Частота дцп у детей

Детские церебральные параличи — собирательный термин, объединяющий группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям и/или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальном периоде.

§ спастическая тетраплегия - 2%

§ спастическая диплегия - 40%

§ гемиплегическая форма - 32%

§ дискинетическая форма - 10%

§ атаксическая форма - 15%

Детский церебральный паралич яв­ляется внутриутробным органическим поражением головного мозга ребенка Поражающими факторами выступают ви­русные и микробные заболевания, воз­действие вредных и ядовитых веществ на организм плода, радиация и высоко­частотные электрические поля, наслед­ственные заболевания отца и матери, травмы беременной женщины, удушье плода в родах, травмы головы и позвоночника, спинного и головного мозга ребен­ка во время родов, грубые акушерские манипуляции.

Все эти неблагоприятные воздействия поражают головной мозг плода и ребен­ка, и наступает паралич нервной системы, органов чувств и опорно-двигательного аппарата. В первые годы жизни становятся заметными параличи и парезы рук, ног, позвоночника, речи, слуха, зрения, пищеварительной и выделительной системе. Частота встречаемости этого заболевания в разных странах варьирует от 2,5 до 6 случаев на 1000 новорожденных. В последние годы, как в России, так и во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты встречаемости этого заболевания.

Клинические проявления и психические отклонения при ДЦП.

Тяжесть проявлений связанная с массивностью повреждения мозга. Патологический мышечный тонус. Мышцы могут быть очень тугими (спастичными) или чрезмерно расслабленными (гипотоническими). Патологические движения: Движения могут быть непривычно резкими, внезапными или медленными и червообразными. Они могут быть неконтролируемыми или бесцельными.
Скелетные деформации:Больные ДЦП часто имеют укорочение концовки на пораженной стороне.Некоторые дети с ДЦП имеют задержку умственного развития.Третья часть детей с ДЦП имеют судороги. Частичная потеря слуха не является редчайшей при церебральных параличах. Ребенок может не откликаться на звуки или иметь задержку развития речи.
Три четверти людей с церебральными параличами имеют косоглазие (страбизм), то есть отклонения наружу или вглубь одного глаза. Это вызвано слабостью мышц, которые контролируют движения глаз. Психические нарушения при ДЦП обусловлены ранним органическим поражением головного мозга, ограничением двигательной активности, социальных контактов, а также условиями воспитания.

Психические нарушения при ДЦП проявляются в виде расстройств эмоционально-волевой сферы, познавательной деятельности и личности.
Нарушения познавательной деятельности проявляются в отсутствии интереса к занятиям, плохой сосредоточенности, медлительности, низкой умственной работоспособности и концентрации внимания, снижении памяти, мышления. При спастической диплегии и гемипаретической форме нарушены пространственные представления, конструктивный праксис; при гиперкинетической форме нарушены вербальное мышление, память, внимание.
Нарушение эмоционально-волевой сферы проявляется чаще всего в виде повышенной эмоциональной возбудимости в сочетании с неустойчивостью вегетативных функций, повышенной истощаемостью нервной системы. Особенности личности — нередко отмечается задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В своих поступках дети в основном руководствуются эмоциями удовольствия, они эгоцентричны, не подчиняются требованиям коллектива, волевые усилия недостаточны. Больные эмоционально неустойчивы, легко истощаемы, инертны, игровая деятельность их бедна и однообразна, отмечаются ранние проявления сексуальности. Наблюдается дисгармония развития личности с неустойчивым настроением и сложной школьной и социальной адаптацией. На тяжесть психических нарушений влияют тяжесть и характер двигательных нарушений.

Методы лечения ДЦП.

У больных с церебральным параличом отмечается недостаток силы восприятия, и его можно устранить в какой-то степени посредством реализации программы упражнений. Дефекты восприятия в основном восполняются программой упражнений для развития зрительных и тактильных ощущений.
Программа коррекционной работы направлена на снижение примитивных рефлексов, повышение двигательной силы, развитие способности удерживать равновесие тела, выполнение ритмических движений.
Общими и обязательными принципами для всех методик ЛФК являются:
1. регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики;
2. строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребенка, его психическим развитием;
3. постепенное, строго дозированное увеличение физической нагрузки.
Способы и содержание упражнений для работы с детьми, страдающими церебральным параличом:

1. Упражнения для растягивания мышц: снятие напряжения в мышцах, профилактика тератогенеза, расширение диапазона движения.
2. Упражнения для развития чувствительности мышц; для выработки силы, дающей возможность регулировать определенный участок мышцы.
3. Упражнения для улучшения функционального состояния нервной ткани посредством тренировки чувствительности нервов.
4. Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антагонистических групп мышц.
5. Упражнения на выносливость, для поддержания эффективности функционирования органов.
6. Тренировка на расслабление, для устранения спазмов, напряженности и судорог.
7. Тренировка ходьбой (для обучения нормальной ходьбе).
8. Тренировка органов чувств: упражнения для стимулирования органов чувств через повышение чувствительности мышц.
9. Упражнения на подъем по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы.
10. Упражнения на сопротивление: постепенно увеличивающаяся тренировка на сопротивление для развития мышечной силы.

58.Медицинская и соци­альная реабилитация больных ДЦП и помощь их семьям: роль психолога и дефектолога.

Через оптимизацию внутрисемейной атмосферы и ее трансформацию в коррекционную, гармонизацию межличностных, супружеских, родительско-детских и детско-родительских отношений решается проблема дифференциальной и адресной помощи проблемному ребенку.
Каждая семья, воспитывающая ребенка с отклонениями в развитии, имеет право на получение комплексной психологической помощи, включающей психологическую диагностику, консультирование и психокоррекционные мероприятия.
Психологическая помощь семье организуется с момента выявления у ребенка нарушений в развитии.

При проведении психокоррекционных мероприятий семья понимается как естественная адаптивная развивающая среда, необходимый уровень гармоничных взаимоотношений в которой обеспечивается родителями. Основной целью в психокоррекционной работе с родителями является формирование у родителей позитивного взгляда на ребенка, имеющего нарушения развития. Адекватность позиции родителя позволяет ему обрести новый жизненный смысл, гармонизировать самосознание и взаимоотношения с ребенком, повысить собственную самооценку.

Все содержание психологической работы с семьями, воспитывающими детей с отклонениями в развитии, может быть представлено в трех направлениях:

• психологическом изучении проблем, возникающих у разных членов семьи в связи с воспитанием в ней ребенка (лица) с нарушениями развития;
• психологическом консультировании семей;
• психолого-педагогической и психокоррекционной работе с детьми и их родителями.

59.Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообра­щения: частота встречаемости.

К острым нарушениям мозгового кровообращения относят преходящие нарушения кровообращения в мозге и инсульты.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения проявляются очаговыми или общемозговыми симптомами (или их сочетанием), продолжающимися менее 1 сут. Наиболее часто они наблюдаются при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни и при артериальной гипертензии.
Различают транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы.
Транзиторные ишемические атаки характеризуются появлением очаговой неврологической симптоматики (слабость и онемение конечностей, затруднение речи, нарушение статики, диплопия и т.д.) на фоне слабо выраженных или отсутствующих общемозговых симптомов.
Для гипертонических церебральных кризов, напротив, характерно преобладание общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, тошнота или рвота) над очаговыми, которые иногда могут и отсутствовать. Острое нарушение мозгового кровообращения, при котором очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более 1 сут., считается инсультом.
К острым нарушениям венозного кровообращения в мозге относят также венозные кровоизлияния, тромбоз мозговых вен и венозных синусов.
Хронические нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия и миелопатия) являются результатом прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, обусловленной различными сосудистыми заболеваниями.
При дисциркуляторной энцефалопатии выявляются рассеянные органические симптомы обычно в сочетании с нарушением памяти, головными болями, несистемным головокружением, раздражительностью и др. Основной причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление. При резком его подъеме может наступить разрыв сосуда, следствием чего является выход крови в вещество мозга и развивается внутримозговая гематома.
Инфаркт мозга развивается обычно вследствие закупорки одного из мозговых сосудов или большого (магистрального) сосуда головы, по которому притекает кровь к головному мозгу.
Механизм преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторых ишемических атак) во многом аналогичен механизму развития инфаркта мозга. Только компенсирующие механизмы при преходящих нарушениях мозгового кровообращения срабатывают быстро, и развившиеся симптомы в течение нескольких минут (или часов) исчезают.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Статистика ДЦП демонстрирует постепенное увеличение численности больных людей. По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) количество рожденных детей с диагнозом ДЦП составляет 3–4 случая на 1000.

ДЦП что это такое

Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание центральной нервной системы, с сопутствующим нарушением опорно-двигательного аппарата. Медики считают, что болезнь не носит наследственный характер, хотя такие случаи известны. Причины ДЦП:

• недоношенность плода;
• инфекционные заболевания матери во время беременности (преимущественно поражение герпесом);
• внутриутробное кислородное голодание;
• травмы плода во время вынашивания;
• резус-конфликт крови матери и ребенка;
• интоксикация;
• злоупотребление алкоголем при беременности;
• применение стимуляторов во время родов.

Статистика ДЦП отмечает, что мальчиков с таким диагнозом на 30% больше, чем девочек. У новорожденных мальчиков голова больше по размерам, поэтому риск получить родовую травму значительно выше.

Эндокринные болезни также способны вызывать развитие ДЦП. Здоровый образ жизни будущей матери существенно сокращает риск возникновения заболевания. Особенности ДЦП:

1. Изменение структуры тканей ЦНС.
2. Ограничение в самостоятельных передвижениях и самообслуживании или их полное отсутствие.

• косоглазие;
• судороги;
• медленные или слишком резкие движения;
• отсутствие реакции на шумы и громкие звуки.

При ДЦП симптомы у каждого человека могут быть разные. Это зависит от того, какие участки мозга больше поражены и насколько быстро прогрессирует болезнь.

Сколько живут дети с ДЦП? Если взять период середины прошлого века, то дожить до зрелого возраста удавалось единицам. Сегодня определенной возрастной планки не существует. С таким диагнозом жить сложно, однако, это не смертельный приговор.

Показатели заболевания по странам

Какая статистика ДЦП в мире? Еще в начале прошлого века информация о заболевании практически отсутствовала, а выявленных фактов были единицы. С начала 60 годов начался значительный рост показателей. Основная причина – интенсивное применение стимуляторов при родах.

С появлением современного оборудования и повышением качества медицины, существенно увеличился процент выхоженных недоношенных малышей (вес при рождении 500–1000 гр.). Но также возросла численность больных ДЦП. Количество больных детей по странам:

Страна	Россия	Казахстан	Беларусь	Украина	США
Количество случаев на 1000 родов	6–8	5–9	2–3	2–3	3–4
Общее количество человек (2016 год)	1,5 млн.	14738	5000	20000	550000

Статистика ДЦП по странам сильно отличается. Показатели напрямую зависят от качества оказания медицинских услуг и образа жизни населения страны.

Значительный рост зарегистрированных случаев наблюдается не только по РФ. Статистика больных ДЦП в Казахстане также демонстрирует высокие показатели. Казахстан значительно опережает Беларусь и Украину по ДЦП. В стране ежегодно рождается 1000–1500 детей с таким диагнозом.

Лечение ДЦП

Современная медицина делит ДЦП на несколько форм (статистика ДЦП в процентах):

1. Спастическая тетраплегия – 2%.
2. Спастическая диплегия – 40%.
3. Гемиплегическая форма – 32%.
4. Дискинетическая форма – 11%.
5. Атаксическая форма – 15%.

Статистика детей с ДЦП показывает, что полностью излечить болезнь невозможно. Медицина может только облегчить состояние больного – минимизировать болевые ощущения, постепенно развивать мышечные ткани, не давать болезни прогрессировать.

Лечение, начатое на первом году жизни ребенка, приносит более ощутимые результаты, чем в старшем возрасте, когда начинают проявляться последствия ДЦП (сколиоз, вывихи суставов, общее ухудшение состояния). Реабилитация ДЦП – длительный процесс, направленный на устранение нарушений в организме:

• дефект речи;
• психическое развитие;
• изменения в опорно-двигательном аппарате.

Во всем мире открывают реабилитационные центры ДЦП для пациентов с нарушением ЦНС. В Москве расположено несколько крупных государственных учреждений. Существуют также и частные клиники. Однако стоимость услуг в таких учреждениях значительно выше.

• медикаментозная терапия (препараты, стимулирующие мышечный тонус);
• массаж пораженных участков;
• ЛФК (лечебная физкультура).

Дополнительные методы – различные тренажеры и вспомогательные устройства (велосипеды, ходунки, вертикализаторы), сеансы логопеда (при нарушении речи), нагрузочные и пневмокостюмы.

При тяжелых формах заболевания медики прибегают к хирургическому вмешательству. Большей частью направление идет на пластику мышц и сухожилий. Процесс восстанавливает структуру и форму. В крайних случаях назначается нейрохирургическое вмешательство. При проведении операции удаляются пораженные участки спинного мозга, а также проводится его дополнительная стимуляция. Чаще всего хирургическое вмешательство проводится при ДЦП у взрослых, когда болезнь запущена и наблюдаются необратимые явления.

В качестве дополнительного лечения применяется – анималотерапия. Метод основан на общении с животными. Зачастую практикуют верховую езду на лошадях. Методика положительно сказывается на восстановлении опорно-двигательного аппарата. Положительные результаты по улучшению психоэмоционального состояния больного дает общение с дельфинами. Большую роль играют игрушки для детей с ДЦП. Они развивают моторику, мышление, приносят в подсознание что-то новое.

В зависимости от тяжести заболевания, после прохождения МСЭ, присваивается группа инвалидности. Она определяется по степени ограничения жизнедеятельности ребенка. Дети-инвалиды с ДЦП получают такие льготы – бесплатный проезд в общественном транспорте, лекарства и путевки в санатории. Государство бесплатно предоставляет коляски для детей с ДЦП. Также предусмотрены льготы для семей с детьми-инвалидами.

Лечение проходит с помощью точечного массажа, иглоукалывания, парафинотерапии, ЛФК, тренажеров фитотерапии. Вместо лекарств используют древневосточные травяные рецепты, которые проверены временем. Положительная сторона – лечение детского ДЦП не имеет побочных эффектов и последствий. Китайские врачи в разы сокращают время реабилитации при ДЦП, имея тот же результат.

Санаторное лечение

Санатории для детей с ДЦП располагаются по всему миру. Основная их часть находится поближе к морю или в местах, отдаленных от больших городов. Помимо основных методов лечения проводятся дополнительные процедуры – морские купания, ландшафтотерапия, климатотерапия. Также используется гидротерапия, бальнеотерапия (различные ванны). Большинство процедур носит тонизирующий и успокаивающий характер. Однако перед назначениями необходимо провести диагностику ДЦП.

Продолжительность жизни

Сколько живут люди с ДЦП по статистике? Точных данных пока нет. Факторов, влияющих на продолжительность жизни больного, довольно много. Один из них – степень тяжести заболевания. При легкой форме человек может жить обычной жизнью – работать, заводить семью, иметь детей. Тяжелая форма ДЦП требует постоянного присмотра и лечения. При правильном уходе больной может прожить свою жизнь до глубокой старости.

Сколько живут дети с ДЦП? Если взять период середины прошлого века, то дожить до зрелого возраста удавалось единицам. Сегодня определенной возрастной планки не существует. С таким диагнозом жить сложно, однако, это не смертельный приговор.

Благотворительность

В России существуют благотворительные фонды, оказывающие помощь детям с ДЦП. Их главной их задачей является сбор пожертвований на платное лечение больных. Курсы лечения за границей стоят дорого. У большинства родителей нет таких средств, а время идет и болезнь прогрессирует. Наша задача – помочь таким детям хотя бы малым. Они тоже достойны нормальной жизни!

Фильмы про ДЦП

Художественные фильмы про ДЦП:

1. Моя левая нога (1998).
2. Дверь в дверь (2002).
3. А в душе я танцую (2004).
4. Ключи от дома (2004).
5. Временные трудности (2018).

Книги про ДЦП

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Е.С. САХАРОВА, к.м.н., Е.С. КЕШИШЯН, д.м.н., профессор, Г.А. АЛЯМОВСКАЯ, Центр коррекции развития детей раннего возраста Научно-исследовательского клинического института педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Статья посвящена анализу исходов развития и тяжести детского церебрального паралича (ДЦП) у недоношенных детей первых трех лет жизни за 15 лет работы специализированного Центра коррекции развития недоношенных детей. Установлено, что за последние годы отмечается тенденция к снижению частоты реализации ДЦП у детей, рожденных после 28-й нед., в основном за счет уменьшения частоты внутрижелудочкового кровоизлияния 3--4-й стадии. Среди детей, рожденных до 28 нед., такой тенденции не прослеживается. Однако среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении имеется группа детей, реализовавших тяжелую форму ДЦП без перинатального органического поражения центральной нервной системы. В статье приводятся данные Центра по эффективности системы реабилитации, которая позволяет уменьшать тяжесть двигательных нарушений.

В настоящее время на фоне совершенствования тактики выхаживания увеличивается процент выживших недоношенных детей, современные технологии позволяют сохранить жизнь экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности [3, 4, 7, 10, 12].
При этом как смертность, так и младенческая заболеваемость обратно пропорциональны гестационному возрасту [2--4, 11, 15].

Известно, что большинство незрелых детей страдают от множества патологических факторов -- дыхательной недостаточности, инфекций, кровоизлияний в мозг, нарушения зрения, которые впоследствии могут приводить к хроническим заболеваниям. Наибольшую обеспокоенность вызывает высокая частота реализации ДЦП у недоношенных детей, что определяет инвалидность с детства, высокие затраты на лечение. Однако ранняя (на первом году жизни) и целенаправленная реабилитация, четкое определение тактики, в соответствии с гестационным возрастом ребенка и его компенсаторными возможностями, может способствовать снижению тяжести двигательных нарушений, что является основой социальной адаптации ребенка, его обучения и развития наравне со здоровыми детьми [3, 4, 6, 9, 11, 12].

В данной статье мы представляем результаты работы и анализ диагностированных случаев ДЦП среди недоношенных детей, а также оценку эффективности предлагаемой нами тактики реабилитации за 15-летний период -- с момента основания Центра коррекции развития недоношенных детей на базе МНИИ педиатрии и детской хирургии (в настоящее время ОСП НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова).

При изучении неврологических исходов у недоношенных детей мы оценивали:

- частоту случаев ДЦП среди недоношенных детей различного гестационного возраста;
- связь ДЦП с наличием и формой органического повреждения головного мозга;
- тяжесть ДЦП в соответствии с классом двигательных нарушений.

Все полученные данные мы поделили на 2 периода в зависимости от времени наблюдения: 1997--2007 и 2008--2014 гг. Деление достаточно условно, однако ориентиром послужило:

- повсеместное введение метода Continuous Positive Airways Pressure (CPAP), обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях (эффективный и наименее травматичный метод респираторной поддержки у новорожденных, неинвазивный метод вентиляции легких);
- активное внедрение алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи новорожденным;
- завершение этапа модернизации, позволившего оснастить большинство лечебных учреждений, занимающихся выхаживанием недоношенных детей, необходимым техническим оборудованием [11, 14].

Неврологические исходы развития недоношенных детей в зависимости от формы органического повреждения головного мозга и срока гестации представлены в таблице 1 и 2.

Таблица 1. Динамика показателей заболеваемости ДЦП у недоношенных детей с гестационным возрастом 28--31 нед. за период наблюдения с 1997 по 2014 г.
Период наблюдения, n – число детей	Исход развития -- ДЦП
1997--2007 гг., n = 320	174 (54,4%)
2008--2014 гг., n = 714	246 (34,5%)

Анализ результатов показал, что у недоношенных детей, родившихся после 28-й нед. гестации, ДЦП диагностирован в 174 случаях, что составляло 54,4%, а у детей второй группы в 246 случаях -- 34,5%.

Эти данные не являются популяционными, т. к. анализировали не сплошную выборку недоношенных детей, а учитывали случаи исключительно по обращению детей в наш Центр. Возможно, такое снижение показателя произошло за счет увеличения в целом числа наблюдавшихся детей, т. к. современные тенденции указывают врачам и родителям на необходимость и эффективность специализированного наблюдения, особенно для детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

С другой стороны, родители детей, у которых имеется тяжелое поражения центральной нервной системы (ЦНС), обычно ищут те лечебные учреждения, где может быть оказано комплексное лечение. Учитывая этот факт, мы предполагаем, что можем говорить о снижении тяжелых форм перинатальных повреждений и соответственно тяжелых неврологических исходов в целом (табл. 2). При анализе заболеваемости мы отметили значительное снижение внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) 3--4-й стадии и, следовательно, частоты декомпенсированной гидроцефалии.

Таблица 2. Неврологические исходы развития недоношенных детей с гестационным возрастом 28--31 нед. в зависимости от формы органического повреждения за период наблюдения с 1997 по 2014 г.
ВЖК 1--2-й степени		ВЖК 3--4-й степени		ПВЛ *
Исход	Норма	ДЦП	Норма	ДЦП	Норма	ДЦП
1997--2007 гг., n = 320	142 (88,7%)	18 (11,3%)	2 (2,1%)	89 (96,7%)	1 (1,5%)	67 (98,5%)
Итого	160 (50%)		91 (28,8%)		68 (21,3%)
2008--2014 гг., n = 714	455 (96,2%)	18 (3,8%)	6 (5,7%)	99 (94,3%)	7 (5,1%)	129 (94,9%)
Итого	473 (66,3%)		105 (14,7%)		136 (19%)
* Перивентикулярная лейкомаляция.

Уровень перивентрикулярной лейкомаляции и в первой, и во второй группе практически не изменился, однако существенно снизилось количество детей с тяжелыми формами этого поражения.

Указанные достижения являются как следствием улучшения качества выхаживания, так и совершенствованием диагностики, внедрения современных методов нейровизуализации.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствует о повышении выживаемости среди недоношенных детей, рожденных после 28-й нед. беременности, не указывая на рост заболеваемости среди них. Это важный вывод, который определяет повышение качества оказания перинатальной, неонатальной и постнеонатальной помощи, что может привести к существенным положительным результатам в сохранении здоровья и уменьшению тяжести исходов при рождении и после него у недоношенных детей.

Однако у детей, рожденных до-й 28 нед. гестации, этот показатель остался без существенных изменений -- частота ДЦП увеличивается обратно пропорционально массе тела при рождении и морфологической степени зрелости недоношенного ребенка (табл. 3).

Таблица 3. Неврологические исходы развития недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 нед. в зависимости от формы органического повреждения за период наблюдения с 1997 по 2014 г.
Форма органического поражения головного мозга	ВЖК 1--2-й степени		ВЖК 3--4-й степени		ПВЛ		Нет
Исход	Норма	ДЦП	Норма	ДЦП	Норма	ДЦП	Норма	ДЦП
1997--2007 гг., n = 70	8 (88,9%)	2 (22,2%)	0	28 (100%)	0	25 (100%)	5 (62,5%)	3 (37,5%)
Итого	10 (12,9%)		28 (40%)		25 (35,7%)		8 (11,4%)
2008--2014 гг., n = 282	112 (98,3%)	6 (5,3%)	0	67 (100%)	2 (3,5%)	56 (96,6%)	35 (81,4%)	8 (18,6%)
Итого	118 (40,4%)		67 (23,8%)		58 (20,6%)		43 (15,3%)

При этом выделяется отдельная группа детей с тяжелыми формами поражения ЦНС без значимых признаков органического поражения головного мозга по данным доступных методов нейровизуализации (НСГ, МРТ). Полученные данные позволяют думать о генетической природе заболевания и заниматься поиском синдромальной патологии, которая, возможно, и определила столь раннее рождение ребенка.

Кроме того, в настоящее время существует гипотеза о генетически обусловленной восприимчивости головного мозга к повреждениям, что требует дальнейшего изучения особенностей пластичности нервной ткани недоношенного ребенка и способов влияния на эти процессы. Пластичность головного мозга -- относительное понятие, т. к. это свойство головного мозга может как компенсировать, так и усугублять повреждения, т. е. одно и то же повреждение может привести к разным исходам [14].

Под неврологическими последствиями недоношенности классически подразумевают специфические состояния, связанные с нарушениями моторной функции, такие как спастичность, дискинезия, атаксия, которые объединяются единым названием детский церебральный паралич [1, 5, 8].

Динамику тяжести ДЦП у недоношенных детей мы оценивали в соответствии с типом двигательных нарушений. Мы описывали функциональный класс поражения, оценивая движения и мышечный тонус в ногах и руках, с использованием стандартных шкал, таких как Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Bimanual Fine Motor Function System (BFMFS) или Manual Ability Classification System (MACS)) (табл. 4) [10, 13, 14].

Таблица 4. Функциональный класс двигательных нарушений

Класс I

• Младенцы могут сидеть без поддержки, имея возможность манипулировать руками • Могут ползать на коленях, вставать у опоры и делать несколько приставных шагов, держась за мебель • Могут ходить от 18 до 24 мес. без необходимости каких-либо вспомогательных устройств мобильности

Класс II

• Младенцы могут сидеть с поддержкой руками для поддержания баланса, не имея возможности манипулировать руками • Могут ползать на животе, подтягиваясь на руках или опираясь на руки и колени • Могут встать и делать несколько шагов, держась за мебель

Класс III

• Дети могут сидеть, но неуверенно, с поддержкой руками • Могут ползти на животе и переворачиваться

Класс IV

• Дети держат голову, но не могут сидеть • Могут перевернуться с живота на спину, чтобы лежать, не ползают

Класс V

• Дети не имеют возможности независимого передвижения • Все моторные функции ограниченны • Возможность мобильности достигается за счет использования инвалидной коляски с большими мощностями адаптации

Для определения тяжести ДЦП мы распределили детей с поражением нервной системы по классам двигательных нарушений (табл. 5).

Таблица 5. Распределение недоношенных детей с ДЦП по классам двигательных нарушений за период наблюдения с 1997 по 2014 г. к трем годам жизни
ДЦП	1997--2007 гг., n = 400	2008--2014 гг., n = 461
Класс 1	36 (8,97%)	75 (16,3%)
Класс 2	70 (17,6%)	69 (15,1%)
Класс 3	130 (32,4%)	129 (28,1%)
Класс 4	72 (17,9%)	64 (13,7%)
Класс 5	92 (23,1%)	124 (26,8%)

Анализ полученных результатов показывает явное изменение распределения показателей. Отмечается значимое увеличение числа детей с ДЦП, которые перешли к трем годам в 1-й класс нарушений, на 1/3 снизилось число детей, которые плохо поддавались реабилитации и представляли собой лежачих больных. Именно среди них по большей части были дети с экстремально низкой массой тела при рождении, представляющие интерес в плане генетических отклонений.

Значительное снижение тяжести неврологических исходов в последние годы наблюдения связано с улучшением тактики выхаживания недоношенных детей:

- индивидуализация подхода к вопросам реабилитации по срокам и методам,
- уменьшение необоснованных обследований и медикаментозной нагрузки,
- применение современных методов диагностики,
- лечение при первых признаках нарушения развития,
- другими словами, реализация принципов системы последующего наблюдения.

Профилактика формирования ДЦП заканчивается, как известно, в неонатальном периоде, после окончания которого необходимо прежде всего направить усилия на помощь в реализации собственных компенсаторных возможностей ребенка. Для этого требуется на первых этапах (первые 6 мес. постнатальной жизни):

• обеспечение адекватного питания с учетом возможного снижения аппетита ребенка и недостаточного объема разового поступления пищи и, соответственно, всех необходимых ингредиентов;
• обеспечение метаболической и энергетической дотации, направленной на питание нервной ткани, с целью ограничения процессов апоптоза в пораженном гипоксией головном мозге;
• профилактика алиментарных дефицитных состояний;
• профилактика инфекционных заболеваний и обострений хронических процессов (например, бронхолегочная дисплазия);
• формирование правильного режима кормления, ухода, прогулок, создание соответствующего психологического климата в семье, что в конечном счете определяет готовность к совместной борьбе за здоровье ребенка.

Это все требует особого подхода к оценке состояния, тщательного контроля клинических проявлений неблагополучия у недоношенного ребенка, проведения рациональной терапии.

Опыт показывает, что наше желание предупредить формирование ДЦП путем использования медикаментозных средств, особенно недоказательного действия, раннее начало массажей, физиотерапии не улучшает, а, наоборот, может ухудшать прогноз за счет декомпенсации ребенка, особенно если не проведена базовая коррекция алиментарных дефицитных состояний. На этом фоне может изменяться сон, аппетит, усиливаться срыгивания, общий дискомфорт, который расценивают как течение основного процесса. Таким образом, увеличиваются сроки терапии, формируется порочный круг.

Вместе с тем во втором полугодии жизни, когда уже проявляются симптомы формирования нарушения тонуса и задержки формирования моторных навыков, необходимо начинать активную физическую реабилитацию с привлечением всех возможных методов кинезиотерапии, улучшения периферического кровотока и т. д.

Однако начало любой реабилитации требует обязательного контроля сердечной функции -- ЭКГ и ЭхоКГ, контроля мозговой электрической активности -- ЭЭГ, чтобы избежать реализации судорог, что, к сожалению, нередко встречается в практике.

Обследование и наблюдение являются нашим главным оружием, а тактика активной реабилитации начинается после 4--6 месяцев постнатальной жизни на фоне оценки прибавки психомоторных навыков. Мы считаем, что прирост психомоторных навыков является главным критерием оценки неврологического состояния и эффективности лечения. А внедрение в практику разработанной нами методики наблюдения позволяет добиться позитивных результатов.

1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. Киев: Здоров'я, 1988.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психологическое исследование). М., 2001.
3. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы. Педиатрия, 2004, 3: 60-66.
4. Демьянова Т.Г., Пригожин Е.А., Авдеева Т.Г., Григорьянц Л.Я. Состояние здоровья детей на первом году жизни, родившихся с массой тела менее 1500 граммов. Детская больница, 2004, 2 (16): 9-12.
5. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.
6. Монтгомери Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса. Педиатрия, 1995, 1: 73-76.
7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 декабря 1992 года №318. Приложение №3.
8. Семенова К.А. Вопросы патогенеза детского церебрального паралича. Журн. невропатол. и психиатр., 1980, 80 (101): 1445-1450.
9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol., 1997, 39 (4): 214-223.
10. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol., 2007, 109: 8-14.
11. Platt M, Cans C, Johnson A et al. Trends in cerebral palsy among infants of very low birth weight (
12. Vohr BR, Wright LL, Pole WK, McDonald SA. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants
13. Gorter JW, Rosenbaum P, Hanna S. Limb distribution, motor impairment and, and functional classification of cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol., 2004, 46: 461-7.
14. Ancel P, Livinec F,Larroque B. Epipage Study Group. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound abnormalities: the EPIPAGE cohort study. Pediatrics, 2006, 117: 828-35.
15. Staudt M, Pavlova M, Bȍhm S, Grodd W, Krägeloh-Mann I. Pyramidal tract damage correlates with motor dysfunction in bilateral periventricular leucomalacia (PVL). Neuropediatrics, 2003, 34: 182-8.

Источник: Медицинский совет, № 1, 2015