Эндопротезирование тазобедренного сустава дцп

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Басков Владимир Евгеньевич, Неверов Валентин Александрович

Result of bilateral total hip replacement in the treatment of a child with cerebral palsy

Total hip replacement in children is performed according to very limited and compelling indications. The principal of such a treatment is the complete and irreversible destruction of the hip joint accompanied by a permanent loss of function of the lower limb. Hip replacement in children with cerebral palsy is a very rare method of treatment. According to observations from the Turner Institute, it was performed in only 2% of all replacement cases. After the placement of an artificial joint, the atherogenic component of the contractures disappears and improves the motor activity of patients. In this paper, a 3-year follow-up of the bilateral total hip replacement in a child with cerebral palsy and bilateral secondary stage III coxarthrosis is presented.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.728.2-089.28-053.2-02:616.831-009.11-053.2 DOI: 10.17816/PT0RS3444-47

РЕЗУЛЬТАТ ДВУСТОРОННЕГО ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕБЕНКА С ДЦП

В данном сообщении приводится трехлетний результат двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ребенка с детским церебральным параличом и двусторонним вторичным коксартрозом III стадии.

Ключевые слова: ДЦП, коксартроз, эндопротезирование тазобедренного сустава.

В клинике НИДОИ им. Г.И. Турнера двум пациентам с ДЦП выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Это составляет 2 % от всех случаев применения нами данной органозамещающей операции. Одному ребенку эндопротезирование выполнено с двух сторон поэтапно. Приводим описание данного клинического случая.

возможность самостоятельной ходьбы и ограничивало передвижение ребенка в коляске. С поддержкой или опорой на предметы ребенок был в состоянии сделать не более 10 шагов, а время нахождения в положении сидя не превышало 30 минут. Отмечались сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренных суставов под углом 50 и 0° соответственно. Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах — качатель-ные в пределах 10-15° и резко болезненные в крайних положениях. Самообслуживание затруднено в значительной степени — ребенок не может самостоятельно надеть юбку, брюки, носки и обувь (рис. 1, а, б, в). На рентгенограммах: головки бедренных костей деформированы, находятся в положении подвывихов при степени костного покрытия 2/3; суставная щель сужена, неравномерна на всем протяжении; выражены дистрофические явления в головке бедра и вертлужной впадине в виде участков склероза и множественных кист (рис. 2). Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности. Диагноз ДЦП поставлен в 1,5 года, после начала самостоятельной ходьбы. Лечилась консервативно. С 2010 года стали беспокоить периодические боли в тазобедренных суставах при нагрузке.

Рис. 1. Пациентка Р., 1996 г. р. до хирургического лечения; а, б — из-за выраженного болевого синдрома ребенок не может стоять без дополнительной опоры; в — сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах под углом 50°

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки Р. до хирургического лечения. Выражены дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренных суставах

Рис. 3. Макроскопические препараты головок бедренных костей; а — головка левого бедра; б — головка правого бедра. Выраженные рубцы и дегенеративные изменения гиалинового хряща

Рис. 4. Пациентка Р., 1996 г. р., через 3 года после тотального бесцементного эндопротезирования левого и через 1 год — правого тазобедренных суставов

Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Р., 1996 г. р., через 3 года после тотального бесцементного эндопротезиро-вания левого и через 1 год — правого тазобедренных суставов имплантом системы Цваймюллера

Клиническая картина со временем ухудшалась, по месту жительства специфического лечения не получала и в 2012 году обратилась за медицинской помощью в клинику НИДОИ им. Г.И. Турнера.

Учитывая клинико-рентгенологическую картину, было принято решение выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с двух сторон поэтапно.

Эндопротезирование левого тазобедренного сустава выполнено в 2012 году.

Интраоперационно отмечены выраженные рубцы, подпаивающие головку бедра к дну верт-лужной впадины, бугристые суставные поверхности головки и впадины, а также отсутствие хрящевого покрова примерно на 1/2 суставной поверхности головки бедренной кости (рис. 3, а). Был имплантирован бесцементный эндопротез конструкции Цваймюллера с винтовой чашкой. Пара трения: вкладыш впадины — высокомолекулярный полиэтилен, головка металлическая из кобальт-хромового сплава.

Выбор данного импланта обусловлен в первую очередь конструкцией ацетабулярного компонента. Винтовая чашка позволяет добиться стабильной фиксации даже в том случае, когда с костью контактирует всего 2/3 ее поверхности. В приведенном примере это было актуально, так как пациентка обладала субтильным телосложением и имелся выраженный дефицит костной массы в ацетабу-лярной области таза. Мы использовали самый маленький размер ацетабулярного компонента эндопротеза, диаметр которого составлял 35 мм.

Это в свою очередь заставило имплантировать металлическую головку самого малого диаметра — 22 мм.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На третьи сутки после операции пациентка была вертикализирована и была разрешена ходьба при помощи ходунков с частичной опорой (25 % от веса тела) на левую нижнюю конечность. Начаты занятия ЛФК, направленные на разработку движений в левом тазобедренном суставе. Ходьба с полной нагрузкой разрешена через 3 мес. после операции.

Эндопротезирование правого тазобедренного сустава выполнено через 2 года. Интраоперацион-ная макроскопическая картина была аналогична левому тазобедренному суставу (рис. 3, б).

Клиническая картина через 3 года после эндопротезирования левого и 1 год — правого тазобедренного сустава: ходит самостоятельно, не пользуясь вспомогательными средствами. Походка спастическая. Жалоб на боли при ходьбе и сидении нет. Практически полностью устранены сгибательные контрактуры тазобедренных суставов. Значительно улучшилась возможность самообслуживания — ребенок в состоянии самостоятельно надеть юбку или брюки, носки и обувь (рис. 4, а-в). На рентгенограммах — положение компонентов имплантов стабильное (рис. 5).

Представленный в статье случай показывает, что детям с ДЦП и вторичным коксартрозом выполнение тотального эндопротезирования возможно и показано при развитии необратимых деформаций и гибели тазобедренного сустава.

1. Неверов В.А., Камоско М.М., Басков В.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - № 6. - С. 107-112. [Neverov VA, Kamosko MM, Baskov VE. Endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava u detei i podrostkov. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2011;6:107-112. (In Russ).]

2. Raphael BS, Dines JS, Akerman M, Root L. Long-term followup of total hip arthroplasty in patientswith cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(7):1845-54. doi: 10.1007/s11999-009-1167-1.

3. Sanders RJ, Swierstra BA, Goosen JH. The use of a dual-mobility concept in total hip arthroplasty patients with spastic disorders: no dislocations in a series of ten cases at midterm follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(7):1011-6. doi: 10.1007/s00402-013-1759-9.

RESULT OF BILATERAL TOTAL HIP REPLACEMENT IN THE TREATMENT OF A CHILD WITH CEREBRAL PALSY

Baskov V.E., Neverov V.A.

The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint-Petersburg, Russian Federation

an artificial joint, the atherogenic component of the contractures disappears and improves the motor activity of patients. In this paper, a 3-year follow-up of the bilateral total hip replacement in a child with cerebral palsy and bilateral secondary stage III coxarthrosis is presented.

Keywords: cerebral palsy; coxarthrosis; total hip replacement.

Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

Тяжелая степень дисплазии.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии

Цель	Любопытные сведения
1	Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей	Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее
2	Устранение нестабильности ТБС	Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение
3	Полное восстановление функций конечности	Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка
4	Профилактика осложнений и потери трудоспособности	Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
невозможность выполнения закрытой репозиции;
рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

нормализация биомеханических условий в ТБС;
более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Наглядная схема вмешательства.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

высокая травматичность;
большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
повышение риска развития асептического некроза;
возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
длительный восстановительный период;
сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

Вид ДТС	Наиболее подходящая операция
Впервые выявленная тяжелая дисплазия	Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ
Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей	В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра
Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС	Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.

Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.

Информация о Центре
- История ЦИТО
- ЦИТО сегодня
- Руководство
- Информация для пациентов
- Законодательство о медицине
- Документы и лицензии
- Медицинский туризм
- СМИ о нас
- Вакансии
- Новости
- Для благотворителей и партнеров
Отделения
Услуги и цены
Врачи ЦИТО
Наука
- Клинические испытания медицинских изделий
- Диссертационный совет Д208.112.02
- Члены диссертационного совета Д208.112.02
- Диссертационный совет Д208.112.01(Архив)
- Конкурсы на замещение научных должностей
- Статьи
- Журнал
- Клинические рекомендации
- Академия ЦИТО
Образование
- Сведения об образовательной организации
- Документы. Приказы по учреждению
- Законодательные и нормативные правовые акты
- ПРИЁМНАЯ КАМПАНИЯ-2020
- Кафедра травматологии и ортопедии
- Дополнительное профессиональное образование
- Требования к государственной итоговой аттестации
- Бально-рейтинговая система оценки знаний ординаторов
Телемедицина
- Для врачей
- Для пациентов
Центры компетенций
- Центр инфекционной патологии
- Центр онкологической ортопедии
Отзывы и вопросы
Контакты

Отделение эндопротезирования №2

В отделении используются современные тотальные эндопротезы отечественных и зарубежный производителей. Ведется работа по внедрению предложенной отделением методике ревизионного эндопротезирования суставов.

С 2008 года отделение возглавляет Лауреат премии правительства РФ в области науки и техники, Заслуженный деятель науки Российской федерации, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний. В отделении выполняются операции первичного и ревизионного эндопротезирования суставов.

В отделении проводится научно-исследовательская работа по использованию препаратов серебра для лечения и профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании. В отделении начали применять эндопротезы многих фирм с учетом последних разработок. Внедрены отечественные эндопротезы МАТИ-МЕДТЕХ, разработка которых проводилась с использованием нанотехнологий. Разработана и успешно применяется нитридная керамика отечественного производства.

Отделение участвует в симпозиумах и конференциях по эндопротезированию на российском и международном уровне.

Сотрудники отделения выполняют показательные операции во всех регионах России и СНГ. В отделении постоянно проходят специализацию по эндопротезированию крупных суставов врачи из различных регионов России и зарубежья.

Отделение эндопротезирования крупных суставов ЦИТО стало одним из ведущих коллективов в стране по теории и практике эндопротезирования.

Виды оказываемой медицинской помощи

Первичное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов при идиопатическом, диспластическойм и посттравматическом артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости, переломах и ложных суставах шейки бедренной кости, анкилозирующем спондилоартрите, спондилоэпифизарной и множественной эпифизарной дисплазии, псориатической артропатии и других нозологических формах;
Эндопротезирование локтевого сустава при посттравматических дефектах;
Операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов;
Ревизионное эндопротезирование с использованием индивидуально использованных компонентов методом 3D-печати (аддитивные технологии);

Код	Наименование услуги	Стоимость одной консультации, процедуры, исследования (руб.)
Приемы (осмотры, консультации), консультация считается повторной в течение трех месяцев с последнего посещения специалиста, либо до завершения лечения по нозологии
B01.050.001	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда первичный	2 000,00
B01.050.002	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда повторный	1 600,00
В01.050.005	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, к.м.н., первичный	2 500,00
В01.050.006	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, к.м.н., повторный	2 000,00
В01.050.007	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, д.м.н., профессора, первичный	3 000,00
В01.050.008	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, д.м.н., профессора повторный	2 500,00
В01.050.009	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, заведующего отделением первичный	5 000,00
В01.050.010	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, заведующего отделением повторный	4 500,00
В01.050.011	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, член-корреспондента РАН, профессора	15 000,00
В01.050.012	Прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда, академика РАН и РАМН	20 000,00

Подготовка к исследованиям
Правила госпитализации
Прием ОМС

Документы
Информация о Центре
Образование

Запись на прием
Электронная приемная
Контакты

Единый многоканальный телефон
+7 (499) 940-97-47

Детские церебральные параличи – это общий термин, который применяется для целой группы перинатальных заболеваний с симптомами двигательных отклонений. Такого рода заболевания связаны с поражением головного и спинного мозга. При ДЦП могут возникать проблемы с речью, психикой, зрением и слухом.

Данный синдром связывается и со вторичными осложнениями, которые возникают вследствие эпилепсии, инсульта, кровоизлияний и прочих тяжелых заболеваний.

Нужно помнить, что ДЦП — заболевание не заразное и не передается по наследству. При всей тяжести состояния пациента, ДЦП поддается коррекции: человека можно реабилитировать и социализировать.

Симптомы заболевания зависят от степени поражения детской центральной нервной системы. Симтоматика может быть малозаметной или привести к полной инвалидности. Чаще всего наблюдаются такие признаки болезни, как неконтролируемая двигательная и судорожная деятельность, сильный мышечный тонус, проблемы со зрением, речью и слухом, нарушения глотания, сложности с дефекацией и мочеиспусканием, патологии эмоциональной сферы.

Среди причин развития ДЦП специалисты называют преждевременные роды. Мозг младенца в таком случае часто страдает от гипоксии. Также пагубно могут воздействовать и инфекции у матери, связанные с сильной интоксикацией, крупный плод, резус-конфликт, быстрые роды и медикаментозное вмешательство во время родов.

После рождения ребенка причинами детского церебрального палалича могут стать тяжелые инфекции (менингит и энцефалит), отравления свинцом и травмы головы.

Существует несколько видов ДЦП:

Наиболее распространена спастическая диплегия. При этой форме заболевания поражаются отделы мозга, отвечающие за движение конечностей, в итоге возникают параличи рук и ног.

Самые тяжелые поражения наблюдаются при двойной гемиплегии. Как правило, они охватывают весь мозг целиком. Мышцы конечностей ригидны, ребенок не может ни сидеть, ни стоять.

Травматизация одного полушария мозга, отвечающего за двигательную активность, приводит к гемипаретической форме ДЦП. Нарушения, соответственно, присутствуют только на одной стороне тела.

При поражениях подкорковых структур мозга возникает гиперкинетическая форма детского церебрального паралича. Проявляется это заболевание как непроизвольные движения, усиливающиеся во время волнения и стрессов.

Атонически-астатическая форма патологии развивается в случае поражения мозжечка. У больного нарушено чувство равновесия и координация движений.

Диагностика основывается на выявлении особых двигательных нарушений, которые сочетаются с факторами риска, упомянутыми выше. Внимание специалистов должны привлечь и случаи многократного заболевания ДЦП в семье, в этом случае врач порекомендует сделать МРТ головного мозга и направит на консультацию с генетиком.

При диагностике детского церебрального паралича важно исключить иряд заболеваний со схожей симптоматикой – ранний детский аутизм, поражения спинного мозга ишемического или травматического характера, доминантные наследственные спастические параплегии и т.д.

Очень важно как можно раньше начать реабилитацию ребенка, страдающего ДЦП. Для коррекции заболевания используется массаж и лечебная физкультура, физиопроцедуры, занятия с логопедом. Может потребоваться помощь специалиста по детской ортопедии в Израильской клинике. В некоторых случаях врач может назначить медикаментозное лечение.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава является социально значимой проблемой, остающейся в фокусе внимания мирового ортопедического сообщества.

Причинами деформирующего коксартроза более чем в половине случаев являются заболевания тазобедренного сустава. Наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний является хирургический. Техника оперативных вмешательств достаточно разработана и при правильных показаниях и корректном техническом выполнении позволяет получить стойкий положительный эффект.

Врожденный двусторонний вывих бедра (состояние после неадекватного хирургического лечения)

В результате этого, к 15 - 16 годам тазобедренный сустав превращается в малофункциональное анатомическое образование, с рубцово-измененными кожными покровами, гипотрофированными мышцами, источенной капсулой, деформированными вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости и не опорной патологической установкой конечности. На представленных слайдах вы видите результат неадекватного хирургического лечения ребёнка по поводу двустороннего врождённого вывиха бедра.

Совершенно естественно, что только тотальное эндопротезирование может помочь данной группе пациентов.

Эндопротезирование остаётся достаточно редким способом лечения детей с патологией тазобедренного сустава. В значительной мере это обусловлено психологическим барьером – замена собственного сустава на искусственный, в растущем организме ребёнка, считается недопустимой. При этом не принимается в расчёт тот фактор, что к возрасту 14 – 18 лет развитие костей тазового пояса практически полностью завершено, а у пациентов, после осложнённых хирургических вмешательств, ростковые зоны тазобедренного сустава попросту погибли.

Все пациенты поступили в клинику института с деформирующим коксартрозом III – IV стадии, различной этиологии.

По поводу имевшейся патологии тазобедренного сустава ранее были прооперированы 22 человека, из них прооперированы неоднократно – 15 человек.

Показаниями к выполнению эндопротезирования являлись:

выраженные клинические проявления существенно ограничивающие жизненную активность подростка.

рентгенологическая картина необратимой гибели тазобедренного сустава.

закрытие ростковых зон тазобедренного сустава.

Во всех случаях, нами использовался эндопротез конструкции профессора Цваймюллера с биологической фиксацией ножки и винтовой чашки.

Выбор данного эндопротеза обусловлен, в первую очередь, большим диапазоном размеров, что позволяло производить его адекватную имплантацию с максимальным анатомическим соответствием и при нанесении минимальной травмы бедренной и тазовой костям подростка. Помимо этого, конструктивные особенности винтовой чашки обеспечивают убедительно прочную фиксацию тазового компонента протеза, что позволяет нагружать оперированную конечность в более ранние послеоперационные сроки.

При проведении предоперационного обследования, помимо стандартных методов, обязательно выполнялись электоромиография мышц, окружающих тазобедренный сустав и биомеханическое исследование. Полученные данные, в дальнейшем, позволяли адекватно оценить восстановление функции нижней конечности.

Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществляется при помощи поролонового реклинатора, удерживающего нижние конечности в положении отведения в тазобедренных суставах. Реклинатором пациенты пользуются в течение трёх месяцев во время сна.

Реабилитационные мероприятия начинались на первый же день после операции. В первые три дня, пациент выполняет упражнения направленные на улучшение кровообращения и восстановление функции мышц прооперированной конечности.

Для улучшения кровообращения многократно и в медленном темпе выполняется сгибание – разгибание в голеностопном суставе.

Для укрепления четырёхглавой мышцы бедра, стабилизирующей коленный сустав при ходьбе, выполняется напряжение названной мышцы, при этом пациент пытается приподнять голень и оторвать пятку от постели.

Задняя группа мышц бедра укрепляется упражнением, при котором пациент, слегка сгибая ногу в колене, надавливает пяткой на койку.

Так же выполняется статическое напряжение ягодичных мышц.

Напряжение мышц производится в течение пяти секунд и повторяется с перерывами по десять раз. Все упражнения выполняются каждый час.

Начиная с третьего дня, добавляются упражнения, улучшающие не только тонус мышц, но и подвижность в тазобедренном суставе.

Отведение бедра укрепляет травмированные при операции отводящие мышцы. Категорически запрещается при выполнении упражнения скрещивать ноги и ротировать прооперированную конечность в тазобедренном суставе, во избежание вывиха эндопротеза.

Медленное сгибание и разгибание ноги, при котором пятка скользит по поверхности кровати, улучшает подвижность в тазобедренном суставе.

Укрепление передней группы мышц бедра проводится в более утяжелённом режиме – ногу необходимо разгибать в коленном суставе с подложенным под него валиком.

А так же поднимать прямую ногу на пятнадцать – двадцать сантиметров над кроватью.

Ходить при помощи костылей, без опоры на оперированную нижнюю конечность, разрешалось на 3 – 4 сутки после операции.

У всех пациентов при поступлении имелась сгибательно-приводящая контрактура поражённого тазобедренного сустава, большей или меньшей степени выраженности. В ходе выполнения хирургического вмешательства мы не производили теномиотомию или удлинение приводящих и субспинальных мышц бедра. Полностью контрактура устранялась в течение 6 – 12 мес. при помощи лечебной физкультуры. Представлена пред- и послеоперационная клиническая картина пациентки со спондилоэпифизарной дисплазией, результаты лечения которой демонстрировались на предыдущем слайде.

Максимальный срок наблюдения составляет 3 года. У всех пациентов получены хорошие результаты лечения.

Через 8 месяцев после эндопротезирования.

В заключении позвольте продемонстрировать отдалённый результат лечения.

Пациент 16 лет. с посттравматическим коксартрозом. В результате автотравмы ребёнок получил перелом шейки правого бедра, осложнившийся некрозом и деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Таким образом, мы считаем, что у подростков, с необратимыми деформациями тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование, в сочетании с ранней послеоперационной реабилитацией является адекватным и современным методом лечения, позволяющим в течение шести – девяти месяцев избавить ребёнка от

Читайте также: