную электрокохлеографию, МРТ головного мозга. Использование этих методов исследования вестибулярной и слуховой системы позволило выявить скрытые субклинические нарушения, уровень, характер и особенности поражения слухового и вестибулярного анализаторов при рассеянном склерозе.
Ключевые слова: рассеянный склероз, кохлеовестибулярные нарушения.
Рассеянный склероз (РС) — наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое отличается выраженным клиническим полиморфизмом. Редкие или атипичные симптомы при РС встречаются у 10% больных. К ним относятся: острые психические нарушения, эпилептические припадки, разнообразные экстрапирамидные расстройства, нарушение высших корковых функций, острая глухота, аносмии, нейрогенный отек легких, аритмия, постуральная гипотензия, гипотермия. Атипичные клинические проявления при данном заболевании приводят к диагностическим ошибкам примерно в 50% случаев. Острое нарушение слуха при РС встречается в 3,5% случаев, а в качестве дебютирующего симптома — у 1% больных. Статокоордина-
Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru
торные нарушения и головокружение встречаются у пациентов с РС в 86—90% случаев. По данным литературы, острое нарушение слуха и вестибулярной функции сопровождается развитием стволовой неврологической симптоматики. Это определяет необходимость выявления специфических для РС симптомов поражения слухового и вестибулярного анализаторов.
Цель работы — оценка состояния слуховой и вестибулярной функции у пациентов с РС.
Материал и методы
Было произведено комплексное обследование 60 больных РС ремиттирующего течения, в стадии ремиссии, в возрасте от 21 до 56 лет, с длительностью заболевания от 2 до 13 лет, тяжестью по шкале инвали-дизации (БВББ) от 2 до 5,5 балла. Пациенты были направлены в неврологический
Штвестущные нарушения при РС
стационар в связи с двоением в глазах, эпизодами потери зрения, головными болями, онемением, потерей чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки и координации. Пациенты проходили обследование в условиях неврологического стационара, по данным МРТ были выявлены очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга. Все пациенты получали специфическую иммуномодулирующую терапию: ребиф, копаксон, гормональную терапию. Жалобы на вестибулярную дисфункцию (головокружение, нарушение координации, шаткость походки) предъявляли 96% больных. Данные жалобы появлялись либо сразу, либо в течение года от дебюта заболевания. Шум в ушах имел место у 16% пациентов с РС, снижение слуха — у 3%, эти жалобы, как правило, имели место задолго до дебюта заболевания либо присоединялись к неврологическим жалобам в течение 1—6 лет.
Кроме того, для калибровки стабилогра-фического комплекса обследовано 118 добровольцев (58 женщин и 60 мужчин) в возрасте 19—55 лет. Лица, включенные в эту группу, не имели жалоб на расстройство равновесия, плохую переносимость транспорта, на снижение слуха, шум в ушах и головокружение. Критерии исключения для лиц контрольной группы: наличие заболеваний среднего и/или внутреннего уха, неврологических заболеваний, травм головы и шеи, травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения, а также выраженных соматических расстройств.
Всем больным РС проводили следующий комплекс исследований.
1. Комплексное вестибулологическое исследование (запись велась при помощи монокулярных видеоочков, оборудованных инфракрасной камерой), включающее следующие тесты: исследование координации движений верхних конечностей (проба Барре—Фишера, пальце-пальцевая, пальценосовая проба, тест на адиадохокинез),
исследование статического равновесия (поза Ромберга, усложненная поза Ромберга), исследование динамического равновесия (походка по прямой, фланговая походка), видеоокулография (исследование спонтанного и скрытого спонтанного нистагма), исследование окуломоторных реакций (саккадическое движение глаз, горизонтальное медленное слежение, горизонтальный оптокинез), тест на шейный позиционный нистагм, гравипозиционный тест, битермальная воздушная калорическая проба (26 и 48°С).
2. Стабилометрическое исследование (оценка устойчивости вертикальной позы, перемещение общего центра массы тела). Стабилометрию проводили с применением компьютеризированного стабилографиче-ского комплекса, включали следующие тесты: стоя с опущенными вниз руками с открытыми глазами, стоя с закрытыми глазами. Стабилометрическое исследование производилось на программно-диагностическом комплексе, который включал в себя специализированный стабилометр, предназначенный для регистрации проекции центра давления тела пациента на плоскость верхней плиты платформы и его девиации во времени и в системе координат с учетом положения стоп обследуемого относительно абсолютного положения.
3. Тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия и регистрация акустических рефлексов.
4. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
5. Экстратимпанальная электрокохлео-графия.
По данным комплексного вестибулоло-гического исследования у 58 пациентов (96%) имелись статокоординаторные нарушения: дисгармоничное расхождение рук в пробе Барре—Фишера, промахивание в пальце-пальцевой и пальценосовой пробах с одной либо с обеих сторон, неустойчивость в позе Ромберга, затруднение при выполнении походки по прямой и фланговой
походки. Также у 51 больного (85%) был выявлен скрытый спонтанный нистагм I,
II и III степени, в том числе множественный с вертикальным и ротаторным компонентом. Нарушения окуломоторных реакций у больных РС (саккадическое движение глаз, горизонтальное медленное слежение, горизонтальный оптокинез) имели место у 20 больных (33%). Шейный позиционный нистагм был выявлен у 43 больных (71%), гравипозиционный нистагм — у 43 больных (71%). У 50 пациентов (83%) было диагностировано центральное поражение вестибулярного анализатора, лишь у 8 пациентов (13%) имело место смешанное поражение вестибулярного анализатора. У 2 больных (3%) патологии вестибулярной системы на момент обследования выявлено не было, однако у одного из них было зарегистрировано ундулирующее подергивание глазных яблок.
По данным стабилометрии у пациентов с РС площадь статокинезиграммы с открытыми глазами составила 912 ± 145 мм2, с закрытыми глазами — 1871 ± 245 мм2. У лиц контрольной группы площадь статокине-зиграммы составила 117,6± 4,39 мм2 с открытыми глазами и 257,4 ± 28,39 мм2 — с закрытыми глазами. В контрольной группе границы площади статокинезиграммы имели очертания эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении; у больных РС наблюдалось смещение центра давления в сагиттальной плоскости относительно идеального положения, зона колебаний центра давления приближалась к форме более округлого эллипса или вытянутого в переднезаднем направлении за счет увеличения колебаний в сагиттальной плоскости. Таким образом, при поражении центрального звена вестибулярного анализатора на фоне РС атаксия напоминает мозжечковую, основой которой является дезорганизация его функции по причине отсутствия модулирующей деятельности со стороны вестибулярной афферентации.
По данным тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии у 10 пациентов была выявлена двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость, у 1 больного — двусторонняя нейросенсорная тугоухость III степени, у 1 больной — двусторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени; у остальных больных (80%) пороги слуха находились в пределах возрастной нормы.
При обследовании пациентов с помощью КСВП зарегистрировано снижение амплитуды, нестабильность и увеличение межпиковых интервалов I—III, III—V, I—V у 18 пациентов (30%), увеличение I—III меж-пикового интервала — у 2 (3%), увеличение III—V межпикового интервала — у 2 (3%). В 7 случаях (11,6%) не идентифицировался
III пик, в 1 (1,6%) — V пик, в 3 (5%) — I пик. В 2 случаях (3%) пики не идентифицировались в связи с недостаточной максимальной интенсивностью стимула.
По данным экстратимпанальной элект-рокохлеографии у 37 пациентов (61,6%) выявлен гидропс лабиринта: у 30 пациентов (50%) — двусторонний, а у 7 (11,6%) — односторонний. В 2 случаях (3%) недостаточная интенсивность стимула не позволила визуализировать суммационный потенциал. Проведенное нами исследование показывает значимость экстратимпанальной электрокохлеографии для диагностики РС. Наличие двустороннего гидропса лабиринта у 50% больных РС свидетельствует о пе-рилимфатическом отеке внутреннего уха за счет дисциркуляторных нарушений головного мозга, обусловленных основным заболеванием (РС).
При рассеянном склерозе вестибулярный анализатор страдает чаще, чем слуховой. Поражение как слухового, так и вестибулярного анализатора происходит преимущественно на центральном уровне. Тяжесть поражения вестибулярного ана-
Кохлеовестибулярные нарушения при РС
лизатора не зависит от давности заболевания. Наиболее выраженные патологические изменения при регистрации КСВП имели место у пациентов с жалобами на снижение слуха. Наличие клинически значимой асимметрии “по лабиринтам” при смешанном поражении вестибулярного анализатора не связано с тяжестью слуховых нарушений. У большинства (61,6%) обследованных больных РС по данным электрокохлеографии имел место гидропс лабиринтов, причем у 50% больных он носил двусторонний характер, т.е. был обусловлен дисциркуляторными нарушениями головного мозга.
Гусев Е.И., Демина Е.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М.: Нефть и газ, 1997. 468 с. Завалишин И.А., Алексеева Н.С., Арзуманян Н.Ш. Нарушения слуха у больных рассеянным
склерозом // Рассеянный склероз, современные тенденции : сб. науч. тр. Новосибирск, 2007. С. 84-85.
Завалишин И.А., Захарова М.Н., Алексеева И.С. и др. Острое нарушение слуха при рассеянном склерозе // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 44-47.
Переседова А.В., Алексеева Н.С., Клочков A.M. и др. Вестибулокохлеарные нарушения при рассеянном склерозе // Журн. неврол. и психиатр. 2006. № 3. С. 73-80.
Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование : краткое руководство. М.: Маска, 2010. 172 с.
Drulovic В., Ribaric-Jankes K., Kostic V., Sternic N. Multiple sclerosis as the cause of sudden ‘pontine’ deafness // Audiology. 1994. V. 33. P. 195-201.
Sasaki O., Ootsuka K., Taguchi K. Multiple sclerosis presented acute hearing loss and vertigo // J. Otorhinolaryngol. Rel. Spec. 1994. V. 56. P. 55-59.
Cochleovestibular Disorders in Multiple Sclerosis N.L. Kunelskaya, A.N. Boyko, and M.A. Chugunova
We examined 60 patients with verified diagnosis of multiple sclerosis. Their symptoms were: attacks of systemic and non-systemic dizziness, otoneurological examination included vigeonystagmography, stabilometry, assessment of stimulated audiopotentials, tonal threshold audiometry, extratympannal electrocochleography, brain MRI. These methods of evaluation of vestibular system and audio system allowed to detect hidden subclinical impairments, and to assess features and level of damage of vestibular and audio analyzers in patients with multiple sclerosis.
Key words: multiple sclerosis, cochleovestibular disorders.
Читайте также:
