Как вылечить косоглазие у детей при дцп

Передний отрезок- норма. Глазное дно – ничего примечательного. Зрительная фиксация центральная (но ей тяжело долго фиксировать объект из-за гиперкинезов). Движения глаз проверял во всех позициях взора, а также пытался определить функцию каждой мышцы из исходного положения глазных яблок в абдукции и аддукции. Каких-то ограничений не отметил. Данных за какие-либо синдромы, ассоциирующихся с эзотропией, также не достаточно.
Фото после окончания атропинизации, после которой косоглазие стало не заметно..
(см. прикреплённые файлы)
Диагноз: Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие левого глаза. Смешанный астигматизм обоих глаз. Амблиопия слабой степени левого глаза.
Рек-но:
Думаю, что хирургия не нужна вообще в этом случае.
Очки для постоянного ношения (носит).
Прошу совета по дальнейшей тактике, по режиму окклюзии. Действие атропина проходит и косоглазие снова начинает появляться.
Думал поначалу ещё о методе оптической пенализации, но как-то пока не срослось.
Я очень буду ждать Вашего ответа. Спасибо.
__________________

Если будете в Москве , пожалуйста сообщите. Я буду рад встретиться попить кофе:)

По поводу девочки:

Мне кажется, что в таких ситуациях все неоднозначно и учитывая возраст - задача сложная.

Я выскажу свое мнение, которое конечно не может быть истиной в последней инстанции.

Я думаю, что успех консервативного лечения в таком случае сомнителен. Хотя пытаться, конечно же стоит.

Сейчас, мне кажется , самое важное- попытка формирования бинокулярного рефлекса. Бинокулярный рефлекс возможен когда зрительные функции у ребенка разные на обоих глазах. Здесь конечно нужно лечить это очками и заклейкой. Я не думаю, что хорошо делать заклейку на все время ( от сна до сна) т.к. при такой заклейке даже если глаза на короткое время могли бы стать в ортофории, то бинокулярной их работы нет. Учитывая, что согласно исследованиям, результат заклейки на более короткое время тоже дает сходный результат, я редко использую заклейку на все время. Хотя допускаю ее в таком возрасте и при постоянном косоглазии ( когда нет ни момента ортофории). Я не допускаю заклейки на все время при непостоянном косоглазии ибо полностью исключается возможность формирования бинокулярного рефлекса.
В общем я за то, что надо добиваться лучшей остроты зрения на хуже видящем глазу.

Не думаю, что это легко и не уверен, что обязательно получится, но добиваться надо.

Часто, причиной ДЦП, могут быть интравентрикулярные кровоизлияния, особенно у недоношенных детей. В такой ситуации, возможно поражение зрительной лучистости, что ведет к гибели нейронов и выпадению части поля зрения. Это может сопровождаться экскавацией на глазном дне ( а может и не сопровождаться). Эту ситуацию почти невозможно доказать у ребенка у которого нельзя проверить поля зрения, но это может быть тоже причиной неудач в консервативном лечении косоглазия.

В целом, я думаю, что здесь хорошо бы заклейку на 4 часа в день. С максимальной нагрузкой на амблиопичный глаз, если возможно -компьютерные игры. С обязательным перерывом , хотя бы раз в неделю и благоприятным эмоциональным фоном для ребенка.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — общий термин, отражающий двигательные нарушения, возникающие вследствие не прогрессирующего поражения еще не сформировавшегося мозга.

ДЦП может развиться в пренатальном, перинатальном и постнатальном периодах развития вследствие поражения головного мозга в связи с недоношенностью, внутриутробной гипоксией, асфиксией в родах, с механической родовой травмой и кровоизлияниями в головной мозг. Причинами развития заболевания могут стать: интоксикации плода, нарушения питания матери во время беременности и перенесенные ею заболевания, особенно внутриутробная нейроинфекция. Чаще ДЦП связан с перенесенными внутриутробно энцефалитом или менингоэнцефалитом листериозной, колибациллярной, стафилококковой, стрептококковой и гриппозной этиологии.
Клинические признаки и симптомы. Для ДЦП наиболее характерны различные пороки развития головного мозга, агирия и микрогирия, дисплазия или аплазия участков головного мозга, агенезия коры, недоразвитие пирамидных путей и др. В зависимости от превалирования в клинике ДЦП той или иной неврологической симптоматики различают 5 форм ДЦП (спастическую диплегию, двойную гемиплегию, атонически-астатическую, гемипаретическую и гиперкинетическую) и 3 стадии развития.
В первой ранней стадии развития болезни отмечается тяжелое общее состояние с бради- или тахикардией, учащенным или замедленным дыханием и появлением размашистого горизонтального нистагма. Обычно у этих детей отсутствуют установочные рефлексы, отмечается выраженное влияние лабиринтно-тонических рефлексов на мышцы туловища и двигательное беспокойство, нередко сочетающиеся с различной патологией в развитии скелетной мускулатуры, что связано с дефектами закладки органов и формировании функциональных систем организма. В связи с повышением внутричерепного давления у этих детей заметно расхождение костей черепа и напряжение большого родничка. В дальнейшем происходит раннее склерозирование краев костей черепа и швов. Сразу после рождения или в первые недели/месяцы жизни появляется судорожный синдром с полиморфными судорогами, резко задерживается психическое и речевое развитие, почти все рефлексы у этих больных угнетены. Чем тяжелее форма ДЦП, тем больше выражено недоразвитие ягодичных, икроножных и других групп мышц, а затем и костей — недоразвитие пяточных костей, кифоз или кифосколиоз в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника и др. При положении лежа на спине у детей, больных ДЦП, запрокидываются назад голова и плечевой пояс с перекрестом в ту или иную сторону (обычно эти явления сопровождаются болями); при положении на животе возникают спазмы мышц, сгибающих туловище, с вращением его в ту или иную сторону. У таких детей формируются высокое небо, небольшая полость рта и большой малоподвижный язык. Значительно задерживается развитие первичных зрительных и слуховых ориентировочных реакций (иногда они полностью отсутствуют), нет эмоциональных реакций и др.

Что такое косоглазие

Причины косоглазия у детей

При косоглазии два глаза работают несинхронно, несогласованно. Такая патология может быть врожденной или рано развиться, примерно в возрасте до 3 лет.

В это время формируются структуры зрительной системы, настраивается объемное, бинокулярное зрение. И именно в таком нежном возрасте глаза особенно уязвимы. Ребенок постепенно все больше увеличивает работу зрения – начинает рассматривать игрушки, рисовать. Из-за этого повышается риск косоглазия, особенно если есть другая патология глаз – например, дальнозоркость. Неврологические проблемы - ДЦП, синдром Дауна, - также повышают вероятность развитие косоглазия.

Симптомы косоглазия у детей

Не всегда у ребенка реально существует косоглазие, даже если внешне создается такое впечатление. У многих младенцев до 3-4 месяцев есть ложное косоглазие, в котором нет никакой проблемы, и оно не требует лечения. Из-за строения черепа младенца, широкой переносицы и кожной складки у глаз может создаваться иллюзия косого взгляда. Постепенно она исчезает сама.

При косоглазии есть не только визуальное нарушение, но и проблемы с движением глаз. Для того, чтобы удостовериться, истинное или ложное косоглазие у ребенка, офтальмологом проводится ряд тестов. Если будут обнаружены нарушения двигательных функций глаз, значит, речь идет о настоящем косоглазии.

Лечение косоглазия у детей

Лечение косоглазия начинают с момента постановки диагноза. Если офтальмолог говорит, что нужно подождать или можно совсем не лечить (в случае, если косоглазие истинное) – стоит сходить на консультацию к пару других специалистов.

Уже с 5 месяцев можно подбирать ребенку специальные очки, если они потребуются. Да и другие мероприятия не под запретом. Косоглазие всегда лечится комплексно, даже если принимается решение об операции – только ее будет недостаточно.

Врач может подобрать ребенку режим окклюзий – специально заклеивать глаз, который видит хорошо, чтобы пострадавший тоже тренировался. Подбираются очки, специальные упражнения, при необходимости проводится операция.

Поскольку с косоглазием не всегда рождаются, и его можно приобрести позже, осмотры у детского офтальмолога должны быть регулярными. Это нужно, чтобы вовремя выявить патологию, если она начала развиваться. Осмотры обычно проводятся в 2,6, 12 месяцев, а далее раз в год до начального школьного возраста. Ребенку с косоглазием может потребоваться больше осмотров.

Офтальмолог определяет вид косоглазие, причину, и назначает лечение. На данный момент существует 25 видов косоглазия, и каждый из них лечится особенным образом.

Более двух третей всех случаев детского косоглазия требуют оперативного вмешательства. Это не зависит от причины косоглазия, часто без операции справиться не удается.

Решение об этом принимается детский офтальмолог, без явной необходимости такого делать не будут. Зрительная система развивается до 3-4 лет, важно обеспечить симметрию глаз именно в этом возрасте, чтобы у мозга не было проблем с восприятием картины мира. В более позднем возрасте сделать это уже сложнее, поэтому операции обычно назначаются достаточно рано.

Методику операции выбирают, исходя из вида косоглазия, степени поражения. Одна из самых эффективных современных методик – математическое моделирование операции и радиоволновые технологии. Еще до операции можно посмотреть, как она повлияет на глаза ребенка, и каков будет результат. Современные технологии позволяют сделать травматичность минимальной. Сроки восстановления очень небольшие, иногда ребенка выписывают уже на следующий день.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Плисов И. Л.

В данной статье приведена клиническая оценка косметических и функциональных результатов лечения спастического косоглазия у пациентов с детским церебральным параличом методикой хемоденервации внутренних прямых мышц

TREATMENT OF SPASTIC STRABISMUS IN CHILDREN WITH INFANTILE CELEBRAL PARALYSIS USING EXTRAOCULAR CHEMORECESSION

This article represents clinical evaluation of cosmetic and functional results of spastic strabismus treatment in patients suffering from infantile cerebral paralysis using the method of chemodenervation of intraocular muscles.

видны были изменения к лучшему в бытовой и пространственной ориентации ребенка, в его поведении и развитии.

Таким образом, СКП у детей сегодня — это вполне успешное хирургическое вмешательство, лечебный потенциал которого может быть реализован при грамотном учете факторов риска, безупречной технике и тщательном послеоперационном мониторинге.

Список использованной литературы:

1. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В. Результаты сквозной кератопластики у детей.// Офтальмохирургия. -2000.-№3.- С. 15-22.

2. Иванова В.Ф. Результаты кератопластики у детей. В кн.: VII съезд офтальмологов России. Тезисы докл.- Ч. 2.-М., 2000-С. 17.

3. Aasuri M.K., Garg P., Gokhle N., Gupta S. Penetrating keratoplasty in children. // Cornea.- 2000.- Vol.19, N 2.-P140-144.

4. Kampik A., Lund O.E., Haelbig W. Perforierende Keratoplastik bei kongenitalen Hornhauttruebungen. //Klin Monatsbl Augenheilkd.-1986.-Vol. 188.-P 188-192.

5. Michaeli A., Markovich A., Rootman D.S. Corneal transplants for the treatment of congenital corneal opacities. //J. Pediatr. Ophthalm. Strabismus. -2005. - Vol. 42, N. 1. - P. 34-44.

6. Stulting R.D., Sumers K.D., Cavanagh H.D. Penetrating keratoplasty in children.//Opthtalmol. -1984. - Vol. 91, N 10. - P. 1222-1230.

Новосибирский филиал ФГУ «МНТК

ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ХЕМОРЕЦЕССИИ

Спастическое косоглазие является одной из форм атипичного косоглазия. Особенностью данного вида патологии глазодвигательной системы является крайняя степень выраженности интропии и ограничения движения глаз кнаружи. В некоторых случаях интропия является

одновременно билатеральной, то есть нет прямо смотрящего глаза. Современные подходы и принципы лечения косоглазия зачастую отходят на второй план в силу необходимости родителей уделять максимальное внимание лечению основной психосоматической патологии своих детей. Это логично. Однако теряется время, в течение которого возможно проведение эффективных лечебных мероприятий нарушений глазодвигательной системы. Поэтому высоко актуален поиск и проведение нестандартных методик лечения спастического косоглазия.

Клиническая оценка косметических и функциональных результатов лечения спастического косоглазия у пациентов с детским церебральным параличом методикой хемоденервации внутренних прямых мышц.

Материал и методы

В исследуемую группу включены 26 детей со сходящимся косоглазием. Возраст пациентов на момент проведения лечения составил от 1 до 4 лет (М±8ё 2,32±0,91 года). Косоглазие развилось в раннем младенческом возрасте (до 6 месяцев), что позволяет отнести его к врожденному типу.

Характер косоглазия - интропия, средний угол девиации 32,14±7,53° (от 20° до 45°). Этиологией нарушения функции глазодвигательной системы являлся спастический компонент как результат проявления общего гипертонуса на фоне основного заболевания (детский церебральный паралич).

При исследовании объема подвижности глаз выявлено билатеральное ограничение отведения - от 0° до 15° (6,7±5,65°), что составило не более 25% от возрастной нормы (56,87°, по данным исследования, проведенного в нашей клинике). Наличие гипоабдукции требовало проведения дифференциальной диагностики спастической интропии с паралитической. Ранний возраст детей и психоэмоциональный статус не позволял провести электромиографическое обследование для уточнения диагноза.

Однако на фоне неврологического лечения у детей отмечалось снижение величины девиации в среднем на 24,09±5,15°. Но через 2-4 недели симптоматика полностью возвращалась

в исходное состояние. Это позволило сделать вывод, что косоглазие носило спастический характер.

Окклюзионный режим, назначенный врачами по месту жительства, был не выполним из-за крайней степени ограничения отведения. При этом ребенок был вынужден компенсаторно поворачивать голову или совершать поворот всем телом. Однако нарушение соматических двигательных функций создавало при этом большие трудности. Без окклюзии дети для фиксации объектов, расположенных на периферии фиксации пользовались отклоненным положением глаз. Для фиксации объектов слева - правым глазом, справа - левым, то есть совершали своеобразное альтернирование. Это приводило к возникновению еще большей гипофункции наружных прямых мышц с их последующей гипотрофией.

Таким образом, проведение плеоптических мероприятий в силу особенностей нарушения глазодвигательной и общесоматической мышечных систем было не возможно. Одновременно, не выполнение окклюзии усугубляло вторичные морфо-функциональные изменения в мышцах горизонтального действия.

В данной ситуации, всем пациентам было показано выполнение хирургического лечения - билатеральная рецессия внутренних прямых мышц. Цель проведения операций -уменьшение величины угла косоглазия и создание условий для увеличения объема отведения. Однако спастический характер косоглазия, как показывает практика, не позволяет достичь желаемого хирургического эффекта. Эффект от двусторонней рецессии медиальных мышц при спастическом косоглазии был меньше, чем при оперативном лечении содружественного косоглазия и составлял менее 10°. При этом объем отведения глаз оставался по-прежнему резко ограниченным. Таким образом, первый этап хирургического лечения терял смысл.

мышечном синапсе) путем интраоперационно-го введения во внутренние прямые мышцы препарата Диспорт, активным химическим компонентом которого является токсин ботулизма типа А.

Техника инъекции заключалась во введении препарата в среднюю треть мышцы, где сосредоточена основная масса нервно-мышечных синапсов. С этой целью после выполнения разреза конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 7-10 мм вдоль одного из латеральных краев мышцы в нее проводился вкол иглы диаметром 270 и длинной 10 мм максимально дистально от склерального анатомического места прикрепления. После этого дальнейшее интрамы-шечное продвижение иглы позволяло ввести препарат в часть мышцы, расположенную за экватором.

Дозировка препарата составляла от 15 до 17 ЕД, что превышало расчетное количество препарата, используемое у детей при параличах и парезах отводящего нерва. Это позволило максимально снизить сократительную функцию внутренних прямых мышц.

Результаты и обсуждение

Уже во время проведения вводного наркоза у всех пациентов отмечалось практически полное устранение косоглазия, что позволило сделать вывод о спастической природе косоглазия центрального генеза. Кроме того, интрао-перационное проведение тракционного теста у всех пациентов дало отрицательный результат, что исключало контрактурное состояние внутренних прямых мышц, либо их анатомические врожденные аномалии.

У всех детей в постинъекционном периоде была достигнута индуцированная экзотропия, которая в среднем продолжалась 37,74±11,26 дней.

Средний срок наблюдения (12,24±7,16 месяцев) превысил суммарный период действия хемоденервации и последующего постхемоде-нервационного регресса, что позволило достоверно оценить результаты проведенного лечения.

Средняя девиация была статистически достоверно уменьшена до 6,67±4,98° (р=0,00, 1-тест). Хемоденервационный эффект составил 25,16±8,89°, что не было бы получено при стандартной билатеральной рецессии (10-15°).

Отведение было стабильно увеличено в среднем до 52,23±7,06° (р=0,00, 1-тест), что составило физиологическую возрастную норму.

У 8 детей, как результат проведенного лечения в возрасте до 1,5 лет, была достигнута ор-тотропия с полноценным бинокулярным зрением. Остальным детям назначена плеопто-ор-топтическая окклюзия и функциональное лечение нарушений монокулярного и бинокулярного зрения.

Снижение девиации и восстановление отведения позволило устранить физический и психоэмоциональный дискомфорт, создаваемый спастическим косоглазием.

Почему был достигнут такой хороший функциональный и косметический результат после проведения билатеральной хеморецессии?

Постхемоденервационное восстановление функций экстраокулярных мышц достигается путем образования новых нейромышечных синапсов. Поскольку у детей на момент оценки результатов лечения сохранялся общий спастический компонент, а симптоматика косоглазия носила минимальный характер, можно сделать вывод о том, что количество регенерированных синапсов стало значительно меньше. И соответственно сократительный ответ мышцы на нервный гиперимпульс стал меньше.

К сожалению, характер исследования не позволил провести гистологический анализ морфологической мышечной перестройки, а возраст и психоэмоциональный статус пациента исключал проведение электромиографическо-го исследования.

Таким образом, хеморецессия является безопасной и эффективной методикой лечения пациентов с косоглазием спастического характера, возникшим на фоне детского церебрального паралича.

Функциональные и косметические результаты лечения стабильные.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОАКСИАЛЬНОЙ И БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ РЕФРАКЦИОННОЙ ЗАМЕНЕ ХРУСТАЛИКА

Проведено сравнительное исследование 42 пациентов, которым была выполнена рефракционная замена хрусталика. Лучшие визуальные и функциональные результаты были получены у пациентов, которым была выполнена бимануальная факоэмульсификация. По нашему мнению, это связано с меньшей по сравнению с рутинной коаксиальной факоэ-мульсификацией операционной травмой.

Совершенствование технологий и техники операций, качества изготовления интраокулярных линз позволили значительно расширить показания к рефракционной замене хрусталика (РЗХ). По данным разных авторов, количество таких операций неуклонно возрастает: в 1999 году 14%, в 2003 году более 39% [1, 4].

Общепринятыми показаниями к РЗХ является миопия более 8 Д и гиперметропия (в сочетании с пресбиопией) 3 Д и более. Техника удаления хрусталика может быть различной, но в основном - это коаксиальная экстракапсуляр-ная факоэмульсификация (ЭФ), при применении которой содержимое капсульного мешка хрусталика и имплантация искусственного хрусталика глаза (ИХГ) производится через разрезы 2,5 - 3,2 мм. В последнее время все чаще в хирургии хрусталика стали применяться методики с использованием микроразрезов: лазерная и ультразвуковая экстракапсулярная бимануальная факоэмульсификация (ЭБФ). Эти методы позволяют выполнять операцию через разрезы менее 2 мм. При этом, по сравнению с рутинной коаксиальной ЭФ, они менее травматичны и укорачивают реабилитационный период [3]. При выборе метода интраокулярной коррекции большинство исследователей отдает предпочтение ИХГ с асферической и мультифокальной оптикой [4].

Цель исследования — оценка эффективности бимануального и коаксиального методов

Если будете в Москве , пожалуйста сообщите. Я буду рад встретиться попить кофе:)

По поводу девочки:

Мне кажется, что в таких ситуациях все неоднозначно и учитывая возраст — задача сложная.

Я выскажу свое мнение, которое конечно не может быть истиной в последней инстанции.

Я думаю, что успех консервативного лечения в таком случае сомнителен. Хотя пытаться, конечно же стоит.

Не думаю, что это легко и не уверен, что обязательно получится, но добиваться надо.

Вот примерно, так.

ПОСМОТРИТЕ СТАТЬЮ О ДЦП И КОСОГЛАЗИИ

Сердюченко В.И., Гальперт Я.И., Кондрючок В.В.

Изучить эффективность хирургического лечения косоглазия у больных ДЦП в плане достижения ортотропии и восстановления бинокулярного зрения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 53 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с различными формами ДЦП: со спастической диплегией — 21 пациент, со спастическом тетрапарезом — 8, с атонически-астатической формой — 7, с гемипарезом — 9, с гиперкинетической формой — 1; с неуточненной формой ДЦП — у 7. Это были дети либо с исходно большими углами косоглазия, либо с отсутствием эффекта от длительного ортоптического лечения. Методы исследования: визо- и рефрактометрия; определение характера бинокулярного зрения на цветотесте и фузионной способности на синоптофоре; измерение угла косоглазия по методу Гиршберга (при малых углах до 10° — с помощью призм); определение подвижности глазных яблок в 8 меридианах; оценка состояния конвергенции; исследование переднего отдела глаз, преломляющих сред и глазного дна. Хирургическое лечение косоглазия заключалось преимущественно в операциях типа рецессии и резекции глазодвигательных мышц.

Косоглазие в большинстве случаев возникло в грудном возрасте, при этом оно было замечено с рождения у 33 детей, в возрасте от 1 до 12 мес. — у 16, в возрасте от 1,5 до 3 лет — у 4 детей. Во всех случаях отмечена патология беременности и (или) родов: токсикоз беременности — в 1 случае, резус-конфликт — 1, отслойка плаценты — 1, безводный период — 4, недоношенность — 22, двойня — 3, стремительные роды — 3, стимуляция родовой деятельности — 1, акушерское пособие — 2, родовая травма — 3, обвитие пуповины — 4, асфиксия в родах — 4, затяжные роды — 1, кесарево сечение — 4, инсульт после родов — 1.

Косоглазие было сходящимся у 39 детей, расходящимся — у 12, вертикальным — у 2. Соотношение больных сходящимся и расходящимся косоглазием в нашей группе (74%:23%) примерно соответствовало данным литературы, свидетельствующим о значительной относительной частоте расходящегося косоглазия в популяции косящих детей с ДЦП (22-35%) [6, 12], что существенно отличается от таковой в популяции косящих детей без ДЦП (10%) [1] и свидетельствует о частом вовлечении в патологический процесс при ДЦП III пары черепно-мозговых нервов.

Из числа 39 больных изотропией сопутствующее вертикальное отклонение было у 21, при этом одно- или двустороння гипертропия отмечена у 17, а разнонаправленная вертикальная девиация — у 4. Из числа этих же 39 больных у двух косоглазие было паралитическим и у 19 — паретическим с незначительным ограничением подвижности глаз в сторону абдукции на 5-7°. Сопутствующий горизонтальный нистагм отмечен у 8 больных: у 1 — толчкообразный, у 2 — маятникообразный, у 5 — латентный. Конвергенция была в норме у 14 детей, ослаблена либо отсутствовала — у 25. У 1 ребенка эзотропия сочеталось с V-синдромом, у 1 ребенка — с Х-синдромом.

Из числа 12 больных расходящимся косоглазием у 10 оно было первичным, а у 2 — вторичным (после операций устранения сходящегося косоглазия, произведенных в других лечебных учреждениях). У этих двух больных было также сопутствующее вертикальное отклонение: у 1 — двусторонняя гипертропия и V-синдром и у 1 — периодическая гипотропия. Из числа 10 детей с первичным расходящимся косоглазием у одного была также разнонаправленная вертикальная девиация. Среди больных с экзотропией у одного косоглазие было паралитическим и у 4 — паретическим с ограничением подвижности в сторону аддукции на 5-7°. Конвергенция отсутствовала у 8 больных экзотропией, была ослаблена у 4. У 1 больного был частичный псевдоптоз верхнего века. У 2 детей отмечен сопутствующий нистагм: у 1 — маятникообразный и у 1 — толчкообразный.

У двух больных с вертикальной девиацией отмечалась периодическая монолатеральная гипертропия с гиперфункций нижней косой мышцы у одного ребенка и гиперфункцией верхней прямой мышцы у другого.

Величина угла сходящегося косоглазия без очков составила: до 15° — 13 больных, 16-30° — 20 больных, более 30° — 6 больных; в очках — соответственно у 11, 6 и 3 больных. Величина расходящейся девиации без очков была следующей: до 15° — 3 детей, 16-30° — 6 детей, более 30° — 3 детей; в очках: до 15° — 3 детей, 16-20° — 1 ребенок. В целом по группе имевшая место вертикальная девиация без очков составила: до 15° — 23 больных, 16-30° — 3 больных; в очках: до 10° — 8 детей, 11-15° — 4 детей, 16-20° — 1 ребенок. Следует заметить, что очками пользовались только дети с аномалиями рефракции.

Исследование на цветотесте показало наличие монокулярного зрения у большинства больных (36 из 53), у остальных 17 исследование не удалось либо по причине малого возраста или непонимания поставленной задачи (у детей с задержкой психического развития), либо в связи с низкой остротой зрения обоих глаз (менее 0,1). Исследование на синоптофоре также не удалось провести у 20 детей по причинам, изложенным выше; у остальных были выявлены функциональные скотомы различных размеров.

В предоперационном периоде 18 детей проводили активное плеоптическое лечение современными методами. Исследование остроты зрения (ОЗ) непосредственно перед операцией показало, что при сходящемся косоглазии только на 11 глазах из 78 она была нормальной (0,85-1,0 и выше); у остальных отмечены различные степени её снижения (от 0,8 до 0,03 — 61 глаз) либо невозможность её определения (6 глаз). При расходящемся косоглазии нормальная ОЗ отмечена на 9 глазах из 24, пониженная ОЗ в пределах 0,7-0,1 констатирована также на 9 глазах, на 6 глазах остроту зрения определить не удалось. У 2 больных вертикальным косоглазием (4 глаза) ОЗ была в пределах от 0,8 до 0,15. В целом по рассматриваемой группе причины снижения ОЗ были следующие: амблиопия различных видов и степеней (64 глаза из 106 — 60,4%), частичная атрофия зрительных нервов (14 глаз — 13,2%), недоразвитие зрительного анализатора (8 глаз — 7,5%).

Приведенные данные свидетельствуют о наличии у наблюдаемых нами больных ДЦП сложных глазодвигательных нарушений, сочетающихся в большинстве случаев с сенсорными расстройствами.

Оперативное устранение косоглазия предпринято всем детям. Возраст проведения операции был следующим: от 1 года до 7 лет — 27 детей, от 7,5 до 10 лет — 16 детей, от 10,5 до 13 лет — 2 детей, от 13,5 до 17 лет — 8 детей. Таким образом, преобладающее большинство пациентов (43 из 53) были прооперированы в первое десятилетие жизни.

Прежде чем оперировать ребенка, мы тщательно собирали анамнез, опрашивали родителей на предмет перенесенных ранее оперативных вмешательств и состояния его во время и после общего наркоза. По согласованию с невропатологом и анестезиологом принималось решение о возможности проведения операции под общей анестезией.

При подготовке к общему наркозу проводилась стандартная премедикация 0,1%-ным раствором атропина сульфата и 1%-ным раствором димедрола (в общепринятой анестезиологами дозировке по возрасту и весу ребенка). Общая анестезия проводилась кетамином или калипсолом (в возрастной дозировке с учетом веса ребенка) с обязательным введением реланиума или седуксена (0,1 мл на 1 год жизни ребенка, а также принимая во внимание его общее состояние).

При наличии судорожного синдрома (или при судорожной готовности) анестезиологом решался вопрос о характере анестезии, которая не спровоцировала бы судороги. После проведения общего наркоза, с целью предупреждения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, вводились кокарбоксилаза и осетрон (также в возрастной дозировке). В течение суток после операции осуществлялось наблюдение за общим состоянием ребенка.

Характер операций по поводу косоглазия у детей с ДЦП был примерно таким же, как и у детей без этой патологии; преимущественно производились операции типа рецессии и резекции глазодвигательных мышц. При сложных видах косоглазия по возможности устраняли одновременно как горизонтальную, так и сопутствующую вертикальную девиацию.

При сходящемся косоглазии по одному разу были прооперированы 34 ребенка, по 2 раза — 5. При расходящемся косоглазии одна операция была произведена 7 больным, 2 операции — 4 больным, 3 операции — 1 больному. При вертикальном косоглазии двум больным произведено по одной операции.

Большинству больных (49 из 53) для устранения или уменьшения девиации потребовались операции на двух, трех или четырех мышцах, при этом 116 оперативных вмешательств произведено на горизонтальных прямых, 13 — на вертикальных прямых, 4 — на нижних косых мышцах.

Приводим основные варианты произведенных операций.

При альтернирующей эзотропии до 15° включительно производилась двустороння рецессия внутренних прямых мышц 4-5 мм (при девиации до 10-12° — 4 мм, 15° — 5 мм); средняя степень уменьшения угла косоглазия составила 11,7±1,3°. При более выраженных углах (20-60°) производилась двусторонняя рецессия внутренних прямых по 6 мм, при этом средняя величина уменьшения девиации составила 20,3±2,2°. Следует заметить, что в случаях, когда косоглазие сопровождалось слабостью конвергенции, мы рецессию внутренних прямых более 5 мм не производили, даже при исходных больших углах косоглазия. При наличии остаточного угла и отсутствии эффекта от ортоптического лечения через 5-6 мес. производился второй этап оперативного лечения, характер которого варьировал в зависимости от вида девиации (горизонтальная, вертикальная, смешанная), величины остаточного угла, тонуса мышц.

При односторонней эзотропии с девиацией 15-20° производилась рецессия внутренней прямой 5 мм и резекция наружной прямой 5 мм на косящем глазу, при этом средняя величина уменьшения девиации составила 16,0±1,2°. При девиации 25-45° производилась рецессия внутренней прямой 6 мм и резекция наружной прямой 6-8 мм (средняя величина уменьшения угла составила 26,7±1,5°).

При альтернирующей экзотропии и девиации 15-20° производилась двусторонняя рецессия наружных прямых по 6 мм (средняя величина уменьшения угла составила 14,0±1,0°); при девиации 25-45° производилась двусторонняя рецессия наружных прямых по 7 мм (средняя величина уменьшения угла составила 30,0±5,1°).

В 3 случаях характер операции был таким: у 1 ребенка произведена двухсторонняя рецессия наружных прямых по 5 мм и резекция внутренней прямой 5 мм на чаще косящем глазу (девиация в 20° была устранена); у 1 ребенка произведена аналогичная операция со степенью рецессии и резекции по 6 мм (девиация уменьшилась с 30 до 5°); еще у 1 больного произведена такая же операция со степенью рецессии и резекции по 7 мм (девиация уменьшилась с 45 до 15°).

В 3 случаях односторонней паретической экзотропии 45-60° произведена рецессия наружной прямой 6-7 мм и резекция внутренней прямой от 7 до 12 мм (в зависимости от величины угла и тонуса мышц). В связи с остаточным углом этим детям понадобился второй этап оперативного лечения (2 детям — повторная резекция внутренней прямой 6 мм на том же глазу и 1 ребенку — резекция внутренней прямой 6 мм на обоих глазах; девиация была устранена).

У 1 ребенка с паралитической экзотропией 70° произведено 3 этапа: помимо рецессии наружной прямой 8 мм и резекции внутренней прямой 8 мм еще дважды производилась резекция внутренней прямой на чаще косящем глазу (по 6 мм) и 1 раз — на парном глазу (7 мм); девиация уменьшилась с 70° до 10°.

У 2 больных с односторонней периодической гипертропией до 10° для устранения косоглазия достаточно было одной операции на гиперфункционирующей мышце: у одного больного — рецессии верхней прямой 4 мм; у другого — частичной миотомии нижней косой.

В результате произведенных операций косоглазие было полностью устранено у 35 из 53 детей (66%), периодическая остаточная девиация (0-8-10°) отмечена у 15 детей (28%), постоянная остаточная девиация (10-15°) — у 3 (6%). При сходящемся косоглазии эти показатели составили соответственно 69%, 28%, 3%; при расходящемся — соответственно 50%, 33%, 17%.

Показатели бинокулярного зрения (БЗ) при исследовании на цветотесте после операции были такими: неустойчивое БЗ отмечено у 4 детей (8%), одновременное зрение (устойчивое и неустойчивое) — у 11 (21%), монокулярное зрение сохранилось у 21 (39%), характер БЗ не удалось определить у 17 детей (32%).

Состояние фузионной способности на синоптофоре было следующим: слияние с ограниченной амплитудой фузии появилось у 6 больных (11%), функциональная скотома сохранилась у 27 (51%), не удалось провести исследование у 20 (38%).

Сравнительные данные о положении глаз, состоянии бинокулярного зрения и фузионной способности после операции у дошкольников и школьников представлены в табл. 1. Из таблицы видно, что имеется тенденция к более частому достижению ортотропии, неустойчивого бинокулярного зрения на цветотесте и слияния на синопофоре у школьников (соответственно 73, 12, 19%), чем у дошкольников (соответственно 59, 4 и 4%), однако различия между сравниваемыми частотами оказались незначимыми (р соответственно 0,29, 0,34 и 0,09). Впрочем, частота восстановления одновременного зрения (устойчивого и неустойчивого) была у школьников достоверно больше по сравнению с дошкольниками (35 и 7%, р=0,015). Это можно объяснить возрастными физиологическими особенностями ЦНС, в частности повышением интеллекта, улучшением внимания у детей с ДЦП с возрастом, а также более осознанным отношением больных к проведению исследований в школьном возрасте. Кроме того, имело значение также регулярное проведение соответствующего медикаментозного и физиотерапевтического лечения основного заболевания по назначению невропатолога, что положительно сказывалось как на общем состоянии детей, так и, соответственно, на состоянии органа зрения.

Отдаленные наблюдения удалось провести за 28 больными. Сроки наблюдений составили от 1 мес. до 11 лет, при этом от 1 мес. до 1 года наблюдались 12 детей, от 1,5 лет до 11 лет — 16. 14 из 28 детей в послеоперационном периоде проводили ортопто-диплоптическое лечение (развитие фузионной способности на синоптофоре, провоцирование диплопии в естественных условиях при помощи призм или цветных фильтров, компьютерные программы и др.).

Данные отдаленных наблюдений (табл. 2) свидетельствуют о том, что правильное положение глаз сохранилось примерно у такого же процента больных (61%), частота лиц с периодической остаточной девиацией от 0° до 8-10° составила 36%, у 1 больного констатирован остаточный постоянный угол 5°. Частота детей с неустойчивым бинокулярным зрением составила 18%, с одновременным зрением (устойчивым и неустойчивым) — 46%. Следует заметить, что устойчивое бинокулярное зрение не удалось получить ни у одного больного. Наличие слияния на синоптофоре выявлено у 46% детей, при этом у 7% из них достигнута нормальная амплитуда фузии; неустойчивое слияние отмечено у 18%, функциональная скотома сохранилась у 18% лиц.

Полученные нами результаты близки к таковым, приводимым в работе Halbot-Wilner et al. [9] и касающимся хирургического лечения неврологически отягощенных детей с отставанием в развитии, среди которых были и дети с ДЦП.

Хирургической гиперкоррекции в наших наблюдениях не было отмечено ни у одного больного, в отличие от данных Hiles et al. (1975), которые отметили наличие послеоперационной гиперкоррекции у 11% лиц с исходной эзотропией [10].

Проведенные нами наблюдения свидетельствуют о том, что хирургическое лечение косоглазия является эффективным методом помощи большинству больных ДЦП не только в плане косметики, что немаловажно для детей с разнообразными неврологическими расстройствами, но также и для улучшения состояния бинокулярных функций. Оперативное лечение целесообразно не только в дошкольном, но и в школьном возрасте. Хирургическое устранение косоглазия у детей с ДЦП должно сопровождаться соответствующим (по показаниям) плеопто-ортопто-диплоптическим лечением.

Читайте также: